UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
MATERNIDAD CONCEPCIN PALACIOS
SALA DE PARTO
PARTO
PODALICO
Dr. Douglas Vizcano
Dra. Luisa Colina
Dr. Ral Brito
Coordinador:
Dr. Rafael Rodrguez
I.- ASPECTOS GENERALES
El trmino distocia significa parto difcil y engloba todas aquellas causas
que alteren el mecanismo normal del parto. Las distocias se clasifican para su
estudio en distocias por anormalidades fetales (presentacin, posicin o
desarrollo fetal), por anormalidades de las fuerzas expulsivas y por
anormalidades del canal del parto, las cuales pueden presentarse solas o en
combinacin.
La distocia es la indicacin contempornea ms comn para una cesrea,
pero existen situaciones en las que al mejorar la fuerza de contraccin uterina
o al usar un instrumento para favorecer la salida del feto, se puede evitar su
extraccin por va abdominal sin aumentar la morbi-mortalidad materna y fetal.
La presentacin podlica es aquella en la cual el feto se sita
longitudinalmente, ofrecindose al estrecho superior de la pelvis por la
extremidad pelviana, mientras su extremidad ceflica corresponde al fondo
uterino.
La presentacin podlica es tambin llamada presentacin pelviana o de
nalgas, constituye la anomala de presentacin ms frecuente, siendo su
incidencia al trmino del embarazo del 3% al 4%, mientras que alrededor de la
semana 30 de gestacin es del 13%. En la Maternidad Concepcin Palacios se
reporto una incidencia del 6, 147% para el ao 1.996. La morbi-mortalidad
neonatal es mayor en los recin nacidos por parto podlico con respecto a los
nacidos por parto ceflico debido a que estn asociados con los partos
pretrmino, la procidencia de cordn, la placenta previa, y las anomalas
congnitas.
II.- VARIEDAD Y MODALIDAD DE LA PRESENTACIN PODALICA
El feto puede colocar sus miembros inferiores de distintas formas, por
lo que el polo pelviano fetal puede adoptar diferentes actitudes (relaciones que
guardan entre s las diferentes partes fetales), debido a esto podemos
distinguir dos variedades de presentacin podlica, a saber la completa y la
incompleta.
1.- Variedad Completa; el feto en presentacin podlica presenta sus miembros
inferiores apelotonados, los muslos flexionados sobre el abdomen y las
piernas sobre los muslos, generalmente cruzadas.
2.- Variedad Incompleta: est a su vez se divide en varias modalidades.
a) Modalidad de Nalga: los muslos estn flexionados a nivel de las
caderas, pero las piernas se encuentran en extensin completa por
delante del tronco.
b) Modalidad de Rodillas: los muslos se encuentran extendidos en
relacin con la pelvis y las piernas en flexin completa sobre los
muslos.
c) Modalidad de Pie: se presenta la extensin completa de los miembros
inferiores, siendo los pies el punto ms declive.
III.- ETIOLOGA
Durante el embarazo, el mayor polo fetal coincide con el mayor polo del
ovoide uterino (el fondo uterino), durante los primeros meses de gestacin el
mayor polo fetal corresponde al ceflico, pero en la medida que se acerca al
trmino del embarazo el pelviano se convierte en el mayor polo fetal,
producindose como consecuencia que el polo pelviano fetal y el fondo uterino
coincidan, adoptando el feto la presentacin ceflica. Los factores que
favorecen la presentacin de nalga son:
Parto Pretrmino
Anomalas Congnitas Fetales
SNC (hidrocefalia, anencefalia, mielomeningocele).
Cardiovasculares
Respiratorias
Urinarias
Mltiples
Luxacin congnita de cadera
Embarazo Mltiple
Multiparidad
Polihidramnios y Oligoamnios
Estrechez Plvica
Modificaciones del Contorno Uterino
Anomalas congnitas
Placenta fndica
Tumores
Muerte fetal
Extensin de las piernas del feto
IV.- DIAGNOSTICO
1.- Interrogatorio:
Se pueden obtener datos de presuncin del diagnstico que consisten en
la referencia de molestias a nivel del hipocondrio derecho, causadas por la
presin fetal sobre la cara inferior del hgado. La percepcin de movimientos
fetales intensos a nivel de la regin infraumbilical.
2.- Inspeccin:
Se pude apreciar la forma de ovoide vertical que adquiere el tero en la
situacin longitudinal del feto, pero no permite precisar si se trata de una
presentacin ceflica o podlica.
3.- Palpacin:
Al realizar las maniobras de Leopold podremos determinar la situacin
fetal, diagnosticar la presentacin, posicin y variedad, adems del grado de
encaje.
Al palpar el fondo uterino se reconoce un polo redondeado, duro, doloroso
a la presin y con el caracterstico peloteo. En la parte inferior del tero se
reconoce un polo voluminoso, irregular, no doloroso a la palpacin y de
consistencia blanda, caracterstico de la presentacin podlica.
Cuando se trata de una variedad completa, el polo es ms voluminoso y
puede llegar a percibirse partes fetales correspondientes a los miembros
inferiores. La variedad incompleta es menos voluminosa, lo cual permite en los
casos modo nalga un descenso precoz en la pelvis, mientras que en la variedad
completa el descenso de la presentacin ocurre durante el trabajo de parto.
Finalmente, se reconoce el dorso fetal determinando as la posicin de la
presentacin.
4.- Auscultacin:
El foco de auscultacin mximo del feto se encuentra generalmente en el
cuadrante superior del abdomen materno por encima de una lnea umbilical que
pasa a nivel del ombligo, orientada segn la posicin de la presentacin.
5.- Tacto Vaginal:
Antes de iniciarse el trabajo de parto, el polo pelviano se encuentra por
encima del estrecho superior, por lo que el tacto vaginal slo permite
diagnosticar la presentacin, al comprobar a travs de los fondos de saco la
presencia de un polo irregular, blando y voluminoso.
Durante el trabajo de parto, con dilatacin suficiente y estando las
membranas rotas, se puede reconocer el pliegue interglteo y en su centro el
orificio anal. Al recorrer el pliegue interglteo, en un extremo se reconoce el
cccix, como una prominencia sea triangular (punto de reparo de la
presentacin), y por encima se reconocen el sacro y las crestas sacras (punto
de referencia de la posicin). En el extremo opuesto es posible reconocer los
rganos genitales.
La variedad de posicin se diagnstica al reconocer la cresta sacra y sus
relaciones con los puntos de reparo de la pelvis materna. La variedad de
posicin puede ser:
Sacroilaca anterior, si el sacro corresponde a la eminencia ileopectnea
(S.I.I.A. S.I.D.A.).
Sacroilaca transversa, si el sacro se encuentra en los extremos del
dimetro transverso (S.I.I.T. S.I.D.T.).
Sacroilaca posterior, si el sacro se encuentra a nivel de la articulacin
sacroilaca (S.I.I.P. S.I.D.P.).
Sacropbica sacrosacra (S.P. S.S.).
La altura de la presentacin puede ser valorada al verificar la relacin del
dimetro fetal bitrocantreo con los planos de Hodge. Por ltimo, se valora el
sincltismo de la presentacin , al valorar la distancia entre el pliegue
interglteo y el pubis o el sacro.
6.- Radiografa / Ecografa / Tomografa Computarizada:
La radiografa puede ser til en aquellos casos donde el diagnstico de la
presentacin sea impreciso luego de la evaluacin clnica, adems de aportar
datos acerca de la actitud de los miembros, posicin del dorso, etc.
La ecografa es el estudio ideal para confirmar el diagnstico de
presentacin podlica, adems permite determinar cualquier anomala fetal. No
permite determinar las relaciones entre la presentacin y la pelvis materna, lo
que es importante al decidir sobre la va del parto.
La tomografa computarizada permite realizar una pelvimetra que adems
aporta datos sobre la presentacin, el grado de flexin de la cabeza fetal y
tiene con respecto a la radiografa la ventaja de reducir las radiaciones.
V.-MANEJO PREPARTO DE LA PRESENTACIN PODLICA
La presentacin podlica diagnosticada antes de la semana 32 debe
tratarse en forma expectante. Los fetos que se diagnostican antes de esta
edad gestacional en casi 2/3 de las multparas y en 1/3 de las primigestas se
convierten en una presentacin ceflica espontneamente antes del inicio del
trabajo de parto. La presentacin de nalgas que persiste hacia el final del
tercer trimestre debe ser evaluada en forma exhaustiva ecograficamente para
descartar anomalas congnitas.
En cuanto a las exploraciones radiolgicas (pelvimetra y otras), estas
deben posponerse hasta el inicio del trabajo de parto por dos razones:
Es posible que el feto se convierta hacia una presentacin ceflica de
vrtice antes del inicio del trabajo de parto, haciendo innecesaria la
exposicin materno-fetal a las radiaciones.
La Rx al inicio del trabajo de parto ofrece informacin esencial sobre la
posicin del polo ceflico, grado de flexin, extremidades fetales, relacin
del feto con la pelvis materna, lo cual es necesario para determinar la va
del parto.
1.- Versin Ceflica Externa:
Cuando la presentacin podlica persiste despus de la semana 32, algunos
obstetras recomiendan la realizacin de la versin ceflica externa para
convertirla en una presentacin ceflica de vrtice. En un trabajo publicado,
Raney pudo reducir la incidencia de la presentacin podlica al trmino a cerca
de 0,6% mediante la versin externa no encontrando traumatismo, muerte
fetal ni incremento en la incidencia del desprendimiento prematuro de la
placenta. Kasule y col. realizaron la versin externa entre la semana 33 y 36 de
gestacin repitiendo el procedimiento hasta tres veces, en caso de fracaso, en
visitas semanales sucesivas. No se intento el procedimiento despus de la
semana 36. El ndice de xito inmediato fue del 80%, revirtindose de manera
espontnea hacia la presentacin podlica en el 46% de los casos. Hubo 2
muertes perinatales; una por DPP y una por parto pretrmino. Del grupo de
pacientes a quienes no se le realizo la versin externa hicieron la versin
espontnea antes del inicio del trabajo de parto, lo cual hace suponer que las
pacientes sometidas al procedimiento probablemente hubiesen hecho la versin
espontnea sin ninguna maniobra, por lo que concluyeron que no existe
indicacin de versin externa antes de las 36 semanas de gestacin.
Wetsgren y col estudiaron la conversin espontnea, encontrando que de
los fetos en podlica antes de las 32 semanas un 57% se convirti
espontneamente a ceflica de vrtice al trmino y 43% persisti de nalgas.
Entre los factores que redujeron la posibilidad de la versin espontnea se
incluy la nuliparidad, el parto de nalgas previo y las piernas fetales en
extensin. Indicaron que el momento ms oportuno de realizar la versin
externa es la semana 36 en las nulparas y la semana 38 en la multparas.
Entre los factores que pueden predecir el fracaso de la versin externa
se mencionan: la presentacin encajada, la dificultad para palpar la cabeza
fetal y la nuliparidad.
Algunas de las condiciones para realizar la versin externa son: - Se debe
realizar en una institucin con un rea quirrgica de emergencia, por personal
entrenado. Evaluacin ecogrfica previa para corroborar la presentacin,
descartar el embarazo mltiple, el oligoamnios o las anomalas fetales.
En cuanto al procedimiento en s, cuando la versin externa la realiza una
sola persona, se desplazan hacia arriba las nalgas aplicando presin manual
sobre las mismas, una vez alcanzada la situacin transversa la rotacin se
completa empujando las nalgas hacia arriba con una mano y la cabeza hacia
abajo con la otra. Tambin se ha usado el transductor del ecosonograma como
una gua para reconocer la posicin fetal.
