DRA. ADRIANA MONTENEGRO V.
Alteracin
no inflamatoria con dolor difuso,
fatiga y puntos sensibles especficos al
examen.
Su etiologa es (?) pero hay una percepcin
alterada y amplificada del dolor en el SNC.
: =10:1. Edad: 35-55.
FM puede ser gatillada por stress fsico o
emocional, una enfermedad fsica o un
trauma.
Caractersticas:
A) Dolor difuso, que se inicia como dolor
cervical o lumbar y luego se hace difuso, con
dolor crnico, parestesias y/o disestesias. El
dolor se agrava por el stress, falta de sueo,
cambios climticos, esfuerzos en el trabajo.
B) Rigidez y sensacin de edema de partes
blandas no objetivable al examen.
C) Fatiga: puede ser el sntoma principal
Alt del carcter.
Alt visuales.
Disfuncin T-M.
Dolor torcico no
Dispepsia.
S. de I irritable.
Dolor pelviano cr.
Cistitis intersticial.
Dismenorrea 1
F. de Raynaud.
S. Sicca.
Fatiga crnica.
Alt del sueo: SAHOS,
Bruxismo, P inquietas
Migraa.
Cefalea tensional.
Dficit cognitivo.
Depresin
ETC: AR, LES, SS, ESP.
Endocrinas: hipotiroidismo, Addison, Cushing,
hiperparatiroidismo.
Neurolgicas: atrapamientos de nervios,
radiculopata cervical, miastenia gravis, EM,
Infecciones: parvovirus, Hep C.
Alt del sueo: SAHOS.
Medicamentos: hipolipemiantes, antivirales CS.
Neoplasias.
Son enfermos con molestias mltiples (consultas
largas)
Los sntomas no tienen causa objetiva.
Comorbilidades psicolgicas.
Los doctores no le creen los sntomas a los
pacientes (estn somatizando la ansiedad).
Los enfermos no mejoran con los tratamientos.
No tenemos un marco terico para acomodar
estos pacientes. Los paradigmas actuales no
explican esta enfermedad tan compleja.
Enfermedad reumatolgica muy comn:
10 -20% de las consultas reumatolgicas
Prevalencia 1 a 4 % de la poblacin.
2% a los 20 y 8% a los 70.
75% son mujeres, relacin de 3-7 : 1.
Edad promedio al Dg 5 dcada.
1- Dolor generalizado 3 meses en lado I y D
del cuerpo, arriba y debajo de la cintura, ms
dolor axial: c. cervical o trax anterior o c.
dorsal o lumbago
2- Dolor en 11 de 18 puntos dolorosos a la
palpacin digital (fuerza aprox 4Kg)
(La presencia de otra enfermedad no excluye el
Dg de FM)
Arthritis Rheum1990;33:160
Anote la cantidad de reas en las cuales el enfermo
ha tenido dolor (0 19.)
Cintura escapular derecha e izquierda
Brazo proximal derecho e izquierdo
Brazo distal derecho e izquierdo
Cadera (nalga, trocnter) derecho e izquierdo
Muslo proximal derecho e izquierdo
Muslo distal derecho e izquierdo
Mandbula derecha e izquierda
Trax
Abdomen
Dorso alto y bajo
Cuello
Fatigabilidad
Despertar Cansado
Sntomas cognitivos
(para c/u de estos sntomas , indique el nivel de intensidad
la semana pasada usando la escala siguiente)
0 = Sin problemas
1 = Molestias leves (intermitentes)
2 = Molestias considerables, presentes a menudo.
3 = Molestias intensas, considerables, que alteran la vida
cotidiana.
Considerando los sntomas somticos , indique la cantidad
0 = sin sntomas 1= pocos sntomas 2 = cantidad moderada
de sntomas 3= Muchos sntomas
El registro de esta escala es la suma de la severidad de los
tres sntomas mas la cantidad. El registro final vara entre 0 y
12.
