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Semergen. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
[Link]/semergen
FORMACIN CONTINUADA - METODOLOGA Y TCNICAS
Ecografa de la vescula y la va biliar
A. Segura Grau a,b, , S. Joleini a,b,c , N. Daz Rodrguez b y J.M. Segura Cabral a
a
Unidad de Ecografa San Francisco de Ass, Centro de Diagnstico Ecogrco, Madrid, Espa
na
Grupo de Trabajo de Ecografa (GTE) de Semergen, Madrid, Espa
na
c
Servicio de Atencin Rural (SAR) Mejorada del Campo, Madrid, Espa
na
b
Recibido el 12 de noviembre de 2013; aceptado el 8 de septiembre de 2014
PALABRAS CLAVE
Ecografa;
Vescula biliar;
Va biliar
KEYWORDS
Ultrasound;
Gallbladder;
Bile duct
Resumen La naturaleza qustica de la vescula y de las vas biliares cuando estn dilatadas,
y las ventajas de la ecografa como tcnica rpida, repetible, cmoda, de bajo coste, exenta
de riesgo y con una sensibilidad y especicidad altas, hacen que esta se considere la tcnica de
eleccin en el estudio de la enfermedad biliar. Para el mdico, la ecografa es una herramienta
valiosa para el estudio de la enfermedad biliar y sus complicaciones, desde alteraciones analticas en el perl heptico, pasando por el dolor en el hipocondrio derecho o ictericia, hasta la
sospecha de colelitiasis, colecistitis o tumores biliares.
2013 Sociedad Espa
nola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Ultrasound of gallbladder and bile duct
Abstract The cystic nature of the gallbladder and bile duct when dilated, and the advantages
of ultrasound as a quick, reproducible, convenient, cheap and low risk technique, with a high
sensitivity and specicity, make it the most eligible technique in biliary pathology studies. Ultrasound has become a valuable tool for doctors studying biliary pathology and its complications,
from abnormal liver function results, right upper quadrant pain, or jaundice, to cholelithiasis,
cholecystitis, or suspicion of biliary tumors.
2013 Sociedad Espa
nola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. All rights reserved.
Vescula biliar
Aspectos tcnicos y anatoma ecogrca
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: anasegura@[Link]
(A. Segura Grau).
El paciente estar en ayuno de 8 h, en decbito supino,
y colabora con inspiraciones profundas mantenidas. A
[Link]
1138-3593/ 2013 Sociedad Espa
nola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
Cmo citar este artculo: Segura Grau A, et al. Ecografa de la vescula y la va biliar. Semergen. 2014.
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A. Segura Grau et al
travs del reborde subcostal derecho, se realizan los cortes longitudinales y transversales; a veces, por dicultades
tcnicas, se realiza por va intercostal o cambiando la posicin del paciente a decbito lateral izquierdo, sentado o en
bi-pedestacin.
Ecogrcamente tiene forma ovalada, mide en eje longitudinal < 10 cm y en eje transversal < 4 cm. El grosor normal
de su pared es < 3 mm. Puede presentar variaciones en la
forma, localizacin o nmero (pliegues, septos, localizacin
intraheptica, duplicaciones o agenesias).
Enfermedad difusa
Engrosamiento de la pared vesicular
- A. Causas biliares: colecistitis, adenomiomatosis, cncer,
colangiopata del sida, colangitis esclerosante.
- B. Causas no biliares: hepatitis, pancreatitis, insuciencia
cardiaca, insuciencia renal, hipoproteinemia, cirrosis,
ascitis, obstruccin linftica, ausencia de ayuno.
Colecistitis aguda
Es ms frecuente en las mujeres y se iguala la prevalencia
en el grupo de edad de mayores de 50 a
nos.
Litisica. Est causada por la impactacin de un clculo a
nivel del cstico o del cuello vesicular.
