ANAMNESIS PSICOLGICA
I.
DATOS GENERALES
a) PERSONALES
____________________________
A.P.
___________________________
Fecha de Nac. __________________________
___________________________
A.M.
EDAD______________
Nombres
SEXO_____________
Lugar de Nac. ______________________________________________________________
Distrito
Provincia
Lugar entre Hermanos_____________
__________________________
Dpto.
Aula _________________ Docente de aula _______________________________
Direccin actual__________________________________________________________ Telfono_______________________
Calle
N
Distrito
Fecha de Examen________________ Informante__________________________________ Parentesco______________
b) DIFICULTAD DETECTADA
En la actualidad su nio presenta alguna dificultad?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Desde cundo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolucin)
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Cmo se presenta esa dificultad? (describir la conducta)
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Qu tipo de tratamiento ha recibido?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Otras observaciones:
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
II.
DESARROLLO
a) PRENATAL
Cmo fue su embarazo o gestacin?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Qu tiempo dur su embarazo? ____________________________________________
Tuvo algn tipo de control durante el embarazo?
MDICO
PARTERA
EMPRICO
FRECUENCIA ________________________________________________________________
Tuvo Usted
Le aplicaron rayos X
Recibi transfusiones
Frecuencia
En que mes del embarazo
_______________
____________________________
_______________
____________________________
de sangre
Ha utilizado o tomado durante el embarazo
Alcohol
Drogas
Tabaco
Anticonceptivos
Tipo: ____________________________________
Cuando esperaba su beb Recibi proteccin del padre del beb?
Si
No
De qu manera?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Ambos deseaban tener el beb?
Si
No
Por qu?_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Utiliz algo para no tenerlo?
_________________________________________________________________________________________________________________
Tena algn temor en relacin al nacimiento de su hijo?
Si
No
Cul?____________________________________________________________________________________________________________
Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeron en su estado de nimo?
Si
No
Cules?___________________________________________________________________
Ha tenido abortos?
Si
No
Cuantos
Antes o despus del nacimiento del nio
Espontneos
___________
_____________________________________
Provocados
___________
_____________________________________
Qu enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Tuvo Usted
Vmitos
Frecuencia
_________________
En que mes del embarazo
_____________________________
Nuseas
_________________
_____________________________
Mareos
_________________
_____________________________
Desmayos
_________________
_____________________________
Convulsiones
_________________
_____________________________
Hemorragias
_________________
_____________________________
Hinchazn de
_________________
_____________________________
manos y piernas
Aument o baj
_________________
_____________________________
demasiado de peso
Amenaza de aborto
_________________
_____________________________
Enfermedades infecciosas
_________________
_____________________________
(Rubola, sfilis, tuberculosis)
Cuales?_____________________________________________________________________________________________
Sufri de intoxicaciones?
_________________
_____________________________
Tom medicamentos
_________________
_____________________________
durante el embarazo
Cules?_____________________________________________________________________________________________
Se ha aplicado inyecciones
_________________
_____________________________
Cuales?_____________________________________________________________________________________________
Sufri alguna operacin.
_________________
_____________________________
Cul?_________________________________________________________________________________________________
Ha padecido enfermedades de la sangre?
Si
No
Cules?
______________________________________________
Cul era su estado de nimo ms frecuente cuando esperaba su hijo?
Triste
Alegre
Preocupada
Angustiada
Otros
___________________________________________
Qu tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
b) PARTO
Quin atendi el parto?
Mdico
Partera
Emprico
Qu tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?
_________________________________________________________________________________________________________________
Cmo fue el parto?
Prematuro
Si
No
A qu tiempo? _______________
Normal
Si
No
A qu tiempo? _______________
Inducido
Si
No
A qu tiempo? _______________
Fue anestesiada Local
General
Le hicieron cesrea
No
Le aplicaron
Frceps
Vacum
Presentacin del recin nacido:
Cabeza
Nalga
Transversal
De pie
Con el cordn
enredado al cuello
Qu edad tenan los padres al momento de nacer el nio?
