ATENCIN INTEGRAL AL ADOLESCENTE

LA ADOLESCENCIA
La adolescencia forma parte del procesoo evolutivo normal que tienen que pasar, nios y
nias, para convertirse en personas adultas. La transicin de la infancia a la poca adulta no
tiene porqu ser uniforme y sincronizada en todos sus aspectos biolgicos, intelectuales,
emocionales o sociales. Este proceso bio-psico-social va a ser dinmico, observndose el
crecimiento y el desarrollo tanto en el aspecto fsico como en su capacidad intelectual; al no
formar un grupo homogneo, presentan gran variabilidad en su maduracin.
Durante esta etapa de gran desarrollo surge, entre otros, el conflicto de dependencia
independencia de los padres y se van consolidando determinados hbitos. Progresivamente los
adolescentes van descubriendo su identidad y su ubicacin social; a la par que se plantean
cuestiones relacionadas con su imagen corporal, pueden experimentar con txicos o
exponerse a otras prcticas de riesgo. Se inicia su integracin en colectivos, que tras pasar por
un perodo de adaptacin al grupo, se acaba identificando notablemente con este (ropa, forma
de hablar, msica, piercing, tatuajes,...), llegando el punto en que la opinin de los amigos va
ser ms importante que la de sus propios padres.
Se podra considerar que alrededor del 80% de los adolescentes son normales en su proceso
adolescente; de ellos el 30% van a tener una adolescencia fcil, mientras el 40% alternar
periodos de stress con otros de calma, y para el 30% ser una poca tumultuosa.
Durante la llamada crisis de la adolescencia el adolescente se va a ir adaptando a las nuevas
demandas a las que se va enfrentando, que van a ser diferentes en cada individuo. Aunque
esta crisis crea notable ansiedad y tumulto emocional se considera como necesaria y normal
dentro de su proceso evolutivo.
Si hay que destacar algo especfico de esta edad son las palabras riesgo y proteccin.
Los factores de riesgo van unidos a la posibilidad de enfermar o morir, y que pueden ser
desencadenantes o moduladores del dao; hay que conocer la existencia de posibles
alteraciones de vnculos familiares, los problemas escolares, incluido el absentismo, o las
existencia de enfermedades psquicas o mentales, entre otros.
Las conductas de riesgo son actuaciones repetidas que pueden alterar el desarrollo
psicosocial y pueden tener repercusiones negativas para la vida actual o futura. Se debe
pensar en las prcticas sexuales de riesgo, el uso y abuso de drogas, la conduccin temeraria
de vehculos y la pertenencia a bandas o sectas.
Las situaciones de riesgo son aquellas circunstancias que ofrecen un riesgo a toda la
comunidad o grupo social, entre las que vale la pena destacar la permisividad en el uso de
drogas, el culto excesivo a la imagen corporal o las exigencias en la prctica de algunos
deportes.
Si se parte de una buena integracin familiar, los factores protectores de los adolescentes
se consolidarn al favorecer el desarrollo de su autoestima, autonoma e integracin social.
Ayudar notablemente el hecho de poder tener informacin adecuada y oportuna sobre
sexualidad, normas de prevencin de accidentes, prevencin de uso y abuso de txicos, entre
otros.
Distintas actitudes protegern al adolescente en determinadas situaciones, como el hecho de
acudir a los controles peridicos de salud, practicar algn deporte o la posibilidad de tener una
educacin o un trabajo digno. Y con todo ello, la resiliencia.

LA SALUD INTEGRAL
Va a comprender el bienestar fsico, mental y social del adolescente, que incluye su desarrollo
educativo y la adecuada participacin en la comunidad. La salud se podr ver comprometida
desde lo biolgico, lo psquico y lo social, por lo que no slo se va a expresar como una
enfermedad orgnica, sino en la modificacin de sus comportamientos.
EL PEDIATRA Y EL ADOLESCENTE

Los pediatra, habituados a atender lactantes y nios, observan que cuando se supera la
barrera de los 12 aos, estos suelen empezar a plantear algunas dificultades que aumentan a
medida que el paciente va cumpliendo aos.
Por sus caractersticas peculiares los adolescente van a precisar una atencin multidisciplinar.
El mdico que va atender adolescentes, debe querer atenderlos y, para ello, ha de estar bien
preparado, o sea tener aptitud y una buena actitud; ambas van a ser
premisas
imprescindibles para esta atencin. Algo hay que tenerlo muy claro: el adolescente que viene a
consulta no busca un colega y deben tener certeza plena de la existencia real de
confidencialidad.
Si la asistencia la presta un pediatra se encontrarn numerosos argumentos que se vern
como ventajas: el hbito que tiene de tratar a pacientes en evolucin y maduracin, los
conocimientos que posee tanto del paciente como de su familia y entorno, y el hecho de poder
tener una buena comunicacin con ellos. Es frecuente que los pediatras trabajen en equipo y la
educacin sanitaria se tenga incorporada, como un aspecto ms, en su trabajo cotidiano; Es
importante estar al da en la patologa propia de esta edad y de la teraputica oportuna,
teniendo la posibilidad de solicitar pruebas complementarias o hacer una consulta con otros
profesionales, sin deber perder nunca la responsabilidad sobre la atencin integral al
adolescente.
Se considera imprescindible una consulta sin obstculos burocrticos y que garantice la
confidencialidad, hasta donde sea posible tica y legalmente.

ATENCION INTEGRAL: LOS PROBLEMAS

Durante la adolescencia se pueden detectar los problemas habituales a otras edades, otros
que tienen ciertas peculiaridades en la adolescencia y los "casi" especficos de esta edad. No
hay que olvidar las secuelas que se pueden encontrar de procesos iniciados en la infancia,
otros relacionados con su desarrollo sexual o algunos ms propios del adulto.
No se deben olvidar las nuevas epidemias; o sea los estilos de vida peligrosos y las
conductas de riesgo a las que se pueden exponer, as como los trastornos psicosociales
ocasionados por la violencia, los accidentes, la delincuencia, el uso y/o abuso de alcohol,
tabaco u otras drogas, la prctica sexual promiscua o desprotegida y la problemtica escolar.
La modificacin demogrfica que estamos viviendo, con notable aumento de la poblacin
inmigrante, va a tener cierta influencia en los problemas de salud que pueden surgir por la
coexistencia de etnias y culturas diferentes, y por determinados hbitos de vida.
Las "situaciones familiares especiales pueden traer consigo algunas circunstancias que se
deben tener presente: el hijo tardo, el hijo adoptivo, el adolescente con falta de padre o madre,
el hijo de divorciados o separados, con o sin nueva familia o el adolescente ingresado en
instituciones con deprivacin afectiva.

ATENCION INTEGRAL: LA ENTREVISTA

Los pediatras que atienden adolescentes van a ser testigos del traspaso de poderes, en la
misma consulta, de los padres al hijo. Si durante la infancia, los interlocutores han sido la
familia, ya que acompaa al hijo y el profesional se dirige a los padres, cuando llega la
adolescencia el protagonismo pasar a ser para el paciente-adolescente, pasando los padres a
un discreto segundo plano. Por ello parte de la consulta parcial o totalmente- ha de realizarse
sin la presencia de los padres.

La historia clnica sigue siendo la herramienta primordial, como en todas las consultas mdicas.
A sus antecedentes personales y familiares, hay que aadir la informacin del estado de salud
en ese momento, su escolarizacin y actividades extraescolares o mundo laboral, la prctica de
actividad fsica, los hbitos alimentarios, el papel de los amigos y de la familia, el entorno social
o el uso del tiempo libre, la sexualidad o el contacto con uso de sustancias. Obvia decir que los
datos deben ser actualizados en cada visita, siendo bsico mantener la intimidad y la
confidencialidad en todos los casos.
En esta etapa hay que saber preguntar por lo que realmente les preocupa. En ms de una
ocasin todo eso no se descubre con preguntas directas, ni en la primera visita.