Cuando se realiza por dos operadores, uno eleva y desplaza las nalgas y el
otro manipula la cabeza fetal en direccin opuesta. El uso de aceite mineral en
el abdomen materno facilita las maniobras.
Entre las complicaciones de la versin externa se mencionan:
Transeccin de la mdula espinal fetal.
Hemorragia materno fetal.
Muerte materna a por embolia de lquido amnitico
Muerte fetal inexplicable.
DPP.
Lesin del plexo braquial.
Bradicardia fetal.
Entre las contraindicaciones de la versin externa tenemos:
Absolutas: + Trabajo de parto activo.
+ Rotura de membranas.
+ Desproporcin feto-plvica evidente.
Relativas: * Peso fetal estimado 4000 grs.
* Cesrea previa.
* Anomalas uterinas.
* Hemorragias del III trimestre.
* Oligoamnios o Polihidramnios.
* Circular de cordn diagnosticada por ecografa.
VI.- MECANISMOS DEL PARTO PODLICO
En la presentacin podlica cada uno de los segmentos del ovoide fetal
(pelviano, acromial y ceflico) cumple un mecanismo de parto diferente que se
dividen en los 4 tiempos clsicos: acomodacin al estrecho superior, encaje y
descenso, orientacin al estrecho inferior y desprendimiento. Debido A la
proximidad entre los hombros y la cabeza fetal, los dos ltimos tiempos del
parto de los hombros (acomodacin biacromial al EI y desprendimiento)
coinciden con los dos primeros del segmento ceflico (acomodacin al estrecho
superior, encaje y descenso), por lo cual el mecanismo del parto de la
presentacin podlica queda reducido a 10 tiempos.
1.- Primer Tiempo: Acomodacin al Estrecho Superior
Para acomodarse al estrecho superior el polo pelviano debe reducir su
volumen y elegir el dimetro que le sea ms til para franquearlo.
Antes del inicio del trabajo del parto la presentacin podlica completa
tiene forma irregularmente cuadrangular con sus dimetros esenciales
perpendiculares entre s, el bitrocantreo (12cms) y el sacropretibial (12,5 13
cms). Las primeras contracciones uterinas comprimen los miembros contra las
nalgas hiperflexionando los diferentes segmentos de estos miembros unos
sobre otros, llevando a la reduccin del dimetro sacro-pretibial, que es el
nico susceptible de reducirse.
El dimetro bitrocantreo se orienta eligiendo el dimetro oblicuo de la
pelvis.
Diagnstico: se realiza comprobando la correspondencia del surco
interglteo con el dimetro oblicuo perpendicular al de la acomodacin.
2.- Segundo Tiempo: Encaje y descenso
Por efecto de las contracciones uterinas, el polo pelviano se encaja
siguiendo el eje del estrecho superior y manteniendo el bitrocantreo paralelo
al oblicuo de la pelvis. En la variedad completa esta progresin se cumple
lentamente (por el aumento de la flexin de los miembros), mientras que en la
variedad incompleta, el descenso es ms precoz y menos laborioso.
Se entiende por presentacin podlica encajada aquella en la cual el
dimetro bitrocantreo ha franqueado el plano que va del promontorio al
culmen retropubiano.
Diagnstico: Mediante el tacto se relaciona el dimetro bitrocantreo
con los planos de Hodge.
3.- Tercer Tiempo: Acomodacin al Estrecho Inferior y Rotacin Interna
Al alcanzar el codo del canal del parto, sitio donde este cambia de
direccin, la presentacin realiza una rotacin de 45 hasta colocar la nalga
anterior en contacto con el pubis.
Como consecuencia de la rotacin interna, el dimetro bitrocantreo es
puesto en relacin con el dimetro anteroposterior del estrecho inferior.
Diagnstico: Al realizar el tacto se comprueba que el surco interglteo
se encuentra en el dimetro transverso, mientras que el bitrocantreo
corresponde al anteroposterior del estrecho inferior.
4.- Cuarto Tiempo: Desprendimiento
Una vez colocada la nalga anterior, esta se liga bajo el pubis y se
convierte en el sitio de apoyo. La nalga posterior gracias a una acentuada
inflexin lateral en torno a la snfisis pubiana, recorre el sacro y vence la
resistencia del cccix, para aparecer finalmente en la horquilla vulvar.
En la variedad completa el desprendimiento es fcil gracias a la
incurvacin lateral del tronco fetal, mientras que en la variedad incompleta es
ms dificultosa debido a que las piernas extendidas a lo largo del tronco fetal
dificultan la incurvacin lateral y adems, hace difcil el desprendimiento de los
miembros inferiores.
Diagnstico: se realiza mediante la inspeccin.
5.- Quinto Tiempo: Acomodacin de los Hombros al Estrecho Superior
Al entrar los hombros en contacto con el estrecho superior, estos se
acomodan mediante la reduccin de sus dimetros por simple compresin (el
biacromial se reduce de 12cms a 9 cms) y la orientacin del dimetro
biacromial al mismo dimetro oblicuo que eligi previamente el bitrocantreo.
6.- Sexto Tiempo: Encaje y Descenso de los Hombros
El encaje de los hombros se produce al atravesar el biacromial el plano
que va desde el promontorio al culmen retropubiano, siempre siguiendo el
mismo dimetro oblicuo pelviano inicial.
Una encajados, los hombros siguen su descenso por la excavacin,
mientras que el abdomen y la parte inferior del trax se desprenden.
7.- Sptimo Tiempo: Acomodacin de los Hombros al E.I. y Rotacin
Interna. Acomodacin Ceflica al E.S.
Al llegar a la parte inferior de la excavacin los hombros realizan una
rotacin de 45, con el fin de orientar el biacromial al dimetro
anteroposterior del estrecho inferior.
Simultneamente, el polo ceflico se acomoda al estrecho superior,
mediante la reduccin de sus dimetros por un movimiento de flexin
(acercando el mentn al esternn) y la orientacin del dimetro
suboccipitofrontal en el dimetro oblicuo opuesto al usado por los segmentos
que le precedieron (bitrocantreo y biacromial).
