INSTITUCIN DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
CODIGO UO
CODIGO LOCALIZACIN
AREA N
PARROQUIA
CANTN
FICHA
NUMERO DE
FAMILIAR
PROVINCIA
1
PROVINCIA
BARRIO
CANTN
NUMERO DE CASA
PARROQUIA
COMUNIDAD
SECTOR
GRUPO CULTURAL
MANZANA
# DE FAMILIA
LATITUD
DIRECCIN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA)
NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA
NUMERO DE TELFONO
INFORMACIN GEO REFERENCIADA
LONGITUD
ALTITUD
NUMERO DE
CARPETA
FECHA DE LLENADO
NUMERAR CADA AO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION
2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD
GRUPO
APELLIDOS Y NOMBRES
PARENTESCO
ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
FECHA DE
NACIMIENTO
SEXO
ESQUEMA
COMPLETO DE SALUD BUCAL
VACUNAS
ESCOLARIDAD
OCUPACIN
M
SIN
BAS
BACH
SUP
ESP
SI
NO
SI
NUMERO DE HISTORIA CLNICA
NUMERO DE CEDULA DE
CIUDADANIA
NO
65 AOS Y MAS
20 - 64 AOS
10 - 19 AOS
5 - 9 AOS
1 - 4 AOS
MENOR 1
AO
RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD
TOTALES
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACION
FECHA PROBABLE
DEL PARTO
SEMANAS DE
GESTACIN
DOSIS DE VACUNACIN dT
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
ANTECEDENTES PATOLGICOS OBSTTRICOS
PRIMERA
SEGUNDA
REFUERZO
GESTAS
PARTOS
ABORTOS
CESREAS
EMBARAZADAS
GRUPO
3 MORTALIDAD FAMILIAR
NOMBRE
REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS LTIMOS 5 AOS
PARENTESCO
EDAD AL
FALLECER
CAUSA
RESPONSABLE DEL LLENADO
NOMBRE Y APELLIDO
CDIGO
FIRMA
FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)
5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR
FECHAS DE CALIFICACION
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE:
RIESGOS BIOLGICOS
PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA
PERSONAS CON MALNUTRICIN (SOBREPESO
PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO
EMBARAZADAS CON PROBLEMAS
PERSONAS CON DISCAPACIDAD
PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES
CONSUMO DE AGUA INSEGURA
MALA ELIMINACIN DE BASURA Y
EXCRETAS
MALA ELIMINACIN DE DESECHOS
LIQUIDOS
1= RIESGO MUY BAJO
2= RIESGO BAJO
3= RIESGO MODERADO
4= RIESGO ALTO
O DESNUTRICIN)
10
IMPACTO ECOLGICO POR
INDUSTRIAS
11
ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS
12
POBREZA
RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS
RIESGOS
SANITARIOS
0=SIN RIESGO
13
DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL DEL
JEFE DE FAMILIA
14
ANALFABETISMO DEL PADRE O LA
MADRE
15
DESESTRUCTURACION FAMILIAR
16
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
DROGADICCION
17
MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA
18
HACINAMIENTO
TOTAL
NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO
BAJO
MEDIO
ALTO
TOTAL
SIN RIESGO
BAJO
MEDIO
ALTO
TOTAL
SIN RIESGO
BAJO
MEDIO
ALTO
TOTAL
SIN RIESGO
BAJO
MEDIO
ALTO
CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS
COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA
CORRESPONDIENTE SEGN EL RANGO TOTAL)
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL:
0= SIN RIESGO
1 - 14 = RIESGO BAJO
15 - 34= RIESGO MEDIO
35 - 72= RIESGO ALTO
RESPONSABLE DE LA CALIFICACION
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2)
FICHA FAMILIAR - RIESGOS
EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR
RIESGO
FECHA DE
ANALISIS
NUMERO
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
COMPROMISO DE LA FAMILIA
COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD
EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS
FECHA DE
EVALUACION
SI
NO
CUMPLE CUMPLE
PARCI
AL
CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES
RESPONSAB
LE
FICHA FAMILIAR - EVOLUCION
SEALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL
COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO
ABORTO
MUJER
MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA
SEPARACIN
UNION CONSANGUNEA
DIVORCIO
HIJOS
ADOPTADOS
HIJOS
BIOLOGICOS
INFORMANTE
IN
INFARTO
HT
HIPERTENSIN
ARTERIAL
DI
DIABETES
CA
CNCER
EP
EPILEPSIA
TB
TUBERCULOSIS
AS
ASMA
TA
TABAQUISMO
AL
ALCOHOLISMO
DD
DROGO
DEPENDENCIA
DC
DISCAPACIDAD
MG
MIGRANTE
EM
EMBARAZO
FALLECIDO
PADRES
HOMBRE
ABREVIATURAS
HIJOS
SIMBOLOGIA
ABUELOS
7 FAMILIOGRAMA
UBICACIN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIN
NORTE
9 CONTAMINACIN AMBIENTAL
FECHA DE
INFORME
TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION
CAUSANTE DE LA
CONTAMINACION
10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO
SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4)
FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION
