CANCER DE ESOFAGO
Dr. Roberto Cuentas Lizrraga
Mdico Gastroenterlogo.
HNERM EsSALUD
URP FACULTAD DE MEDICINA
Abril -2015
A ver empezare preguntando Cul es el epitelio que
recubre el esfago? Escamoso poliestratificado. Muy
bien ese es el epitelio del esfago normal. Y el del
estmago? Cilndrico monoestratificado glandular. Este
es un punto de reparo muy importante cuando
hablamos de cncer esofgico.
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entre estas dos es el carcinoma de clulas escamosas a
nivel mundial. Sin embargo ltimamente en algunos
pases como Europa y EEUU se ha reportado que la
incidencia de adenocarcinoma ha superado al
carcinoma.
Bien antes que continuemos, Cmo puede el epitelio
escamoso esofgico desarrollar un adenocarcinoma?
Solamente cuando ha sufrido metaplasia, De qu tipo?
Intestinal (no es gstrica). Esto va a suceder durante
determinadas circunstancias que agreden al esfago y
van a producir estos cambios pre-malignos como lo es
el esfago de Barret.
HISTOLOGA
Vamos a hablar de dos tipos de cncer esofgico:
carcinoma de clulas escamosas y el adenocarcinoma.
Cuando hablo de carcinoma de clulas escamosas me
refiero a una neoplasia que nace en el mismo esfago
mientras que el adenocarcinoma se va a presentar
tambin en el esfago pero bajo ciertas circunstancias.
Entonces el tipo de tumor que se produzca va a
depender del tipo de epitelio en el que nace.
CNCER ESOFGICO
CARCINOMA ESCAMOSO
Aqu tienen lo que es un carcinoma escamosos, se
encuentra alrededor del 1/3 medio esofgico, ocluye la
luz esofgica.
EPIDEMIOLOGA
El cncer de esfago como les deca tiene dos
subtipos principales:
El carcinoma de clulas escamosas
(AB)
El adenocarcinoma (CD)
En lo que respecta a la distribucin de estos dos tipos
de neoplasias hasta ahora la neoplasia ms prevalente
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ADENOCARCINOMA
Y aqu tienen en adenocarcinoma (AdenoCA), que est
en la Unin Gastroesofagica (UGE) as es como se
visualiza endoscpicamente.
FACTORES DE RIESGO
El factor clsico que se describe asociado al CA
de clulas escamosas es el tabaco, factor de
riesgo para ambos subtipos de cncer esofgico
en si es tanto para ambos tipos de cncer pero
clsicamente se asoci al Ca de clulas
escamosas siendo mayor el riesgo de
adenocarcinoma (aproximadamente dos veces
ms alto entre fumadores) Se ha calculado que
el tabaquismo duplica el riesgo de adenoCA.
El alcohol incrementa el riesgo para el
desarrollo del carcinoma de clulas esofgicas.
EPIDEMIOLOGA
El cncer de clulas escamosas da cuenta del
90% de casos de cncer esofgico a nivel
mundial. Como les deca el Ca de clulas
escamosas sigue siendo el ms frecuente (90% a
nivel mundial).
La tasa de incidencia del adenocarcinoma est
incrementando y ha sobrepasado los casos de
carcinoma de clulas escamosas en varias
regiones de Norteamerica y Europa.
La incidencia del cncer esofgico incrementa
con la edad siendo ms frecuente en las 7 y 8
dcadas de la vida. Como todos los canceres
no? Mientras ms viejos somos ms riesgo de
cncer.
El adenocarcinoma es 3 4 veces ms frecuente
en hombres que en mujeres mientras la
distribucin por sexo en el carcinoma escamoso
es similar.
Carnes rojas, grasas y alimentos procesados
estn asociados a un riesgo incrementado de
ambos
tipos
de
cncer
esofgico
contrariamente el consumo de fibra, fruta fresa
y vegetales est asociado a bajo riesgo.
ESFAGO DE BARRET
Esta dispositiva es para hacerles el comentario acerca
del esfago de Barret, tal vez ustedes lo conocen ya
como consecuencia de enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE), entonces esta metaplasia
intestinal tiene alto riesgo de desarrollar displasia y con
el devenir de los aos puede desarrollar un AdenoCA
justamente porque estas clulas metaplsicas son
glandulares.
Presencia de epitelio columnar de tipo intestina
(metaplasia) conteniendo clulas caliciformes.
El diagnstico se sospecha durante
endoscopa y se confirma con la histologa.
la
En asociacin con la ERGE.
