2016

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA EN
SITUACIONES DE URGENCIA

Lic. Enf. Karla Margarita Domnguez

Romero
Prof. Lic. Eliezer Loya
01/01/2016

NDICE
I. INTRODUCCIN.
II. DISTRIBUCIN DEL AGUA EN EL ORGANISMO
III. NECESIDADES Y PRDIDAS DIARIAS DE AGUA
IV. MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA I.V.
V. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA I.V.
VI. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA I.V.
VII. NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA I.V.
VIII. TIPOS DE SOLUCIONES. CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN
IX. BIBLIOGRAFA.

I. INTRODUCCIN.
La Fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas teraputicas ms
importantes y frecuentemente utilizadas en Medicina de Urgencias. Su objetivo
primordial consiste en la correccin del equilibrio hidroelectroltico alterado, hecho
habitual en pacientes crticos. Siendo tradicionalmente mal conocida e
infravalorada a pesar de que el manejo de este tipo de tratamiento requiere unos
conocimientos precisos sobre la distribucin de lquidos corporales y la
fisiopatologa de los desequilibrios hidroelectrolticos y cido base. El conocimiento
de estos fundamentos permitir adoptar las medidas oportunas en cada
circunstancia eligiendo de forma correcta el tipo de solucin intravenosa y el ritmo
de administracin adecuados para cada circunstancia.

II. DISTRIBUCIN DEL AGUA EN EL ORGANISMO:

El agua y electrolitos del organismo se encuentran distribuidos en distintos
compartimentos

en

constante

equilibrio.

El

agua

corporal

total

es

aproximadamente de 600 mL/Kg con variaciones individuales, disminuyendo con

la edad y el contenido adiposo. El mayor volumen se encuentra en el lquido
intracelular (VLIC) (400-450 mL/Kg), mientras que el volumen de lquido
extracelular (VLEC) abarca 150-200 mL/ Kg. De ellos, 60-65 mL/Kg representan el
volumen sanguneo (volemia), distribuido un 15% en el sistema arterial y el 85%
en el sistema venoso (capacitancia) siendo el volumen plasmtico alrededor de
30-35 ml / Kg. El resto constituye el volumen del lquido intersticial (VLI) que se
sita entre 120-160 ml/Kg. Todos los compartimentos mencionados permanecen
en estrecha relacin e interdependencia, teniendo un vnculo especial con los
sistemas digestivo, respiratorio, urinario y la piel, a travs de los cuales se realizan
los aportes y prdidas fundamentales de agua diariamente.

III. NECESIDADES Y PRDIDAS DIARIAS DE AGUA.

Las necesidades de agua del organismo varan con la edad, la actividad fsica, la
temperatura corporal o el estado de salud y son proporcionales a la tasa
metablica. El aporte bsico de agua al organismo se realiza mediante su ingesta
a travs del mecanismo de la sed. Se requiere aproximadamente 1mlLde agua por
cada kilocalora consumida. En general los requerimientos diarios de agua pueden
calcularse mediante la regla 4-2-1, que est basada en la relacin peso corporal/
tasa metablica:
Peso Corporal Lquido mL/Kg/h
Entre 0-10 Kg 4
Entre 11-20 Kg 2
Ms de 1 Kg 1
En un caso hipottico de un paciente de 65 Kg se deberan administrar 40 mL/h
por los 10 primeros Kg de peso ms 20 mL/h por los siguientes 10 Kg de peso y
45 mL/h por los 45 Kg restantes hasta alcanzar el peso total. En total 105 mL/h (40
+ 20 + 65). Trabajando con adultos esta frmula se podra resumir: Se requieren 6
mL/Kg/h hasta 20 kg ms 1 mL/Kg/h por cada Kg de peso superior a 20.4. Las
prdidas de agua se realizan a travs de los sistemas digestivo, urinario, sudor
(prdidas sensibles), y por el sistema respiratorio y la piel (prdidas insensibles).
Por las heces se pierden alrededor de 100 ml/da en condiciones normales,
pudiendo alcanzar cifras muy elevadas en caso de diarrea. Las prdidas urinarias
son la va fundamental de eliminacin de agua, abarcando entre 1-2 mL/Kg/ h en
condiciones normales. A travs del sudor se pierde una cantidad de agua variable,
en un rango entre 1 a 2 L/da en la mayora de los pacientes ingresados, hasta 1
L/h en situaciones de ejercicio mximo. Las prdidas insensibles de agua son de
un 25- 30 % de la total. Mediante la respiracin se eliminan alrededor de
5mL/Kg/da, variando segn la humedad del gas inspirado, el volumen minuto y la
temperatura corporal. Las prdidas cutneas representan tambin un valor
aproximado de 5mL/Kg/da. Es conveniente sealar que en la fisiologa del agua
intervienen adems innumerables factores hormonales, nerviosos, vasculares,

