ANEMIAS REGENERATIVAS

B QC O. G ON Z A L O OJ EDA
HEMA TOL OG A C L N I C A
FA C EN A UN N E
2 013

DEFINICIN
SE DEFINE ANEMIA COMO LA INCAPACIDAD DE
LA SANGRE PARA TRANSPORTAR OXGENO.
AL SER LA HEMOGLOBINA LA QUE TRANSPORTA
EL OXGENO, SE CONSIDERA QUE EXISTE
ANEMIA CUANDO LA CONCENTRACIN DE HB
DISMINUYE POR DEBAJO DE LOS VALORES DE
REFERENCIA.

ESTE CONCEPTO SE BASA EN CIERTAS

SUPOSICIONES
1) SE CONOCEN LOS VALORES MEDIOS DE UNA
POBLACIN
CLASIFICNDOSELOS
POR
EDAD, SEXO Y ALTURA EN QUE LA
POBLACIN VIVE. LA MISMA NO DEBE
PADECER DE DESNUTRICIN NI DE
CARENCIA DE HIERRO
2) TODA LA HEMOGLOBINA QUE SE DOSA DEBE
SER CAPAZ DE TRANSPORTAR OXGENO.

MECANISMOS DE ADAPTACIN
Al disminuir la concentracin de Hb, se produce

hipoxia hstica, lo que lleva a liberacin de EPO

por el rin.

La liberacin de EPO activa la eritropoyesis en

M.O., expresndose en sangre perifrica con un

aumento
de
reticulocitos
o
hemates
policromatfilos.

Si la A. es aguda hay adaptacin de los sistemas

circulatorio y renal.

PARMETROS BSICOS PARA

CLASIFICAR UNA ANEMIA

Dosaje de hemoglobina
Recuento de eritrocitos
Recuento de reticulocitos
Morfologa eritrocitaria
Hematocrito
ndices hematimtricos: VCM, HCM, CHCM
Grfica de la curva del VCM (RDW)
Recuento de leucocitos con FLR y morfologa
Recuento de plaquetas y morfologa.

RECUENTO DE RETICULOCITOS
Constituye el criterio cintico porque informa la

capacidad de respuesta de la mdula sea para

formar eritrocitos. Sirve para clasificar una anemia
como regenerativa o arregenerativa.
Valores de referencia:

Adultos: 0,5 a 2,5%

25000 a 75000/mm3

RETICULOCITOS

RETICULOCITOS TEIDOS CON ABC Y MGG

HEMATES POLICROMATFILOS (MGG)

HEMATOCRITO
El hematocrito slo es til para tener una

medida rpida del grado de anemia

Es utilizado, fundamentalmente, en una

hemorragia aguda
transfundir.

para

saber

cuando

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS.

ANEMIA RELATIVA.

- Alteracin en la regulacin del volumen plasmtico, con

hiperdilucin de la masa eritroctica. No es habitualmente
enf. hematolgica. Sin embargo, es importante el
diagnstico diferencial. Ej.: embarazo.
ANEMIA ABSOLUTA.

- Disminucin real de la masa globular. Anemia verdadera.

Clasificacin de acuerdo a criterios morfolgicos o
fisiopatolgicos.

CLASIFICACIN MORFOLGICA
DE LAS ANEMIAS
ANEMIAS MICROCTICAS : < 85 fL se originan
frecuentemente por sntesis deficiente de Hb: deficiencia
de fierro, anemia de enferm. crnicas, defectos en sntesis
de globinas (talasemias) o en sntesis de heme (anemia
sideroblstica).
ANEMIAS MACROCTICAS : > 115 fL : anemias
megaloblsticas (deficiencia de folato o vit B12). < 115 fl :
enf. hepticas, alcoholismo, algunas anemias refractarias
y mielodisplasias.
ANEMIAS NORMOCTICAS : anemias aplsticas, anemias
hemolticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas
de otras anemias.

CLASIFICACIN SEGN HCM Y CHCM

NORMOCRMICAS
HIPOCRMICAS
PSEUDO HIPERCRMICAS

ANEMIA NORMOCRMICA

HIPOCROMA

PSEUDO HIPERCRMICA

DOBLE POBLACIN ERITROCITARIA

(ANISOCROMIA)

CLASIFICACIN
HEMATIMTRICA
VCM

HCM

CHCM

Normoctica/Normocrmica

Normoctica/Hipocrmica

Microctica/Hipocrmica

Macroctica/Hipocrmica

Macroctica/Normocrmica

Microctica/Normocrmica

N/D

CLASIFICACIN por tamao celular

VCM
ADE
NORMAL

MICROCTICA
HOMOGENEA

ADE

VCM NORMAL

VCM

Talasemia heterocigota,
Enfermedad crnica
Nios

NORMOCTICA
HOMOGENEA
Enfermedad crnica,
Prdida aguda de
sangre
Enfermedad heptica

