MACROPROCESO: GESTION DE INFORMACION
Facultad de Medicina
Centro de la Comunicacion Humana
FORMATO: EVALUACION DE VOZ
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Formato de Voz
Nombre y Apellido:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Direccin:
Telfono
Ocupacin
Motivo de Consulta:
Fecha:
Antecedentes Mdicos
Referido por:
Informe Audiolgico:
Enfermedad Actual:
Antecedentes Familiares:
Examen Fsico:
Examen Clnico:
Diagnstico:
Enfermedades Importantes:
Alergias:
Problemas Respiratorios:
Tiroides:
Diabetes:
Otros:
Descripcin del problema:
Hace cunto tiempo presenta el problema:
Higiene Vocal
La ingesta diaria de agua:
< 2 vasos; (16 oz.)
3-4 Vasos (17-32 oz)
5-7 vasos ( 33-56 oz )
8 O ms vasos ( > 57 oz )
Consumo diario de cafena (caf, t, refrescos de cola, otros) _____________________________
Porciones diarias de alcohol: __0; __1 ; __2 , __3 ; __ > 3 ; Otro____________________
Fumador __
No fumador __
A qu edad comenz a fumar? _________________
Cigarrillos por da ___
Paquetes por da ___
Pipa: ___ Por da ___
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Tabaco: ___ por da ___
Drogas: ___ por da ___
Actividades vocales
S N
i o
Telfono sin auricular
Telfono con
auriculares
Telfono con altavoz
Habla en entornos
ruidosos
Habla en grupos
Grita
S N
i o
Carraspea
Tos
Fonacin durante el
ejercicio
Canto
Otros
Cuestiones
ambientales
S N
i o
Fuma
Exposicin a productos
Qumicos
Alergias
Exposicin a cambios de
temperatura
Reflujo __S __No
Diagnstico:
Sntomas: _______________________________________________
Frecuencia de sntomas: ____________________________________
Medicamentos ____________________________________________
Dosis ___________________________________________________
Como comenz:
Repentinamente
Gradualmente
Ciclo respiratorio
Durante el habla
Nasal Nasal
Nasal Oral
Oral Oral
____
____
____
En reposo
Nasal Nasal ____
Nasal Oral
____
Oral Oral
____
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Patrn Respiratorio:
Costal Diafragmtico____
Abdominal Alto
____
Clavicular
____
Torcico
____
Frecuencia Respiratoria
Respiraciones por minuto
Prueba de Glatzel A O U E I
Permeabilidad Nasal
Ambas Narinas
Narina Derecha
Narina Izquierda
Normal
Anormalidad
Rendimiento Larngeo
/ S / / Z / Ratio: ___________________
Tiempo mximo de fonacin: ____________
Rango de tono durante el discurso: __________________________________________
Voz retrasada __ No presente __ Presente ___
Coordinacin Neumofonorespiratoria
Buena
Regular
Mala
Resonancia
Hiponasalidad
Hipernasalidad
Desnasazalizado
Tono
Agudo
Grave
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Evaluacin tensin muscular
Tensin Observada:
Ninguna ___
Cuello ___
Hombros ___
Cara ___
Labios ___
La alineacin postural
Postura:
Equilibrada __ Desplomado __ Militarista __ Peso hacia adelante __
Peso hacia atrs__ Apoyndose derecho __ Apoyndose Izquierdo __
Cuello:
Libre y suelto __ Mandbula Saliente __ Esttica__
Hombros:
Simtricos__ Derecho superior a la izquierda__ Izquierda superior a la derecha__
Pelvis:
Sin complicaciones __ Lordosis __ Rodillas bloqueadas __
Tcnicas teraputicas
__ Cambiar el enfoque tono ___________________________________________
__ Fcil aparicin ___________________________________________________
__ Inicio glotal duro _________________________________________________
__ Fcil aparicin ___________________________________________________
__ Apoyo Aliento ___________________________________________________
__ Ajuste postural __________________________________________________
__ Manipulacin larngea ____________________________________________
__ Aumentar la sonoridad ____________________________________________
__ Disminucin sonoridad ____________________________________________
__ Aumentar frecuencia fundamental ___________________________________
__ Disminucin frecuencia fundamental_________________________________
__ Otro ___________________________________________________________
__ Estmulos y el nivel de pre-escucha __________________________________
Hallazgos
__ No deterioro de la voz
__ Deterioro de la voz (leve, leve-moderada, moderada, moderada-grave, grave)
caracterizado por __________________________________________________
Puntuacin NOMS Voz (1-7) ___
Impacto de la Discapacidad de voz en Funcionamiento:
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Limitaciones de actividad y restricciones de participacin (marque todas las que
aplican):
Leve Moderado Severo
__ Actividades diarias
__ Interacciones interpersonales
__ Educacin
__ Empleo
__ Comunidad
El pronstico de mejora con el tratamiento
__ Bueno __ Pobre basado en ____________________________________
Recomendaciones
El tratamiento de la voz: __Si __No
Frecuencia: _______ Duracin: _______________
Otras referencias sugeridas
__ Gastroenterologa
__ Neurologa
__ Otorrinolaringologa
__ Psicologa
__ Neumologa
__ Otro ___________________
Otros procedimientos recomendados:
__ Endoscopia
__ Estroboscopia
__ Otro __________________
Paciente / cuidador Educacin
__ Resultados descritos de la evaluacin
__ Paciente expres su comprensin de la evaluacin y de acuerdo con los objetivos y
plan de tratamiento
__ Paciente expres su comprensin de la evaluacin, pero se neg tratamiento
__ Familia / cuidadores expresaron comprensin de la evaluacin y el acuerdo con metas
y plan de tratamiento.
__ Paciente demostrado estrategias recomendadas
__ Familiares / cuidadores demostraron estrategias recomendadas
__ Paciente requiere ms educacin sobre las estrategias
__ Familiares / cuidadores requieren mayor educacin en las estrategias
__ Otro ______________________________
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