UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHA
UNIDAD CADEMICA DE CIENCIAS QUIMICAS Y DE LA
SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS MEDICAS
CATEDRA DE FISIOPATOLOGIA
GRUPO # 2
FISOPATOLOGIA DEL DOLOR
INTEGRANTES:
DIANA BERREZUETA.
ELSY CARRION.
GALO CORONEL
CUARTO SEMESTR B
DOCENTE:
DR. LESTER OJEDA CRESPO
PERIODO:
MAYO 2016 SEPTIEMBRE 2016
MACHALA EL ORO
GENERALIDADES DEL DOLOR
El dolor es quiz uno de los sntomas ms comunes que se presenta en una
enfermedad, es una experiencia sensorial y emocional desagradable que
experimenta la persona de una manera que es nica para l, razn por la que
el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera diferente. El dolor es
adems un problema para el paciente, ya que puede ser grave, muy intenso y
causar molestia y sufrimiento; puede incluso provocar incapacidad para realizar
las actividades normales de cualquier persona, incluso aquellas recreativas o
laborales, esenciales para la adecuada salud mental.
La importancia fisiolgica del dolor es que tiene un significado biolgico de
preservacin de la integridad del individuo, es un mecanismo de proteccin que
aparece cada que hay una lesin presente o parcial en cualquier tejido del
organismo, que es capaz de producir una reaccin del sujeto para eliminar de
manera oportuna el estmulo doloroso.
El dolor es entonces un mecanismo de alerta que indica al individuo la
posibilidad de dao inminente o manifiesto, de mal funcionamiento del
propio organismo; est encaminado para que el individuo considere esto y
busque auxilio.
EL DOLOR CONSTITUYE UN MECANISMO DE PROTECCIN.
El dolor aparece siempre que cualquier tejido resulta daado y hace que el
individuo reaccione apartando el estmulo doloroso. Incluso una actividad tan
sencilla como estar sentado durante un perodo prolongado sobre el isquion puede
provocar una destruccin tisular debido a la ausencia de flujo sanguneo en la piel
que quede comprimida por el peso del cuerpo. Cuando la piel comienza a doler a
raz de la isquemia, la persona normalmente cambia el apoyo del peso
inconscientemente. Pero alguien que haya perdido la sensibilidad dolorosa, como
sucede despus de una lesin en la mdula espinal, no llega a sentir este efecto y,
por tanto, no se mueve. Esto pronto deriva en una excoriacin y en la
descamacin total de la piel en las zonas de presin.
TRANSMISION DE LA PERIFERIA A LA MEDULA
Con algunas excepciones, todos los impulsos dolorosos se transmiten por fibras
C, con velocidad de conduccin lenta (0,5-2 m/seg) y por las A delta, con mayor
velocidad de conduccin (4-30 m/seg). Estas fibras, parte de la neurona en T o
neurona perifrica, tienen su soma en el ganglio espinal y penetran a la mdula
por el asta posterior.
Las fibras de las astas anteriores, que se pensaba eran slo eferentes y motoras,
transmiten tambin impulsos sensoriales en ms de un 15%; esto puede explicar
el fracaso de algunas tcnicas quirrgicas, como la rizotoma, que slo lesiona las
races
posteriores
de
los
nervios
espinales.
Lo caracterstico de las fibras sensitivas es su ingreso a la mdula, siguiendo una
cierta distribucin topogrfica, de manera que a cada dermatoma sensitivo le
corresponde un metmero medular, aun cuando existe un cierto grado de
superposicin que hace que un dermatoma tctil propioceptivo no corresponda
exactamente a uno trmico, o que bajo anestesia espinal con analgesia de piel
desde nivel T8 se pueda experimentar dolor a nivel de la cadera. En las astas
posteriores de la mdula se produce la sinapsis con la segunda neurona en la
sustancia gelatinosa de Rolando. La sustancia gris medular de las astas
posteriores fue clasificadas por Rexed en 6 lminas. La zona sinptica de las
fibras
polimodales
corresponde
a
las
lminas
II
y
III .
Es importante destacar que la segunda neurona puede formar sinapsis con ms
de una primera neurona, proveniente de la piel o de una vscera, y que esta
sinapsis se produce siempre en la sustancia gelatinosa de Rolando, cualquiera
sea la distribucin del soma en el asta posterior. Aqu existen pequeas neuronas
caractersticas de esta zona, las interneuronas, que de alguna manera modulan
estas sinapsis. Estos hechos tienen importancia, pues dan un sustrato antomofisiolgico a fenmenos como el dolor referido y a la modulacin que sobre la
transmisin nerviosa pueden ejercer centros superiores.
VIAS ASCENDENTES
Las segundas neuronas dan origen a tres haces ascendentes contralaterales: el
neoespinotalmico y el paleoespinotalmico, que conforman la va espinotalmica,
y el espinoreticulotalmico. Las fibras cruzan entre el epndimo y la comisura gris
anterior, cruce que puede realizarse en el mismo segmento medular o ascender
antes de hacerlo. Algunos axones ascienden enforma ipsilateral y otros lo hacen a
travs de los cordones posteriores que conducen fibras propioceptivas de tipo A,
para luego cruzar a nivel del bulbo y ascender al tlamo. Esto puede explicar
algunos de los fracasos de tcnicas analgsicas, como la cordotoma anterolateral
(destruccin de los cruces descritos). El haz neoespinotalmico, que hace sinapsis
con los ncleos ventral posterior y psterolateral del tlamo y de all con la corteza
parietal, parece ser importante en la ubicacin topogrfica del dolor. El haz
paleoespinotalmico se proyecta en forma bilateral a los ncleos inespecficos del
tlamo y luego a zonas frontales de la corteza, adquiriendo importancia en la
evaluacin cualitativa del dolor. El haz espinoreticulotalmico hace sinapsis con la
formacin reticular a diferentes niveles: bulbo, protuberancia, zona mesenceflica
y sustancia gris periacueductal y de all en forma bilateral hacia los ncleos
inespecficos del tlamo; a este haz se le atribuye mayor importancia en relacin al
componente afectivo del dolor.
VIAS DESCENDENTES
Desde hace cuarenta aos se conoce la posibilidad de controlar el ingreso de
estmulos nociceptivos desde las estructuras centrales. La estimulacin elctrica
de la zona periacueductal o del ncleo del rafe bulbar, ricos en receptores
morfnicos, provoca analgesia sin alteracin motora, probablemente a travsde
una va inhibitoria descendente, el fascculo dorsolateral. Experimentalmente se
puede obtener analgesia con microinyecciones de morfina en estas zonas. Estas
vas inhibitorias descendentes tambin pueden ser estimuladas por el dolor y el
estrs y provocar alguna modulacin a nivel medular. Es necesario dejar en claro
que existen sistemas inhibidores descendentes mediados por opioides y tambin
por otros mediadores, entre los que destacan dos sistemas: uno mediado por
norepinefrina y otro por serotonina.
TIPOS DE DOLOR SEGN SU DURACIN: DOLOR AGUDO Y DOLOR
CRONICO
DOLOR AGUDO
Inicialmente el Dolor Agudo se defini simplemente en trminos de duracin, pero
en la actualidad se define como una experiencia desagradable y compleja con
factores cognitivos y sensoriales que suceden como respuesta a un trauma
tisular. A diferencia con el Dolor Crnico, en el Dolor Agudo existe una correlacin
importante entre la intensidad del dolor y la patologa desencadenante y su
evolucin natural es disminuir progresivamente hasta desaparecer una vez se
produce la curacin de la lesin subyacente. Cuando hablamos del Dolor Agudo,
nos referimos generalmente al dolor Nociceptivo, aunque un Dolor Agudo tambin
puede ser Neuroptico. Las causas comunes de Dolor Agudo incluyen trauma,
ciruga (dolor postoperatorio), procedimientos mdicos, y enfermedades agudas.