Incremento de la incidencia de adenocarcinoma
Porque se forma la metaplasia en el contexto del
ERGE? Recordemos que la mucosa esofgica no est
preparada para resistir el cido gstrico por esta razn
en la intencin de ser ms resistente va a cambiar de
epitelio y se va a desarrollar una metaplasia de tipo
intestinal (no
caliciformes.
gstrica)
que
contiene
clulas
Cmo yo sospecho de esfago de Barret? Yo sospecho
durante la endoscopia porque voy a ver una coloracin
diferente a la altura de la UEG y si le tomo biopsia se va
a confirmar por histologa.
Tampoco es que esfago de Barret sea cncer
simplemente es metaplasia intestinal y se considera una
lesin pre-maligna, pero NO es cncer.
Un dato importante es que de los pacientes que tienen
displasia de bajo grado solamente se convierten en
cncer el 0,5% de manera que si bien la relacin existe
la tasa de progresin es baja.
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provocan irritacin crnica de la mucosa esofgica
(alimentos calientes). Hay ciertas condiciones tambin
como la tilosis, la acalasia, el Sx. de Plummer Vinson
(glositis + estomatitis + anemia ferropenica) que
tambin se asocian con el desarrollo de cncer
esofgico.
ADENOCARCINOMA
Esfago de Barret
ERGE
Obesidad (incrementa el riesgo de ERGE)
CARCINOMA ESCAMOSO
Tabaco
Alcohol
Dieta / ambiente : irritacin crnica de la mucosa
esofgica
Tylosis, acalasia, Sd de Plummer Vinson, VPH
Aqu pueden ver la imagen del endoscpica del esfago
de Barret en el que se nota la diferencia de colores,
como pueden observar la metaplasia adquiere forma de
lengetas eso tambin es clsico. Si le tomo biopsia
probablemente me harn el diagnstico confirmatorio.
FACTORES DE RIESGO
Cules son los factores de riesgo para ambos
cnceres? Para el adenoCa el esfago de Barret ya lo
hemos hablado, es una condicin pre-maligna, otra
patologa
involucrada
es
el
ERGE
crnico
definitivamente, la obesidad va a incrementar la presin
intrabadominal y va a favorecer que el reflujo acido
ascienda al esfago.
Para el carcinoma escamoso est el tabaco, el alcohol y
tambin algunos factores ambientales, la dieta que
Y tambin esto de ac. El Helicobacter pylori (Hp).
Qu papel jugar el Hp en el desarrollo de cncer en
estos pacientes, un factor de riesgo, protector?
Paradjicamente juega un factor protector. Esto se
explica por el efecto crnico del Hp en la mucosa
gstrica. Lo que sucede luego de la gastritis crnica de
largo tiempo de evolucin es que sobreviene la gastritis
atrfica, y en esta condicin el paciente es hiposecretor
de HCl, como hemos visto el reflujo acido en si es un
factor de riesgo importante para ambos canceres.
FACTORES DE RIESGO
Y bueno como les mencione
La obesidad y el ERGE est asociado a un
incremento en el riesgo de adenocarcinoma.
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MTODOS DIAGNSTICOS
La infeccin por helicobacter pylori reduce el
riesgo de adenocarcinoma esofgico.
El carcinoma de clulas escamosas es hasta 10
veces ms frecuente en personas con acalasia.
CLNICA
Sntomas causados por efecto del tumor local
Disfagia
Tos y regurgitacin
Odinofagia
Prdida de peso
Sangrado gastrointestinal alto
Cul es la clnica? Bueno como pueden ver los 4
sntomas iniciales son idnticos a los que se producen
por la acalasia, es por esta razn que el CA de esfago
entra en el diagnstico diferencial (Ddx). Obviamente
en la acalasia no hay hemorragia digestiva alta.
Sntomas relacionados a la invasin de estructuras
adyacentes
Fstula respiratoria
Ronquera por invasin del NLR
Hipo por invasin del nervio frnico
Dolor por diseminacin local
Esta es sintomatologa secundaria a invasin local del
tumor.
Sntomas relacionados a enfermedad a distancia
Enfermedad metastsica a hgado, pulmones y SNC
Hipercalcemia
Y finalmente los secundarios a invasin a distancia.
Obviamente el paciente va a presentar tambin baja de
peso y malestar general.
Lo importante ac es tener en consideracin los
sntomas por invasin local y una vez ms la acalasia en
el Ddx.
Cuando yo diagnostico un cncer esofgico tengo que
hacer una valoracin integral para saber qu tipo de
tratamiento le voy a ofrecer.
Para valorar estas caractersticas yo me valgo de
muchos mtodos diagnsticos. Primero ya hice mi
endoscopia, localice mi lesin tome la biopsia y
supongamos que el patlogo me confirma que es un
carcinoma de clulas escamosas.