8.- Octavo tiempo: Desprendimiento de los Hombros. Descenso y Encaje
Ceflico
Mientras el hombro anterior se fija en el pubis, el posterior recorre la
excavacin del sacro, atravesando el cccix y el perineo, para desprenderse
por la comisura posterior de la vulva y es seguido por el hombro anterior.
Simultneamente al desprendimiento de los hombros, el polo ceflico
efecta su encaje y prosigue su descenso en la excavacin en el mismo sentido
oblicuo en el que se introdujo.
9.- Noveno Tiempo: Acomodacin Ceflica al Estrecho Inferior
El polo ceflico llega al estrecho inferior sin que exista coincidencia
entre los dimetros de encaje ceflico y de desprendimiento de los hombros,
debido a la relativa deflexin de la cabeza (suboccipitofrontal).
El occipital rota hacia delante, situndose detrs de la snfisis pubiana y
en relacin con el subsacrosubpubiano, mientras la cara ocupa la excavacin
sacra. La rotacin ceflica interna se corresponde con un movimiento de
rotacin externo de los hombros, que se ubican de modo transversal.
10.- Dcimo Tiempo: Desprendimiento Ceflico
Mientras la columna cervical fetal se coloca debajo del pubis sirviendo
de punto de apoyo, la cabeza fetal se flexiona y progresa, expulsando a travs
de la comisura vulvar el mentn, la boca, la nariz, la frente y finalmente el
occipital.
11.- Anomalas del Mecanismo de Parto
Las anomalas son ms frecuentes en la presentacin podlica incompleta
modalidad nalga, pudindose producir en cualquiera de los tiempos del
mecanismo del parto y evitando que se cumpla con exactitud la mecnica
normal.
A pesar de ser un polo grande, la pelvis no es esfrica como la cabeza,
por lo que no ocupa toda la luz del estrecho superior y quedan algunos espacios
por donde puede deslizarse el cordn umbilical. La incidencia de procidencia
del cordn es mayor cuando el feto es pequeo y en las presentaciones
incompletas modalidad pie con respecto a la completa.
La deflexin o extensin de los miembros superiores es una distocia
desfavorable que puede dificultar seriamente el desprendimiento del segmento
acromial y ceflico, en algunos casos se puede atrapar un brazo por detrs del
cuello (en el 6% de los partos podlicos) que se asocia con mayor mortalidad
neonatal. Es causado por la rotura precoz de las membranas, la estrechez
pelviana y el uso desacertado de maniobras precoces por el mdico.
La rotacin del dorso hacia atrs con la cara mirando hacia la snfisis
pubiana es una anormalidad relativamente rara.
Deflexin o hiperextensin de la cabeza fetal sobre el E.S. se presenta
en el 5% de los casos, la cual dificulta el encaje y puede dar como resultado
lesiones en la mdula espinal cervical. En el feto pequeo la disparidad entre la
cabeza y la pelvis es mayor con respecto a los fetos grandes, por lo que en
ocasiones las extremidades y las nalgas pueden pasar a travs del cuello
cervical, pero la dilatacin no es adecuada para que la cabeza salga sin
experimentar traumatismos e hipoxia fetal lesiva.
Los fenmenos plsticos son poco acentuados siendo consecuencia de
partos prolongados. La infiltracin edematosa cuando ocurre, tiene lugar
preferentemente sobre la nalga anterior, pudiendo extenderse hacia la
posterior e incluso el sacro. En el feto masculino se puede presentar
infiltracin del escroto y en el femenino se puede encontrar tumefaccin y
equimosis en los grandes labios. El polo ceflico por lo comn es poco
deformado.
V.- CONDICIONES PARA LA ATENCIN DEL PARTO PODLICO
Al momento de proceder a realizar la atencin de cualquier parto
podlico se deben contar con ciertas condiciones que disminuirn en gran
medidas el desarrollo de complicaciones, las cuales van desde lo general a lo
especfico.
Generales
Ambiente adecuado; se debe realizar en una sala de parto acondicionada
en una institucin donde exista la disponibilidad de quirfano para cualquier
eventualidad.
Va Endovenosa: que permita la administracin de medicamentos segn
determinadas ocasiones (ej. Oxitcicos).
Administracin continua de oxigeno (para disminuir la hipoxia fetal y la
descompensacin materna).
Posicin adecuada: con la paciente en posicin ginecolgica en una mesa
de parto.
Emuntorios vacos.
Anestesia
Para la atencin del parto podlico es sumamente importante el uso de
una anestesia que permita aliviar el dolor materno y a la vez le de libertad al
obstetra para la adecuada realizacin de las maniobras necesarias para este
fin. En la atencin del parto podlico se puede utilizar el bloqueo raqudeo
(subaracnoideo) o la anestesia peridural (simple o continua) las cuales
proporcionan un adecuado alivio del dolor y permiten la realizacin de
maniobras y/o el uso de frceps, con riesgo relativo de desarrollar
complicaciones propias de estos procedimientos que puede reducirse con la
adecuada monitorizacin de la paciente. Este tipo de anestesia puede tambin
acompaarse del uso del bloqueo pudendo lo cual se asocia con una mayor
relajacin del piso plvico.
Obsttricas
Instrumental: se debe contar con un equipo de parto completo (en la
MCP equipo para primigestas), frceps de Piper o Smith, equipo de revisin
uterina, compresas, etc.
Obstetra: el parto podlico debe ser atendido por un obstetra
capacitado, hbil y experimentado en el uso de las maniobras desarrolladas
para este fin, el cual debe estar acompaado por un ayudante capacitado.
Pediatra: debe estar presente un pediatra para la atencin del RN
inmediatamente despus del nacimiento, as como dos equipos de personal
de enfermera (para asistir a los obstetras y al pediatra).