PADRE: ______________ aos
MADRE: ______________ aos
c) POST NATALES O NEONATALES
Llor enseguida de nacer?
Si
No
Necesit reanimarlo con oxgeno?
Si
No
Necesit de incubadora?
Si
No
Tiempo__________________________________________________________________
Present un color normal al nacer?
Si
No
Qu tiempo dur esta coloracin?____________________________________________
Present malformaciones?
Si
No
Cules?_________________________________________________________________
Fue diagnosticado de inmediato?
Si
No
Cuando?________________________________________________________________
Por qu?________________________________________________________________
Convulsiones?
Si
No
Frecuencia/Tiempo________________________________________________________
d) DESARROLLO NEUROIIUSCLLAR
A qu edad:
Irgui la cabeza
EDAD
Se sent solo (sin ayuda)
Gate
Se par (sin ayuda)
Dio sus primeros pasos
Camin solo
e) DESARROLLO DEL LENGUAJE
A qu edad comenz a:
Balbucear__________________________________________________________________
Decir las primeras palabras____________________________________________________
En forma automtica_________________________________________________________
Para designar algo___________________________________________________________
Pedir los objetos que quera___________________________________________________
Decir la primera frase________________________________________________________
f)
VISIN
A qu edad comenz a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
________________________________________________________________________________
Present dificultades visuales? Si
No
Cules?_________________________________________________________________________
Necesit o necesita lentes?
Si
No
A qu edad?_____________________________________________________________________
Por qu?_______________________________________________________________________
Se agacha mucho para escribir?
Si
No
Por qu?________________________________________________________________________
g) FORMACIN DE HBITOS
Alimentacin
Qu tipo de lactancia reciba?
Materna
Artificial
Por qu?________________________________________________________________________
Tuvo dificultades para mamar? Si
No
Cules?_________________________________________________________________________
Por qu?________________________________________________________________________
El nio(a) utiliz chupn?
Si
No
Por qu?________________________________________________________________________
Hasta qu edad?__________________________________________________________________
Cmo hizo para que dejara el chupn?_________________________________________________
Cmo reaccion?_________________________________________________________________
Cuntas veces al da recibi alimentos?________________________________________________
Cunto duraba la lactancia?_________________________________________________________
Hasta qu edad se le dio leche materna?_______________________________________________
Se le quit el pecho:
Bruscamente
Progresivamente
Cul fue su reaccin cuando se produjo el destete?_______________________________________
A qu edad le aparecieron los primeros dientes?_________________________________________
Qu tipo de alimentacin recibi el nio?______________________________________________
Al cambiarle el alimento mostr
Inapetencia
Rechazo al alimento
Apetito exagerado
Actualmente
Cul
es
el
tipo
de
alimentacin
que
le
da?
________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Tiene apetito?
Si
No
Por qu?__________________________________________________________________________________________________________
Cuntas comidas recibe al da?______________________________________________________________________________________
Come solo?_______________________________________________________________________________________________________
Por qu?__________________________________________________________________________________________________________
Utiliza cubiertos para comer?
Si
No
Higinicos
Hasta que edad en orin en la cama?_______________________________________
Hasta que edad us paales?_____________________________________________
A qu edad comenz a controlar la orina?___________________________________
A qu edad comenz a controlar las heces?__________________________________
A qu edad aprendi a pedir slo?_________________________________________
Qu procedimientos se utilizaron?_________________________________________
Qu dificultades tuvo?___________________________________________________
En la actualidad, Controla la orina y heces?
Si
No
En qu situaciones no controla la orina y heces?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Se asea slo?
Si
No
Se viste?
Si
Colabora en vestirse?
Si
Requiere ayuda?
No
Se desviste?
Si
No
Si
No
No
Sueos
Cmo era el sueo del nio durante los primeros aos?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Para dormir, realiza algn acto repetitivo? Requiere ayuda?
Si
No
Cual?____________________________________________________________________________________________________________
Duerme bien?
Si
No
Por qu?_________________________________________________________________________________________________________
Se resiste a acostarse a un horario determinado?
Si
No
Cuntas horas duerme?_________________________________________________
A qu hora se acuesta?_________________________ A qu hora se levanta?_____________________________
Se despierta con frecuencia?