psicolgicos, etc. cuya descripcin en profundidad excede los objetivos de este

captulo, pero que deben tenerse presente siempre en la valoracin integral del
paciente que requiera Fluidoterapia.

IV. MONITORIZACIN EN FLUIDOTERAPIA

El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se
requiere una continua evaluacin de la situacin hemodinmica del enfermo
valorando especialmente la aparicin de signos de sobre aporte de agua o
electrolitos. En la prctica, la monitorizacin puede efectuarse con tres elementos
de juicio: Signos clnicos, datos de Laboratorio y datos de monitorizacin invasiva.

IV.1 SIGNOS CLNICOS

Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad
del estado clnico (frecuencia horaria, cada 2 4 horas, etc.)
- Diuresis
- Frecuencia cardaca
- Presin arterial
- Frecuencia respiratoria
- Temperatura
- Nivel del estado de alerta
- Son signos de hipervolemia: ingurgitacin yugular, crepitantes basales, aparicin
de tercer ruido cardaco, edemas, etc.
- Son signos de hipovolemia: sequedad de piel y mucosas, pliegue cutneo (+),
ausencia / debilidad pulsos distales, etc.

IV.2 DATOS DE LABORATORIO

-

Concentracin plasmtica de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro

Gasometra arterial
Relacin N ureico / creatinina
Osmolaridad plasmtica

Los datos de ms valor son los iones sricos y la osmolaridad.

V. INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

Las indicaciones de la Fluidoterapia IV van a ser todas aquellas situaciones en las
que existe una severa alteracin de la volemia, del equilibrio hidroelectroltico o
ambos, y que requieren medidas de actuacin urgentes encaminadas a restaurar
la volemia y el equilibrio HE alterado.

VI. COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA.

La utilizacin de fluidos IV no est exenta de complicaciones. Segn su origen se
Distinguen dos tipos:

VI.1. COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA TCNICA

-

Flebitis: Irritativa, Sptica.

Extravasacin
Embolismo gaseoso
Puncin arterial accidental; hematomas
Neumotrax
Hemotrax, etc.

VI.2 COMPLICACIONES DERIVADAS DEL VOLUMEN PERFUNDIDO

-

Insuficiencia cardiaca
Edema agudo de pulmn
Edema cerebral

Estas complicaciones pueden evitarse mediante el recambio adecuado de

catteres, la aplicacin de tcnica depurada y la correcta seleccin del fluido,
monitorizando al paciente y adecuando los lquidos al contexto clnico del enfermo.

VII. NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV

-

No existe un protocolo general exacto de Fluidoterapia IV, para cada cuadro

clnico.
Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente.
Pautar lquidos en funcin del dficit calculados.
Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgnica (insuficiencia

cardaca,
insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica).
Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situacin clnica.
Balance diario de lquidos, ajustando segn aporte y prdidas.
Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia

incrementar el volumen
extravascular.
Evitar soluciones glucosados en enfermos neurolgicos. Se comportan

como hipotnicos
y pueden favorecer la aparicin de edema cerebral.

por

Monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a

Fluidoterapia
intensiva: presin arterial, diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, osmolaridad,
etc.