VI.- MANEJO DEL PARTO PODLICO
1.- Perodo de Dilatacin:
La conducta a seguir durante este perodo es similar a la que se tiene
frente una presentacin ceflica de vrtice; control de la dinmica uterina, de
la dilatacin y su progresin, de la frecuencia cardiaca fetal, etc., se debe
tener en cuenta ciertos detalles.
Es recomendable la conduccin del trabajo de parto para as prevenir y
corregir las anomalas de la dinmica y controlar el motor uterino, siendo el uso
de oxitcicos de gran ayuda para tal fin.
Las
membranas ovulares se respetaran hasta alcanzar la dilatacin completa,
procedindose entonces a la rotura artificial tempestiva , evitndose de esta
forma la procidencia del cordn.
Se debe prevenir e impedir el desprendimiento de la presentacin
mientras no se logre una dilatacin completa, porque un reborde cervical puede
ocasionar serios problemas durante el paso de los hombros, y sobre todo, de la
cabeza.
La expulsin de meconio no debe interpretarse como un signo de
sufrimiento fetal agudo, sino como una consecuencia de la presin que ejercen
las partes blandas maternas sobre el abdomen fetal, siempre y cuando la
frecuencia cardiaca fetal sea normal.
2.- Perodo expulsivo:
Se debe asegurar una adecuada y suficiente dinmica uterina, lo cual se
logra manteniendo la conduccin del parto con el uso de oxitcicos. Se debe
preparar correctamente el canal del parto (canal blando pelvicogenital)
mediante la realizacin de una episiotoma amplia y la anestesia de los pudendos
(que permite una buena relajacin de las partes blandas).
La conducta en este perodo es expectante hasta que las nalgas
entreabren la vulva. Una vez eliminadas las nalgas, debe efectuarse traccin
suave del extremo placentario del cordn umbilical (que se asoma cuando se
exterioriza el abdomen), maniobra denominada asa del cordn.
A partir de este momento se pueden seguir tres conductas distintas en
la atencin del parto:
Parto Podlico Espontneo: consiste en permitir la evolucin
absolutamente espontnea, influida solo por las contracciones uterinas y los
pujos maternos.
Parto Podlico con Ayuda Manual: se toma una actitud expectante
durante el desprendimiento del segmento pelviano, y se interviene con el
uso de maniobras destinadas a lograr la expulsin de los hombros y de la
cabeza en el momento en que se visualiza el vrtice del omplato. Al
visualizarse el omplato se aplica la maniobra de Bracht.
Esta actitud se basa en la disminucin del aporte placentario de oxgeno
al feto a causa de la reduccin del tero y la limitacin del espacio
intervelloso, aporte que puede llegar a cesar por completo al comprimirse el
cordn umbilical entre las paredes pelvianas y la cabeza fetal.
Tcnica Clsica; Pequea Extraccin Podlica: se adopta una conducta
expectante permitiendo el desprendimiento de las nalgas, sin traccionar el
tronco se sostienen las nalgas y se observa el descenso de os hombros. Una
vez fijado el hombro anterior en el subpubis se procede a:
o Desprender espontneamente el hombro anterior y elevar el extremo
fetal facilitando el desprendimiento del hombro posterior.
o Se ayuda de manera sistemtica el desprendimiento sucesivo de los
dos brazos apoyando los dedos ndice y medio a lo largo del hmero.
o Es desprendimiento de la cabeza se realiza mediante la maniobra de
Mauriceau.
VII.- MANIOBRAS PARA EL PARTO PODLICO
Durante el parto podlico se pueden producir distocias en cada uno de
los segmentos que recorren sucesivamente el canal del parto (nalgas, hombros
y cabeza), tendremos as distocias en el parto del polo pelviano, en el de la
cintura escapular y en el de la cabeza ltima. Estn descritas una serie de
maniobras para facilitar la extraccin de cada uno de los segmentos fetales.
1.- Maniobras para la Extraccin del Polo Pelviano
Para realizarlas debemos precisar la variedad de la presentacin, en las
presentaciones podlicas incompletas existe una relativa facilidad dada por la
presencia de un miembro inferior a nuestro alcance que puede ser empleado
como medio de traccin, y la finalidad de estas maniobras es lograr el descenso
del miembro inferior que servir de tractor.
a) Eleccin del Miembro Inferior:
Se elegir el miembro inferior colocado inmediato al pubis (miembro
anterior), porque de esta manera se desliza fcilmente la cadera anterior y se
hace la traccin en la direccin conveniente, en cambio, si se usa el ms
prximo al sacro (posterior) durante el descenso la cadera anterior puede
quedar cabalgando sobre el pubis impidiendo el encaje. En las variedades
derechas, el miembro anterior ser el derecho, y en la izquierda ser el
izquierdo. Este miembro anterior que guiar las maniobras se denomina buen
pie.
La mano que va en busca del tractor ser aquella que se enfrente al plano
ventral del feto porque resulta la ms coda, es aquella que en posicin de
semipronacin tenga la superficie palmar mirando al abdomen fetal, esta
situacin se establece por la mano derecha en la S.I.D. y la mano izquierda en
la S.I.I.
Si el miembro inferior ha cado a la vagina se deber reconocer si se trata
del buen pie o no, para lo cual se lleva hasta la vulva y se observa, el buen pie se
caracteriza por:
Se continua con el miembro anterior.
El dedo gordo apunta hacia abajo.
El surco externo del pie est situado hacia delante.
Cuando los miembros permanecen junto a las nalgas, hay que tener cuidado
al reconocer le buen pie para descenderlo, ya que ambos estn al mismo nivel y
se entrecruzan, para esto se debe seguir el miembro que se articula con la
cadera anterior hasta llegar al pie que suele ser el ms prximo al sacro. En los
casos de la variedad incompleta modalidad nalga (donde uno o ambos pies se
encuentran por delante del feto junto a la cara)se debe buscar dentro del
tero para lo cual se utiliza la maniobra de Pinard-Mantel.
b) Maniobra de Pinard-Mantel:
Se introduce la buena mano, el dedo ndice y medio reconocern el muslo
anterior siguiendo hasta el hueco poplteo donde se hace presin con el dedo
ndice, al tiempo que el dedo medio est atento para ayudar al deslizamiento de
la pierna hacia debajo en la cual se esta provocando la flexin, cae as el pie
entre los dedos del operador que hace presa de l para bajarlo junto con el
resto del miembro inferior hacia la vulva.