El Dolor Agudo tiene una importante funcin biolgica de proteccin para evitar la
extensin de la lesin. Se suele acompaar de una gran cantidad de reflejos
protectores como por ejemplo, el reflejo de retirada de una extremidad daada, el
espasmo muscular y las respuestas autonmicas. Sin embargo, las respuestas
hormonales al estrs, motivadas por una lesin aguda tambin pueden tener
efectos adversos tanto fisiolgicos como emocionales. Hay que remarcar que
incluso breves periodos de estimulacin dolorosa pueden producir cambios
neuronales, que contribuirn en el desarrollo de estados de Dolor Crnico, por lo
tanto, cada vez ms se est prestando ms atencin en la prevencin y el
tratamiento agresivo de dolor agudo para reducir las complicaciones, incluyendo la
progresin del dolor agudo a dolor crnico, un ejemplo muy demostrativo es el
manejo de dolor postoperatorio.
DOLOR CRNICO
Dolor crnico no oncolgico Dolor Crnico se ha definido como el dolor que se
extiende ms de 3 6 meses desde su aparicin o que se extiende ms all del
perodo de curacin de una lesin tisular, o est asociado a una condicin mdica
crnica. Otras caractersticas del Dolor Crnico adems del factor tiempo, son
que en ocasiones las posibilidades para identificar la patologa causal es baja e
insuficiente para explicar la presencia y la intensidad del dolor y responden
pobremente a los tratamientos habituales. La intensidad del dolor puede variar de
leve a intenso. Algunos tipos de Dolor Crnico, tienen unos patrones y
caractersticas bien definidas, mientras que otros no lo tienen, y es difcil
diagnosticar la causa. El Dolor Crnico puede ser Nociceptivo, Neuroptico o
ambos. La etiologa puede ser una lesin aguda que evoluciona a Dolor Crnico
como, latigazo cervical, trauma, ciruga, diferentes enfermedades crnicas como,
osteoartritis, lumbalgia, dolor miofascial, fibromialgia, cefaleas, dolor abdominal
crnico (pancreatitis, lcus pptico, colon irritable), miembro fantasma, neuralgias
(postherptica, trigeminal). En algunos de los casos, existe el Dolor Crnico de
novo sin causa aparente. El Dolor Neuroptico y Miofascial Crnico puede ser de
difcil diagnostico.Otra caracterstica del dolor crnico es que muy frecuentemente
perturba el sueo. Debido a su cronicidad tiene un impacto importante sobre la
vida de los pacientes que lo padecen, tanto en el mbito profesional como
personal, pudiendo presentar los pacientes tanto problemas laborales como
emocionales. Se ha observado que factores ambientales y afectivos pueden
exacerbar y perpetuar el dolor crnico, esta caracterstica se considera que es una
de las causas de que la respuesta al tratamiento de estos pacientes en muchas
ocasiones sea escasa. As el tratamiento del dolor crnico requiere un enfoque
multidisciplinario para abordar las complejas interacciones de factores
psicolgicos, fsicos y factores sociales que van a influir tanto en la perpetuacin
como en la intensidad del dolor crnico. El dolor Crnico como podemos deducir
de lo anterior no tiene una accin protectora del organismo como ocurre en el
dolor agudo.
RECEPTORES PARA EL DOLOR Y SU ESTIMULACIN
Los receptores para el dolor son terminaciones nerviosas libres. Los receptores
para el dolor de la piel y de otros tejidos siempre son terminaciones nerviosas
libres. Se encuentran extendidos por las capas superficiales de la piel, as como
en ciertos tejidos internos, como el periostio, las paredes arteriales, las superficies
articulares y las hoces y la tienda en la bveda craneal. La mayor parte de los
dems tejidos profundos no reciben ms que terminaciones dispersas para el
dolor; no obstante, cualquier dao tisular generalizado puede acumularse hasta
originar el tipo de dolor sordo, crnico y lento en la mayora de estas zonas.
Tipos de estmulos excitan los receptores para el dolor: mecnicos, trmicos
y qumicos.