MACROCTICA
HOMOGENEA
Enfermedad
Heptica crnica,
Aplasia
Quimioterapia

MICROCTICA
HETEROGENEA

NORMOCTICA
HETEROGENEA

MACROCTICA
HETEROGENEA

Ferropenia o
Talasemia HbH

Hepatopata crnica,
Deficiencia Nutricional
SMD
Mielofibrosis

Dficit de folato y
B12
AHAI
RN
Preleucemia

CLASIFICACIN FISIOPATOLOGICA
DE LAS ANEMIAS

ANEMIAS

ARREGENERATIVAS

REGENERATIVAS
PERDIDA DE GR
OTRAS

HEMLISIS

CORPUSCULAR
MEMBRANA
METABOLISMO
HEMOGLOBINA

EXTRACORPUSCULAR

INMUNE
NO INMUNE

Anemias Hemolticas

HEMLISIS
DESTRUCCIN DE LA SANGRE
Vida media acortada
Depuracin aumenta

Anemias Hemolticas
Hemlisis: Disminucin de la SUPERVIVENCIA del

GR. (< 100 - 120 das)

El efecto de la hemlisis tiende ser contrarrestado
mediante un aumento de la regeneracin
eritroblstica

ERITROPOYETINA

Mdula sea. A Hemoltica.

Regeneracin eritroblstica.

Anemias Hemolticas

Hemlisis compensada
Aumento de la eritropoyesis que retarda la

aparicin de la anemia: anemia hemoltica

compensada, cursa con reticulocitos aumentados.

Anemias Hemolticas
Anemia con componente hemoltico
Pacientes que presentan anemia por alteracin de la
eritropoyesis( no alcanza a compensar la
destruccin). La vida media de los GR est
disminuida.

Anemias Hemolticas

Anemia Hemoltica Adquirida

Comprenden a todas las anemias hemolticas que no
presentan algn defecto heredado. Pueden ser Inmunes
o No Inmunes

Anemias Hemolticas
Anemia Hemoltica Hereditaria
Comprende a todas las anemias hemolticas que
presentan algn defecto heredado en la membrana
del GR o en su contenido.

Anemias Hemolticas
MECANISMO DE HEMOLISIS
(clasificacin fisiopatolgica)

Anemia Hemoltica Intravascular

Anemia Hemoltica Extravascular

Va catablica de la hemoglobina
Destruccin de
glbulos rojos
Extravascular

Intravascular
Hb libre de plasma

Sistema RE

Hemo
Pool de hierro
plasmtico

Hp
Globina
Pool de protenas
plasmtica

Protoporfirina

Complejo Hb - Hp

Hemopexina
Metamalbuminemia

Hgado
Clulas parnquimas

CO expirado
Bilirrubina no conjugada

Rin

Hgado
Conjugado de bilirrubina con glucurnidos

Hb

Met Hb Hemosiderina

Tracto GI
Urobilingeno
Heces

Orina

Va catablica de la
hemoglobina

Anemias Hemolticas

Anemia Hemoltica Intravascular

Comprende a todas las anemias hemolticas en las

que la destruccin de los GR se produce en el
espacio Intravascular.

A.H. Intravascular
Haptoglobina
Albmina

GR
Hb

Rin

Hb
Hb

Complejos
Hb-Hp o Hb-Hpx

MHA

Hemopexina

SMF

Hb

Hemosiderina

Anemias Hemolticas

Anemia Hemoltica Extravascular:

Comprende a todas las anemias hemolticas en las que
la destruccin de los GR se produce en el espacio
Extravascular.

A.H. Extravascular

Rin

GR
SMF
Bilirrubina
CE
Plasma

Hgado

Bilirrubina
Albmina

Bilirrubina
Conjugada

CE

Estercobilingeno
Intestino

Urobilingeno

Anemias Hemolticas
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
1.-Demostrar la existencia de hemlisis.
2.-Averiguar su origen (diagnstico etiolgico)

Anemias Hemolticas
DEMOSTRAR LA EXISTENCIA DE HEMLISIS.
Con el estudio combinado de :
-Magnitudes hematolgicas bsicas generales
-Signos biolgicos de hemlisis.
-Destruccin eritrocitaria perifrica y capacidad de
regeneracin medular.

Anemias Hemolticas
Pruebas de Laboratorio tiles para
diagnstico:
1) Hemograma completo
2) Recuento de Reticulocitos
3) Bilirrubina
4) LDH
5) Haptoglobina
6) PRUEBA DE COOMBS DIRECTA (PCD)
7) Orina completa Hemosiderinuria (Perls)

el

PRUEBAS TILES PARA DETERMINAR EL CARCTER

INTRAVASCULAR DE LA HEMLISIS

PRUEBA

SENSIBILIDAD

Perodo posthemlisis de
mayor diagnstico

Haptoglobina

+++

1-2 das

Hemoglobinemia
y hemoglobinuria

+/-

1-3 horas

Metahemalbmina

+/-

2-3 das

Hemosiderinuria

+++

7-10 das

Anemias Hemolticas
MAGNITUDES HEMATOLGICAS GENERALES O
BSICAS

1) HEMOGRAMA COMPLETO:
VCM: suele ser normal, a veces ligeramente

incrementado debido a la presencia de

abundantes reticulocitos.

