HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE
FECHA_____________/
I.- DATOS DE IDENTIFICACIN:
______________________ ____________________ _____________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Fecha de Nacimiento:___________________________Lugar________________________
Edad:____________________________aos________________________________meses
Establecimiento: ___________________________________________________________
Curso:_______________________________ Jornada:______________________________
Motivo de asistencia:________________________________________________________
Datos proporcionados por: __________________________________________________
II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Grupo Familiar
Nombres
Total:
Relacin
Edad
Adultos:
Escolaridad
Ocupacin
Menores:
Lugar que ocupa l/la joven entre los hermanos:___________________________________
Antecedentes familiares directos, han sufrido Trastornos Emocionales, conductuales o
dificultades en los procesos de aprendizaje escolar. Cules?
_________________________________________________________________
Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermanos/s, separacin, muerte, otras).
Cules?
__________________________________________________________________
III. HISTORIA PRENATAL:
El embarazo transcurre bajo vigilancia mdica?
__________________________________________________________________
Medicamentos: SI _______ No_____
Cules?_____________________________________________________________
Durante el embarazo, la madre tuvo:
ANEMIA_____________
DIABETES_____________
HIPERTENSIN______
DESNUTRICIN______ HEMORRAGIAS_______
T. RENALES__________
TRASTORNOS.
CARDIACOS_________
TRASTORNOS.
EMOCIONALES_____
SINTOMAS DE
ABORTO_____________
CAIDAS_____________
_
OTRAS ENFERMEDADES_________________________
Ingesta de:
ALCOHOL___________
IRRADIACIONES______
TABACO____________
DROGAS______________
Duracin del embarazo:
DE TERMINO__________
PREMATURO_________
POSMATURO___________
IV. HISTORIA PERINATAL:
Parto: Normal_____________
Inducido_____________ Cesrea____________
Tuvo
problemas
la
madre
o
el
beb
durante
el
parto:___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Algn otro antecedente______________________________________________________
V. HISTORIA DEL DESARROLLO
Antecedentes relevantes del desarrollo motor _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cundo empez a hablar? (palabras, frases)_______________________________
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion? ___________________________
_________________________________________________________________
Es diestro o zurdo?______________________________________________________
Qu cambios fsicos, conductuales o emocionales ha notado?
_________________________________________________________________
Otros aportes que se consideren relevantes_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
VI. ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha necesitado evaluacin:
PSICOPEDAGGICA__________________ PSICOLGICA___________________
NEUROLGICA______________________
PSIQUITRICA___________________
OFTALMOLGICA___________________
OTORRINONARINGOLO__________
__________________________________________________________
Ha padecido:
PESTE CRISTAL________
RUBOLA_____________ PAROTIDITIS_________
TRAUMATISMOS
CRANERALES__________
MENINGITIS__________
ENCEFALITIS_________
ALERGIAS______________ HEPATITIS____________
INTOXICACIONES____
OTRAS ENFERMEDADES:________________________________________________
_________________________________________________________________________
____
Operaciones:_______________________________________________________________
Hospitalizaciones:__________________________________________________________
Problemas de Visin_____ Cules?_________________________ Usa anteojos________
Problemas de Audicin__Cules?_____________________________________________
Problemas neurolgicos como: Cefalea________ Vmitos_____Problemas del sueo:____
Prdida de conciencia:______Episodios de epilepsia__ Equilibrio__ Entumecimiento_____
Convulsiones (con o sin fiebre)________________________________________________
Otros datos importantes______________________________________________________
_________________________________________________________________________
VII. ANTECEDENTES EDUCACIONALES
Concurrencia
Jardn Infantil
Bsica
Media
Edad Ao
Establecimiento
Repitencia________________ ao__________ edad_____________ curso_____________
Cmo se integr a la escolaridad bsica?
_________________________________________________________________________
Cmo cree Usted que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso?
__________________________________________________________
Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)?
_________________________________________________________________________
Considera que va gusto a la escuela? Por qu?
_________________________________________________________________________
Qu cosa o situaciones le molesta ya sea en el colegio o en hogar?
_________________________________________________________________________
Cmo da a conocer sus molestias, enojo o disgustos?
_________________________________________________________________________
Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo?
_________________________________________________________________________
Aparentemente tolera la frustracin
_________________________________________________________________________
Usted sabe si su hijo/a estudia, cuanto tiempo le dedica a las tareas sabe, de qu forma lo
hace. ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Usted sabe los contenidos que est pasando su hijo/a
_________________________________________________________________________
Usted solicita en algn momento que su hijo/a le relate que hace durante su jornada escolar,
ya sea con quien se junta, si pone atencin en clases, que asignatura le agradan ms.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Genera instancia de poder saber cules son las expectativas que tiene su hijo/a con respecto
a su futuro.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Aporte relevante en relacin al contexto escolar.
__________________________________________________________
VIII. ACTIVIDADES RECREATIVAS
Qu actividades le gusta realizar?
_________________________________________________________________________
Preferentemente se relaciona con jvenes de su:
Edad:_______________ Ms grandes________________ Ms pequeos______________
Usted conoce su entorno ms cercano de amistades________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________
IX. RELACIN FAMILIAR
Como es la relacin del o la joven con su:
Madre____________________________________________________________________
Padre_____________________________________________________________________
Hermanos_________________________________________________________________
Otros Familiares____________________________________________________________
Expectativas hacia l/la joven (deseos, temores, acerca del futuro del alumno y la familia)
.
_______________________________
Nombre y firma del entrevistado (a)
_________________________________
Nombre y firma del entrevistador (a)