En conjunto, se dividen en estmulos dolorosos mecnicos, trmicos y qumicos. A
grandes rasgos, el dolor rpido se suscita a partir de los tipos de estmulo
mecnico y trmico, mientras que el dolor lento puede surgir con cualquiera de los
tres. Algunos de los productos que excitan el dolor de tipo qumico son la
bradicinina, serotonina, histamina, iones potasio, cidos, acetilcolina y enzimas
proteolticas. Adems, las prostaglandinas y la sustancia P favorecen la
sensibilidad de las terminaciones para el dolor, pero no las activan directamente.
Los compuestos qumicos resultan especialmente importantes para estimular el
tipo de dolor lento y molesto que ocurre despus de una lesin tisular.
DOLOR EN FUNCION A SU FISIOPATOLOGIA
DOLOR NEUROPATICO
El Grupo de Inters Especial sobre Dolor Neuroptico de la IASP [Special Interest
Group on Neuropathic Pain (NeupSIG)] lo define como el dolor causado por lesin
directa o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.
Dolor neuroptico es una respuesta anormal e implica cambios en la fisiologa de
la respuesta. La clasificacin ms frecuentemente utilizada es la que se basa en
la localizacin del generador del dolor, y se han descrito dos tipos:
1) dolor de origen central (ej. accidente cardiovascular, esclerosis mltiple).
2) dolor de origen perifrico (ej. neuropata diabtica, neuropata inducida por
agentes quimioterapeuticos). El dolor neuroptico de origen perifrico, con el
tiempo puede desarrollar un componente central, lo cual se conoce como
centralizacin y envuelve cambios plsticos en el asta posterior de la mdula
espinal. La distincin entre los dos es muy importante por las implicanciones
teraputicas. Ciertamente, el dolor de origen central es resistente a tratamiento,
mientras que el perifrico tiene una mejor respuesta y pronstico.
FISOPATOLOGA DEL DOLOR
El dolor neuroptico se genera como resultado de cambios que ocurren en la
transmisin normal del impulso doloroso. Estas alteraciones han sido detectadas
en las terminaciones nerviosas perifricas, en el ganglio de la raz dorsal (GRD),
en el asta posterior de la espina dorsal y en la corteza somatosensorial (S1).
Adems de cambios en las neuronas afectadas, se observan modificaciones en
las propiedades elctricas de las neuronas normales remanentes. El aumento en
la expresin de factores de crecimiento neural, citokinas y sus receptores
producen actividad espontnea de estas neuronas, convirtindolas en posibles
blancos de novedosas herramientas farmacolgicas.
SNDROMES CON DOLOR NEUROPTICO.
A. Sndrome doloroso regional complejo (SDRC)
Este sndrome se puede dividir en dos tipos:
Tipo I: Caractersticamente causado por trauma o inmovilizacin de un
miembro y corresponde a lo que antes se llamaba distrofia simptica refleja.
Tipo II: Este sndrome, descrito primeramente por Paget en 1864 en heridos
de la Guerra Civil (USA) y bautizado causalgia en 1867 por Mitchel , es
similar en su presentacin pero causado por lesiones de estructuras
nerviosas.
Estos dos sndromes tienen las siguientes caractersticas en comn:
1) dolor que no corresponde a una distribucin anatmica (no es radicular, no
sigue la distribucin de un nervio perifrico);
2) el miembro afectado puede o no presentar cambios de temperatura (elevada o
por debajo de lo normal), lo que evidencia que el sistema nervioso simptico
puede estar involucrado;
3) con el tiempo puede presentar cambios en el trofismo de la piel;
4) en el estadio avanzado se produce atrofia muscular (algunos pacientes pueden
presentarse con la mano cerrada en puo con total imposibilidad de abrirla). Es
frecuente que primeramente afecte a una extremidad y luego progrese para
envolver la contralateral o las otras dos.