Estudio ecogrco: engrosamiento de la pared vesicular
(> 3 mm), distensin de la vescula (dimetro de luz > 4 cm),
colelitiasis (95%), clculo impactado en el cstico o en el
cuello de la vescula, signo de Murphy ecogrco positivo, material ecognico intravesicular, lquido o colecciones
lquidas perivesiculares y vescula hipermica en el estudio
de doppler.
Alitisica o acalculosa. La etiologa es multifactorial y
los factores de riesgo asociados son ciruga, traumatismos
graves, septicemia, nutricin parenteral total, diabetes,
ateroesclerosis y VIH.
Estudio ecogrco: distensin vesicular, engrosamiento
de la pared, barro interno o lquidos perivesiculares. Estos
hallazgos tambin a aparecen en pacientes crticos que no
padecen colecistitis. El signo de Murphy puede faltar por la
analgesia o en pacientes obnubilados1 .
En los casos ms avanzados se puede observar la
presencia de lquido pericolecstico, membranas mucosas
otantes, imgenes ecognicas intramurales irregulares y
estriadas, ulceracin e interrupcin de la pared, abultamiento focal de la pared y abscesos intramurales (g. 1).
Por s mismo, ninguno de estos hallazgos es patognomnico de colecistitis aguda, pero la combinacin de mltiples
observaciones, en el contexto clnico apropiado, es muy
indicativa.
Complicaciones de la colecistitis aguda.
Colecistitis ensematosa. Es ms frecuente en ancianos
varones y en diabticos, y se asocia con una litiasis en el 5066% de las ocasiones. Su evolucin es rpida y la mortalidad
es de alrededor del 15%. El riesgo de perforacin es 5 veces
ms frecuente que en la colecistitis aguda litisica.
Estudio ecogrco: presencia de gas en la pared o en la
luz vesicular, que se visualiza como lneas hiperecognicas
con sombra sucia posterior o artefacto de reverberacin o
ring-down2 .
Colecistitis perforada. Aparece en los casos de inamacin prolongada.
Estudio ecogrco: vescula desinada con prdida de su
forma habitual, defecto o peque
na hendidura en la pared
de la vescula, lquido pericolecstico y abscesos perivesiculares.
Colecistitis gangrenosa. Cuando la colecistitis es aguda,
prolongada o se infecta, la vescula puede necrosarse.
Estudio ecogrco: se detectan bandas de tejido ecognico sin capas dentro de la luz vesicular, con peque
nas
acumulaciones dentro de la pared que corresponden a abscesos o hemorragias, originando una pared vesicular muy
irregular. Por la necrosis de la inervacin, el signo de Murphy
falta en dos terceras partes1 .
Colecistitis crnica
Tiene la misma incidencia y factores de riesgo que la litiasis
biliar.
Estudio ecogrco: generalmente se visualiza una vescula contrada y disminuida de tama
no, con aumento del
grosor de la pared, con contornos irregulares y litiasis3 .
Colecistitis xantogranulomatosa. Es una forma rara de
colecistitis crnica.
Estudio ecogrco: vescula dilatada y con pared engrosada, mal denida e irregular (por ndulos o bandas
hiperecoicas en su interior). Suele asociarse con litiasis.
Vescula de porcelana. Es una forma de colecistitis
crnica. Su causa es desconocida y aparece asociada a colelitiasis (95%).
Estudio ecogrco: se observa la calcicacin de la pared
vesicular en cscara de huevo. La afectacin puede ser
difusa, donde se observa un arco hiperecognico con una
densa sombra posterior y puede ser menos extensa, produciendo una sombra parcial. En las fases inciales, solo
algunos segmentos de la pared vesicular pueden verse afectados. Por el mayor riesgo de carcinoma, siempre se debe
realizar un estudio detenido para descartar la existencia de
una neoplasia.
Hay que hacer un diagnstico diferencial entre la vescula
de porcelana y otras entidades como la vescula completamente ocupada por clculos o la colecistitis ensematosa.
