Artculo cientfico

Tipos de endotropias
Sonia Carratal Ferre - O.C. 14.214

Las endotropias o estrabismos convergentes son los trastornos de la motilidad ocular que ms frecuentemente nos encontramos en la prctica diaria.
Aunque se pueden clasificar en muchos tipos, la clasificacin propuesta es segn la edad de aparicin.
Para ello, en este artculo se ha decidido describir los tipos ms frecuentes, con el fin de poder hacer
una diferenciacin correcta y establecer un diagnostico precoz, as como poder derivar al especialista
en el caso de que sea necesario.
Aunque las endotropias son un tema mucho ms amplio, creo que con los tipos descritos a continuacin
tenemos una base y una ayuda para, en el caso de que se nos presente un paciente, saber tratarlo y
orientarlo de manera correcta.
PALABRAS CLAVE

Estrabismos convergentes, ambliopa, tortcolis compensatoria, nistagmo, desviacin vertical disociada

(DVD), ngulo de desviacin, intervencin quirrgica, correccin ptica/
prismtica, acomodacin.
TIPOS DE ENDOTROPIAS

Endotropias del lactante

Dentro de ellas, se distinguen:
Endotropias congnitas. Son difciles de diagnosticar porque se confunden con la inestabilidad fisiolgica del paralelismo de los ejes
visuales. Suelen ser de gran ngulo
y con limitacin de la motilidad.
Responden a factores mecnicos
(anomalas musculares, ligamentos,
etc.). A veces suelen combinarse con malformaciones oculares
o generales y hay otras que no
responden a causas anatmicas.
Son inervacionales. No suelen ser
frecuentes.
Endotropia con limitacin de la
abduccin. Es la forma ms frecuente. Siempre aparece antes del
primer ao de vida, normalmente
entre el segundo y tercer mes.
El error de refraccin es normal
para la edad, aproximadamente

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+1.5 dp, y presenta un ngulo

amplio, alrededor de 50 DP. Alternan la fijacin en posicin primaria
de mirada, lo cual nos muestra
una baja incidencia de ambliopa,
y suelen utilizar su ojo derecho
para mirar a la izquierda y viceversa (fijacin cruzada en mirada
lateral). Es muy frecuente que haya
tortcolis compensatoria y aparece incomitancia horizontal por la
limitacin de la abduccin. Por lo
tanto, el ngulo de desviacin se
incrementa en las lateroversiones.
Puede confundirse con una parlisis del VI par debido a la limitacin
de la abduccin, pero si se rota la
cabeza en direccin opuesta a ese
ojo se observa que ste pasa de la
lnea media.
Suele aparecer nistagmo en resorte, en los cuales hay una alta incidencia de desviacin vertical disociada (DVD).
La hiperfuncin de los oblicuos
tambin se asocia a este estrabismo. Se suelen iniciar con frecuencia
alrededor de los dos aos de edad.
Se dividen en musculares e inervacionales. La alteracin muscular
del oblicuo inferior sigue la ley de
Hering. En cambio, si la alteracin
es inervacional nos encontramos
que al descender el ojo elevado
para fijar, el otro no desciende sino
que se mete hacia dentro, no sigue
la ley de Hering. Esto es de gran

importancia a la hora de planear

una ciruga.
En cuanto al tratamiento, el ms
recomendado es la tcnica quirrgica, la cual consiste en la recesin
de los dos rectos medios, la cual
podr ser simtrica o no, dependiendo de la existencia de tortcolis
discordante. Si existe hiperfuncin
de los oblicuos inferiores o DVD se
deber tratar antes de la ciruga.
Otro tipo de tratamiento puede ser
la administracin de toxina botulnica. Hay estudios (Chipont) que
confirman que se logra reducir la
endotropia tras una o varias dosis
de toxina.
Endotropia comitante del lactante. Esta endotropia suele aparecer
antes de los seis meses de edad,
con ngulo de desviacin variable.
No suele sobrepasar las 45 DP. Al
principio son intermitentes, pero
con el tiempo se hacen permanentes. Suelen desarrollar fuertes
ambliopas, ya que son monoculares y no hay limitaciones en las
ducciones. Esto es lo que la hace
diferenciarse de la anterior.
Endotropias en lactantes hipermtropes. Suelen darse en hipermetropas mayores de 4 D. Con
la correccin ptica suele disminuir el ngulo de desviacin pero
no desaparece totalmente. Suele
Gaceta Optica

