Proceso de Atencin

de Enfermera.

Autor: Karen Parra Maureira.

Asignatura: ENFA 121.
Servicio: Traumatologa.
Profesor a cargo: Marta Riquelme.
Fecha: 20 de mayo de 2016.

1. Identificacin:
a)

Antecedentes generales:
Nombre: G. L.
Edad: 19 aos.
Sexo: Femenino.
Escolaridad: 4 medio.
Profesin/Ocupacin: No registra.
Procedencia: Corral.
Estado Civil: Soltera.
Previsin: Fonasa A.

b) Antecedentes mrbidos:
Sin antecedentes mrbidos importantes.
c)

Antecedentes antropomtricos:
Peso: 64 kg.
Talla: 1.53 mt.
IMC: 27.34

d) Antecedentes quirrgicos:
Reseccin tumoral de fmur derecho en 2012.
Amigdalectoma en 2006.
e)

Hospitalizacin y Operacin:
Paciente conocida con TU clulas gigantes recidivado en rodilla derecha.
Hospitalizacin: 10 de mayo de 2016.
Operacin: 11 de mayo de 2016.
Lugar: Hospital Base Valdivia.
Causa de intervencin quirrgica: retiro de OTS (osteosntesis) y artroplastia
tumoral.

f)

Control de signos vitales:

Pulso: 113x.
Temperatura: 36,7C.
Frecuencia respitatoria: 14x.
P/A: 114/63mmHg.

g)

Medicamentos:
Ketorolaco (90 mg) va e/v c/12 hrs.
Tromadol (200 mg) va e/v c/12 hrs.
Dropenidol va e/v c/12 hrs.

Paracetamol va oral c/8 hrs.

Omeprazol va oral, una vez al da.
Fragmin va oral, una vez al da.

h) Fleboclisis:
Suero Fisiolgico para mantener la va endovenosa con ketorolaco, tromadol y
dropenidol.
2. Valoracin Estados de Necesidad:
a) Estados de Necesidad Psicolgicos:
Afecto:
Mecanismo de expresin: La srta, G. L refiere que vive con sus padres, la
comunicacin entre ellos es buena. Dice sentirse querida por su familia y apoyada
en los momentos difciles, como este.
Mecanismo de Satisfaccin: Se encuentra satisfecho, ya que G.L recibe y siente el
afecto expresndolo con sus propias palabras.
Autoestimacin:
Mecanismo de expresin: Al realizar preguntas con respecto a cmo se siente
consigo misma, la srta. G.L dice sentirse bien consigo misma, aunque en momentos
como este dice sentirse un poco bajoneada.
Mecanismo de Satisfaccin: Este estado de necesidad se encuentra satisfecho, ya
que refiere sentirse bien consigo misma.
Conocimiento:
Mecanismo de expresin: La srta. G.L tiene un alto grado de conocimiento en
relacin a su operacin y a las veces que ha estado hospitalizada.
Mecanismo de Satisfaccin: Se encuentra satisfecho, tiene informacin acerca de su
estado de salud y por sobretodo de porqu esta operada y hospitalizada.
Egosmo Sano:
No se pesquisa informacin con respecto a este estado de necesidad.

b) Estados de Necesidad Sociales:

Comunicacin:
Mecanismo de Expresin: Al momento de realizar la entrevista con la srta. G.L se
evidencia que posee una buena habilidad de comunicacin, su expresin corporal

con su expresin verbal son coherentes y no expresa dificultad para mantener una
conversacin.
Mecanismo de Satisfaccin: Este estado de necesidad se encuentra satisfecho, ya
que logra comunicacin efectiva.

Afiliacin:
No se pesquisa informacin con respecto a estado de necesidad.
Status, Poder y Prestigio:
No se pesquisa informacin con respecto a estado de necesidad.
Recreacin:

No se pesquisa informacin con respecto a estado de necesidad.

c) Estados de Necesidad Biolgicos:

Alimentacin y digestin:
Mecanismo de Produccin: Anatoma y fisiologa del aparato digestivo y hbitos
alimentarios.
Mecanismo de expresin: Peso 64 kg. Talla 1.53 mts. IMC 27.34, lo cual
corresponde a sobrepeso.
Durante hospitalizacin presenta rgimen comn pero refiere que no le da
hambre.
Mecanismo de Satisfaccin: Este estado de necesidad se encuentra insatisfecho,
producto de su IMC 27.34 que presenta un sobrepeso.
Regulacin Electroltica:
Mecanismo de Produccin: Anatoma y fisiologa del aparato urinario.
Mecanismo de Expresin: Despus de la intervencin quirrgica presenta diuresis
+, con buen color y sin dolor al orinar; adems presenta buen turgor, lo que indica
que esta hidratada..
Mecanismo de Satisfaccin: Este estado de necesidad se encuentra satisfecho,
puesto que presenta diuresis positiva con miccin normal.

Respiracin:

Mecanismo de Produccin: Anatoma y fisiologa del aparato respiratorio.

Mecanismo de Expresin: Presenta una frecuencia respiratoria de 14x, no fuma, no

presenta patologas respiratorias, ausencia de ruidos pulmonares que indiquen
enfermedad.
Mecanismo de Satisfaccin: Este estado de necesidad est satisfecho, ya que la
frecuencia respiratoria se encuentra en valores normales y no posee patologas
respiratorias.

Actividad y reposo:
Mecanismo de Produccin: Anatoma y fisiologa del aparato locomotor.
Mecanismo de Expresin: Presenta molestias al movilizarse en su cama ya que tiene
que estar en la misma posicin adems de dolor en la zona de intervencin
quirurgica.
Mecanismo de Satisfaccin: Este estado de necesidad est insatisfecho puesto que
presenta dificultad y molestia para movilizarse.
Termorregulacin:
Mecanismo de Produccin: Anatoma y fisiologa del centro termorregulador.
Mecanismo de Expresin: Presenta una temperatura axilar de 36,7 C, adems la
ropa que utilizaba era acorde a la temperatura ambiental de la sala.
Mecanismo de Satisfaccin: Este estado de necesidad se encuentra satisfecho,
puesto que mostraba una temperatura corporal normal.
Circulacin:

Mecanismo de Produccin: Anatoma y fisiologa del sistema circulatorio.

Mecanismo de Expresin: Frecuencia cardaca de 113x.
Presin Arterial: 114/63 mmHg.
Mecanismo de Satisfaccin: Este estado de necesidad se encuentra insatisfecho
puestos que presenta taquicardia pese a que su presin arterial estuviese en rangos
normales.

Produccin de anticuerpos:
No se pesquisa informacin con respecto a este estado de necesidad.
Integridad de piel y mucosas:

Mecanismo de Produccin: Anatoma y fisiologa de la piel y mucosas.

Mecanismo de Expresin: Ausencia de manchas, se aprecia piel hidrata sin
descamaciones ni lesiones.
Mecanismo de Satisfaccin: Este estado de necesidad se encuentra satisfecho.

Reproduccin:
No se pesquisa informacin respecto a estado de necesidad.

Diagnostico segn modelo de Inez Astorquiza.

a)

Estados de necesidad psicolgicos:

Afecto
: Satisfecho.
Autoestimacin
: Satisfecho.
Conocimiento
: Satisfecho.
Egosmo sano
: No se pesquisa.

b) Estados de necesidad sociales:

Comunicacin
: Satisfecho.

Afiliacin
Status, poder y prestigio
Recreacin

: No se pesquisa.
: No se pesquisa.
: No se pesquisa.

c) Estados de necesidad biolgicos:

Alimentacin y digestin

Regulacin hidroelectroltica
Respiracin
Actividad y reposo
Termorregulacin
Produccin de anticuerpos
Circulacin
Integridad de piel, mucosas y anexos
Reproduccin

: Insatisfecho.
: Satisfecho.
: Satisfecho.
: Insatisfecho.
: Satisfecho.
: No se pesquisa.
: Insatisfecho.
: Satisfecho.
: No se pesquisa.