Observacin minuciosa de la morfologa

eritrocitaria, prueba obligada en el estudio
inicial de toda anemia hemoltica

Anemias Hemolticas
2) Recuento de Reticulocitos:
El aumento de reticulocitos circulantes es un
marcador indirecto del acortamiento de la vida
media del GR y marca la respuesta compensadora
de la MO aumentando la eritropoyesis.
Pueden medirse de diferentes maneras:
a) % de Reticulocitos: 0,5 2,5 %
b) Valor absoluto: n de reticulocitos/mm3
c) Valor corregido I: N% x Hto Pac./Hto. Normal
d) Valor corregido II : I/F

Anemias Hemolticas
2) Recuento de Reticulocitos:
Variacin en el tiempo de maduracin eritroblstica en
MO y de reticulocitos en SP con el grado de anemia.
Hto

MO (das)

SP (das)

45%

3,5

1,0

35%

3,0

1,5

25%

2,5

2,0

15%

1,5

2,5

Anemias Hemolticas
SIGNOS BIOLGICOS DE HEMOLISIS
3) Bilirrubina:
En los pacientes con anemia hemoltica
encontramos un aumento de Bilirrubina, a
expensas de la fraccin NO CONJUGADA cuando
es intravascular.

Anemias Hemolticas
3) Bilirrubina:
Interpretacin clnica del aumento de la
Bilirrubina indirecta:
Anemia Hemoltica
Hemlisis asociada a eritropoyesis ineficaz

En los pacientes con AH una disminucin

de la BRB indirecta sirve como marcador
temprano de mejora en la evolucin de la
hemlisis.

Anemias Hemolticas
4) LDH:
Si bien, el aumento de LDH puede encontrarse
tanto en AH extravasculares como en AH
intravasculares, solo en stas ltimas vemos
grandes aumentos.
Un seguimiento de los pacientes con
cuantificacin de la actividad de LDH puede ser
til para evaluar la evolucin de su AH.

Anemias Hemolticas
5) Haptoglobina:
La disminucin de Hp puede encontrarse tanto en AH
extravasculares como en AH intravasculares.
En las AH Ex este hallazgo puede deberse a la existencia un
cierto componente hemoltico intravascular o que los
macrfagos liberan Hb que se une rpidamente a la Hp
plasmtica haciendo que su concentracin disminuya.
Valor Ref : 50 150mg/dL
Vida media: 5 das
Vida media del C. Hb/Hp: 10 a 30 minutos

Anemia Hemoltica Intravascular

Pruebas de Laboratorio tiles para el diagnstico:
1) Hemograma completo: Aumento de CHCM en
los contadores hematolgicos.
2) Hemoglobinemia (VR: 2-5mg/dL)
3) Hemoglobinuria (OxiHb en orinas alcalinas y
MetaHb en orinas cidas)
4) Hemopexina (vida media: 7 8 h)
5) Metahemalbmina (vida media: 20 h) Es un
indicador de que la hemlisis fue importante.
6) Hemosiderinuria, marcador tardo de AH
Intravascular.

Anemias Hemolticas
Demostrada la existencia de hemlisis el paso siguiente es
averiguar su origen
DIAGNSTICO ETIOLOGICO
1.-Estudio familiar (AHC)
2.-Examen de la morfologa eritrocitaria, esferocitosis,
eliptocitosis, drepanocitosis, anemia microangioptica,
paludismo.
3.-Recuento de reticulocitos: anemia regenerativa

Anemias Hemolticas
DIAGNSTICO ETIOLOGICO
4.-PCD
-Anemias hemolticas autoinmunes.
-A H medicamentosa de mec. inmune
5.-Prueba de fragilidad osmtica eritrocitaria
-Esferocitosis congnita.
6.-Electroforesis de hemoglobinas
-Hemoglobinopatas estructurales
-Talasemias

Anemias Hemolticas

DIAGNSTICO ETIOLOGICO
7.-Prueba de estabilidad molecular
-Hemoglobinas inestables.
8.-Determinacin de enzimas eritrocitarias
-Favismo
9.-Prueba de hemlisis en medio cido (HAMDACIE)
-Hemoglobinuria paroxstica nocturna HPN

ARREGENERATIVAS

ANEMIAS

REGENERATIVAS

HEMLISIS
CORPUSCULAR
MEMBRANA
METABOLISMO
HEMOGLOBINA

PERDIDA DE GR
OTRAS

EXTRACORPUSCULAR

INMUNE
NO INMUNE

MEMBRANOPATIAS

ALTERACIONES LIPDICAS
ALTERACIONES PROTEICAS

ALTERACIONES LIPIDICAS
Aumento de la monocapa externa:
Acantocitosis
a) Enfermedad heptica grave
b) a-beta-lipoproteinemia congnita
c) Sindrome Mc Leod
Target cells
a) Insuficiencia heptica
b) Deficiencia de Lcat.

ALTERACIONES DE LIPIDOS:
RN C/F: 0,8
Acantocitos: C/F
a) Enfermedad heptica grave (cirrosis
alcohlica avanzada): acumulacin de colesterol
libre en la monocapa externa de la membrana a
fosfolpidos constantes.

b)A- lipoproteinemia congnita: Es una

enfermedad AR que produce una ausencia
congnita de -apolipoprotena (apoprotena B) en
plasma. Todas los lpidos que estn unidos a esta
protena se encuentran ausentes en plasma:
triglicridos plasmticos casi ausentes. Los niveles
de fosfolpidos estn marcadamente disminuidos
La relacin colesterol fosfolpidos est ligeramente
incrementada.

c)Fenotipo Mc LEOD: se presenta en pacientes

que tienen marcadamente reducido el polipptido
que transporta los antgenos Kell. Estos
eritrocitos pierden el antgeno Kx considerado un
precursor necesario para la expresin del
antgeno Kell. Ligado al cromosoma X.