VIII. TIPOS DE SOLUCIONES. CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN

VIII.1. SOLUCIONES CRISTALOIDES
Son soluciones electrolticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio
hidroelectroltico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener
azcares aportar energa. Pueden ser hipo, iso o hipertnica respecto del plasma.
Su capacidad de expandir volumen est relacionada de forma directa con las
concentraciones de sodio. El 50% del volumen infundido de una solucin
cristaloide tarda como promedio unos 15 min en abandonar el espacio
intravascular.
A- CRISTALOIDES HIPOTNICAS
1- HIPOSALINO AL 0,45%: Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solucin
fisiolgica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.
B- CRISTALOIDES ISOOSMTICAS
Se distribuyen fundamentalmente en el lquido extracelular, permaneciendo a la
hora slo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. Se distinguen
varios tipos
1- SOLUCIN FISIOLGICA AL 0,9%.: Indicada para reponer lquidos y
electrolitos especialmente en situaciones de prdidas importantes de cloro (ej.:
estados hiperemticos) ya que en la solucin fisiolgica la proporcin cloro: sodio
es 1:1 mientras que en el lquido extracelular es de 2:3. Se requiere infundir de 3-4
veces

el

volumen

de

prdidas

calculado

para

normalizar

parmetros

hemodinmicos. Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su

administracin en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclormica por

lo que no se indica de entrada en cardipatas ni hipertensos.
2- SOLUCIN DE RINGER: Solucin electroltica balanceada en la que parte del
sodio de la solucin salina isotnica es sustituida por calcio y potasio. Su
indicacin principal radica en la reposicin de perdidas hidroelectrolticas con
deplecin del espacio extravascular.
3- SOLUCIN DE RINGER LACTATO: Similar a la solucin anterior, contiene
adems lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en
pirvico y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de
Cori. La vida media del lactato plasmtico es de 20 min aproximadamente y puede
llegar a 4-6 horas en pacientes en estado de shock. Los preparados disponibles
contienen una mezcla de D-lactato y L-lactato.
4- SOLUCIN GLUCOSADA AL 5%: Sus indicaciones principales son como
solucin para mantener va, en las deshidrataciones hipertnicas (por falta de
ingesta de lquidos, intensa sudoracin etc.) y para proporcionar energa durante
un periodo corto de tiempo.
5- SOLUCION GLUCOSALINA ISOTNICA: Eficaz como hidratante, para cubrir la
demanda de agua y electrolitos.
C- CRISTALOIDES HIPERTNICAS
1- SOLUCION SALINA HIPERTNICA: Se recomienda al 7,5% con una
osmolaridad de 2400mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio
plasmtico y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350
mOsm/L respectivamente.
2- SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%: Aportan energa y
movilizan sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido
opuesto. La glucosa producira una deshidratacin celular, atrapando agua en el
espacio intravascular.

D- SOLUCIONES ALCALINIZANTES
Indicadas en caso de acidosis metablica.
1- BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%): Solucin ligeramente hipertnica. Es la
ms usada habitualmente para corregir la acidosis metablica. Supone un aporte
de 166mEq/L de bicarbonato sdico.
2- BICARBONATO SODICO 1M (8,4%): Solucin hipertnica (2000 mOsm/L) de
eleccin para la correccin de acidosis metablica aguda severa. Eleva de forma
considerable la produccin de CO2.
E- SOLUCIONES ACIDIFICANTES
1- CLORURO AMNICO 1/6M.: Solucin isotnica. Se indica en la alcalosis
hipoclormica como por ejemplo los casos de alcalosis grave por vmitos no
corregida con otro tipo de soluciones. En el hgado el in amonio se convierte en
urea, proceso en el que se generan protones. La correccin de la alcalosis con
cloruro amnico debe realizarse lentamente (infusin de 150mL/h mximo) para
evitar

mioclonas,

alteraciones

del

ritmo

cardiaco

respiratorio.

