UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZN
FACULTAD DE MEDICINA
HISTORIA CLNICA
ANAMNESIS
FILIACIN
Nombres y apellidos ALF
Sexo
Femenino
Fecha de nacimiento 17 de julio de 1978
Edad
37
aos
Lugar de nacimiento Dos de Mayo - Hunuco
Raza
Mestiza
Lugar de residencia
Hunuco - Hunuco
Telfono
--Cdigo de identidad
--Estado civil
Soltera
Domicilio actual (Jr.) --Nivel de instruccin
Primaria incompleta
Religin
Ocupacin
Ama de casa
Responsable
CFCL
Telfono/DNI --Domicilio (Jr.) --Establecimiento
Hospital Regional Hermilio Valdizn Medrano Hunuco
Fecha de ingreso
6 de junio del 2016
Atencin
Consultorio
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad 6 aos
Curso
Progresivo
Signos y sntomas
Hipermenorrea y menorragia
Relato
La paciente acude a la consulta mdica hace 6 aos porque
le vena mucha sangre con la menstruacin, argumentando
que manchaba su ropa en ocasiones; en la ecografa
realizada, hallaron tumores chiquititos en el tero, luego le
manifestaron que por eso no se opera y prescribieron
pastillas. En los meses siguientes ella inicia una gestacin
que culmina sin complicaciones y la mantiene asintomtica.
Cuando se restablece la regla, percibe la extensin
paulatina de su periodo menstrual, alcanzando los diez das
durante los ltimos meses. Entonces vuelve al consultorio, le
solicitan una ecografa transvaginal y deciden optar por una
intervencin quirrgica.
FUNCIONES BIOLGICAS
Sin alteraciones
ANTECEDENTES
Familiares
: Madre, hermanos e hijos con aparente salud
conservada
Mdicos
: Refiere historia de asma y cefaleas espordicas
Quirrgicos
: Legrado uterino hace 10 aos aproximadamente
Ginecolgicos
Menarquia
: 15 aos
R. catamenial : 28-30/4 das
Coitarquia
: 18 aos
Andra
:2
FUM
: 26 de mayo del 2016
Obsttricos
: G4P3013
Va del parto : Vaginal
Intergensico : 4 aos
Anticoncepcin : Niega
EXAMEN FSICO
FUNCIONES VITALES
Temperatura:
36.6 C
Cardaca:78 x
Frecuencia Respiratoria:
20 x
47 kg
Presin Arterial:
100/70
1, 50 cm
IMC:
21
Frecuencia
Peso:
Talla:
PIEL Y FANERAS: Piel tibia, elstica, delgada, llenado capilar menor de 2
segundos.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Panculo adiposo de regular cantidad y
distribucin, no presenta edemas.
TRAX Y PULMONES: Simtrico, amplexacin adecuada, no tumoraciones,
murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax y no se auscultan ruidos
agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, de
intensidad adecuada, no se auscultan soplos.
EXAMEN DE ABDOMEN: Plano, ruidos hidroareos (+), blando, depresible,
doloroso a la palpacin profunda en el hipogastrio de intensidad 2/10.
APARATO GENITO-URINARIO: Puntos renoutererales superior y medio
indoloros, maniobra de puopercusin lumbar negativo
EXAMEN NEUROLGICO: Paciente despierta; lcida; orientada en tiempo,
espacio y persona; pupilas isocricas y fotorreactivas; pares craneales sin
alteraciones; sensibilidad y motilidad conservadas.
EXAMEN FSICO PREFERENCIAL
MAMAS: Blandas, no masas, no retracciones ni secreciones.
GENITALES EXTERNOS: Adecuados para su edad, sin alteraciones.
ESPECULOSCOPIA: No se evalu
TACTO VAGINAL: tero aumentado de tamao, mvil, con bordes
regulares; no se evidencia sangrado vaginal.
ESTUDIOS DE IMAGEN (ECOGRAFIA TRANSVAGINAL)
tero
Medidas:
90mm x 43mm x 57mm
Volumen:
118 cc
Bordes:
regulares definidos
Miometrio:
heterogneo de aspecto miomatoso
Endometrio: Trilaminar de 6.6 mm de grosor
Ovario derecho e izquierdo: conservados
Fondo de saco de Douglas:
Presencia de lquido en escasa
cantidad.
Conclusin: miomatosis uterina
ANALISIS DE LABORATORIO:
HEMOGRAMA: (04/04/16)
Hcto:
32.5 %
Recuento de plaquetas: 205,000 /mm
Grupo sanguneo: O
RH:
Positivo
Leucocitos:
5,500 mm3
hemates:
Neutrfilos:
56%
Eosinofilos: 02 %
Abastonados: 0%
Segmentados: 56 %
Linfocitos: 37
%
Basfilos:
0%
Monocitos: 0.5 %
ORINA: (05/04/16)
Color:
amarill claro
Aspecto: transparente
Examen de sedimento:
Cel. Epiteliales: escasos
Reaccin: acido
Densidad: 1025
Hemates:
0 x
Piocitos:
0 x
campo
Leucocitos:
0-2 x campo
campo
TEST: 05/04/16
GLUCOSA:
83
mg/dl
mg/dl
CREATININA:
0.57 mg/dl
UREA:
17
INMUNOSEROLGIA (05/04/16)
-Prueba para VIH: No reactivo
-RPR:
No reactivo
-Hepatitis B:
No reactivo
HEMOGRAMA (07/06/16)
-Hematocrito:
36 %
INFORME OPERATORIO (08/06/16)
OPERACIN REALIZADA: Histerectomia abdominal total ms
salpingooforectoma derecha
HALLAZGOS:
tero de aspecto miomatoso que
mide aproximadamente 10 x 7 x 6 cm
COMENTARIO
La paciente de 37 aos, multpara, refiere menstruaciones
abundantes y periodos prolongados. El examen fsico no
aporta hallazgos significativos; sin embargo, advierte, de
manera etrea, un aumento del tamao uterino en la
palpacin bimanual. La hipermenorrea y menorragia son
compatibles con el sndrome de sangrado uterino anormal.
El sangrado uterino anormal anuncia etiologa mltiple:
plipos, adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia,
coagulopata,
trastornos
ovulatorios
y
endometriales,
iatrogenia, entre otras no clasificadas, como lo describe la
Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia.
Luego, el diagnstico se apoya de la ultrasonografa. El
informe ecogrfico de la paciente, describe un miometrio
heterogneo de aspecto miomatoso y concluye afirmando
miomatosis uterina. Los leiomiomas del tero justifican el
origen anatmico del sangrado uterino anormal.
Los miomas uterinos asintomticos se manejan de manera
expectante. El tratamiento depender del tamao del mioma,
su localizacin, sintomatologa, edad e historia reproductiva y
obsttrica.