TARGET CELLS-LEPTOCITOS-CODOCITOS:
Existe un aumento de superficie del GR por aumento de
lpidos.
a) Hepatopatas crnicas (cirrosis e ictericia obstructiva
marcada): existe un aumento no tan marcado del colesterol
y aumento de fosfolpidos que provoca un aumento de
toda la superficie de la membrana.
b) Disminucin de lecitn-colesterol aciltransferasa (LCAT): existe un aumento de colesterol libre en la
membrana por aumento de colesterol libre en el plasma.
Los fosfolpidos son normales aunque hay un ligero
aumento de fosfatidil-colina (PC) y disminucin de
fosfatidil-etanolamina (PE)

ALTERACIONES LIPDICAS

Estomatocitosis Congnita
Sndrome
Del Rh nulo

Anemia hemoltica, con aumento de FOE

Fisiopatologa: prdida del el efecto estabilizador
del Ag Rh s/ la membrana eritrocitaria

Hidrocitosis
Congnita

Trastorno de la permeabilidad inica que altera

la concentracin de cationes y modifica el
movimiento del H2O .El Gr se hidrata. FOE
:aumentada
CHCM: disminuida

Xerocitosis
congnita

Sndrome hemoltico crnico . GR deshidratado.

CHCM muy aumentado
FOE: disminuida. Intensa reticulocitosis

Ovaloestomatocitosis
asitica

Alteracin de la Banda 3

ESTOMATOCITOS

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Definicin: Enfermedad hereditaria caracterizada por

anemia hemoltica de severidad variable, presencia de

esferocitos en el frotis, aumento de fragilidad
osmtica del eritrocito y respuesta clnica favorable a
la esplenectoma.
Prevalencia: 1/2500 en blancos de USA y Gran
Bretaa.
Herencia: 70% AD, 30% AR.
Edad de presentacin: RN, lactantes, nios, rara vez
en adultos

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Etiologa y patognesis.

a) Defecto de las protenas de la membrana del

eritrocito
b) Retencin selectiva de las clulas esferocticas
anormales por el bazo normal.

ALTERACIONES PROTEICAS
Alteracin de la interaccin vertical:
Esferocitosis hereditaria
Deficiencia de ankirina
Deficiencia de beta Sp
Deficiencia de banda-3
Deficiencia de banda 4.2
Se pierde membrana y el GR adquiere
forma de eritrocito unicncavo o de
esferocito

RELACIN ENTRE PATOLOGA MOLECULAR Y

MORFOLOGA
Deficiencia primaria de ankirina asociada a

deficiencia de espectrina.
Es la ms comn y se expresa morfolgicamente
con presencia de ESFEROCITOS que a veces
mantienen una concavidad central. En los casos de
severa deficiencia combinada aparecen, adems de
esferocitos, muchas clulas de contorno irregular.

FISIOPATOLOGA.
a) Prdida
de
membrana
en
forma
de
microvesculas, lo que lleva a una disminucin del
rea superficial en relacin al volumen
produciendo la esferocitosis.
b) Desacoplamiento
citoesqueleto.

de

la

bicapa

lipdica-

c) Potasio y agua de los esferocitos est disminuido.

Fisiopatologia

DIAGNSTICO DE LABORATORIO.
a) Hemograma: concentracin de Hb puede ser normal o
llegar a 4-5 gr/dl. El VCM, y la HCM estn dentro del rango
normal pero existe aumento de
la CHCM.
RETICULOCITOSIS (generalmente. mayor del 10% excepto
durante las crisis aplsticas)
b) Morfologa: esferocitos, pince de nez, clulas con
contorno irregular, esferoacantocitos.
c) Bioqumica: aumento de BRB no C, aumento de LDH,
descenso de haptoglobina y presencia urobilingeno en
orina.

d) Prueba de resistencia globular: existencia de una

poblacin de GR ms frgiles que se incrementan al
efectuar la ROE post incubacin 37C - 24 h.
e) Autohemlisis: aumentada.
Resultados:
Sangre sola 20-25%

VRef: 0.5 2%

Sangre con glucosa 7-10%

VRef: 0 0.7%

g) Estudios de protena de membrana.

h) Estudio familiar
i) Prueba de Coombs directo: negativo

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Complicaciones: crisis hemoltica, aplasia y
anemias megaloblsticas. Las aplasias
tienen como agente biolgico el parvovirus
B19, que puede causar aplasias de larga
duracin.
Teraputica.: Esplenectoma.
Diagnstico diferencial: con esferocitosis
inmunes, sepsis a clostridium, reacciones
transfusionales y quemaduras graves

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
a) Eliptocitosis comn, caracterizada por el
eliptocito discoide u ovalocito.
b) Ovalocitosis esferoctica, que tiene un
fenotipo hbrido entre esferocitosis y
eliptocitosis.
c) Eliptocitosis estomatoctica, llamada
tambin melanesia, en la que los hemates son
ms redondeados y tienen un puente
transversal o longitudinal.