Puedo ofrecerle desde un tratamiento endoscpico en
caso sea un cncer incipiente, o tal vez le puedo ofrecer
una ciruga radical, una esofaguectomia, o tal vez solo
pueda ofrcele una quimioradioterapia.
Esto va a depender de la extensin y compromiso del
tumor. La diferenciacin entre T1, T2 y T3 es
imprescindible para proceder a las decisiones
teraputicas, si el tumor es T1 (carcinoma in situ
esofgico) por ejemplo entonces puedo ofrecer una
reseccin endoscpica, y la probabilidad de que tenga
buena respuesta y larga sobrevida a esa terapia es muy
alta.
Entonces lo que seguira es hacer una tomografa, me
ayuda a definir la invasin local del tumor a tejidos
cercanos y tambin verificar si hay metstasis perifrica,
sin embargo esta no me permite estadificar el tumor ni
tampoco evaluar la toma de ndulos linfticos.
Este tumor suele diseminarse primero por contigidad
es decir va a afectar a las estructuras adyacentes y
posteriormente se dirige a los ndulos linfticos debido
a que posee una rica irrigacin linftica, los 2/3
superiores van a drenar a nivel mediastinal y
supraclavicular y el 1/3 inferior a nivel abdominal y a
partir de ah ya puede comprometer rganos perifricos
como los es hgado, pulmones y SNC.
A veces podemos considerar que si un ganglio es >1cm
est tomado y si es ms pequeo es que esta libre. Sin
embargo est demostrado que ganglios <1cm pueden
tener ya focos metastsicos de cncer.
Los exmenes que me permiten estadificar con mayor
exactitud son estos:
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La
ultrasonografa
endoscpica.
(ecoendoscopia) 79-89% exactitud. No solo me
permite evaluar la extensin local del tumor
sino tambin evaluar las caractersticas de los
ganglios perifricos e incluso puedo biopsiarlos
ya que la ventana de la ecoendoscopia me lo
permite.
ESTADIAJE
El pronstico y el tratamiento dependen de la
valoracin exacta de la profundidad de la invasin y el
compromiso de los ndulos linfticos. En esta tabla se
encuentra la clasificacin de cncer esofgico segn su
estadiaje.
El otro examen es el PET scan o tomografa por
emisin de positrones (PET) que bsicamente
me permite evaluar metstasis a distancia.
Tambin tiene un buen rendimiento 70-80%.
Mejoran el rendimiento de la valoracin de la
profundidad tumoral y del compromiso nodal.
70% - 80% de exactitud
Tis o T0 carcinoma in situ.
T1 Invade lamina propia o submucosa
T2 invade la muscular
T3 invade la adventicia
T4 invade estructuras adyacentes
N0 no hay adenopatas
N1 hay adenopatas
M0 no hay metstasis
M1 hay metstasis a distancia
En esta imagen se grafica el estadiaje del tumor segn
su extensin. El T0 (is) se limita a la mucosa, el estadio
T1 ya compromete la submucosa, cuando llega al
estadio T2 ya llega a comprometer la muscular propia.
Un dato importante es que desde el estadio T1 ya hay
diseminacin linftica de manera que ya es posible
encontrar metstasis ganglionares.
En los estadios T2, 3 y 4 la probabilidad de metstasis a
distancia sobre todo heptica va a ser mucho mayor.
TRATAMIENTO
Entonces el tratamiento como les mencione se va a
basar en el estadiaje que yo haga.
Estadio
0
I
IIA
IIB
III
IVA
IVB
TNM
Tis N0 M0
T1 N0 M0
T2 N0 M0
T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
T1-4 N0-1 M1a
T1-4 N0-1 M1b
Estadio 0 Terapia ablativa local (reseccin
endoscpica)
Estadio 1 y 2A Ciruga
Estadio 2B y 3 Terapia neoadjuvante c/ o s/
ciruga
Estadio IVA Quimioradioterapia c/ o s/
ciruga
Estadio IVB Terapia paliativa
En estadios tempranos el tratamiento puede ser incluso
curativo.
Para finalizar esta es la secuencia del diagnstico,
terapia y evolucin del paciente con carcinoma de
clulas escamosas.
Primero se hizo el diagnostico endoscpico (A) y el
histolgico como les mencione hace unos momentos.
Luego estadifico mi tumor utilizando en este caso la
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ecoendoscopia (B). Se puede ver el tumor (flecha
naranja) y que se observa tambin que no sobrepasa la
submucosa (flecha azul) de manera que es el estadio es
Tis o T0 es decir Neoplasia in situ por lo tanto se
procede al tratamiento la reseccin endoscopica(C y D)
y luego en el seguimiento se puede ver como la lesin
desaparece y el apciente evoluciona favorablemente (D
y E).