3. Visita de Enfermera:
Srta. G. L. de 19 aos paciente con 2do da post-operatorio de retiro de OTS (osteosntesis)
y artroplastia tumoral en extremidad inferior derecha, ms especficamente en la rodilla. Se
encuentra en buenas condiciones generales, vigil, orientada temporoespacialmente,
comunicativa, cooperadora y con EVA 2, bien hidratada y perfundida. Estable
hemodinamicamente. A los signos vitales presenta taquicardia (FC: 113x), Normotensa
(P/A: 114/63 mmHg), frecuencia respiratoria normal (FR: 14x) y afebril (T: 36.7C).
Presenta una va venosa en extremidad superior izquierda, fija, permeable con
medicamentos, ketorolaco, tromadol y dropenidol. Movilidad limitada por dolor en
extremidad inferior izquierda en sitio de operacin, adems de presencia de apsitos secos
y limpios.
Al examen fsico presenta:
4. Diagnsticos Priorizados PES:

Estado de necesidad biolgico:

1. Riesgo de UPP relacionado con tiempo prolongado en cama y en misma
posicin manifestado por dolor e incomodidad.
Objetivo General:
La srta. G.L podr disminuir el riesgo de UPP con la ayuda del equipo multidisciplinario
del Hospital Base de Valdivia durante su estada en el mismo, el ao 2016.
I.

Objetivos Especficos:
Realizar cambio de posicin en su cama cada 3 horas con la ayuda del tcnico o
enfermera encargado de sala durante la duracin de su post-operatorio.

CRITERIOS DE EVALUACIN:
-

II.

Logrado si realiza el cambio de posicin cada 3 horas con la ayuda del tcnico o
enfermera encargado de sala.
No logrado si se niega a cooperar en el cambio de posicin.

Realizar ejercicios pasivos y activos con la ayuda de un profesional kinesilogo

todos los das hbiles de atencin durante la duracin de su post-operatorio.

CRITERIOS DE EVALUACIN:
-

Logrado si realiza ejercicios pasivos y activos con la ayuda de un kinesilogo

durante su post-operatorio.
No logrado si se niega a cooperar en la realizacin de los ejercicios.

2. Riesgo de obesidad relacionado con mala alimentacin manifestado por IMC

de 27.34 que corresponde a sobrepeso.
Objetivo General:
La srta. G.L podr disminuir el riego de presentar obesidad con la ayuda del equipo
multidisciplinario del Hospital Base Valdivia y del CESFAM de su comuna durante el 1
semestre del ao 2016.

Objetivos Especficos:
i.
Asistir a control con nutricionista el da indicado en el Hospital Base Valdivia.

CRITERIOS DE EVALUACIN:
-

ii.

Logrado si asiste a control con nutricionista el da indicado.

No logrado si no asiste o se niega a asistir al control con nutricionista el da
indicado.
Asistir a sesin educativa con profesional de enfermera y comprender la
importancia de una dieta balanceada despus de su post-operatorio en el CESFAM
de su comuna.

CRITERIOS DE EVALUACIN:
-

Logrado si asiste a la sesin educativa con enfermera y comprende la importancia

de una buena alimentacin.
No logrado si asiste a la sesin educativa con enfermera pero no comprende la
importancia de una buena alimentacin.

Estado de Necesidad Psicosocial:

3. Deterioro de la autoestima relacionado con enfermedad que aqueja
manifestado en forma verbal.
Objetivo General:
La srta. G.L podr hacer crecer su autoestima con la ayuda de familiares y equipo
multidisciplinario del Hospital Base Valdivia durante su post-operatorio el ao 2016.
Objetivos Especficos:
a. Asistir a sesin de ayuda con psicloga en el Hospital Base Valdivia y
comprender los efectos de su enfermedad y que saldr adelante con esta
enfermedad.
CRITERIOS DE EVALUACIN:
-

Logrado si asiste a psiclogo en el hospital, comprende los

enfermedad y piensa positivo con respecto a su enfermedad.
No logrado si se niega a asistir a psiclogo.

5. Planificacin:
6. Ejecucin:

efectos de la

La srta. G.L acudir a sesiones educativas y sesiones con profesionales de la salud que
ayudarn a afrontar este proceso.
Todas las actividades gestionadas tiene fecha y hora de ejecucin las cuales debern ser
realizadas para el cumplimiento y el bien del paciente.