En el caso de haber extrado el pie posterior se puede realizar una
rotacin hacia atrs del dorso y el occipital en 180 para convertir el pie
posterior en anterior. Otro recurso es ir en busca del otro pie y ejecutar la
traccin de uno o ambos pies y evitar el cabalgamiento de la cadera anterior.
b) Traccin Inguinal:
Se realiza en los casos de presentacin incompleta modalidad nalga en
los que la pelvis ha descendido en la excavacin e imposibilita el descenso de
los miembros inferiores.
Se colocan uno o dos dedos de la mano que mira hacia el dorso fetal en la
ingle anterior y se tracciona hasta que la cadera calce debajo del pubis, luego
se lleva esa mano a la ingle posterior mientras la otra sostiene a la anterior. Se
procura el descenso posterior, y luego con traccin simultanea de ambas manos
se desprenden las dos caderas. Se usan los dedos por ser estos ms sensibles a
la intensidad de la fuerza que se est aplicando.
2.- Maniobras para la Extraccin de la Cintura Escapular:
En este caso la dificultad reside en la modificacin de la posicin
fisiolgica de los brazos en su descenso, es decir, la flexin es reemplazada
por la deflexin o extensin por encima de la cabeza. Cuando se diagnstica
est distocia se debe interrumpir la traccin, suspender la presin abdominal y
analizar la situacin para aplicar la maniobra adecuada.
a) En Descenso de Volumen:
En este caso hay una desproporcin entre el biacromial y la capacidad de
la pelvis, se menciona la fractura de clavcula en el feto vivo y la cleidotoma en
el muerto.
b) Deflexin de los Brazos:
Maniobra de Deventer-Mller: con el cuerpo fetal y su dimetro
transverso coincidiendo con el antero-posterior del estrecho inferior, se
hace presa colocando ambos pulgares sobre la parrilla costal a la altura
de la lnea medio axilar que se presenta, el resto de ambas manos rodea
el trax fetal por delante y por detrs. Se ejecuta entonces tracciones
hacia abajo y hacia arriba provocando el descenso de los hombros. Al
obtener la oposicin del hueco axilar en el orificio vulvar, se toma al feto
por los pies y se mantiene la posicin, usando la otra mano para el
desprendimiento del brazo si no ha descendido, evitando enganchar los
dedos del operador para evitar fracturas. El paso siguiente ser
manteniendo la presa en ambos pies los cuales se dirigirn hacia abajo,
provocando el descenso del miembro restante cuya exteriorizacin se
facilitar por la disminucin del dimetro transverso despus de la
salida del primer brazo, quedando as exteriorizados los dos brazos.
Maniobra de Rojas: consiste en la conversin sucesiva del hombro
posterior en anterior y es especialmente til en la deflexin de los
brazos, lo cual se logra al girar al feto sobre su eje. Con ambas manos se
enganchan los muslos apoyando los pulgares sobre el sacro y se conduce
el dorso desde un lado hacia otro con un movimiento helicoidal de manera
que la espalda se haga sucesivamente anterior, lateral y ligeramente
posterior. Generalmente en este momento la cabeza y el hombro se
encuentran debajo del pubis haciendo posible el descenso de ese
miembro, luego se realiza un movimiento anlogo pero en sentido opuesto
y aparece debajo del pubis el otro miembro.
Maniobra de Pajot: el operador introduce la mano que corresponde al
dorso fetal en la vagina hasta deslizarla sobre el hombro, se sigue el
brazo colocando los dedos ndice y medio sobre la cara externa del
brazo fetal hasta llegar al codo, el pulgar quedar sobre la cara externa
del brazo. Cuando se llega al pliegue del codo se presionara sobre este
conduciendo el brazo por delante de la cara fetal sin separarse de ella
hasta que el brazo ocupe la excavacin. Se procede de la misma manera
con el otro brazo y si existe alguna dificultad se le convierte en
posterior. Suele ser ms fcil descender primero el miembro posterior y
as quedar ms espacio para descender el miembro anterior.
Maniobra de Brindeau: si se ha conseguido descender el miembro
posterior y hubiese dificultad para descender el anterior, segn la
tcnica de Pajot, se puede utilizar el miembro exteriorizado para hacer
girar al feto sobre su eje, de manera que se transforma al anterior en
posterior. Para lo cual se procede a tomar el nio de los pies con la mano
homnima de la posicin y con la otra se empua la mano exteriorizada y
se le hace girar en 180.
3.- Maniobras para la Extraccin de la Cabeza ltima:
a) Detencin de la Cabeza sobre el Estrecho Superior:
En los casos en que la cabeza fetal quede detenida sobre el estrecho
superior y se debe a una desproporcin cefaloplvica puede realizarse una
sinfisiotoma, si este procedimiento no se puede realizar o la causa es otra, se
procede a realizar la maniobra de Champetier de Ribes o la maniobra de
Martn-Wigand-Winckel.
