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Formulario para Denuncias IESS

Este documento es una denuncia presentada ante el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social por falta de afiliación o subdeclaración de aportaciones. El denunciante proporciona información personal como su dirección y número de cédula, y detalles sobre su empleador como el nombre, la dirección de la empresa y las fechas de ingreso y salida. Finalmente, el denunciante y un funcionario del IESS firman el formulario de denuncia para certificar la declaración.

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Formulario para Denuncias IESS

Este documento es una denuncia presentada ante el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social por falta de afiliación o subdeclaración de aportaciones. El denunciante proporciona información personal como su dirección y número de cédula, y detalles sobre su empleador como el nombre, la dirección de la empresa y las fechas de ingreso y salida. Finalmente, el denunciante y un funcionario del IESS firman el formulario de denuncia para certificar la declaración.

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INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

DENUNCIA POR FALTA DE AFILIACIN O SUBDECLARACION DE APORTACIONES AL IESS


FORMULARIO DENUNCIAS No. 001

En la ciudad de Quito a los.. das del mes de del ao...................,


Sr. / a / ta;............................................,

comparece

el/la

portador de la C.I. No

para denunciar en forma libre y voluntaria, la no afiliacin, el impago de aportaciones retenidas y/o
subdeclaracin de aportes en contra de mi persona y de la Ley de Seguridad Social que me ampara, para
lo cual y a efectos que se tramite esta denuncia, entrego la siguiente informacin:
a) Mi domicilio est ubicado: [Link]
Calle N ............. Interseccin................................................................
Telfono convencional No................ Telfono celular No. Direccin e mail..
b) El reclamo es por falta de afiliacin .....
Por subdeclaracin de aportes . .............................
Impago de Fondos de Reserva.......
c) Nombre del Empleador y C.I. ..
Razn Social de al Empresa..................No. Patronal....
N RUC Sector: Privado

Pblico

Domstico

Actividad de la Empresa.......................................................................
d) Direccin de la empresa: [Link]
Calle N ............. Interseccin.......................................................
Telfono convencional No........................ ..
e) Fecha de ingreso:........

Telfono celular No.


Fecha de salida:

f) Sueldos ganados USD .......;


g) El registro de sus sueldos o remuneraciones se efectan en : roles de pago..

recibos

comprobantes de caja
o Otros especifique .
h) Indique las actividades u ocupacin que realizaba:..
g) Le descontaron aportes al IESS : SI

NO

h) Su jornada de trabajo es: Completa

Parcial

j) Referencia de sus compaeros de trabajo


Sus compaeros de trabajo son: (srvase detallar) .
APELLIDOS y NOMBRES

FECHA
INGRESO

DE

SUELDOS

CARGO

TELEFONO

/
Una vez leda la declaracin que consta en este formulario y conociendo de las sanciones que se aplican
por proporcionar falso testimonio, me ratifico en ella y para constancia firmo en unidad de acto con el
funcionario del lESS designado para el efecto:

El Declarante
C.I.

Funcionario del IESS


C.I.

SIRVASE PRESENTAR LA CEDULA Y PAPELETA DE VOTACION ORIGINAL Y COPIAS, MAS DOCUMENTOS QUE
SUSTENTAN ESTA DENUNCIA.
SIRVASE DIBUJAR EL CROQUIS DE UBICACIN DE LA EMPRESA EN LA PARTE REVERSA DE LA HOJA

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