ATENCION INTEGRAL: LA EXPLORACIN FSICA

La imprescindible exploracin fsica en los pacientes adolescentes cobra un valor aadido ya
que va a convertirse en una oportunidad para prolongar la entrevista. Por este motivo no puede
ser un acto fro y rutinario, debiendo aprovecharse para ir contestando sus dudas y
tranquilizndolos sobre el terreno. Es una buena ocasin para llevar la conversacin hacia
temas ntimos y para hacer educacin para la salud mientras se va explorando las distintas
partes de su cuerpo.
En este examen lo decisivo no son las tcnicas ni los instrumentos y ellos deben notar la
satisfaccin por nuestro trabajo, y el deseo sincero de ayudarles.
El examen fsico se realizar en una sala aislada, por respeto a la intimidad o tras un biombo o
mampara, y se procurar que nunca se sienta desnud@. (uso de bata, sabanas,...). La
presencia de familiares y/o personal auxiliar, depender de la edad, del sexo o de las
circunstancias individuales de cada paciente, por lo que se dar la oportunidad al adolescente
de decidirlo previamente.
Durante las primeras etapas se empezar la consulta con el adolescente y su familiar y, una
vez terminada la exploracin, se quedar slo el adolescente; luego sale este y se habla con la
familia y se termina la consulta con ambos.
Es conveniente informar, antes de empezar, de lo que se va a hacer y confirmarles que no se
les va a causar ninguna molestia.
Por supuesto hay que valorar la actitud del paciente durante la exploracin (comportamiento,
cooperacin, rasgos de personalidad,..) .
En cuanto a los utensilios de exploracin, se utilizarn los habituales con las dimensiones
adecuadas ( fonendo, manguitos de tensin, camilla... ). Es necesario disponer de un
orquidmetro de Prader y un potente foco de luz, as como de las grficas del desarrollo
puberal de Tanner.
En el momento de la inspeccin se valorar su aspecto general, su ropa, el estado de higiene,
si impresiona o no de enfermedad. Se atender a su cara,
piel, mucosas, la presencia de hirsutismo o acn, de tatuajes, piercing, zonas de puncin o
fibrosis en los nudillos.
A lo largo de la exploracin fsica hay que destacar una serie de peculiaridades a cada nivel.
Cuando se explora el cuello, hay que valorar el aumento de tamao de las glndulas salivales;
es ms frecuente la afectacin parotdea que la submandibular, y puede aparecer en pacientes
con bulimia, de forma ms precoz que otros signos provocados por los vmitos. Hay que
descartar la presencia de bocio.
Si se detecta, no debe considerarse como hiperplasia
fisiolgica hasta terminar todo su estudio.
Cuando se palpan adenopatas hay que tener presente que los tumores slidos son la primera
causa mdica de mortalidad en el adolescente, siendo el Hodgkin es ms frecuente a esta
edad.

A nivel de trax, las costocondritis y otros procesos benignos de la pared costal son frecuentes
causantes de dolor torcico recurrente en adolescentes.

Al hacer la valoracin respiratoria hay que recordar que el asma del adolescente tiene mayor
gravedad y que la ausencia de crisis no descarta la existencia de broncoespasmo.
Cuando a nivel cardiocirculatorio se ausculte un chasquido mesosistlico seguido o no de
soplo sistlico tardo, es necesario tener presente que son expresin de un prolapso de la
vlvula mitral y, si lo que se encuentra son soplos de reciente aparicin, a pesar de su
apariencia, se debe sospechar organicidad.
Hay que establecer el estado evolutivo de las mamas, segn Tanner, as como valorar su
simetra. La palpacin he de ser cuidadosa y se aprovechar para educar en autoexploracin.
Es frecuente la ginecomastia puberal en los varones, que hay que diferenciarla de la
adipomastia producida por aumento de tejido graso en los obesos. Si presentara un tejido
subareolar mayor de 2 cm, habr que valorar testculos para descartar hipogonadismo.
Ante un abdomen doloroso recurrente en adolescentes se debe sospechar organicidad
(lcera pptica, gastritis crnica, Crohn), mientras que si se trata de una adolescente
sexualmente activa, hay que buscar signos de irritacin peritoneal, para descartar enfermedad
inflamatoria plvica.
En la exploracin de genitales femeninos o masculinos, se establecer el estado segn las
tablas de Tanner y se valoran alteraciones o lesiones en los externos. En las adolescentes, si
no se efecta la exploracin de lo genitales internos, se intentar conocer si es sexualmente
activa y su formacin sexual, preparndola para la vista al gineclogo. Con el adolescente
varn tambin se debe conocer su formacin en materia sexual y habr que instruirle en
autoexploracin testicular.
La inspeccin perianal permitir detectar patologa poco habitual a sta edad
(hemorroides,
plipos centinelas... ) o que no mejore con su tratamiento. Hasta un 25% de todos los casos de
enfermedad de Crohn se manifiestan inicialmente con lesiones perianales
Al estudiar la pelvis se descartarn dismetras, y se inspeccionar la zona lumbosacra, en
busca de sinus pilonidal, pelotn adiposo o fstula que puedan ocultar una espina bfida.
La exploracin del aparato locomotor se inicia comprobando la simetra global del cuerpo (test
de la plomada) y se completar con el examen completo de toda la columna vertebral, para
valorar la posibilidad diagnstica de cifosis-escoliosis prepuberales.
En las extremidades se valorar movilidad articular, desarrollo, tono y fuerza muscular, as
como la presencia de dolor o hipersensibilidad, . Los frecuentes "dolores de crecimiento" son
un diagnostico de exclusin, por lo que ningn adolescente, con dolor de rodillas, debe salir de
la consulta sin una completa exploracin de caderas (coxa vara, Perthes, osteoma osteoide ...).
Siempre se explorar la marcha.
La exploracin del sistema nervioso, que se realizar a la vez que la del aparato locomotor,
se centrar en valorar los reflejos superficiales y profundos, pares craneales, la coordinacin
esttica (Romberg) y dinmica (maniobra dedo/nariz y taln/rodilla), as como el fondo de ojo.
Hay que tener presente que la patologa ms frecuente son las cefaleas vasculares y las
psicosomticas. Luego le siguen los daos caudados por accidentes y estados de intoxicacin
por drogas, sin olvidar los tumores intracraneales, de los cuales los slidos son los ms
frecuentes, constituyendo la segunda causa de cncer. El astrocitoma supratentorial es el ms
frecuente, y puede dar una sintomatologa neurolgica tarda, produciendo inicialmente
cambios de la personalidad y disminucin del rendimiento escolar.
En el examen bucodental adems de valorar dientes, labios, encas, lengua, paladar y suelo
de la boca, hay que tener presente las alteraciones en la erupcin, posicin y oclusin dentaria
y la posibilidad de existencia de signos de perimillisis dental ( erosin de esmalte y dentina por
el contenido gstrico )
Las rinitis crnicas de causa mdica o por irritantes ( tabaco, cocana... ) son los cuadros ms
habituales a nivel del aparato O.R.L.

Tanto la exploracin de la visin como de la audicin han de ser tenidos muy en cuenta. Hay
que prevenir al adolescente sobre el efecto del ruido, ya que el hecho de escuchar msica a
alto volumen , sobretodo con auriculares, puede producir sordera de percepcin que puede ser
irreversible y
progresiva, especialmente en odos predispuestos
Para controlar el desarrollo es importante relacionar stos datos de crecimiento con los de
maduracin puberal, ya que las variaciones de la normalidad son muy amplias.
No se debe terminar la exploracin, sin comentar con el adolescente los resultados de la
misma.

ATENCION INTEGRAL: ANTES DE TERMINAR LA CONSULTA

En la visita al adolescente hay que ser consciente de que se puede estar ante la ltima
oportunidad de hacer medicina preventiva, por lo es conveniente dar unas orientaciones para
su prximo futuro. As tendrn la sensacin de que las puertas de la consulta quedan abiertas.
No hay que despreciar ese papel de orientador ya que est demostrado que una intervencin
adecuada puede dar la ocasin de prevenir el comienzo de comportamientos insanos (de los
cuales habr que tratar luego las secuelas) o de intervenir en otros que ya se han instaurado y
que puedan hacer peligrar la salud. Se pueden reforzar los mensajes sanitarios sobre hbitos
saludables recibidos en casa y en el colegio, teniendo presente que suelen ser ms eficaces
los programas preventivos que refuerzan sus habilidades para resistir presin social que los
punitivos-amedrantadores.
Neinstein nos recuerda que algunas conductas de riesgo pueden ser evitadas con medidas de
prevencin, tanto en el uso de bebidas alcohlicas, tabaco o marihuana, la prctica sexual
desprotegida, la delincuencia o las actitudes antisociales, de la misma forma que Gordon
en1983, ya comentaba que la intervencin que refuerza la resiliencia tiene carcter personal
especifico y no son generalizables a todo un grupo de gente joven.
Qu reas hay que trabajar con los adolescentes?
Especialmente todo lo relacionado con la familia, la imagen, la autoestima, las relaciones de
pareja y la sexualidad. Insistir en la importancia del desarrollo de las habilidades sociales,
conocer cmo poder resistir a la presin de grupo, el verdadero papel de los medios de
comunicacin (includa la publicidad) y la problemtica relacionada con el consumo de drogas y
alcohol. A nivel preventivo se tocarn tambin aspectos relacionados con la alimentacin, y con
la prevencin de accidentes.
Cuando nos preguntamos qu hacer con los adolescentes ? tal vez se debera aprovechar la
curiosidad y el inters que tienen ellos por la informacin sobre s mismos y sobre sus cuerpos
para fo
omentar su propia responsabilidad individual. Adems van a necesitar cierta
ha
abilidad para tomar decisiones, para tener cada vez ms confianza en s mismos, a la
vez de una notable capacidad de resistencia frente a las decisiones de los compaeros.