Maniobra de Champetier de Ribes: Se utiliza cuando la cabeza se
encuentra por encima del estrecho superior deflexionada o en rotacin
occipital hacia atrs. La toma del feto es de igual forma que en la
maniobra de Mauriceau, y se realizan los siguientes pasos:
o Mxima flexin; se introduce en la vagina la mano cuya palma mira
la cara del feto, el cual queda montado sobre el brazo del
operador, con uno o dos dedos en la boca de este, se flexiona la
cabeza haciendo presin en el maxilar inferior, al mismo tiempo
que se lateraliza la cabeza llevando al occipucio hacia la lnea
innominada.
o Apoyo de los hombros; la mano cuya palma mira al dorso fetal
coloca el dedo ndice a un lado del cuello y los otros dos del lado
opuesto.
o Traccin; mientras un ayudante ejecuta una presin externa
abdominal sobre la cabeza fetal, el operador tracciona, primero
hacia abajo para obtener el encaje del parietal anterior, luego en
sentido horizontal y finalmente hacia arriba para encajar el
parietal posterior. Una vez vencida la resistencia sea del
estrecho superior se continua con la maniobra de Mauriceau.
Maniobra de Martn-Wigand-Winckel: Se trata de lograr encajar la
cabeza, pero sin traccionar los hombros, lo cual puede lesionar el raquis
fetal si no se realiza adecuadamente.
El operador introduce su mano izquierda, sobre su antebrazo cabalga el c
cuerpo del feto, y los dedos ndice y medio se colocan en la boca del
feto. Esta mano cumple funcin flexora y orientadora, ejecutando al
mismo tiempo moderada traccin hacia abajo, mientras un ayudante
presiona sobre la cabeza fetal a travs de las paredes abdominales con
el objeto de encajarla, que se completa con el descenso, para terminar
luego con el desprendimiento mediante la maniobra de Mauriceau.
b) Detencin de la Cabeza en la Excavacin:
Maniobra de Mauriceau: Se introduce en las vas genitales la mano
ventral, colocando los dedos ndice y medio en la cavidad bucal del feto
sobre la base de la lengua. El tronco fetal queda cabalgando sobre el
antebrazo correspondiente. El ndice y el medio de la otra mano del
operador abrazan el cuello fetal.
La maniobra de Mauriceau se desarrolla en cuatro tiempos:
o Flexin de la cabeza por apoyo firme sobre el maxilar inferior.
o Orientacin de la cabeza al dimetro anteroposterior del
estrecho inferior.
o Traccin hacia abajo con el objeto de fijar el occipital detrs de
la snfisis pubiana (tiempo esencial).
o Traccin firme hacia arriba, de manera progresiva y lenta,
manteniendo el tronco alto y la flexin sostenida. El dorso fetal
tiende a reposar sobre el abdomen materno. La cabeza se
desprende y aparece en forma sucesiva el mentn, la boca, la nariz
y la frente.
Maniobra de Praga: se utiliza cuando la cabeza es O.S.; los dedos de la
mano izquierda del operador se colocan por detrs del feto sobre los
hombros (a la manera de Mauriceau invertida) y la derecha toma ambos
pies, llevndolos hacia arriba y se realiza traccin hacia arriba para
lograr el desprendimiento (suboccipital, occipital, apritales, frente,
cara y mentn). Un ayudante puede ejercer presin a travs de la pared
abdominal sobre la frente fetal.
4.- Tcnica de Bracht:
Exteriorizado el vrtice del omplato, se toma el extremo pelviano con las
dos manos, ambos pulgares colocados en la cara posterior de los muslos fetales
y los restantes dedos en la zona dorsolumbar fetal.
Se tracciona el extremo pelviano, llevando el dorso fetal hacia el abdomen
materno de manera suave, en forma tal que nuca gire alrededor de la snfisis
pubiana. Al mismo tiempo, se indica a un ayudante que ejerza presin sobre el
abdomen de la parturienta. Acentuando la lordosis del tronco fetal se consigue
el desprendimiento de los hombros (dimetro biacromial en relacin con el
transverso del E.I.) y, por ltimo, la extremidad ceflica.
En el mayor porcentaje de los casos, la maniobra de Bracht resulta un
xito total, es decir, el desprendimiento tanto de los hombros como de la
cabeza.
Se considera un xito parcial cuando slo consiguen desprenderse los
miembros superiores, pero no la cabeza, y un fracaso total, a la falta de
desprendimiento de ambos segmentos.
5.- Versin Podlica Interna:
La versin podlica interna se usa muy pocas veces en la actualidad a causa
de los mltiples riesgos tanto para la madre como para el feto. Se practica
ocasionalmente como un procedimiento para salvar la vida (por ejemplo segundo
gemelo con sufrimiento fetal agudo, prolapso de cordn umbilical o hemorragia
materna interna a causa del desprendimiento prematuro de la placenta).
a) Indicaciones:
Un padecimiento que ponga en peligro la vida, como los descritos
anteriormente, constituye la nica indicacin para la versin podlica interna.
El cuello uterino debe estar completamente dilatado y las membranas intactas.
Es fundamental disponer de un operador diestro para que este procedimiento
se practique con seguridad.
b) Contraindicaciones:
La versin podlica interna se contraindica en los casos en los cuales las
membranas estn rotas o hay oligoamnios, lo que impide la versin fcil. Este
procedimiento no se debe practicar a travs de un cuello uterino parcialmente
dilatado o si el tero esta contrado firmemente sobre el cuerpo fetal.
c) Complicaciones:
Rotura o hemorragia uterina.
Hemorragia intracerebral fetal traumtica.
Asfixia perinatal.
Fractura de hueso largo, luxaciones.
VIII.- FORCEPS EN EL PARTO PODLICO
Puede emplearse el frceps de Piper en forma electiva o cuando no puede
realizarse fcilmente la maniobra de Mauriceau. No deben aplicarse las hojas
del frceps sobre la cabeza ltima hasta que est no haya sido trada hacia la
pelvis por medio de una suave traccin combinada con presin suprapbica y no
est encajada. Se ha demostrado que con cualquier peso fetal la mortalidad
neonatal es menor en los nios cuya cabeza ltima se extrajo con frceps con
respecto a los que no, tal vez esto se debe a que logra un expulsivo ms
controlado y menos explosivo de la cabeza fetal.
1.- Tipos de Frceps:
Se emplean los frceps de Piper y de Smith.
Piper: desde su introduccin en 1924 ha sido el instrumento clsico para
estos casos.