El complejo pared-eco-sombra casi siempre corresponde a
una vescula repleta de clculos. Si la pared posterior de
la vescula es visible, puede descartarse la vescula ocupada
por clculos. Si se detecta el artefacto ring-down, puede
diagnosticarse la colecistitis ensematosa.
Hidrops vesicular
Es la distensin aguda de la vescula por obstruccin a nivel
del cuello, del coldoco o del cstico. Puede ser por litiasis
o por carcinomas.
Estudio ecogrco: distensin de la vescula y con dilatacin de las vas biliares (intra o extrahepticas).
Enfermedad focal
Litiasis vesicular
La prevalencia de la enfermedad litisica biliar en el mundo
occidental oscila entre 5-15%4 , en un 75% son clculos de
colesterol y en un 25% son pigmentados5 . En la poblacin
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Ecografa de la vescula y la va biliar
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Figura 1 Corte longitudinal y transversal en el hipocondrio derecho. Colecistitis aguda: engrosamiento de la pared (1), colecciones
lquidas perivesiculares (2) y material ecognico intravesicular (3).
infantil son ms frecuentes los clculos pigmentados6 . La
mayora son asintomticos7 .
Los principales factores de riesgo para su desarrollo son:
edad, embarazo, antecedentes familiares de litiasis biliar,
obesidad, prdida rpida de peso, nutricin parenteral, DM,
cirrosis heptica y enfermedad de Crohn8 .
Estudio ecogrco: las litiasis son estructuras intravesiculares e hiperecognicas, nicas o mltiples, con
sombra posterior si son mayores de 3 mm y mviles. Si
los clculos son inferiores a 2-3 mm, producen imgenes
puntiformes e hiperecognicas, mviles, pero sin sombra
posterior. Las litiasis se localizan a nivel de la cara posterior vesicular o otando en la bilis (ms frecuentemente
los de colesterol), y pueden producir una irregularidad
en la cara posterior. En otras ocasiones la vescula puede
estar repleta y completamente ocupada por los clculos
. En estos casos, o en vesculas escleroatrcas y con clculos, se puede detectar el complejo pared-eco-sombra que
consta, de anterior a posterior, de una imagen hipoecognica y arqueada (pared vesicular), otra ms hiperecognica
(clculo) y una sombra acstica posterior.
Barro biliar
Se produce por espesamiento de la bilis por estasis biliar.
Su prevalencia es desconocida; en alrededor de un 1015% de los casos se hace sintomtico, formando clculos,
produciendo clico biliar o colecistitis acalculosa, y es el
responsable de la mayora de los casos de pancreatitis aguda
idioptica.
Aparece con ms frecuencia en el embarazo, con la prdida rpida de peso, el ayuno prolongado, enfermedades
crticas, nutricin parenteral total prolongada, trasplantes
y uso de ceftriaxona y octetrido9 .
Estudio ecogrco: aparece como una masa intravesicular de ecos dbiles y sin sombra. Se localiza en la porcin ms
declive y con un nivel horizontal, aunque puede ocupar completamente la luz de la vescula. Se moviliza lentamente con
los cambios posturales. Aunque el barro es generalmente
homogneo, tambin puede presentarse como conglomerados llamados acmulos de barro o barro tumefacto,
o como bandas ecognicas. Suele asociarse con clculos
(g. 2).
Masas polipoides de la vescula biliar
Los criterios de benignidad de las masas son la multiplicidad, el tama
no hasta 10 mm y sin aumento del tama
no
durante el seguimiento. Los criterios de malignidad son la
edad, la singularidad, la litiasis biliar, el cambio rpido de
tama
no y la forma ssil.
- Plipos de colesterol (50-60%): se trata de una forma focal
de colesterolosis de la vescula. Miden entre 2 y 10 mm,
aunque se han descrito de hasta 20 mm. El aspecto ecogrco es de lesiones ecognicas intravesiculares planas,
y en pocos casos, polipoideas. Son mltiples, aunque pueden aparecer nicas, sin sombra, inmviles y dependientes
de la pared.