EL PAPEL DE LOS PADRES

La familia puede actuar favoreciendo la autonoma de su hijo, como paso previo a la futura
toma de responsabilidades Las oportunidades para desarrollar y ejercer su autonoma deben
estar controladas para que sucedan con el mnimo riesgo de consecuencias negativas.
La realidad es que cuando se conocen bien las cosas, es mucho ms fcil actuar; de hecho se
dar menos importancia y se dramatizar menos en los momentos de friccin, al poder ver
esas situaciones como normales.
Por todo ello bien la pena perder un poco el tiempo en orientar a los adolescentes y a sus
padres, para que conozcan aquello que se va a poder cruzar en su camino y las medidas a
tomar de forma preventiva.
Qu deberan tener presente los padres ante las situaciones de riesgo de sus hijos ?

1. Asumir riesgos constituye un rasgo importante, aunque preocupante, del desarrollo

adolescente.
2. La familia debe adoptar el modelo de vida que se desea transmitir a los hijos...coherencia.
3. Hay que procurar llegar a un acuerdo para que las nuevas experiencias resulte
relativamente seguras.
4. La negociacin puede lograr un compromiso para que el hijo acepte no asumir un riesgo
mayor.
5. El adolescente debe ser capaz de acabar manejando, sin ayuda, la mayora de los riesgos.

CMO INTEGRAR AL ADOLESCENTE EN LA CONSULTA ?

Se puede hablar de mucha teora, pero la realidad es que los adolescentes acuden poco a las
consultas mdicas. Tal vez habra que intentar mantener cierta continuidad asistencial desde la
infancia hasta la adolescencia.
Esto no es fcil ya que, mayoritariamente, no existe atencin propia al adolescente y, si existe,
hay escasa sin coordinacin los distintos programas entre y excesiva burocratizacin excesiva
de los sistemas de atencin.
Puede existir una serie de obstculos para la asistencia sanitaria. Por parte del pediatra: no
tener inters por la adolescencia, falta de conocimientos suficientes sobre su patologa,
desconocimiento del mundo juvenil, la necesidad de mucho tiempo para la visita o no tener
consultas adecuadas para recibirlos, e incluso verle poca rentabilidad econmica.
Por parte de los adolescentes, con frecuencia, no quieren ir al mdico de nios, o prefieren un
mdico del mismo sexo. Si el mdico que les gusta no es de fcil accesibilidad pueden llegar a
retrasar peligrosamente la consulta o intentar resolver sus problemas por vas no mdicas.
Estas circunstancias podrn inducir a una reflexin: Si los adolescentes salen de la consulta
con sensacin que no reciben la atencin esperada y preconizada, o tal vez mucho examen
fsico y escasa promocin de salud No ser que los mdicos no siempre estn
preparados o no disponen de tiempo para atender adolescentes con otros problemas
que no sean estrictamente clnicos ?
Los adolescentes se merecen una adecuada atencin sanitaria integral, llevada a cabo por los
profesionales mejor preparados para ello.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Web de la Sociedad Espaola de Medicina de la Adolescencia (www.adolescecniasema.org)
Atencin Integral del Adolescente. Revisin Critica.
por Dra. M Ins Hidalgo Vicario
Atencin al Adolescente en la Prctica Diaria. Problemas y Soluciones.
por Dr. Germn Castellano Barca
Preventive Health Care Visits In Adolescents: Resumen en ingls del Taller celebrado en la SAM de
Denver (Marzo 2007).
por SAM
Salud integral del adolescente Su abordaje interdisciplinario (Adolescencia latinoamericana)
por Lic. Rubn Osvaldo Narvaez
Relacin mdico-adolescente. Tcnicas de la entrevista. Aspectos legales.(Pediatra Integral)
por J. Gasp Mart, S. Garca-Tornel Florensa
Desarrollo del adolescente. Aspectos fsicos, psicolgicos y sociales.(Pediatra Integral)
por J. Casas Rivero, M. J. Ceal Gonzlez Fierro
Controles de salud en la adolescencia.(Pediatra Integral)

por E. de Frutos Gallego

El adolescente y su entorno: sociedad, familia y amigos.(Pediatra Integral)
por G. Castellano Barca
Ampliacin de la edad peditrica hasta 18 aos (El Pediatra - 1/2004), en opinin de los presidentes de la
SEMA y la SEPEAP.
por El Pediatra 1/2004

Dr. Antonio M. Redondo Romero

Pediatra. Acreditado en Medicina del adolescente por la AEP
C.S. Cabo Huertas - Alicante