Medicina centrada en el paciente
MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE
* Dr. Miguel ngel Suarez Cuba
INTRODUCCIN
Frente a la atencin centrada en las
enfermedades, propia de la tecnomedicina, hay quienes propugnan
centrar la atencin en el paciente. Esto,
que desde una perspectiva cientista
puede parecer poco operativo, no viene
a ser sino una nueva formulacin del no
hay enfermedades sino enfermos de
Maran, o una puesta en prctica del
modelo biopsicosocial que propugna la
teora de sistemas, modelo en el cual
se tiene en cuenta no solo la dolencia
orgnica sino cmo la vive el paciente
y cmo afecta tanto a su sistema de
valores como a su entorno.
El enfoque biomdico convencional
ignora a la persona que padece una
enfermedad. La informacin que el
mdico proporciona no es todo lo
completa que debiera. El paciente
suele preguntar poco al mdico; un
alto porcentaje de ellos se quedan
con ganas de preguntar y/o no
comprenden totalmente la informacin.
La participacin del paciente en la toma
de decisiones es escasa. Casi el 100%
de los pacientes desea que sus mdicos
les apoyen, les escuchen y les expliquen
con claridad.
Las actuales declaraciones ticas se
basan en un nuevo modelo de relacin
clnica que enfatiza la deliberacin y
participacin del mdico y paciente en
la toma de decisiones. Por lo que, la
superacin del modelo paternalista en la
relacin mdico-paciente ha llevado a un
nuevo punto de equilibrio caracterizado
por la toma de decisiones desde la
autonoma de los pacientes. Esta nueva
situacin en el contexto clnico ha
sido vivida por muchos profesionales
de la salud como una prdida en el
*
control de la dinmica asistencial que
ha desencadenado situaciones de
rechazo y enfrentamiento al ejercicio de
los derechos por parte de los pacientes
y usuarios.
En consecuencia,
el modelo del
cuidado centrado en el paciente
supone un cambio en los parmetros
mentales del mdico. En este modelo,
el mdico debe ceder poder al paciente,
o compartir el poder, es decir, renunciar
al control absoluto que tradicionalmente
ha estado en las manos del profesional.
La Medicina Centrada en el Paciente
surge como respuesta a deficiencias
generadas por un modelo reduccionista
y ampliando el marco de la Medicina
centrada en la Enfermedad, ms que
presentndole oposicin. Se logra as
una relacin mdico-paciente en la
que cada cual sabe que esperar del
otro, la responsabilidad se comparte
(sin detrimento de la parte que le
corresponde al mdico en base a sus
conocimientos), y se intenta generar
una alianza que favorezca la salud
del paciente, fin ltimo de cualquier
interaccin entre ambos
ANTECEDENTES
El trmino medicina centrada en
el paciente fue introducido por
Michael Balint y sus colegas (Hunt
Joyce Marinker y Woodcock) en
1970, quienes lo contrastaron
con la medicina centrada en la
enfermedad
El mtodo clnico fue elaborado por
Stevens (1974), y Tait (1979).
Byrne y Long (1976) , desarrollaron
un mtodo para categorizar las
consultas como centradas en el
paciente o centradas en el mdico.
Mdico Familiar, Policlnico Central, CNS.
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Artculos de Revisin
Wrigth y McAdam (1979) tambin
describieron los mtodos centrados
en el paciente y en el mdico.
Un mtodo clnico centrado en el
paciente tiene mucho en comn
con el concepto psicoteraputico
de la terapia centrada en el cliente
de Carl Rogers 1951.
Facilita la expresin emocional de
los pacientes.
Proporciona
pacientes.
Hace partcipe al paciente en la
confeccin de un plan de abordaje
y tratamiento.
Consensua con el paciente los
pasos a seguir
informacin
los
Balint
1957:
Modelo
autoconciencia del clnico.
Newman y Young describieron el
Enfoque en la persona total.
