Caso clinico
por FaDeLeon | buenastareas.com
Universidad Evanglica de El Salvador
Facultad de Medicina
Doctorado en Medicina
Departamento de Ciencias Morfolgicas
Anatoma Humana I
Anatoma aplicada a la clnica de la regin
Toraco-lumbar y de la espalda (dorso).
Discusin de caso clnico N1
Introduccin
Considerando la organizacin estructural de la espalda adaptada a sus principales
funciones: esttica y movimiento corporal, soporte, transmisin del peso corporal y
proteccin de la mdula espinal, es conveniente integrar los conocimientos anatmicos
del sistema del sistema msculo esqueltico, incluyendo su inervacin; as como la
mdula espinal y meninges, contenidas que resultan por traumatismos y/o enfermedades
que afectan la columna vertebral toraco-lumbar.
Objetivo general
Esta actividad pretende capacitar al estudiante para:
Aplicar los conocimientos anatmicos por medio de un caso clnico, para comprender las
alteraciones estructurales y funcionales que se producen por lesiones en la espalda y
regin toraco-lumbar.
Objetivos especficos.
Enumerar los planos faciales y musculares de las regiones del dorso torcica lumbar y
su respectiva inervacin.
Mencionar el origen, la insercin y la inervacin del msculo latsimo del dorso y sus
acciones en la articulacin del esqueleto apendicular.
Resumir la disposicin origen, insercin e inervacin de los tres componentes del msculo
erector de la espina.
Resumir la disposicin, origen e insercin de los msculos semi-espinal, multfidos y
rotadores.
Indicar la conformacin dela fascia toraco-lumbar y los msculos que envuelve.
Diferenciar las vrtebras torcicas y lumbares en base a sus caractersticas estructurales,
curvaturas de la columna y movimientos en que participan.
Mencionar las estructuras que conforman los formenes Intervertebrales, as como las
que emergen del canal vertebral o ingresas al canal vertebral por dichos formenes.
Describir la organizacin estructural del disco intervertebral.
Determinar que tipo de articulaciones conforman los discos intervertebrales y sus
principales funciones.
Sealar las caractersticas de los ligamentos que contribuyen a la unin de los cuerpos
vertebrales y al reforzamiento de las regiones anteriores y posteriores en la columna
articulada.
Determinar la conformacin del canal vertebral y todo su contenido desde C1 a L1-L2 y
desde L3 a S2.
Interpretar los daos estructurales de los discos intervertebrales y sus consecuencias
fisiopatolgicas en casos de traumatismos o deformidades.
Describir la tcnica que se utiliza en la puncin lumbar para acceder al espacio subaracnoideo.
Investigue sobre la tcnica de anestesia epidural, de uso frecuente en Obstetricia.
Identificar los ligamentos de la columna vertebral.
Metodologa
Por medio de la discusin - anlisis de un caso clnico el estudiante aplicar sus
conocimientos anatmicos, para explicar los signos y sntomas (alteraciones funcionales)
detectados por exploracin clnica, que se presentan en el paciente. As como los
hallazgos obtenidos por tcnicas de imagen radiolgica.
El estudiantehabiendo adquirido los conocimientos bsicos de la anatoma de la espalda y
regin toraco-lumbar, con la asistencia a clase magistral y desarrollo de prctica de
laboratorio proceder a desarrollarlo.
El estudiante conocer un caso clnico expuesto en el campus virtual, con fecha - hora
estipulada con antelacin, analizar y contestar una serie de preguntas realizadas por
medio de un cuestionario que orientar a la discusin, investigacin fundamentando los
conocimientos adquiridos.
El estudiante al final de la sesin, realizar un examen virtual del caso clnico en cuestin,
el cual tendr una ponderacin sumativa del registro (10%).
Caso clnico y cuestionario para discusin
Hombre de 46 aos flexion el tronco para levantar del suelo una caja pesada de libros, al
incorporarse y extender el tronco para sostener la carga, sinti un dolor intenso en la parte
inferior de la espalda. A continuacin el dolor se extendi (refiri) a la superficie posterolateral del muslo, pierna y pie.