- Otros: adenomas, papilomas, leiomiomas, lipomas y neuromas: son verdaderas neoplasias y casi siempre solitarias
y de mayor tama
no que los plipos del colesterol. En los
de mayor tama
no se puede detectar el ujo sanguneo.
- Plipos inamatorios: son mltiples (50%) y tienden a
ocurrir en la litiasis biliar y colecistitis crnica.
Manejo teraputico de los plipos vesiculares10 :
- Lesiones < 10 mm: seguimiento ecogrco semestral o
anual.
- Lesiones 10 mm: colecistectoma.
- Lesiones de cualquier tama
no con sntomas biliares y/o
clculo: colecistectoma.
Adenomiomatosis
Estudio ecogrco: puede aparecer como una masa,
como un engrosamiento de la pared (difuso o segmentario) o
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Figura 2 Corte longitudinal en el hipocondrio derecho. A: colelitiasis, imagen intravesicular hiperecognica con sombra posterior
a nivel del cuello. B: barro biliar, ocupacin de la porcin ms declive de la vescula con material ecognico y con nivel horizontal.
como espacios qusticos e hipoecoicos en la pared, con ecos
brillantes y en cola de cometa que parten de la misma.
Carcinoma de la vescula biliar
Es el tumor maligno ms frecuente del tracto biliar y el
quinto o sexto ms frecuente del tracto GI. Es ms frecuente
en mujeres y ancianos, y habitualmente est asociado a
colelitiasis (75%).
Estudio ecogrco: su presentacin es variada, pudiendo
aparecer como una masa centrada en la fosa vesicular con
colelitiasis asociada y a veces con clculo atrapado por el
tumor, o como una masa polipoidea intraluminal prominente
(la forma menos comn, que casi siempre mide ms de 1 cm y
con vascularizacin interna prominente), con engrosamiento
focal o difuso de la pared (de forma irregular y con prdida
de las capas murales normales), distensin de la vescula e
inltracin de las estructuras adyacentes (hgado, vasos y
vas biliares, adenopatas periportales, peripancreticas
y mesentricas) (g. 3).
Metstasis
El melanoma es el tumor que con mayor frecuencia se
extiende a la vescula (50-60%)11 . Aparece como lesiones hiperecoicas, polipoideas de base ancha y mltiples.
A menudo son mayores de 10 mm. La deteccin de plipos
en pacientes con antecedentes de melanoma debe extremarse. El carcinoma hepatocelular puede invadir la vescula
a travs de invasin directa.
Va biliar
Aspectos tcnicos y anatoma ecogrca
La exploracin se realiza en decbito supino o decbito lateral izquierdo. Se efecta un corte longitudinal oblicuo. Las
vas biliares intrahepticas no son visibles en condiciones
normales. Las vas biliares extrahepticas se visualizan en
forma de tubo alargado y anecognico.
Enfermedad difusa
Dilatacin de vas biliares
- A. Intrahepticas: ecogrcamente en casos avanzados
aparecen como estructuras tubulares anecognicas y tortuosas; su calibre va disminuyendo desde el hilio a la
periferia, formando una imagen llamada en estrella o en
brazos de pulpo12 .
- B. Extrahepticas: hay dilatacin cuando el dimetro del
coldoco es superior a 8 mm. Entre 6-8 mm es dudoso,
y en caso de colecistectoma, es normal hasta 10 mm. Aparece como estructura tubular anecognica, anterior a la
vena porta, originando la imagen llamada doble canal o
en ca
nn de escopeta12 . El doppler facilita su diferenciacin (g. 4).
Engrosamiento de la pared de las vas biliares
- Colangitis esclerosante (lo ms frecuente): engrosamiento circunferencial o irregular de la pared con
estenosis o dilataciones focales de la luz.