ALTERACIONES PROTEICAS
Alteraciones en la interaccin horizontal:
Ovalocitosis hereditaria
Alteraciones en la alfa y beta Sp.
Alteraciones en la banda 4-1
Alteraciones en la glicoforina C
La forma doble heterocigota:
Piropoiquilocitosis hereditaria: sntesis
reducida de alfa Sp y alteracin de la misma en
el sitio de asociacin.

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA COMN.

Prevalencia: 1/2000 a 1/4000, mas frecuente en
individuos de ascendencia africana y mediterrnea
porque los protege contra la malaria.
Herencia.: AD, excepcionalmente autosmica
recesiva (homocigota o doble heterocigota): HPP y
otros.
Edad de presentacin: RN, lactantes y nios, a veces
en adultos.

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA COMN.

Etiologa y patognesis. Alteraciones de

protenas del citoesqueleto eritrocitario que, por lo
general, impiden la autoasociacin de los dmeros
de espectrina en tetrmeros (defecto horizontal).
Esto lleva a una interrupcin del esqueleto y,
consecuentemente, a una desestabilizacin con
formacin de eliptocitos, o bien con severa
fragmentacin mecnica y poiquilocitosis.

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA COMN.

PATOLOGA MOLECULAR.
Mutaciones de espectrina: mutaciones
puntuales de o espectrina que se producen
generalmente en la regin de la cabeza Tambin
pueden ser mutaciones en las cuales se trunca el C
terminal de la cadena .
Morfologa: ovalocitos con aparicin de una
anemia hemoltica de grado variable. Si las
mutaciones de espectrina son lejanas al sitio de
contacto del heterodmero, el individuo puede
presentar ovalocitosis asintomtica.

Eliptocitosis comn

Piropoiquilocitosis hereditaria (HPP):

Presenta anemia hemoltica severa con marcada
micropoiquilocitosis y microesferocitosis e inestabilidad
trmica de los GR. Estos pacientes son doble
heterocigotas para una mutacin de espectrina y una
deficiencia en la sntesis de espectrina. Esto es
predominante en la raza negra y ms rara en caucsicos y
rabes.

PIROPOIQUILOCITOSIS

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

a)Morfolgico: la cifra de ovalocitos y/o

eliptocitos es altamente variable (15 a 100%).
b)Curva de resistencia globular: generalmente
es normal en las formas asintomticas o
moderadas estando la fragilidad aumentada en
las formas esferocticas y en la HPP y en las
formas severas de la eliptocitosis comn debido
a la presencia de esferopoiquilocitos. Esta
fragilidad est aumentada post incubacin.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
c) Autohemlisis: aumentada sobre todo en
esferovalocitosis y HPP
d) Inestabilidad trmica: los GR normales
fragmentan y desnaturalizan la espectrina recin
entre 49 y 50C. En la HPP este fenmeno ocurre a
temperaturas entre 45 y 49C. 10. Este test puede
ser positivo en algunos otros casos de eliptocitosis
hereditaria
e) Estudio de protenas de membrana.
f) Estudio familiar

ELIPTOCITOSIS COMN
Diagnstico diferencial.
En anemias por deficiencia de Fe, talasemias,
Mielodisplasias, mielofibrosis pueden aparecer
eliptocitos pero en muy baja proporcin.
Teraputica.
La esplenectoma puede
mejorar o corregir la hemlisis en pacientes con
anemia hemoltica severa.

DEFICIT DE ENZIMAS ERITROCITARIAS

VIA DE EMBDEN-MEYERHOFF:

Piruvato quinasa: PK
VIA DEL SHUNT DE LAS PENTOSAS:

Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa:

G6PD

G-6PD FISIOLGICAS
Variante G-6PD B Normal: comn en los

caucsicos.
Variante G-6PD A+: Predomina en la etnia negra.

Movilidad electrofortica rpida

DEFICIENCIA DE G-6PD
Clnica:
Anemia hemoltica aguda provocada por drogas
oxidantes, habas, infecciones.
Ictericia neonatal.
Anemia hemoltica crnica no esferoctica.

Clasificacin clnico-molecular de las G6PD

Clase

Actividad
en GR

Actividad
en GB

Expresividad
Clnica

Ejemplos

Anemia hemoltica
Infecciones a
repeticin

G6PD
Barcelona

II

0-5

20-60

Asintomtica o anemia G6PD

Medicamentosa favismo Mediterrnea
Asitica

III

5-15

60-80

Idem

Africana
G6PD A(-)

IV

100

100

Asintomtica

G6PD B+ A+

130

150

Asintomtica

Hiperactivas

DEFICIENCIA DE G-6PD

CUERPOS DE HEINZ

DEFICIENCIA DE G-6PD
Tcnicas de screening :
Test de Brewer
Test de los cuerpos de Heinz
Test de fluorescencia con U.V.
Citoqumica de G6PD