CONCEPTOS
DE
MEDICINA
CENTRADA EN EL PACIENTE
Da una respuesta ms integral al
problema del paciente.
Favorece la relacin mdicopaciente, en la que cada cual
sabe qu esperar del otro, la
responsabilidad se comparte.
Intenta generar una alianza que
favorezca la salud del paciente.
de
aclarar el cuadro clnico
Para Michael Balint es un mtodo
de entrevista mdica que le permite
al mdico hacer un Diagnstico
General; ana la enfermedad, las
circunstancias vitales y psicolgicas
de los pacientes.
Segn Ian McWhinney, el mdico
despus de la entrevista con el
paciente debera poder responder
a las siguientes preguntas: Por
qu vino el paciente?,
Por qu
ahora?, Qu significado tienen sus
quejas?, Cmo percibe el mismo
el paciente?, Cul es el motivo
principal?
Para
Joseph
Levenstein,
las
consultas son ms efectivas cuando
se logra conocer las expectativas y
preocupaciones del paciente, pues
cuando nos olvidamos de estas la
consulta es menos efectiva.
CARACTERSTICAS
DE
MEDICINA CENTRADA EN
PACIENTE
LA
EL
Permite a los pacientes expresar sus
preocupaciones ms importantes,
incluye sus propias inquietudes.
Persigue
que
los
pacientes
verbalicen preguntas concretas.
Favorece
que
los
pacientes
expliquen
sus
creencias/
expectativas sobre la enfermedad.
Incorpora la visin del paciente
sobre el problema
Obtiene informacin que le permite
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COMPONENTES DE LA MEDICINA
CENTRADA EN EL PACIENTE
Los componentes de la medicina
centrada en el paciente son seis:
1. Exploracin de la enfermedad
y de la experiencia de estar
enfermo
El mtodo clnico centrado en el
paciente se basa en la distincin entre
enfermedad y dolencia.
Enfermedad: expresa la alteracin
real , morfolgica que existe en el
organismo
Dolencia: experiencia personal
de estar o sentirse enfermo. El
diagnostico explica lo que cada
individuo tiene en comn con otros,
pero la dolencia de cada persona es
nica.
Adems de evaluar el proceso de la
enfermedad por medio de la historia
y los exmenes fsicos, el mdico
busca activamente entrar en el mundo
del paciente para comprender su
experiencia nica de la enfermedad. El
mdico explora las ideas del paciente
acerca de la enfermedad, como se
siente acerca de estar enfermo, que
espera el paciente del mdico y como la
enfermedad afecta su funcionamiento.
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Medicina centrada en el paciente
Los aspectos que interesan son:
a) Sus ideas sobre lo que est mal en ellos
(sntomas), b) Sus expectativas sobre lo
que debe hacerse, c) Sus sentimientos,
especialmente miedos sobre estar
enfermo (emociones), d) El impacto del
problema en su funcionamiento.
2. Comprensin integral
persona como un todo
de
la
Es la integracin de los conceptos
de enfermedad y dolencia con una
comprensin de la persona como un
todo. Esto incluye la toma de conciencia
de parte del paciente de su posicin en el
ciclo vital y del contexto en el cual vive.
El comprender a la persona como un
todo, mejora la interaccin entre el
mdico y el paciente; el mdico que
entiende al paciente como una persona
completa, reconoce el impacto en la
familia, ya sea mejorando, empeorando
e incluso originando una dolencia en sus
miembros.
El abordaje del paciente debe incorporar
aspectos:
a) Familiares, b) sociales, c) laborales,
d) culturales, y e) econmicos.
Consultas por una enfermedad
crnica que no parece haber sufrido
modificaciones.
Desproporcin entre el malestar
del paciente y la naturaleza
relativamente benigna de los
sntomas.
Falta de recuperacin de la
enfermedad, lesin u operacin en
el tiempo esperado.