Est

contraindicada en caso de insuficiencia renal y/o heptica.

VIII.2. SOLUCIONES COLOIDES
Son soluciones que contienen partculas de alto peso molecular en suspensin por
lo que actan como expansores plasmticos. Estas partculas aumentan la
osmolaridad plasmtica por lo que se retiene agua en el espacio intravascular,
esto produce expansin del volumen plasmtico y al mismo tiempo una
hemodilucin, que mejora las propiedades sanguneas, favorecindose la
perfusin tisular. Los efectos hemodinmicos son ms duraderos y rpidos que los
de las soluciones cristaloides. Estn indicadas en caso de sangrado activo,
prdidas proteicas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no
consigue una expansin plasmtica adecuada. En situaciones de hipovolemia
suelen asociarse a los cristaloides en una proporcin aproximada de 3 unidades
de cristaloides por 1 de coloide. Existen coloides naturales y artificiales

A- COLOIDES NATURALES
1- ALBMINA: Protena oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz
de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en
soluciones de salino a diferentes concentraciones (5, 20y 25 %). Las soluciones
de albmina contienen citrato, que tiene la capacidad de captar calcio srico y dar
lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de la funcin
cardiaca y renal. La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la dilucin de los
factores de la coagulacin aumentan el riesgo de sangrado. A pesar de ser
sometida a un proceso de pasteurizacin que logra destruir los virus de la
inmunodeficiencia humana y de la hepatitis A, B y C, las soluciones de albmina
pueden ser portadoras de pirgenos y bacterias constituyendo un riesgo de
infeccin. Asimismo en el proceso de pasteurizacin pueden formarse polmeros
de albmina muy alergnicos. Por todo ello se prefiere el uso de coloides
artificiales, ms baratos e igual de potentes oncticamente donde estos riesgos
estn minimizados, reservndose su uso a estados edematosos severos y en
paracentesis de evacuacin asociando frecuentemente diurticos tipo furosemida.
2- DEXTRANOS: Son polisacridos de sntesis bacteriana .Se comercializan 2
tipos de dextranos, el dextrano 40 o Rheomacrodex y el dextrano 70 o Macrodex.
El Rheomacrodex es un polisacrido de peso molecular 40.000 Da y de 2-3 h de
vida media, se comercializa en solucin al 6% de suero fisiolgico y al 6% de
glucosado. No debe administrare ms de 20 mL/kg/da. El Macrodex tiene un peso
molecular de 70.000 y una capacidad expansora plasmtica mayor a la albmina,
con vida media aproximada de 12 h. Se presenta en solucin al 10% bien en
solucin fisiolgica o glucosada. La dosis mxima de infusin es de 15 mL/kg/da.
Deben ser administrados junto a soluciones cristaloides. A los dextranos se les
adjudica un efecto antitrombtico; debido a esto y a la hemodilucin que producen
parecen mejorar el flujo sanguneo a nivel de la microcirculacin, esto hace que
estn indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenmenos
trombticos y tromboemblicos as como en estados de shock. Como efectos
adversos destaca el riesgo de anafilaxia en pacientes atpicos, la induccin de

fallo renal cuando son administrados a altas dosis as como la aparicin de

diuresis osmtica. Dan lugar a errores en la medicin de la glucemia y a falso
tipaje de grupo sanguneo por alteraciones en la superficie eritrocitaria.
B- COLOIDES ARTIFICIALES
DERIVADOS DE LA GELATINA: Son soluciones de polipptidos de mayor poder
expansor que la albmina y con una eficiencia volmica sostenida de 1-2 h
aproximadamente. Las ms usadas son las gelatinas modificadas, obtenidas a
partir de colgeno bovino como Hemoc al 3,5% que supone una fuente de
nitrgeno a tener en cuenta en pacientes con alteracin severa de la funcin renal.
Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede infundir con
sangre. A dosis habituales no altera la hemostasia siendo el efecto adverso ms
importante el fenmeno de anafilaxia.

BIBLIOGRAFA
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