MALARIA *
CIE 10 B50-B54
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGA
Cdigo:
FICHA CLNICO - EPIDEMIOLGICA
Fecha de notificacin al nivel inmediato superior ____/____/____
Fecha de investigacin del caso ___/____/____
I. DATOS GENERALES
DISA________________________ RED_______________ Establecimiento Notificante
Captacin del caso: Pasiva ( ) Activa ( )
II. DATOS DEL PACIENTE
Apellido paterno_____________________ Apellido materno:_______________ Nombre:_________________________
Edad:_____ Aos ( ) Sexo: M ( ) F ( )
Meses ( ) Si es menor de 1 ao anotar meses
Das ( ) Si es menor de 1 mes anotar das
Si es menor de edad, anotar el nombre del padre, madre o apoderado:
Ocupacin: Agricultor ( ) Ganadero ( ) Turista ( ) Obrero vial (construye y/o mantiene carreteras) ( )
Cazador y/o pescador ( ) Minero ( ) Otro:_______________( )
Domicilio actual
Zona : [
Provincia
(especificar nombre)
Departamento
Va : [
Distrito
(especificar nombre)
Localidad
Nmero/km./mz.
Zona de residencia: Urbana ( ) Rural ( )
Int/Dep/Lote
Para los residentes en otros pases:
Pas de origen:______________________ Fecha de ingreso al pas ___/____/____
III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Antecedentes de haber estado enfermo por malaria?: Si [ ] No [ ]
Fue atendido por un establecimiento de salud?: Si [ ]
Fecha: Mes ____ Ao: _____
No [ ]
Ha viajado a reas con transmisin de malaria o paludismo en los ltimos 15 das? (lugar probable de contagio): Si [ ] No [ ]
Ignorado [ ] A qu lugar?
Fecha de viaje
Localidad
Valle o ro
Donde viven los zancudos o mosquitos?:
Distrito
Provincia
Tiempo
permanencia
Das
Semanas
____________________
Usa mosquitero para protegerse de los mosquitos o zancudos cuando duerme?: Si [ ] No [ ]
Existe (n) otra (s) persona (s) con sntomas similares en la localidad donde vive o donde viaj?: Si [ ] No [ ] Ignorado [ ]
Investigacin de colaterales: Cuantas personas viven en su casa? (verificar mediante visita a la vivienda): ______
Si 1 o ms colaterales se confirma por laboratorio debe notificarse y debe registrarse en otra ficha.
Sexo/Edad
Apellidos y nombres
Gota fresca
Parentesco
Fiebre
Sin fiebre
Resultado
Fecha de toma
de muestra
Positivo
Negativo
(*) = Esta ficha es para uso exclusivo para la malaria por Plasmodium falciparum, excepcionalmente puede usarse hasta el nivel de DISA para la infeccin
por vivax cuando sea un caso complicado.
Cdigos de Zona: [1] Urbanizacin, [2] Villa, [3]Cooperativa, [4] Proy Municipal vivienda, [5]PPJJ/AAHH, [6] otro
Va: [1] Avenida, [2] Calle, [3] Pasaje, [4] Jirn, [5] Otro
IV .CUADRO CLNICO Y MANEJO (Marque con una X los sntomas que presenta)
Sntomas y signos
Fecha de inicio de sntomas: ____/_______/_____
[ ]
[ ]
[ ]
Dolor de cabeza
Dolores musculares
Escalofros
[ ]
[ ]
[ ]
Palidez
Hepatomegalia
Esplenomegalia
[ ]
[ ]
Coma
Fiebre
Sudoracin
Ictericia
Otro:
[ ]
[ ]
[ ]
Cada que tiempo presenta fiebre, sudoracin y escalofros?: Cada 24 horas [ ] Cada 48 horas [ ] Cada 72 horas [ ]
Hospitalizado : Si ( )
No ( )
Tratamiento del paciente:
N de Historia clnica:
Fecha de hospitalizacin: ____/_____/____
Fecha de inicio: ____/______/____
Resultado del tratamiento: Curado ( )
Medicamento: _______________________ ____
Tratamiento incompleto ( )
Resistente ( )
Fallecido ( )
Fecha de fallecimiento: ____/____/_____
Causas del tratamiento incompleto: Vmitos [ ] Diarrea [ ] Abandono [ ]
Otro:
[ ]
V. LABORATORIO
Fecha de toma de muestra: ___/_____/____ Fecha de envo al laboratorio ___/_____/____
Establecimiento de
Salud
Muestra
Exmen realizado
Sangre
Suero
Resultado
Gota fresca
Frotis
Pruebas rpidas (tiras
reactivas)
PCR
[
[
[
[
[
IFI
[ ]
Control parasitolgico postratamiento: 7das ( )
14 das ( )
]
]
]
]
]
Positivo
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Negativo
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Fecha de examen
21 das ( ) 28 das ( ) Resultado:
VI. CLASIFICACIN (Marque con una X )
Clasificacin final del caso probable: Fecha: ____/___/___
Clasificacin
Probable
Confirmado
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
Malaria grave o complicada
Muerte por malaria
Fracaso al tratamiento teraputico
Procedencia del caso: Autctono [
Importado
Caso descartado [ Anotar la causa ]
[ ]
VII. OBSERVACIONES
Nombre de la persona que investiga el caso:
Cargo
Firma
Oficina General de Epidemiologa - MINSA
Correo electrnico: notificacion@[Link] Telefax 01-4330081
Jr. Camilo Carrillo 402 Jess Mara Lima 11
Direccin electrnica: [Link]
INFOSALUD 0800-10828
Es una lnea gratuita de notificacin desde cualquier telfono fijo o pblico de Telefnica