El paciente fue llevado a consulta mdica hospitalaria donde en base a la historia clnica y
exploracin fsica, se comprob que el dolor de espalda se deba principalmente a un
espasmo (contractura) muscular. Detectndose a dems una inclinacin lateral de la
curvatura lumbar de la columna vertebral. Por lo que se hizo un diagnstico provisional de
Hernia de disco intervertebral, posiblemente de L4-L5 o L5-S1.
Conteste.
Por qu la regin lumbar inferior es el sitio ms frecuente de herniacin de disco
intervertebral, considerandola transmisin del peso corporal?.
La regin lumbar inferior es el sitio de mayor frecuencia para la herniacin del disco
intervertebral, si se toma en cuenta que esta regin soporta el peso de la parte superior
del cuerpo: cabeza, cuello, y tronco.
La transmisin de la lnea de gravedad del peso corporal recibido por la quinta vrtebra
lumbar, se trasmite a la articulacin sacro-ilaca y de sta ltima articulacin se transmite
al acetbulo y cabeza femoral de la articulacin coxo-femoral.
Qu caractersticas propias tienen los cuerpos vertebrales, formenes intervertebrales,
conducto vertebral, y discos intervertebrales de las vrtebras lumbares?.
Los cuerpos vertebrales lumbares son robustos, los ms grandes de la columna vertebral
para formar un pilar seo resistente. Los discos intervertebrales son grandes, sirven de
amortiguadores y facilitan los movimientos. Los formenes intervertebrales son amplios y
permitan el paso de las races nerviosas que forman el nervio espinal, que emerge por la
parte inferior del pedculo de la vrtebra correspondiente, pero superior con respecto al
disco intervertebral. El canal vertebral es de forma ms o menos triangular, ms amplio
que el de la regin torcica, pero menos amplio que el de la regin cervical.
Qu orientacin presenta en posicin anatmica normal la curvatura lumbar, sta es
primaria o secundaria?,y A qu edad se forma?.
En posicin anatmica la curvatura lumbar es convexa en sentido anterior, es secundaria
y se forma despus del nacimiento entre 1 a 2 aos (9meses)) cuando el nio se pone de
pie, alcanza su desarrollo completo en la pubertad.
Qu movimientos se efectan en la regin lumbar?, Cul es la articulacin ms
importante para dicho movimiento?, y en qu forma participa el ncleo pulposo?
La regin lumbar permite los movimientos de flexin y extensin e inclinacin lateral,
incluso se modifica la curvatura durante los movimientos, los cuales tienen mayor grado
de amplitud a nivel de L5 S1.
Las snfisis entre los cuerpos vertebrales son las ms importantes para el movimiento,
debido al grosor del disco intervertebral, su elasticidad y su comprensibilidad sobre todo el
ncleo pulposo.
Las articulaciones interapofisaria no restringen los movimientos de flexin, extensin e
inclinacin, pero si el de rotacin, que se vuelve limitado en la regin lumbar. Los
ligamentos que unen los cuerpos vertebrales y los arcos vertebrales dan mayor
estabilidad a la columna y en cierto grado impiden el movimiento excesivo.
Cmo se llama la ligera curvatura anormal que se produce por la inclinacin lateral de la
columna vertebral provocada en este caso por espasmo muscular refleja dolorosa?.
El dolor se presenta en la parte baja del dorso acompaado de espasmo muscular que se
conoce como lumbago.
El espasmo se presenta en los msculos intrnsecos de la espalda, como un reflejo
protector con el propsito de estabilizar la columna afectada por la herniacin del disco
intervertebral.
La contraccin tnica muscular unilateral sobre todo del erector de la espina y
multfidosproduce inclinacin lateral (escoliosis temporal).
En este caso la carga y el esfuerzo, excedi la resistencia tensil de las estructuras de la
columna vertebral, provocando de esta manera la ruptura del anillo fibrocartilaginoso del
disco intervertebral y la protrucin del ncleo pulposo.
