Versin 1.
Reclamos Generales para los
Sistemas SUAF y UVHI
Form.
PS.2.72
Frente
Cdigo Dependencia
UDAI
Sistema Liquidador
UVHI
Fecha
SUAF
Datos del Titular
CUIL
Nmero de Documento
Apellido/s y Nombre/s
Telfono de contacto :
Correo Electrnico :
Tipo Reclamo
Trmite Nmero
Ajuste
Periodos: ________________________________________
Impago
Periodos: ________________________________________
Medio de Pago
Rubro 1 - Motivo del Reclamo
Control a Nivel de la Empresa (CUIT) ______________________________________________________________
Control a Nivel del Titular (CUIL) _________________________________________________________________
Control a Nivel de las Prestaciones, Personas y Relaciones
Prenatal / Asignacn por Embarazo
Maternidad
Maternidad Down
Hijo / Asignacin Universal por Hijo
Hijo con Disc. / Asignacin Universal por Hijo con Disc.
Ayuda Escolar
Otro ________________________________________________________________
Datos de Relaciones a Cargo
CUIL
Apellido/s y Nombre/s
Relacin
CUIL Otro
Apellido y Nombre otro Progenitor
Progenitor
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Reclamos Generales para los
Sistemas SUAF y UVHI
Form.
PS.2.72
Constancia de Recepcin
Cdigo Dependencia
UDAI
Datos del Titular
Nmero de Documento
CUIL Titular
Sistema
Apellido/s y Nombre/s
Trmite Nmero
Tipo Reclamo
UVHI
Ajuste
SUAF
Impago
Periodos: ___________________________________
Periodos: ___________________________________
Medio de Pago
Firma, Aclaracin y Legajo del Agente Interviniente
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Fecha y Sello de Recepcin de ANSES
Dorso (form. PS.2.72)
Rubro 2 - Medio de Pago
Agente Pagador
Provincia_________________________________ Localidad__________________________________ Cdigo Postal________
CBU (slo titulares SUAF)
Nmero de CBU
Rubro 3 - Firmas (slo titulares de SUAF)
Firma y Aclaracin de Firma o Impresin Digito Pulgar
Derecho del Titular
Firma y Aclaracin de Firma o Impresin Digito Pulgar
Derecho del Representante
Firma, Aclaracin y Legajo del Agente Interviniente
Fecha y Sello de Recepcin de ANSES
Rubro 4 - Declaracin Jurada (slo titulares de UVHI)
Declaro bajo juramento que los menores de 18 aos y discapacitados detallados precedemente se encuentran a mi exclusivo cargo, son
argentinos, nativos o por opcin, naturalizados o extranjeros con residencia legal en el pas no menor a 3 aos, ni estn emancipados,
comprometindose a acreditar el cumplimiento de los controles sanitarios, plan de vacunacin obligatorio y concurrencia de los mismos
a establecimientos educativos, segn corresponda.
Declaro bajo juramento que mi grupo familiar, es decir los menores de 18 aos y discapacitados detallados precedentemente, el otro
progenitor y yo, cumplimos con todos los requisitos establecidos en el Decreto N 1602/09, el Decreto 446/11 y sus normas
reglamentarias para el cobro de esta Asignacin Universal y ninguno de nosotros nos encontramos alcanzados por las incompatibilidades
detalladas en el Artculo 9 del mencionado decreto.
Asimismo me notifico que si fuera comprobada la falsedad de alguno de los datos declarados en la presente se producir la prdida de la
Asignacin Universal, independientemente de las sanciones que puedan corresponder por falseamiento de datos, segn las normas
vigentes y del recupero que ANSES disponga.
Firma y Aclaracin de Firma o Impresin Digito Pulgar
Derecho del Titular
Instrucciones
Fecha y Sello de Recepcin de ANSES
Este formulario se debe completar en letra de imprenta, sin tachaduras ni enmiendas.
Los titulares de ambos sistemas liquidadores deben cumplimentar: los datos del titular, tipo de reclamo, Rubro 1 y Rubro 2 de corresponder.
Titular del Sistema SUAF: consigna la firma en el Rubro 3.
Titular del Sistema UVHI: consigna firma en el Rubro 4 junto con la Declaracin Jurada de Compatibilidad, segn los requisitos establecidos
en el Decreto 1602/09.
Rubro 2: en caso de solicitar el cambio de Medio de Pago por una CBU deber adjuntar cosntancia emitida por el banco o resumen
bancario con detalle de CUIL/CBU.
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El reclamo puede ser efectuado ante ANSES por el titular, por el Empleador, o por una tercera persona a la que se denomina Representante
(solamante titulares SUAF).
Titular
Apellido/s y Nombre/s
Nmero de Documento
Representante
Apellido/s y Nombre/s
Firma Titular
Nmero de Documento
Firma Representante