- Otros: coledocolitiasis, pancreatitis, colangitis ascendente, colangiopata del sida, colangiocarcinoma, colangitis piognica, prtesis biliares, trombosis portal.
Ictericia
La ecografa es la tcnica de eleccin para el estudio de
la ictericia. La dilatacin del rbol biliar permite distinguirla de la causa parenquimatosa, aunque su ausencia no
la excluye.
Localiza la obstruccin y el nivel de esta (la dilatacin
puede ser desde la porcin intrapancretica del coldoco hasta vas biliares intrahepticas). La ecografa puede
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Figura 3 Corte transversal en el hipocondrio derecho. A: plipos, lesiones ecognicas, redondeadas, adheridas a la pared y sin
sombra posterior. B: tumor vesicular, gran masa intravesicular con bordes irregulares.
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Figura 4 Corte oblicuo a nivel del epigastrio. A: dilatacin de las vas biliares intrahepticas con la imagen en estrella o en brazos
de pulpo (1). B: dilatacin del coldoco con la imagen en ca
nn de escopeta (2), vena porta (3) y vena cava inferior (4).
determinar el nivel de la obstruccin (80-90%) e identicar
la causa (60-70%).
Colangitis aguda
Las causas ms frecuentes son litiasis, enfermedad de Caroli
y neoformacin de va biliar.
Estudio ecogrco: se visualiza dilatacin de la va biliar
intra y extraheptica, coledocolitiasis y posiblemente barro,
engrosamiento de la pared de la va biliar que puede extenderse hasta la vescula y abscesos hepticos peque
nos y
mltiples.
Enfermedad focal
Coledocolitiasis
Puede ser de causa primaria o secundaria (ms frecuente).
Estudio ecogrco: imagen hiperecognica y redondeada
con sombra posterior en la va biliar principal. En las litiasis impactadas, los bordes laterales del clculo son poco
visibles. Los clculos peque
nos pueden aparecer solamente
como una lnea hiperecognica (recta o curva), con dilatacin de vas biliares.
Litiasis intraheptica
Secundaria a enfermedad de la va biliar intraheptica.
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Estudio ecogrco: dilatacin segmentaria de la va con
presencia de imagen hiperecognica en su interior con sombra posterior. Los clculos pigmentarios (< 5 mm) o blandos
(secundario a colangitis pigena recidivante) pueden no
tener sombra.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Enfermedad qustica
- Quiste de coldoco. Es ms frecuente en poblacin oriental y en mujeres.
Estudio ecogrco: dilatacin de la va biliar extraheptica, imgenes qusticas (focal o difusa) que se comunican
con la va biliar. Pueden contener barro, clculos o neoplasias slidas. Debido al mayor riesgo de colangiosarcoma, se
aconseja su extirpacin.
- Enfermedad de Caroli. Afecta a la va biliar intraheptica con mltiples dilataciones (saculares y/o fusiformes), y
pueden contener clculos y barro.
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Tumores
El colangiocarcinoma puede aparecer en cualquier segmento
de la va biliar13 .
Estudio ecogrco:
- A nivel intraheptico, aparece como una masa slida
(intraductal o heptica), hipovascular, heterognea y con
dilatacin de las vas biliares.
- A nivel hiliar o tumor de Klatskin produce obstruccin o
estrechamiento ductal irregular, dilatacin de conductos
intrahepticos e interrupcin brusca, masa heterognea,
atroa lobar, afectacin de vena porta y arteria heptica
y adenopatas.
- A nivel distal aparece como una masa y con dilatacin de
las vas biliares.
Metstasis
Las debidas a cncer de mama, de colon y a melanoma
son las ms frecuentes. Ecogrcamente se parecen a los
diferentes aspectos del colangiocarcinoma.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Conicto de intereses
Bibliografa
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Cmo citar este artculo: Segura Grau A, et al. Ecografa de la vescula y la va biliar. Semergen. 2014.
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