B. Dolor del miembro fantasma
Este tipo de dolor, identificado primeramente por el cirujano de guerra Mitchell en
soldados sobrevivientes de la Guerra Civil (USA), se ve en amputaciones
traumticas o teraputicas y no est slo limitado a los miembros, sino que ha sido
descrito en diversas regiones del cuerpo, incluyendo el ano, en pacientes con
ciruga abdominal o plvica, y vejiga urinaria. Dolor fantasma de los senos ha sido
reportado en 22% al 64% de las pacientes con cncer de mama que fueron
sometidas a mastectoma. Alrededor de 10-90% de los pacientes que sufren
amputaciones desarrollan dolor fantasma, y en 80-90% de los casos se resuelve
en un ao. Si los sntomas continan ms all de ese perodo, la posibilidad de
resolucin disminuye significativamente. Esta sensacin de acortamiento de la
extremidad fantasma se conoce como telescoping y es un indicador de buen
pronstico. El paciente puede presentar muchos sntomas diferentes en la
extremidad fantasma (hormigueo, pinchazos, quemazn), pero raramente dolor en
presencia de parestesias.
1) dolor fantasma;
2) SDRC sin o con componente simptico en el rea del mun;
3) dolor producido por neuromas.
4) dolor neuroptico en el rea de la cicatriz quirrgica.
Todos estos diferentes tipos de dolor deben ser diferenciados porque pueden
requerir estrategias teraputicas diferentes.
1) El dolor de la extremidad fantasma puede evolucionar favorablemente en forma
espontnea y requiere terapia fsica. El paciente puede encontrar dificultad con
este tipo de ejercicios, ya que no puede visualizar la extremidad. La caja de
espejos ha demostrado ser una herramienta til para este tipo de pacientes.
2) Cuando se sospecha un componente de dolor mediado simpticamente, la
ejecucin de bloqueos simpticos est indicada. Si hay algn grado de respuesta
est recomendado repetirlo cada vez que el paciente presente recrudecimiento de
los sntomas.
3) Neuroma es el producto de la regeneracin catica de un nervio que ha sido
seccionado. En el segmento distal del nervio se produce degeneracin walleriana ,
mientras que el proximal hace repetidos intentos infructuosos de regeneracin,
dando una imagen conocida como cabeza de medusa. Exploracin quirrgica del
rea para liberar el nervio de tejido cicatrizal o para enterrarlo en el msculo y
protegerlo de microtraumas y compresiones puede ser beneficioso.
4) Este dolor tiende a ser superficial y quemante y puede mejorar con inyecciones
en la herida quirrgica o con aplicacin tpica de analgsicos locales, vitamina E o
con cremas o parches que contengan anestsicos locales.
C. Neuralgia postherptica
La prevalencia de infeccin por herpes Zoster aumenta con la edad y estados de
inmunodepresin (quimioterapia, AIDS). Las reas ms afectadas son los
dermatomas torcicos (T5-T10) y la cara (la rama V1 del trigmino [herpes Zoster
oftalmicus), pero puede afectar otras reas del cuerpo como las extremidades
inferiores (30% de los casos). Cuando afecta V1 existe riesgo de invasin de la
crnea y la formacin de lesiones que pueden producir ceguera, por lo que
requiere intervencin inmediata. Estos pacientes se presentan a la consulta con
fuerte dolor de odo, vesculas en el conducto auditivo externo, alteraciones
gustativas en la lengua y debilidad muscular (Bells Palsy) del mismo lado de la
lesin
D. Dolor neuroptico inducido por quimioterapia
Pacientes con cncer frecuentemente presentan neuropata perifrica con
caractersticas especficas dependiendo del agente utilizado. En la mayora de los
casos, la neuropata comienza por los dedos de los pies para luego comprometer
los dedos de las manos, pero puede extenderse a las cuatro extremidades y ser
de tal intensidad que puede ser invalidante. Los pacientes se pueden quejar de
dolor, pinchazos y agujas, vibracin, y prdida de propiocepcin que puede
interferir con la escritura y actividades bsicas de la vida diaria, como sostener los
cubiertos.
E. Dolor neuroptico inducido por radiacin
Pacientes que reciben radiacin para el tratamiento de cncer de seno o linfoma
pueden desarrollar plexopata del plexo braquial hasta seis meses despus de
terminado el tratamiento. El diagnstico diferencial ms importante es el de
metstasis en esa rea. Estudios de imgenes de resonancia magntica (IRM)
pueden aclarar el diagnstico. Usualmente, los sntomas secundarios a radiacin
corresponden primariamente a un compromiso de la parte superior del plexo,
mientras que la enfermedad con metstasis o invasin directa linfomatosa suele
afectar la parte inferior.