Falta de restablecimiento de la
tranquilidad del paciente dentro de
un lapso razonable.
Visitas frecuentes con los mismos
sntomas o por mltiples motivos.
Consultas frecuentes de un/a padre/
madre con un hijo que presenta
problemas menores (el nio como
emergente sintomtico).
Visitas de un paciente adulto
acompaado por un Familiar.
3. El encuentro de un terreno
comn con relacin al manejo
Es la tarea mutua de encontrar el terreno
comn entre el mdico y el paciente y
se enfoca en tres reas claves:
Ej.: Seremos ms activos ante una
artralgia en una interfalngica de un
pianista que tiene concierto al da
siguiente o artralgia en la misma
articulacin en un desempleado
a) La definicin del problema y las
prioridades, b) El establecimiento de
las metas de tratamiento, y, c) La
identificacin de los roles que asumen
el mdico y el paciente.
Los tratamientos deben ser adaptados
a todos los aspectos del entorno que
puedan ser relevantes.
En este modelo comunicacional el
profesional debe buscar activamente
los siguientes aspectos:
Acuerdo en el diagnstico o pauta
diagnstica.
Acuerdo en el tratamiento.
Acuerdo de los papeles que
representa cada uno en la relacin.
Describir de forma clara y con
lenguaje adecuado la definicin del
problema, metas del tratamiento y
roles de cada uno.
Posteriormente
dar
lugar
a
preguntas, dudas o preocupaciones
del paciente, discusin mutua
de estas y explicitacin de los
acuerdos.
Ej.: Reposo absoluto en una mujer
sin medios econmicos, 5 hijos y
nadie que le ayude, tal vez no sea lo
ms adecuado, una opcin podra
ser: Mara es importante el reposo
en su caso. Qu reposo podra
hacer usted?
Seales de alerta para explorar
ms el contexto:
Visitas frecuentes
menores.
por
Consultas por un sntoma que ha
estado presente durante largo
tiempo.
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dolencias
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Artculos de Revisin
Participacin del paciente en la
decisin sobre cul es la mejor forma
de actuar con el asesoramiento
cualificado del profesional, es la
mejor manera de asegurar una
actuacin correcta (es importante
que haga reposo relativo. Cmo
piensa que lo podra hacer?, le
parece bien el tratamiento que le he
propuesto?).
La expresin de acuerdo ha
demostrado aumentar adhesin al
tratamiento.
4. Prevencin y promocin de
salud
Resalta la importancia de utilizar cada
consulta, como una oportunidad para
la prevencin de enfermedades y la
promocin de la salud en funcin al
ciclo vital individual y familiar en que se
encuentra el paciente. Busca:
Identificar y abordar factores de
riesgo
Deteccin
enfermedades
Disminuir
el
enfermedades:
precoz
efecto
de
de
las
- Prevencin primaria
- Prevencin secundaria
- Prevencin terciaria
5. El mejoramiento de la relacin
mdico paciente
Enfatiza que cada contacto con el
paciente debe utilizarse para construir
la relacin mdico-paciente, al incluir
empata, confianza, solidaridad y
la posibilidad de sanacin. Cuando
los mdicos atienden a los mismos
pacientes varias veces por diferentes
problemas, obtienen un considerable
conocimiento
personal
de
los
pacientes, lo cual sera una ventaja
para el tratamiento de problemas
subsecuentes.
Los
mdicos
reconocen que diferentes pacientes,
requieren enfoques diferentes y los
usan en una variedad de formas
para conocer las necesidades del
paciente.
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El propsito de la relacin mdicopaciente es:
Ayudar al paciente.
Intentar mejorar la relacin con el
paciente en cada encuentro clnico.
Confianza mutua (aunque esto no
siempre es as).
Mantener actitud abierta y alerta
a las necesidades cambiantes del
paciente.
Involucrarse con el paciente.
No limitar nuestra atencin a
pacientes que nos garanticen
adherencia, buena conducta o
salud mental.