haber ambliopa, que puede ser

bilateral si no se corrige el defecto
refractivo.
Endotropias tardas del nio
Aparecen cuando la visin binocular
ya est instaurada. Suele ser entre los
3-5 aos. Su frecuencia es del 10%
en el estudio de Lang y un tratamiento
rpido y adecuado nos conduce a
la curacin motora y sensorial total.
Su inicio suele ser sbito por lo que
recuerda a una parlisis del VI par,
pero en este caso la abduccion es
normal en ambos lados. El ngulo de
desviacin suele ser estable y est
sobre los 15. No suele existir defecto
refractivo y, si lo hay, es pequeo. La
correccin del mismo no hace que el
ngulo vare.
En cuanto a los signos sensoriales, la
AV suele ser igual en ambos ojos y en
el examen del fondo ocular la fijacin
es foveolar.
La evolucin de este tipo de endotropia depende de la edad de aparicin,
ya que cuanto ms tarde aparezca,
ms afianzada estar la visin binocular y ser ms segura la recuperacin.
Tambin depende del tiempo transcurrido entre la aparicin del estrabismo
y la instauracin del tratamiento del
mismo.
El tratamiento exige intervencin quirrgica, sin demorarla en exceso, pero
antes prescribiendo correccin ptica
y/o prismtica en los casos en los que
sea necesario.
Endotropias infantiles
Es el tipo ms frecuente que nos
podemos encontrar en nuestra prctica diaria. Su aparicin se da desde
1 a 7 aos y nos podemos encontrar
con varios tipos:

El ngulo de desviacin no suele ser

muy grande. Est alrededor de 30 DP,
las ducciones son normales y suele
ser monocular, por lo que se acompaa de ambliopa. No suele aparecer
nistagmo ni DVD y el sndrome alfabtico ms frecuente es la V.

es aconsejable realizar ejercicios

ortpticos que mejoren la visin
binocular y la amplitud de fusin.

Para su tratamiento en menores de

tres aos se recomienda la administracin de toxina botulnica, y para nios
mayores de tres aos es preferible la
ciruga. Antes de cualquier tratamiento han de corregirse las alteraciones
verticales si las hubiera.

Pero es muy importante la identificacin de este estrabismo, ya que

si pasa inadvertido se desarrolla
ambliopa unilateral y en la visin
binocular aparecen anomalas sensoriales e incluso motoras.

Acomodativos puros. Dentro de

estos podemos diferenciar dos
tipos:
- Estrabismos acomodativos puros
de los hipermtropes. El inicio de
estos suele darse entre los 12
meses y tres aos de edad y se
presenta en nios que no llevan
corregida su hipermetropa. La
necesidad de acomodar continuamente produce una convergencia
constante que, si no es equilibrada
por una amplitud de fusin suficiente, puede desencadenar la endotropia.
Al principio el estrabismo suele
ser intermitente y el ngulo de
desviacin es variable dependiendo de la distancia de fijacin y
del cansancio del nio. En estos
casos en visin lejana suele existir
ortotropia, ya que la acomodacin
est relajada.
Con la correccin ptica total
medida con atropina, la desviacin
desaparece. La correccin debe
llevarse de manera constante y,
si la edad del nio lo permite,

Si la correccin ptica corrige por

completo la desviacin, no es necesario recurrir a la ciruga.

- Estrabismos acomodativos con

relacin AC/A alta. En estos casos
la hipermetropa que presenta el
nio no tiene un valor importante y
aunque esta est corregida sigue
existiendo desviacin en cerca.
Este estrabismo es caracterstico
por la incomitancia lejos-cerca de
la desviacin.
Esta desviacin se produce porque
la convergencia desencadenada
a una acomodacin determinada
es superior a la que debe ser. El
exceso de convergencia es, pues,
lo que provoca la desviacin.
Su inicio se suele producir alrededor de los 2-3 aos y las alteraciones sensoriales son bastante
frecuentes si no se instaura un
tratamiento precoz.
Si no existe desviacin de lejos,
el porte de bifocales o progresivos nos puede permitir recuperar
la visin binocular de lejos y
cerca. Si existe desviacin de
lejos es ms complicado, ya que
con facilidad se puede instaurar
ambliopa.

Esencial. Tiene carcter hereditario,

por lo que ante un familiar afectado
de una forma clnica semejante
podremos evaluar su tratamiento y
evolucin.
Suele comenzar de forma brusca, con
lo que puede coincidir con estrs o
pocas de cansancio y enfermedad.

Gaceta Optica

Endotropia acomodativa pura.

