Norma PDVSA SI-S-22
Investigacin de
Accidentes e Incidentes
Norma PDVSA SI-S-22 Investigacin de Accidentes e Incidentes
Contenido
h Objetivo General
h Definiciones Bsicas
h Por qu investigar?
h Beneficios de la Investigacin
h Costos de los Accidentes
h Prdidas de los Accidentes
h Cmo ocurre un Accidente?
h Causas de los Accidentes
h Proceso de Investigacin y Anlisis
h Divulgacin
h Seguimiento y Control
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Objetivo General
Establecer lineamientos para la investigacin
sistemtica de todo evento no deseado (accidente
o incidente); con el propsito de determinar los
factores causales y las causas raz que lo
originaron y tomar medidas para evitar su
recurrencia, as como divulgar sus resultados a
otras reas, negocios o filiales donde tales
eventos puedan ocurrir.
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Accidente
Es todo evento o secuencia de eventos imprevisto y
no deseado que interrumpe o interfiere el desarrollo
normal de una actividad y origina una o ms de las
siguientes consecuencias: lesiones personales,
daos materiales, afectacin al ambiente y prdidas
econmicas.
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Incidente
Es todo suceso imprevisto y no deseado que
interrumpe o interfiere momentneamente el
desarrollo normal de una actividad sin impactar el
proceso o generar consecuencias.
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Causa Raz
Es la razn de fondo, justificacin bsica y esencial,
vinculada a sistemas de gestin de riesgos, que
gener la ocurrencia del evento y que si se hubiese
controlado mediante una o varias lneas de defensa
se evita que el evento ocurra.
Tpicamente existe ms de una causa raz para cada
evento.
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Factor Causal
Son todas aquellas fallas humanas (violaciones o
errores), de equipos, condiciones indeseables o
barreras de proteccin fallidas, que contribuyeron
significativamente a la ocurrencia de un evento no
deseado, o agravaron sus consecuencias.
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Por qu investigar?
h Identificar causas de accidentes
h Evitar o reducir prdidas (Humanas y materiales)
h Evitar recurrencia
h Proteger contra litigios
h Cumplir requerimientos (Ley/Seguros)
h Desarrollar base de datos (Fallas/Costos)
h Evaluar desempeo en la gestin
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Beneficios de la Investigacin
h Identifica fallas o desviaciones con potencial de
daos a personas, equipos, ambiente
h Mejora clima laboral
h Educativo (capacitacin / aprendizaje del personal a
todos los niveles)
h Reduce interrupciones operacionales
h Mejora eficiencia operacional (Productividad)
h Aumenta ganancias (Rentabilidad)
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Costos de los Accidentes
h Prdidas Directas (Cuantificables)
y Gastos mdicos / compensaciones
y Reparacin y/o sustitucin de equipos
y Derrame de materiales
h Prdidas Indirectas (cuantificables o no)
y Afectacin entorno familiar / social
y Deterioro de clima laboral / imagen
y Costos de Investigacin
y Diferimiento de produccin
y Oportunidad de negocio
y Aumento del deducible / prima de seguros
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Prdidas de los Accidentes
Pueden ser medidas y controladas
COSTOS ASEGURADOS
- MEDICOS
- COMPENSACIONES
- DAOS A EQUIPOS Y
HERRAMIENTAS
- DAOS A LOS MATERIALES
Y AL PRODUCTO
- INTERRUPCIONES Y DEMORAS
EN LA PRODUCCION
HAY MUCHOS RUBROS TALES COMO
EMPLEAR PERSONAL Y CAPACITARLO,
REEMPLAZOS, INVESTIGACIONES, ETC
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Prdidas de los Accidentes
La experiencia indica que una
prdida se produce debido .
4%
A factores
diversos
96%
... A actitudes y
comportamientos
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Anlisis de la Accidentalidad
1
Fatalidad
Lesiones graves
Prdidas mayores
30
Lesiones Discapacitantes
Paradas de Plantas
Diferimientos de Produccin
300
Lesiones Graves
Parada de Equipos Crticos
Fallas recurrentes de Equipos de Proceso
CAUSAS RAICES DE ESTOS
COMPORTAMIENTOS
DAN LUGAR A
3.000
Incidentes
Ocurrencia de Eventos sin Lesiones
Ocurrencia de Eventos sin Prdidas Econmicas
30.000
Comportamientos Inseguros / Desviaciones
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Causas de los Accidentes
Causas Bsicas
(races)
Falta de
control gerencial
Fallas de equipos y
componentes
Consecuencias
Causas
Inmediatas
Actos y
condiciones
inseguras
Evento o suceso
Indeseado
Lesin
Dao a la
propiedad
Accidente
Dao ambiental
Fallas Humanas
Prdidas
Econmicas
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Qu investigar?