Creacin del mbito de intimidad
adecuado.
Autoconocimiento
(promueve
cualidades de empata, honestidad
y cuidado).
Uso del efecto placebo que la
relacin tiene en s misma.
6. Uso realista del tiempo y
recursos (Trabajo realista)
Todo esto debe hacerse en el
marco de los recursos reales que se
tienen, con el tiempo de entrevista
real del profesional y los medios
que se encuentran a su alcance. El
mdico debe ser realista acerca de la
cantidad de energa emocional y fsica
requerida. Los mdicos con frecuencia
presentan una considerable exigencia
con respecto a su tiempo y su energa,
deben de aprender a manejar su
tiempo de manera eficiente para el
mximo beneficio de sus pacientes.
Los mdicos deben de desarrollar
destrezas para definir prioridades,
asignar recursos
y trabajar en
equipo.
Se debe ver el modelo como una
aproximacin a largo plazo. Los
elementos que hacen ms adaptable
este modelo a la realidad son:
Planificar y organizar los recursos.
Establecimiento de prioridades.
Objetivos razonables y alcanzables.
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Medicina centrada en el paciente
Controlar el tiempo y la energa
emocional.
COMO Y CUANDO APLICAR EL
MODELO CLNICO CENTRADO EN
EL PACIENTE
Aplicar el modelo tal como se ha
descrito, de una manera sistemtica,
puede no ser viable.
En ocasiones puede ser til valorar
slo aquellos aspectos del modelo
que tengan ms importancia para el
propio paciente o proceso que se
consulta.
Reduce la utilizacin de los
servicios de salud (exmenes
complementarios e interconsultas).
Mejora la recuperacin de problemas
recurrentes en adultos y la salud
emocional de los pacientes.
Mismo tiempo que una consulta
habitual.
Mejora
la
adherencia
tratamientos.
los
CONCLUSIONES
La observacin atenta de la
comunicacin no verbal o verbal
puede ser la clave en muchos casos
del problema.
La introduccin constante de adelantos
tecnolgicos, al mismo tiempo que
apoya el diagnstico y el tratamiento de
los pacientes, le confiere un carcter
dicotmico al distanciar al mdico del
paciente.
A veces puede ser necesaria alguna
pregunta activa (que puede ser la
clave de entrada a toda la vivencia
del paciente)
La prctica mdica demanda de una
nueva conceptualizacin con el fin de
incorporar los valores humansticos en
su quehacer cotidiano.
No siempre se tienen que resolver
los problemas en una sola entrevista
en atencin primaria.
Algunos pacientes no responden
inicialmente al uso de este modelo
por determinado profesional (es
posible que les choque).
Evidencias cientficas publicadas
hasta ahora analizan el modelo
con los resultados clnicos y la
satisfaccin que indican una mejora
de estos parmetros.
Las condiciones de una relacin
mdico-paciente exitosa se basan
principalmente
en
mantener
una
verdadera comunicacin y no un
mero intercambio de informacin. Los
pacientes, como mnimo, necesitan
saber que el mdico ha entendido
cul es su problemtica, que se les
ha hecho un diagnstico y propuesto
un tratamiento acertado, y los ms
exigentes, quieren entender cul es su
problemtica claramente y participar en
la toma de decisiones sobre su salud.
POR QU APLICAR EL MODELO
CLNICO
CENTRADO
EN
EL
PACIENTE
Aumenta la satisfaccin tanto del
mdico como del paciente.
Disminuye
prctica.
los
litigios
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por
mala
Por ltimo, tomar decisiones de forma
compartida implica tener en cuenta las
expectativas del paciente (en ocasiones
tambin de la familia), proporcionar
informacin actualizada segn los
ltimos conocimientos, identificar las
incertidumbres, invitar al paciente a
expresar su preferencia y verificar que
ha elegido lo ms adecuado para l.
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Artculos de Revisin
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