Mencione los principales msculos intrnsecos de la espalda que presentan contraccin
para producir la inclinacin lateral de la columna?.
Trapecio, dorsal ancho, elevador de la escpula y romboides
Qu estructura del disco intervertebral se rompe?, y Qu estructura del mismo disco se
hernia o protruye?.
Por lo que usted conoce de la conformacin y resistencia de las estructuras del disco y de
los ligamentos longitudinales anterior y posterior, En cul direccin con mayor frecuencia
se produce la protrusin?
Qu ligamento se lesiona ms probablemente por hiperextensin cervical? (lesin por
latigazo cervical por accidente de trnsito).
Cmo se llama la estructura del canal vertebral constituida por las races de los nervios
que emergen por los formenes intervertebrales lumbares y agujeros sacros?.
La estructura nerviosa situada en el canal vertebral, formada por las races nerviosas
lumbo-sacras se llaman: cauda equina; cada nervio lumbar y sacro emerge por los
agujeros intervertebrales y sacros, y sus races pueden afectarse por la hernia del disco
intervertebral.
Por su posicin cmo se llaman las ramas de los nervios espinales que constituyen los
orgenes del plexo lumbar y sacro?
A qu nervio del plexosacro pertenecen las races comprimidas por la hernia discal, para
explicar los trastornos dolorosos del paciente?.
Por su posicin Cmo se llaman las ramas de los nervios espinales que inervan los
msculos intrnsecos del dorso y explica el espasmo doloroso muscular que en este caso
presenta el paciente?, Por qu el latsimo del dorso no presenta espasmo?.
Las rama primarias dorsales de los nervios espinales, inervan la piel y msculos
intrnsecos de la espalda, lo que explica el espasmo doloroso de dichos msculos. El
latsimo del dorso no presenta espasmo porque est inervado por el plexo braquial (dorsal
ancho C5-C6-C7-C8), lo mismo sucede con los msculos oblicuos del abdomen, los
cuales estn inervados por ramas ventrales de nervios toraco abdominales (intercostales).
Continuacin del caso clnico.
El mdico del servicio de emergencias del Hospital, remiti al paciente para su ingreso al
servicio de Neurociruga con el Diagnstico provisional de Hernia de disco intervertebral
posiblemente entre L5 y S1. El neurocirujano despus de examinar al paciente, indic una
imagen de Resonancia Magntica (I.R.M.), y una mielografa; ambas tcnicas de imagen
confirmaron el Diagnstico de Hernia discal L5-S1.
Para efectuar la mielografa es necesario hacer una puncin lumbar e inyectar un medio
de contraste (lquido) en el espacio sub-aracnoideo lumbar (cisterna lumbar).
Conteste.
Entre que vrtebras est comprendido el espacio sub-aracnoideo que constituye la
cisterna lumbar?.
La cisterna lumbar del espaciosub-aracnoideo se extiende de L1 o L2 hasta S2.
Entre que meninges est comprendido el espacio sub-aracnoideo?, Cmo se llama el
lquido que contiene?, y qu estructuras nerviosas se localizan en dicho espacio?
El espacio sub-aracnoideo est comprendido entre la aracnoides y piamadre, contiene
Lquido cfalo-raqudeo, cauda equina y el filum terminale.
Cul es el contenido del espacio epidural?
Argumente el sitio vertebral usualmente escogido para introducir la aguja de puncin
lumbar?.
El nivel vertebral es de T12 a L1
Cules de las estructuras de las vrtebras son visibles y palpables que sirven de reparo
para la introduccin de la aguja de puncin?.
Apofisis lumbares
Entre que estructuras del hueso coxal (plvico), se traza la lnea imaginaria que sirve de
gua para localizar la vrtebra L4.
Enumere en su orden los planos faciales y musculares que la aguja de puncin atraviesa
para alcanzar el canal vertebral.