Un enfermo satisface estos criterios si se
cumplen tres condiciones:
1) Indice de dolor generalizado (WPI) 7 y
escala de severidad de sntomas (SS) 5 o
WPI 3-6 y escala SS 9.
2) Los sntomas tienen que estar presentes
en un mismo nivel, por lo menos durante
tres meses.
3) El enfermo no tiene una enfermedad que
explique el dolor.
Occipitales
Cervicales bajos.
Trapecios.
Supraespinosos.
2 condroesternales.
Epicndilos.
Glteos.
Trocanteres.
Rodillas.
Fatiga : 90%, especialmente al despertar
Trastornos del sueo, no reparador,
liviano, a veces apnea del sueo.
Cefalea: 70%, migraa o tensional.
Alteraciones del nimo y cognitivas.
Vejiga irritable, cistitis intersticial,
vulvodinia, parestesias, intolerancia al
fro, sensacin dehinchazn.
Sndrome
de fatiga crnica.
Sndrome de dolor miofacial.
Trastorno digestivo funcional.
Cefaleas tensionales, migraa.
Vejiga irritable, cistitis insterticial.
Desorden en el procesamiento del dolor
Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad a
estmulo doloroso.
Alodinia : percepcin de dolor a estmulo
inocuo. Dolor perifrico o central?
Sensibilizacin central: Aumento generalizado
de la sensibilidad al dolor debido a
procesamiento nociceptivo patolgico dentro
del SNC.
Desorden en el
procesamiento del dolor
Hiperalgesia: aumento de
la sensibilidad a
estmulo doloroso.
Alodinia : percepcin de
dolor a estmulo inocuo.
Dolor perifrico o central?
Sensibilizacin central:
Aumento generalizado de
la sensibilidad al dolor
debido a procesamiento
nociceptivo patolgico
dentro del SNC.
Gentica.
Anomalas
musculares.
Disfuncin Autonmica y del
SNC.
Anomalas psicolgicas.
Trastorno del sueo.
Anomalas neuroendocrinas.
Estudio de agregacin familiar muestran
que familiares de 1 grado de pacientes
con FM tienen 8,5 veces ms probabilidad
de tener FM que familiares de pacientes
con AR.
Mayor frecuencia del genotipo S/S
promotor del gen transportador de la 5-HT
(5-HTT) en pacientes con FM vs sanos (31 vs
16%).
Hiperactividad simptica y parasimptica:
Aumento de la variabilidad de FC en mujeres
con FM vs controles, intolerancia ortosttica en
hombres con FM.
flujo sanguneo regional cerebral (FM
controles).
vs
Alteracin del EEG descrita por
Moldosky en 1975, en etapa 4 (ondas )
sueo No-REM. La onda es propia de
la vigilia, o al despertar.
La intromisin de ondas en etapa NoREM del sueo puede tener distintos
patrones. La actividad de tipo fsico
(simultneo con onda ) se correlaciona
mejor con las manifestaciones de la FM.
Hay ms sntomas psicolgicos en pacientes con FM
vs controles. Puntajes altos en MMPI pueden ser
secundarios al dolor.
La mayora de los pacientes con FM no tienen una
enfermedad psiquitrica activa.
Depresin >20-30%, ansiedad 10-20%. A lo largo de
la vida % a 70% y 60% respectivamente.
Artritis Reumatoide
LES
S. de Sjogren
Polimialgia Reumtica
Miositis
Hipotiroidismo
Neuropatas
Osteomalacia
Sinovitis, VHS , FR.
Dermatitis, nefropata, ANA
Adenopata, Bp, gl salival
VHS, viejo, responde a CS
de fuerzas, CPK.
Pruebas tiroideas
Ex clnico, EMG
Ca, P, FA
Educacin
Tratamiento del dolor
Generadores perifricos
Sensibilizacin central
Ejercicio
Distress psicolgico
Tto de alt. del sueo
Tto de condiciones
asociadas: TDF,
jaqueca
Hipotensin ortosttica.