DEFICIENCIA DE G-6PD

Determinacin de la actividad enzimtica

eritrocitaria
Movilidad electrofortica
Biologa molecular. PCR-ER

DEFICIENCIA DE G-6PD
1.- Movilidad electrofortica rpida. Tipo G6PD A.
2 y 3: Movilidad electrofortica Tipo G6PD B. variante

normal

ENZIMAS QUE PRODUCEN AH

Hexoquinasa: HK
Glucosafosfato isomerasa:gpi
Fosfofructoquinasa: PFK
Aldolada: ADA
Triosafosfatoisomerasa:
Gliceraldehido fosfato deshidrogenasa
Fosfoglicerato quinasa:
Piruvato quinasa:PK

PIRUVATO QUINASA
TIPO R (ERITROCITOS)
TIPO H (HEPATICA)
Son similares y sintetizadas por el mismo gen
TIPO M (LEUCOCITOS Y MUSCULOS)

Tienen propiedades cinticas distintas a las

anteriores y son sintetizadas por otro gen

DEFICIT DE PK

CUANTITATIVO
CUALITATIVO

PK: HERENCIA
Autosmica recesiva
Afecta a ambos sexos
Heterocigotas: silentes
Homocigotas: enfermos, son generalmente, doble

heterocigotas

INCIDENCIA

En europeos del norte y oeste

CUADROS CLINICOS

Ictericia neonatal
AHC en los primeros aos

Anemia , ictericia, esplenomegalia

hepatomegalia, a veces es necesario
transfusiones
Se agudiza en infecciones, enf febriles, embarazos o
crisis aplsicas

CUADRO HEMATOLGICO
Hb 6-12 g/dL (AH MODERADA)
SERIE ROJA: presentan normocitos, macrocitos y

poiquilocitosis con equinocitos o Burr cells.

Policromatofilia.
RETICULOCITOS: 10-15 %

LABORATORIO
BILIRRUBINA NO CONJ. AUMENTADA.
LDH. AUMENTADA.
FRAGILIDAD OSMOTICA: A veces desplazada a

zonas de menor y mayor fragilidad

AUTOHEMOLISIS: Tipo II, no corrige con glucosa

pero s con ATP.

VIDA ERITROCITARIA: 18- 20 DAS

DEFICIT ADQUIRIDOS
Leucemias agudas.
Preleucemia.
Anemias refractarias.
Anemias sideroblsticas
Post quimioterapia

ANEMIAS

ARREGENERATIVAS

REGENERATIVAS

HEMLISIS

CORPUSCULAR
MEMBRANA
METABOLISMO
HEMOGLOBINA

PERDIDA DE GR
OTRAS

EXTRACORPUSCULAR

INMUNE
NO INMUNE

ANEMIA HEMOLITICA INMUNE

1.-ALOINMUNES (aloanticuerpos)
EHFN
2.-ISOINMUNES (isoanticuerpos)
INCOMPATIBILIDAD TRANSFUSIONAL
3.-ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE(auto)

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

El sindrome de AHAI est definido por un estado

hemoltico adquirido asociado a la presencia en el
plasma y/o sobre los glbulos rojos del enfermo de
anticuerpos dirigidos contra sus propios antgenos
eritrocitarios.

A. AUTOINMUNE
1. AHAI caliente
- Primaria
- Secundaria: LES, LLC, Linfomas, Tumores
2. AHAI fra (Sndrome de aglutininas fras)
- Primaria
- Secundaria: Mycoplasma, Virosis, LLC
3. AHAI tipo mixto
4. Hemoglobinuria paroxstica a frio
5. Hemoglobinuria nocturna
6. Anemia inducida por droga
B. ALOINMUNE
1. Reaccin transfusional hemoltica
2. Enfermedad hemoltica perinatal

Anemia Hemoltica AutoInmune

AHAI caliente
Anticuerpos Policlonales de clase IgG, normalmente
contra Antgenos del Sistema Rh
Mecanismo: Desregulacin imunolgica
Complemento C3b

C3d

Hemlisis : Macrfagos

AHAI por anticuerpos calientes

Clase de IgG
IgG
IgA
IgM

1825 Pacientes
1170
4
8

IgG + IgA
IgG + IgM
IgG + IgA + IgM
IgA + IgM

13
20
7
3

Engelfriet CP, et al. Clin Immunol Allergy 1:251, 1987

PRUEBA DE ANTIGLOBULINA HUMANA

(PRUEBA DE COOMBS)

Ag
Ag

Ag

Ag
Ag
Ag

Ag

Ag
Ag

Ag
Ag
Ag

Ag

Ag

Ag

Ag
Ag
Ag

Ag

Prueba de Coombs Directa

H

Auto
Anticuerpo

Auto
Anticuerpo

Reactivo de Coombs
H

Auto
Anticuerpo

Anti-IgG

Auto
Anticuerpo

AGLUTINACIN

PRUEBA DE COOMBS DIRECTA

POSITIVA
PATOLOGIAS
AHAI por Ac calientes/
frios.