Smith: tiene la ventaja de no producir huellas (confirmado por Fleitas y
col. en 1988) y se puede emplear tanto en embarazos a trmino como en
pretrminos.
2.- Tcnica de Aplicacin:
Una vez desprendidos los hombros, se desciende la cabeza y se coloca en
el dimetro anteroposterior de la pelvis. El ayudante toma al feto y lo coloca
en el plano horizontal en relacin con el plano materno. El obstetra adopta una
posicin de rodillas frente a la paciente. Se introduce la rama izquierda
dirigindola por encima del odo derecho del feto con la mano derecha,
rechazando el cuerpo del feto algo a la derecha. Posteriormente se introduce
la rama derecha invirtiendo la maniobra anterior. Se verifica la toma (parieto-
malar) y se procede a realizar la traccin en el sentido del eje de la pelvis
subindose progresivamente los mangos. Una vez afuera el mentn se retiran
las cucharas, primero la derecha y luego la izquierda, mientras que algunos
prefieren la extraccin competa con el frceps.
IX.- PRONOSTICO DE LA PRESENTACIN PODLICA
Tanto la madre como el feto estn en una situacin de mayor riesgo en
caso de una presentacin pelviana en comparacin con la ceflica. La mortalidad
perinatal es cuatro veces mayor en fetos a trmino y dos a tres veces ms
alta en el pretrmino, vinculndose a traumatismos y asfixia. El traumatismo de
la cabeza es un riesgo importante en el feto de nalgas tanto a trmino como
pretrmino sin tomar en cuenta la va del parto, la cabeza del feto de nalgas
debe atravesar la pelvis tal como se encuentra, ya que no hay tiempo para el
amoldamiento, este problema se complica en el pretrmino cuya cabeza es el
polo ms grande. La ejecucin de una cesrea no asegura un parto atraumtico
de la cabeza ltima. Es posible que existan daos a los msculos y vsceras
fetales, cuando el operador toma al feto por sitios diferentes de la pelvis sea,
puede ocurrir un traumatismo de la mdula espinal por hiperextensin del
cuello, el prolapso del cordn umbilical puede causar asfixia.
1.- Problemas con el Parto Vaginal:
El parto de las nalgas lleva al ombligo y cordn umbilical unidos hacia la
pelvis, lo cual comprime el cordn, la frecuencia de la procidencia del cordn
aumenta cuando el feto es pequeo o cuando la presentacin podlica no es de
modalidad nalga.
Otro problema mecnico es la retencin de un brazo fetal por detrs del
cuello. Los puntajes del Apgar en especial al primer minuto en los neonatos
nacidos por va vaginal son ms bajos que comparndolos con los neonatos
obtenidos por una cesrea programada.
2.- Pelvis Desfavorable:
Una pelvis moderadamente estrecha que no haba causado problemas en
partos anteriores, podra resultar peligrosa en el caso de una presentacin
podlica: Las pelvis ginecoides (redonda) y antropoide (elptica) resultan de
configuracin favorables.
3.- Presentacin podlica Incompleta:
Tomando en cuenta la incidencia del 10% de prolapso de cordn, la mayora
de los obstetras aconseja el parto por cesrea.
4.- Parto Pretrmino:
En el caso de los fetos pretrmino, la cabeza que viene detrs puede
quedar atrapada por un cuello que est insuficientemente borrado y dilatado
para permitir el paso de trax pero no el de la cabeza, en general se aconseja
el parto por cesrea cuando el feto es aparentemente sano pero muy pequeo.
Los datos retrospectivos disponibles sugieren que a los fetos con peso menor
de 1.500 grs es mejor realizar un parto por cesrea.
X.- CONSIDERACIONES PRCTICAS
A pesar de que las evidencias cientficas, como se ha visto, son poco
satisfactorias, en las mayora de las presentaciones podlicas se recurre al
parto por cesrea. Con frecuencia se ofrece un parto vaginal planificado a las
mujeres con presentaciones podlicas incompletas modalidad nalga que pesen
aproximadamente 2.000 grs o ms, pero menos de 3.500 grs. No obstante en el
85% de los casos con feto nico en 1995 se realizaron cesreas. Consideremos
que tanto el parto por cesrea como el vaginal son razonables y aceptables en
la prctica obsttrica actual si se consideran las situaciones individuales.
1.- Atencin del Parto por Cesrea:
Un parto abdominal no garantiza un nacimiento atraumtico del feto en
presentacin podlica. La complicacin ms importante es el atrapamiento de la
cabeza fetal por la contraccin del tero alrededor del cuello despus de nacer
el cuerpo. Algunos mdicos aconsejan una incisin uterina ventral de tal modo
de que pueda extenderse si se presenta este problema, pero debido a que esta
incisin compromete nacimientos futuros, el obstetra debe realizar una incisin
cervical transversal baja para fetos a trmino o pretrmino cuando el trabajo
de parto ha desarrollado bien el segmento inferior (esta incisin puede
extenderse en forme de J en lugar de la forma de T).
2.- Indicaciones de la Operacin de Cesrea:
1) Feto grande.
2) Cualquier grado de estrechez o forma desfavorable de la pelvis.
3) Cabeza hiperextendida.
4) Ausencia de trabajo de parto con indicaciones maternas o fetales para
el parto, como la hipertensin inducida por el embarazo o rotura de
membranas de 12 horas o ms.
5) Disfuncin uterina.
6) Presentacin de pie o incompleta.
7) Feto aparentemente saludable, pero pretrmino de 25 a 26 semanas o
ms, con la madre en trabajo de parto activo o con necesidad de
terminar el embarazo.
8) Severo retardo del crecimiento fetal.
9) Muerte perinatal previa o nios que padecieron traumatismos del parto
en embarazos previos.
10) Pedido de esterilizacin.
11) Primigestacin y antecedentes de esterilidad.
12) Presentacin pelviana y patologa asociada (tumor previo, placenta
previa).