Asegurar al enfermo que FM es una enfermedad
real, no de la cabeza. No es un Dg puramente
psicolgico.
Enfatizar el carcter benigno de la enfermedad.
No es una enfermedad deformante ni
destructiva, como la artritis reumatoide.
Explicar que hay anomalas en la percepcin
del dolor, en la que participan neurohormonas,
fatiga, alteraciones del sueo y del nimo.
Debe tomar un rol activo en su tratamiento.
Aerbico (caminar,
bicicleta, danza, acutico)
Mejora el estado fsico
especialmente
cardiovascular.
No mejora la funcin
muscular.
el umbral de los puntos
dolorosos.
No el dolor referido por
el paciente pero no lo .
la percepcin del
paciente de auto eficiencia
Aerbico (caminar,
bicicleta, danza, acutico)
Mejora el estado fsico
especialmente
cardiovascular.
No mejora la funcin
muscular.
el umbral de los puntos
dolorosos.
No el dolor referido por
el paciente pero no lo .
la percepcin del
paciente de auto
eficiencia.
Indicacin personalizada.
Ejercicio inicialmente de baja intensidad y
despus de intensidad moderada.
Profesional a cargo entiende FM: fisiatra,
terapeuta ocupacional, entrenador.
Evaluacin inicial.
Ejercicio se prescribe despus del inicio del
resto de los tratamientos.
Higiene del sueo.
Evitar bebidas cafeinadas 4-6hrs previas, evitar
ejercicio intenso previo, dormitorio adecuado.
Medicamentos: uso antidepresivos tricclicos
(amitriptilina), ciclobenzaprina).
Zolpidem en FM: No afect el dolor, pero til
para el sueo y energa diurna.
Sndrome de piernas inquietas: L-dopa
/carbidopa,
clonazepam,
pramixepol
(agonista dopamina).
1.- Descartar enfermedades con sntomas similares.
Esforzarse en hacer el Dg clnico de FM, adems de
los criterios del ACR.
2.- Alrededor de la mitad de los enfermos con FM
tienen algn tipo de intolerancia a medicamentos.
Usar dosis crecientes en el tiempo.
3.- El objetivo del tratamiento farmacolgico es
aliviar al enfermo para que pueda usar con xito las
medidas no farmacolgicas.
Al igual que el MTX para la AR, la FDA ha
aprobado
tres
drogas
como
fundamentales para la FM:
Pregabalina.
Duloxetina.
Milnacipran.
TRICICLICOS:
Amitriptilina
Doxepina
Ciclobenzaprina.
Fluoxetina.
Sertralina.
Citalopram.
Perfil de efectos
adversos mejor que
tricclicos (ATCs).
Efecto analgsico
inferior a ATCs.
Efecto selectivo para
5-TH Citalopram>
que
otros, MENOS eficaz.
Remisin espontnea es rara.
Estudios prospectivos no ven cambios dp de
6-8.
Calidad de vida igual de mala que AR y OA.
25% pacientes con compensaciones de
discapacidad.
Actitud (+) y estrategia eficaz de respuesta
mejoran el pronstico.
Ejercicio regular por un perodo de 2
determina mejor pronstico.
Para mejora a largo
plazo es fundamental:
Resolver
el
stress
continuo y promover
la autoeficacia para el
control del dolor.
Para esto se requiere
un
manejo
multidisciplinario
especialmente
en
pacientes severos y
polisintomticos.
Costos directos en Europa (2004) 5241 > que
costo de EA 2373
Costo total en USA (2006) US$ 9573
Consultan en promedio 10 veces/ao y se
hospitalizan una vez c/3 aos
Hacer el diagnstico disminuye los gastos 2030% reciben pago por discapacidad
Costos indirectos en USA (1997) US$ 3671 y en
Europa 2573
Costo tota anual estimado US$ 9 billones y 1
billn
MUCHAS GRACIAS!!!!