Si
No
Por qu?_________________________________________________________________________________________________________
Cundo est dormido?
Habla
Grita
Terrores
Se mueve
nocturnos
Transpira
Con quin duerme?
Slo
Babea
Padres
demasiado
Gruje
Canina
los dientes
dormido
Hermanos
Otros_________________________________________________
Necesita luz para dormir?
Si
No
Independencia Personal
Hace mandados?
No
Sabe hacer compras?
Si
Si
Se puede trasladar slo a algn lugar alejado?
h) SEXUALIDAD
No
Si
No
Hizo preguntas sobre sexo y procreacin?________________________________________
A qu edad?_______________________________________________________________
Lo inform usted u otra persona?, cmo nacen los nios?
Si
No
Quin?___________________________________________________________________
A qu edad recibi esta informacin?___________________________________________
Tiene amigos(as) del sexo opuesto?_____________________________________________
Ha observado si el nio se toca frecuentemente los rganos genitales?
Si
No
En qu circunstancias?______________________________________________________
i)
ESCOLARIDAD
Demostr agrado al asistir al Jardn?
Si
No
Tuvo dificultades con:
Maestros
Compaeros
Otros___________________________
Not alguna dificultad en el aprendizaje?
Si
No
Cundo lo not? __________________________________________________________________________________________________
De escritura
De lectura
En
matemtica
Qu mano utiliz o utiliza preferentemente?____________________________________
Se obliga u oblig a utilizar la derecha? Si
No
Usted u otra persona se interesa por sus estudios?
Si
No
En qu forma?____________________________________________________________________________________________________
Cmo reacciona el nio(a) ante los problemas escolares?
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Actualmente
Sabe leer
Escribir
Otros
Cmo es conducta en:
El saln de clase____________________________________________________________________________________________________
En el recreo________________________________________________________________________________________________________
j)
ENFERMEDADES Y TRAUMATISNIOS
Qu enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis
Edad _______________ Duracin
________________________________
Encefalitis
________________________________
Edad _______________
Duracin
Otitis (Infeccin al odo)
Edad _______________
Duracin ________________________________
Conjuntivitis
Edad _______________
Duracin ________________________________
Ictericia
Edad _______________
Duracin ________________________________
Anemia
Edad _______________
Duracin ________________________________
Fiebres altas
Edad _______________
Duracin ________________________________
Otras enfermedades_________________________________________________________________________________________________
Qu
medicamentos
ha
tomado
y/o
toma
en
la
actualidad?
_____________________________________________________________
Qu
medicamentos
se
ha
inyectado
se
inyecta
en
la
actualidad?
______________________________________________________
Ha recibido vacunas?
Si
No
Cules?___________________________________________________________________________________________________________
Ha tenido?
Golpes en la cabeza con
Convulsiones
Ahogos
Desmayos
Mareos
Clicos agudos
Prdida del conocimiento
Cefaleas
Frecuencia: ______________________________________________________________________________________________________
Ha sido hospitalizado?
Si
No
Por qu?_________________________________________________________________________________________________________
Ha tenido operaciones de emergencia? Si
No
Cules? __________________________________________________________________
Ha sufrido quemaduras graves? Si
No
Dnde?___________________________________________________________
Edad_________________________
Despus de estas enfermedades o accidentes. Observ algn cambio en el nio(a)?
Si
No
Cul?____________________________________________________________________________________________________________
Le han hecho examen:
Neurolgico
Audiolgico
Psiquitrico
Psicolgico
Otros___________________________________________________________
III. ALTERACIONES DE LA CONDUCTA
Si
No
A
Describa la conducta
veces
En que situaciones
Se come las uas?
Se succiona los dedos?
Se muerde el labio?
Le sudan las manos?
Le tiemblan las manos y las piernas?
Agrede a las personas sin motivo?
Realiza movimientos automticos?
Mantiene el equilibrio automtico?
Mantiene el equilibrio?
Se cae con frecuencia?
Se le caen las cosas con facilidad?
Se golpea con frecuencia?