h Todos los Accidentes deben ser investigados
h Incidentes con potencial medio y alto
h Incidentes con potencial bajo y que sean repetitivos
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Prdida Grave
1
Prdida Moderada
30
Genera el 80%
de las prdidas
300
Prdida Leve
RB: Riesgo Bajo
Prdida Potencial
RM: Riesgo Medio
RA : Riesgo Alto
Desviaciones
3.000
30.000
RB
RM
RA
RM
RB
20% de las
desviaciones
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Quin debe iniciar investigacin?
h EL supervisor del personal / proceso afectado
Tiene responsabilidad inmediata
h Por qu?
hInters personal
hConocimiento del proceso / gente
hLogra mejor informacin
hAplicar las medidas correctivas /
preventivas
hCumplimiento de leyes y normas
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Cundo Investigar?
h El mejor momento y ms oportuno
Tan pronto como sea posible
Por qu?
hInformacin ms precisa
hDeclaraciones no influenciadas
hMemoria y detalles ms claros
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Proceso de Investigacin y Anlisis
h Recopilacin de la informacin preliminar.
h Recoleccin y Preservacin de evidencias en el sitio
del evento.
h Determinacin de los Hechos
h Construccin de la Lnea de Tiempo.
h Identificacin de los factores causales.
h Planteamiento y Validacin de Hiptesis.
h Construccin de rboles Lgicos.
h Clasificacin de Causas Raz.
h Formulacin de Acciones Correctivas y Preventivas
h Elaboracin del informe.
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Proceso de Investigacin y Anlisis
EVENTO
RECOPILACION
DE INFORMACION
RECOLECCION Y
PRESERVACION
DE EVIDENCIAS
DETERMINACION
DE LOS HECHOS
CONSTRUCCION
LINEA DE TIEMPO
ANALISIS DEL
CAMBIO
IDENTIFICACION
FACTORES
CAUSALES
TORMENTA
DE IDEAS
PLANTEAMIENTO
HIPOTESIS
ANALISIS DE
BARRERAS
ARBOLES
LOGICOS
DIAGRAMA
CAUSA-EFECTO
VALIDACION
HIPOTESIS
DETERMINACION
CAUSAS RAIZ
ARBOL
PREDEFINIDO
CLASIFICACION
CAUSAS RAIZ
LEYENDA
INICIO Y FIN
ACTIVIDADES
HERRAMIENTAS
FORMULACION
ACC CORRECTIVAS
Y PREVENTIVAS
ELABORACION
INFORME
DIVULGACION
CONTROL Y
SEGUIMIENTO
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FIN
Divulgacin
h El resumen del accidente o incidente ser divulgado
al personal de todas las organizaciones involucradas
en el evento y a las gerencias de lnea o apoyo.
h Las Gerencias Corporativas de Seguridad Industrial y
Ambiente e Higiene Ocupacional, deben divulgar las
lecciones aprendidas del proceso de investigacin, a
todas las gerencias o negocios que puedan utilizar
esta lecciones de manera preventiva, utilizando el
resumen elaborado por el Comit de Investigacin
respectivo.
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Seguimiento y Control
h El Comit de Seguridad y Salud Laboral y el Servicio
de Seguridad y Salud en el Trabajo deben solicitar
peridicamente el informe de progreso de las
acciones acordadas, recomendaciones, lecciones
aprendidas producto de los eventos ocurridos.
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Seguimiento y Control
h Es obligacin de los Negocios, Filiales y Otras
Organizaciones de PDVSA, informar a las Gerencias
SI y AHO, el estado de progreso de las acciones
preventivas y correctivas emanadas de las
investigaciones de los eventos y de aquellas que
surjan del seno del Comit Operacional o la Junta
Directiva segn el caso,incluyendo la efectividad de
estas acciones.
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LOPCYMAT
h Artculo 73. El empleador o empleadora debe
informar de la ocurrencia del accidente de trabajo de
forma inmediata ante el Instituto Nacional de
Prevencin, Salud y Seguridad Laborales, el Comit
de Seguridad y Salud Laboral y el Sindicato.
h La declaracin formal de los accidentes de trabajo y
de las enfermedades ocupacionales, deber
realizarse dentro de las veinticuatro (24) horas
siguientes a la ocurrencia del accidente o del
diagnstico de la enfermedad.
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