CAUSAS
IgG / IgM / IgA / Complemento
Sistema Rh y otros

INVESTIGAR
Caracterizar la Ig
y Complemento

Enfermedad hemoltica
del recin nacido

Incompatibilidades sanguneas
materno-fetal

Identificar el Ac
(tipificacin y
eluato)

Reaccin hemoltica
transfusional

Error tcnico
Aloanticuerpo en bajo ttulo

Identificar el Ac
(Eluato y IAI)

Anemia inducida por

drogas

a-metildopa (induccin de
Historia clnica
autoinmunidad), cefalosporinas
(formacin de inmunocomplejos)

Anemia Hemoltica Autoinmune

1. SEXO F:M = 3:1
2. EDAD MEDIA 20 A 30 AOS
3. HEMLISIS DE INICIO SBITO
4. SNTOMAS DE ANEMIA
5. ICTERICIA Y ESPLENOMEGALIA

Policromatofilia y Esferocitos

NO
ESQUISTOCITOS

Anticuerpos naturales e inmunes

Anticuerpos
Naturales
Inmunes
Clase de inmunoglobulina

Generalmente IgM

Generalmente IgG

Capacidad de aglutinar los eritrocitos Importante

en medio salino (NaCl 0,15 M)

Poco importante

Actividad en suero humano

No aumentada

Aumentada

Aumento del ttulo con

antiglobulinas especficas

No

Si

Temperatura ptima de reaccin

4C

37C

Destruccin de la actividad por el 2mercaptoetanol

Si

No

Fijacin del complemento in vitro

La mayora

Unos pocos

Pasaje a travs de la placenta

No

si

Esquema para el estudio serolgico de

AHAI
PAD P PAD mono especfico Ig o C
PAD Ig P Especificidad Ab Elucin
Grupo sanguneo del paciente ABO, Rh y Kell
PAID P temperatura y mtodo Ab alo o auto?
Auto Ab caliente especificidad
Ab fro Ab Alo o auto?? Ab frio o caliente? Ttulo
Ab fro Rango trmico
Sospecha de droga?

AHAI por Ac Calientes

Naturaleza del Especificidad
Ac
Anti Rh
Ig G
IgG +C3b
C3b

Mecanismo de
Hemlisis
Fijacin 37C
Extravascular
esplnica

Clnica
Adultos > 40
aos
En jvenes :
forma aguda

Etiologa:
Idioptica o
secundaria

Evolucin:
Crnica
Aguda

AHAI por Ac fros

Naturaleza del AC
IgM + C3b

Especificidad
Anti I
Anti i

Mec. de hemlisis
Hemlisis
intravascular y
extravascular
(heptica)

Clnica : crisis
Hemoltica por
frio
Manifestaciones
Dolorosas en las
extremidades

Evolucin
Aguda
Crnica

Etiologa:
MNI, gripe,
LLC;LES

AHAI por Ac fros :caractersticas de los Ac fros

inocuos y patolgicos
Caractersticas

Ac fro patolgico

Auto Ac fro inocuo

Clase Ig

IgM, raramente IgA

30 a37C

IgM
4 a 22C

Especificidad

General/> 10004C General/> 10004C

Titulo

General/> 10004C General/ <64 a 4C

Origen

Monoclonal en la
enfermedad crnica

Policlonal

AHAI Hemolisina bifsica (DonathLandsteiner)

Naturaleza
IgG +C3b

Especificidad Mec. De hemlisis

Anti P
Fijacin Ac a
bajas T
Hemlisis 37C
Intravascular
Clnica:
Evolucin
Etiologa
Hemoglobinuria Aguda
Sfilis
Paroxstica a
Inf Virales
frigore

Patogenia de la anemia hemoltica autoinmune

Autoanticuerpos
RFc

HIPERPLASIA ERITROIDE
ANEMIA HEMOLTICA

AHAI . Autoaglutinacin
Eritrocitaria

ERITROFAGOCITOSIS

Anemia por Crioaglutininas

AHAI

Anemias hemolticas inmunomedicamentosas

Mecanismo
Hapteno

Penicilina,ampicilina
PAD+
Cefalotina,eritromicina PAI tetraciclina

Anti Ig G
Anti C3

Neoantigeno Fenacetina,aspirina,
Quinina,paracetamol
diurtico

PAD+

Anti Ig G
O Ig M
Anti C3b

Autoinmune Alfa metildopa

L dopa
ibuprofeno

PAD+

Anti IgG
Anti Rh

ANEMIAS

ARREGENERATIVAS

REGENERATIVAS
PERDIDA DE GR
OTRAS

HEMLISIS

CORPUSCULAR
MEMBRANA
METABOLISMO
HEMOGLOBINA

EXTRACORPUSCULAR

INMUNE
NO INMUNE

Anemias Hemolticas
Extracorpusculares No Inmunes
Adquiridas
Causas Qumicas:

Sustancias qumicas: inhalacin de gas arsnico,

intoxicacin por plomo, cloratos de sodio y
potasio frmacos oxidantes que producen
metahemoglobinemia, C Heinz y anemia
hemoltica, otros frmacos y qumicos, venenos
de insectos araas y serpientes.

Anemias Hemolticas
Extracorpusculares No Inmunes
Adquiridas:
Causas Mecnicas:
Vlvulas protsicas (todas tienen tamao menor
a la normal) la turbulencia genera hemlisis,
ciruga con bomba (turbulencias), hemlisis de la
marcha (individuos implicados en actividades
fsicas extenuantes), hemangiomas.

