TIPO PLAN
INDIVIDUAL
GRUPAL
N FOLIO FUN
Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
AD MIX 1013
MS-3
EMPRESA
4305
ADMIX 1013
PLAN
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatologa y Pediatra
PRESTACIONES
% DE BONIFICACION (*)
TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Da cama
Da cama cuidados intensivos o coronarios
Da cama cuidados intermedios
Derecho Pabelln
Exmenes de Laboratorio
Imagenologa
Kinesiologa
90% Prestadores G31
90% Prestadores G32
90% Prestadores G33
65% Prestadores G34
50% Prestadores G35
30% Prestadores G36
Sin Tope
Sin Tope
Materiales e Insumos Clnicos
Medicamentos
80.00 UF por evento
160.00 UF
Quimioterapia
50.00 UF por ciclo
500.00 UF
Procedimientos
1.50 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)
14.00 AC
Visita por Mdico Tratante
Visita por Mdico Interconsultor
90%
0.70 UF
Sin Tope
0.70 UF
Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis
4.50 AC
30.00 UF
Traslados Mdicos
1.50 AC
1.20 UF
AMBULATORIAS
Consulta Mdica
0.45 UF
Exmenes de Laboratorio
Sin Tope
Imagenologa
Procedimientos
Kinesiologa
70%
1.50 AC
Fonoaudiologa
Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista
2.00 UF
Prtesis y Ortesis
10.00 UF
Radioterapia
3.00 AC
Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ)
14.00 AC
Pabelln Ambulatorio
90%
Box Ambulatorio
Prestaciones Dentales (PAD)
3.00 UF
100%
Quimioterapia
1.50 AC
1.00 AC
Sin Tope
Sin Tope
Uno anual por cdigo
Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa
Consulta Psiquitrica Hospitalaria
Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica
70%
90%
0.45 UF
1.20 UF
0.50 UF
6.00 UF
1.20 UF por da
28.00 UF
Hospitalizacin por Parto y Cesrea
Hospitalizacin Peditrica y Neonatolgica
25% de la Cobertura General
Hospitalizacin Domiciliaria
Ciruga Baritrica
Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica
25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos
70%
0.50 UF
0.50 UF
Instrumental Robtico
90%
10.00 UF
Sin Tope
Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias
Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas
Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor
Igual a la cobertura nacional
Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin L
(*) La forma y aplicacin de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
AD MIX 1013
Modalidad Libre Eleccin
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE
U.F
COTIZACION LEGAL
22
TABLA N
TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD
COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 aos
2 a menos de 5 aos
2.00
0.90
2.00
0.90
2.00
0.90
2.00
0.90
5 a menos de 10 aos
10 a menos de 15 aos
0.70
0.60
0.60
0.60
0.70
0.60
0.60
0.60
15 a menos de 20 aos
20 a menos de 25 aos
0.75
0.75
0.80
1.00
0.80
0.80
0.80
1.00
25 a menos de 30 aos
30 a menos de 35 aos
0.85
1.00
1.50
1.90
0.90
0.90
1.10
1.10
35 a menos de 40 aos
40 a menos de 45 aos
1.15
1.40
1.90
1.90
0.90
0.90
1.20
1.40
45 a menos de 50 aos
50 a menos de 55 aos
1.50
1.90
2.20
2.40
1.00
1.20
1.60
1.80
55 a menos de 60 aos
60 aos y ms
2.50
4.00
2.70
3.90
1.80
4.00
1.90
3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL
ARANCEL COLMENA
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
MONTO
MODALIDAD DEL
ARANCEL
3000
PESOS
U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
a) El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan y nmero de contrato en los ltimos doce meses no debe ser
superior al 80% de los ingresos netos.
b) Este plan y nmero de contrato debe mantener un mnimo de veinte cotizantes vigentes.
c) El convenio de Salud Grupal vinculado a este Plan y nmero de contrato debe mantenerse vigente.
d) La siniestralidad global del Convenio de Salud Grupal se debe encontrar bajo lo pactado en el contrato colectivo respectivo.
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
a) Poseer y mantener el vnculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Unico de Notificacin.
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Cdigo Agente de Venta
Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Nombre:
FECHA:
Rut:
Huella Digital