Tipos de dolor:
Se divide en dos categoras: nociceptivo y neuroptico.
DOLOR NOCICEPTIVO
Percibe el dolor
y lo transmite,
hacia la mdula
espinal.
Despus se
dirige hacia el
cerebro, donde
se analiza la
informacin.
Se localizan a
nivel muscular,
articular o
cutneo.
Se distinguen 3 tipos de nociceptores:
NOCICEPTORES
Existen 2 tipos:
Nociceptores A- .- Son fibras mielnicas con velocidades de conduccin alta y
slo responden a estmulos mecnicos. Se encuentran situados en la dermis y
epidermis.
Nociceptores C amielnicos.- Tienen velocidad de conduccin lenta. Se sitan en
la dermis y responden a estmulos de tipo mecnico, qumico y trmico, y a las
sustancias liberadas de dao tisular.
Clases de nociceptores cutneos:
Nociceptores termales.
Nociceptores mecnicos.
Nociceptores polimodales o mixtos.
Nociceptores silenciosas.
PROSTAGLANDINA
S
POTASIO
En un dao importante:
SE FORMA
Sustancias
Qumicas
SEROTONINA
SOPA INFLAMATORIA
BRADIQUININA
PROSTAGLANDINA
S
Sensibiliza a los nociceptores en un
estado de hiperalgesia.
LIBERA
MASTOCITO
S
LIBERA
SUSTANCIA P
NOCICEPTORES MSCULO-ARTICULARES.
Los nociceptores A-
Nociceptores tipo C.
Responden
contracciones
mantenidas
msculo.
a
del
Responden
a
la
presin,
calor,
e
isquemia muscular.
HISTAMINA
ARTICULACIONES
Existen los 2 nociceptores, que se
sitan en la cpsula articular,
ligamentos, periostio y grasa, pero
no en el cartlago.
NOCICEPTORES VISCERALES
SE
ENCUENTRA
:
- CORAZN.
- PULMONES.
- TRACTO
RESPIRATORIO.
- TESTCULOS.
- SISTEMA BILIAR.
- URTER.
- TERO.
.
La mayor parte
de
los
nociceptores
viscerales
son
terminaciones
libres de fibras
aferentes
amielnicas.
.
No solo tienen
funcin
receptora,
tambin
son
capaces
de
liberar
sustancias como
las sustancias P
y Glutamato.
.
Se
origina
vasodilatacin y
extravasacin
plasmtica.
Dolor
nociceptivo
Transmisin hacia arriba
Los nervios que llevan mensajes desde los nociceptivo por la
mdula espinal siguen diferentes tractos.
A M IG D A L A
F.
R E T IC U L A
R
Confusin de las seales neuronales.
Beneficio de frotar una zona dolorosa.
Los nociceptores estan daados o ausentes.
Las neuronas de la mdula espinal que
transmiten los mensajes de dolor, aveces se
vuelven hiperactivas.
T L A M O
Dolor
fantasm
a
Teoria
de la
compue
rta
Bibliografa
(s.f.). Obtenido de http://salud.ccm.net/faq/20889-nociceptor-definicion
(25 de Octubre de 2009). Obtenido de
http://investigacionanestesia.blogspot.com/2009/10/nociceptores-en-lamayor-parte-de-los.html
Bevilacqua. (s.f.). FISIOPATOLOGIA CLINICA.
Boeree, D. C. (s.f.). General Psychology. Obtenido de
http://webspace.ship.edu/cgboer/genesp/dolor.html
CLINICA, F. (s.f.).
HALL, G. Y. (s.f.). FISIOLOGIA MEDICA DUODECIMA EDICION.
LEE, D. A. (2015). ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO. MACHALA.
Mach, M. F. (s.f.). Scartd. Obtenido de
http://www.scartd.org/arxius/fisiodolor06.pdf