Anemias Hemolticas
Extracorpusculares No Inmunes
Causas Fsicas:
Quemados (T por encima a los 47C produce dao
eritrocitario). Esferocitos y microesferocitos.
Causas Infecciosas:
Parsitos (malaria, toxoplasma, babesia, bartonella)
Bacterias (Clostridium welchii, estreptococo beta
hemoltico, Hemophilus Influenza, micoplasma
neumaniae)
Virus (HIV, CMV, EBV, Sarampin, Paperas, Varicela)

Hemlisis txica
Hemlisis txica de origen exgeno
Medicamentos con alto poder oxidante (sulfonamidas,
nitrofurantoina, etc). En SP se observan eritrocitos mordidos
Venenos de araas, serpientes y toxina de clostridios, entre otros.
Metales pesados:
Anhidrido

arsnico (AsH3), gas que produce hemoglobinuria.

Intoxicacin por Plomo, por ingestion o, exposicin
industrial. Inhibe sintesis del heme y acorta la vida
media del hematie. Tambin inhibe a la pirimidina
5nucleotidasa,.
Cobre: en pacientes hemodializados, por inhibicin de varias
enzimas eritrocitarias.

Intoxicacin con Plomo

Quemadura extensa

 Hemlisis por infecciones o

parsitos

Hemlisis causada por invasin directa

de g.rojos (Malaria)
Bartonellosis: bacterias gram-negativas,
quese adhieren a la superficie exterior
de los GR, siendo eliminadas rpidamente
de la circulacin, por macrfagos
asentados en higado y bazo. Produce
anemia grave con elevado recuento de
reticulocitos.
Clostridium perfringens: presente en
casos de aborto sptico . Su toxina
reacciona con los lipidos de los g. GR,
produciendo hemlisis grave, con
hemoglobinemia yhemoglobinuria.

Parsito: Plasmodium falciparum

Anemias Hemolticas Extracorpusculares

No Inmunes
-Hiperesplenismo
-Microangiopata trombtica: PTT, SUH,
CID, Hipertensin maligna, Cncer,
Hemangiomas

ANEMIAS MICROANGIOPTICAS

El trmino anemia hemoltica microangioptica se

refiere a un grupo de transtornos clnicos
caracterizados por la fragmentacin de los
eritrocitos conforme pasan a travs de una red de
plaquetas-fibrina presentes en microtrombos
depositados en capilares y arteriolas.
ESQUISTOCITOS

ANEMIAS HEMOLTICA MICROANGIOPTICA

SINDROME URMICO HEMOLTICO

*Enfermedad grave de la edad infantil, rara en edad adulta.
*En el 75% de los caso aparece despus de una infeccin por E.

Coli, otros como Shigella dysenteriae,

pneumoniae o Salmonella typhi, etc.

Streptococcus

SINDROME URMICO HEMOLTICO

-FISIOPATOLOGA DESENCADENANTE seran las toxinas
bacterianas y de alguna manera actan sobre el endotelio
vascular.
-AUMENTO DE FACTOR DE V w EN SU FORMA
MULTIMERICA de intensa accin agregante plaquetaria.
* Menor liberacin por parte del endotelio lesionado de PGI2

(antiagregante)
* Aumento local de Tromboxano A2 por parte de las plaquetas

Sntomas Clnicos
Perodo prodrmico tpico (5d y 2 sem): diarrea que puede

ser sanguinolenta y enfermedad de las vas areas

superiores.
Nio plido e irritable, con petequias y edema.
Deshidratacin si la diarrea es importante.
Es frecuente la hipertensin. El nio puede tener oliguria o
anuria.
La afeccin leve puede presentar slo anemia,
trombocitopenia y azoemia. En cambio, el enfermo grave
mostrar las complicaciones de los trastornos metablicos,
que incluyen hiperpotasemia, acidosis metablica,
hipocalcemia e hipo o hipernatremia.
La disfuncin neurolgica se manifestar por convulsiones,
coma y accidente cerebrovascular.

SINDROME URMICO HEMOLTICO

DIAGNSTICO POR EL LABORATORIO
*Aunque el diagnstico es esencialmente clnico, debe

confirmarse con la demostracin

eritrocitaria y hemlisis intravascular.

de

fragmentacin

*Nmero variable de esquistocitos (en sus diferentes formas),

reticulocitos elevados, signos de hemlisis, trombocitopenia,

eritroblastos en SP.
*Signos biolgicos de afeccin renal y de la hemostasia

PRPURA TROMBOCITOPNICA
TROMBTICA (PTT)

* Mas de un 80% de los pacientes tienen Ac contra

la glicoprotena IV(cd36) expresada sobre la sup. de
las celulas endoteliales.
anticuerpo contra la
proteasa
plasmtica
(adamts-13)
que
transforma el factor de Von Willebrand de elevado
PM en polmeros de bajo peso molecular con escasa
actividad agregante.
*Se sugiere la existencia de un

Vlvula Protsica

ANEMIAS

ARREGENERATIVAS

REGENERATIVAS
PERDIDA DE GR
OTRAS

HEMLISIS

CORPUSCULAR
MEMBRANA
METABOLISMO
HEMOGLOBINA

EXTRACORPUSCULAR

INMUNE
NO INMUNE