Muerde objetos?
Tiene temores?
Tiene rabietas?
Sufre de insomnio?
Presenta tartamudez?
En la crianza de su hijo(a):
Pone inters en lo
Aprueba todo lo
que hace su hijo(a)
Utiliza el castigo fsico?
Utiliza el castigo verbal?
Comprende
que hace su hijo (a)
Si
sus limitaciones
No
Si
A veces
No
veces
Quin lo hace?_____________________________________________________________________________________________
En qu situaciones? _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Cmo reacciona el nio cuando lo castiga?
Indiferente
Llora
Grita
Rompe Objetos
Otra actitud________________________________________________________________________________________________
Cundo el nio hace lo que le indican, Recibe alguna recompensa de usted?
Si
No
Cul?_____________________________________________________________________________________________________
Su hijo, A quin demuestra mayor apego?
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos
Tos
Otros______________________________________________________________________________________________________
Por qu?__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
A.
B.
FAMILIARES QUE HAN ESTADO Y/O ESTAN EN RELACION CON EL NIO
Grado de
Parentesco
Nombres
Edad
Ocupacin
Instruccin
Vive?
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ha habido o hay en la familia?
Salud Familiar
Enfermos Mentales
Nerviosismo exagerado
Retador mental
Retraso del lenguaje
Alteraciones del lenguaje
Sordos
Mudos
Dificultad al escribir y leer
Ceguera y visin subnormal
Trastornos de la conducta
Tuberculosis
Epilepsia
Diabetes
Enfermedades venreas
Alcoholismo
Adicin a las drogas
Sntomas psicosomticos
Alergia
Asma
Vive el nio (a)?
Con ambos padres
Parentesco
Desde cundo?
Tipo de enfermedad
Slo con la madre
Por qu?_____________________________________________________
Slo con el padre
Por
qu?
_____________________________________________________
Con otros familiares
Por qu?_____________________________________________________
Quin?________________________________________________________________________________________________________
Cmo es la relacin del nio con el padre o madre ausente del hogar?
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
C.
NIVEL SOCIOECONOMICO
El padre trabaja?
Si
No
La madre trabaja?
No
Si
PADRE
MADRE
Dnde?
_______________________________
_______________________________
Cul es su ingreso mensual? _______________________________
_______________________________
Tiene otro ingreso?
_______________________________
_______________________________
Cul?
_______________________________
_______________________________
De quin es el mantenimiento del hogar?
Padre
Madre
Ambos
El Otras personas
Qu nivel de escolaridad tienen?
La madre:
Analfabeto
El padre:
Primaria
Analfabeto
Primaria
Secundaria
Secundaria
Superior
Superior
Cmo es el carcter del padre
________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Cmo es el carcter de la madre?
________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Cmo se llevan los padres?
Rien con frecuencia?
Se llevan bien
Si
No
Si
No
El padre castiga a la madre?
Fsicamente
Si
No
Verbalmente
No
Si
Cul es el motivo ms frecuente para las discusiones?
________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
El nio(a) se encuentra presente cuando los padres discuten?
Si
Qu
actitud
toma
No
el
nio
ante
esta
situacin?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Abandon alguno de los padres el hogar? Si
No
Existe diferencia en la conducta del nio en el hogar y fuera de l?
Si
No
Cul?
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Juegos:
Qu juegos prefiere?___________________________________________________________________________________________
Dnde acostumbra a jugar?_____________________________________________________________________________________
Juega slo?
Si
No
Por qu?______________________________________________________________________________________________________
Prefiere jugar con:
Nios de su edad
Con mayores
Quin?
________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Por qu?______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Durante cunto tiempo juegan?_________________________________________________________________________________
Cules son sus Juegos principales?_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Los padres estn:
Casados
Convivientes
Separados
Vivienda:
PADRE
Dnde vive?
Su vivienda es?
______________________________
MADRE
_______________________________
Propia
Alquilada
De qu manera es su vivienda?
Ladrillo
Adobe
Esteras
Maderas
Otros
_______________________________
_______________________________
Cuntos ambientes tiene su vivienda?