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Artculo cientfico
los das "con estrabismo". Esta suele
acompaarse de un buen resultado
motor y sensorial.
Microestrabismos

En cuanto al tratamiento, puede

considerarse la ciruga; si la desviacin es slo en visin de cerca,
los expertos aconsejan la intervencin de Faden de Cuppers, ya
que esta no modifica el equilibrio
de lejos. Si existe desviacin en
visin lejana, la actuacin sera la
debilitacin de los rectos internos.
Se puede combinar la tcnica de
Faden para el exceso de convergencia provocado en cerca.
 strabismos acomodativos
E
parciales
Se observan en nios con hipermetropa, que habitualmente tienen
algn grado de anisometropia y relacin AC/A alta. Puede tratarse de un
estrabismo acomodativo puro que ha
llegado a un estadio de descompensacin motora y sensorial.
El ngulo suele ser moderado 20-25
DP y presentan mayor desviacin en
visin cercana. La desviacin de lejos
se corrige con gafas. Su tratamiento
es fundamentalmente ptico y quirrgico, aunque se debe ser muy prudente a la hora de indicar una ciruga
en estos casos, ya que en pacientes
con pequeos ngulos de desviacin
y hipermetropa alta se puede obtener
hipercorreccin quirrgica.

Se trata de endotropias menores de 8

DP, monoculares, pero con anomalas
sensoriales muy peculiares. Desde el
punto de vista esttico son inapreciables y se suelen descubrir en un
examen visual por la ambliopa que
provocan.
Esta suele ser moderada, con agudezas en el ojo desviado entre 0.3 y
0.5. Se observa mayor dificultad en
visin cercana donde la dificultad de
separacin es severa.
En el microestrabismo la correspondencia retiniana es anormal armnica,
pero como el ngulo es muy pequeo
necesitamos de un estudio minucioso
para poder demostrarlo. Los microestrabismos no suelen descompensarse
y suelen permanecer estables a lo
largo de la vida.
El nico tratamiento a considerar es el
de la ambliopa, aunque tiene mucha
tendencia a la recidiva. Por tanto, despus de la oclusin, debemos seguir
con las penalizaciones para mantener
la agudeza visual conseguida.
Algo a tener en cuenta es que
las oclusiones pueden aumentar el
ngulo y provocar diplopa, sobre
todo en nios mayores de 6 aos.

exotropia. Tambin se asocian alteraciones verticales y nistagmo.

Sndrome de Duane
Trastorno congnito y bilateral en
un 15%. Se asocia a una limitacin
de la abduccin y en ocasiones
tambin est limitada la aduccin.
Sndrome de Mobius
Debido a la aplasia congnita de
los ncleos del VI, VII, IX, XII pares
craneales. Los rectos horizontales
pueden estar fibrticos y el test de
duccin forzada puede ser anormal.
Parlisis del VI par
Se puede deber a presin intracraneal elevada por problemas durante
el parto y suele recuperarse en dos
o tres meses. Hay que investigar la
posible enfermedad neurolgica.
 ndrome del bloqueo
S
nistgmico
Es una endotropia intencional que
modera un nistagmo horizontal.
Estrabismo fijo
Se debe a la fibrosis de los rectos
medios.
Fuente de las imgenes: Atlas de Oftalmologa, de Jack J.
Kanski y Ken K. Nischal.

Estrabismos cclicos
Son poco frecuentes, pero muy caractersticos, ya que el nio bizquea a
das alternos. Los ms frecuentes son
los ciclos de 24 horas.
Los periodos de desviacin manifiesta se presentan con ngulos de
30-40 DP, seguidos de otros periodos de ortotropias. Sin tratamiento, la
situacin empeora progresivamente y
en una media de ao y medio la desviacin se hace permanente.
El tratamiento consiste en una intervencin en el ngulo estable medido

32 enero 444

Endrotopia derecha en posicin primaria (a) y limitacin acentuada de la abduccin derecha (b).

 ndotropias en nios con dao

E
cerebral
Es probable que se afecte alguna
parte del tracto ptico. El ngulo
suele ser variable y suele ir disminuyendo, hasta convertirse en

Bibliografa
- Steven E. Rubin, MD: Ambliopa, diagnostico y
tratamiento. Clnicas peditricas de Norteamrica, 1993; 4: 793-803.
- Medina Snchez, MC, Mrquez Bez FJ,
Puertas Bordillo D. Protocolo de exploracin en
ambliopa.
- Godde-Jolly D. Oftalmologa peditrica.