La aguja de puncin lumbar se introduce en el espacio interespinoso e interlaminar
vertebral para alcanzar el canal vertebral; atravesando piel, fascia superficial, fascia y
aponeurosis del latsimo, hojas de fascia toraco-lumbar, planos de msculos intrnsecos,
ligamento amarillo.
Mencione en su orden las meninges y espacios menngeos que la aguja atraviesa para
acceder al espacio sub-aracnoideo.
Las meninges son una seria de capas que recubren la medula espinal, de la medula
espinal emergen los nervios tanto sensitivos como motores, las capas meningeas son 3:
de adentro hacia afuera son lassiguientes Piamadre (Se encuentra inmediatamente sobre
la medula espinal) , Aracnoides (Se encuentra sobre la piamadre) y duramadre que se
encuentra sobre la aracnoides)
Los espacios que las dividen por lo tanto son 3
Epidural, se encuentra entre las vertebras y la duramadre; subdural, entre duramadre y
aracnoides y subaracnoide, entre aracnoides y duramadre.
A qu nivel vertebral se encuentra el cono medular (extremo inferior de la mdula espinal
final de la mdula espinal)
A nivel de la vrtebra L3, L4 Y L5.
Notas.
Caso clnico por infeccin.
Los ganglios espinales de las races nerviosas contienen los cuerpos de las neuronas,
siendo este sitio donde se acantona el virus del Herpes zster, manifestndose por dolor
con sensacin tipo quemadura localizada en el dermatoma, eritema, y vesculas.
Caso de anestesia en obstetricia.
La administracin de anestesia caudal por va del hiato del sacro, es de uso frecuente en
Obstetricia en casos de dar a luz a un producto de la concepcin (Cesrea). Las astas del
sacro son punto de referencia anatmica importante para esta tcnica de anestesia.
Investigue.
En qu consiste la Espondillisis, y En qu regin de la columna vertebral se presenta
ms frecuente?
La espondillisis es un reblandecimiento seo de la lmina que une el cuerpo vertebral a
la articulacin facetara.
Afecta normalmente a la quinta vrtebra lumbar y con menor frecuencia a la cuarta.
En qu consiste la Espondilolistesis. En qu regin de la columna vertebral se presenta
ms frecuente?
Laespondilolistesis consiste en un desplazamiento de una vrtebra sobre otra. Suele estar
precedida de una espondilolisis.
Segn se deslice la vrtebra hacia delante se denomina anterolistesis o hacia atrs
retrolistesis.
En muchas ocasiones no provocan sntomas, encontrndose de una forma casual al
realizar una radiografa.
Pero pueden tener una evolucin progresiva y en los grados ms severos de inestabilidad
pueden llegar a provocar lesiones neurolgicas.
Afecta normalmente a la quinta vrtebra lumbar y con menor frecuencia a la cuarta.
Citas importantes
- Columna vertebral fig. 4-1, (pg. 441)
- Curvaturas normales y anormales de la columna vertebral
fig. C4-17 (pg.481)
Disco intervertebral fig. 4-15 A,B,C,D (pg. 464)
Ligamentos accesorios de las articulaciones intervertebrales fig. 4-17, 4-18, y 4-20 (pg.
Msculos de la espalda (dorso) y fascia toraco lumbar fig. 4-28, 4-29, y 4,33 tabla 4-4, 4-5,
4-6 (pg. 482 489)
Tcnica de puncin lumbar fig. C4-18, (pg. 505)
Imgenes radiogrficas de Regin cervical Fig.4-5 (pg. 445), Regin torcica 4-7 (pg.
448), Regin lumbar 4-9 (pg. 450)
Mielo grafa fig. 4-44 (pg. 502)
Recursos
Computadora
Internet
Plataforma virtual
Libro de texto
Asistencia a clase de Espalda y Columna vertebral (tema n4)
Asistencia a prctica de laboratorio N1 Espalda y nuca.
Bibliografa
Monica
Moore, Keith L. y A. F. Dalley. Anatoma con Orientacin Clnica. 6 Edicin. Editorial
Lippincott Williams and Wilkins, Barcelona, 2010.
MONICA
Moni
ca
