Terapia Cognitiva para la Psicosis

DR. TONY MORRISON

UNIVERSITY OF MANCHESTER
y
MENTAL HEALTH SERVICES OF
SALFORD
1

Colaboradores/as
Terapeutas Cognitivo
Paul French
Graeme Reid
Warren Larkin
Samantha Bowe
Sarah Nothard
Mary Welford
David Glentworth
Asistentes de Investigacin
Lara Walford
Aoiffe Kilcommons
Joanne Green
Alice Knight
Sophie Parker
Sandra Neil
Morwenna Roberts
Shreeta Raja

Co-Investigadores/as
Richard Bentall
Adrian Wells
Tim Beck
Andrew Gumley
Doug Turkington
David Kingdon
Max Birchwood
David Fowler
Shon Lewis
Traduccin:
Javier Virus Ortega
Maria Barquin-Arce

Objetivos

Esbozar el enfoque cognitivo

Explicar la terapia cognitiva
Formular
Normalizar
Terapia cognitiva
Terapia cognitiva para experiencias
psicticas
Ilustrar el enfoque con casos
Mostrar resultados
3

Qu es la Psicosis?
la psicosis se caracteriza por una incapacidad
para distinguir entre realidad e irrealidad
SIN EMBARGO, en otros trastornos...
Estoy gordo/a (TCA)
No valgo la pena (depresin)
Debo hacer esto para que mi familia no muera
(TOC)
Tengo un tumor cerebral (hipocondra)
4

Prctica de las voces

Por favor, divdanse en grupos de 3

Environment

Cognition

Emotion

Physiology

Behaviour

Qu es la esquizofrenia?
Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un perodo de 1 mes (o
menos si ha sido tratado con xito):
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento
frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
5. sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,
alogia o abulia
Disfuncin social/laboral
Duracin
Exclusiones

Por qu usar la Terapia

Cognitiva (TC) para las psicosis?
La respuesta a psicofrmacos puede demorarse varias semanas
70% de los pacientes con un primer episodio responden a
neurolpticos
60-70% de ellos se recuperarn de forma espontnea en el
periodo siguiente de dos aos no importa hayan sido tratados
farmacolgicamente o no
Efectos secundarios:
Discinesia tarda en 35-72% de los pacientes (en el 66% de los
casos es irreversible)
Sndrome Neurolptico Maligno en 0.2-1.4% (puede ser fatal; el
19-30% fallecen en pocos das; una estimacin conservadora
arrojo una cifra de 190.000 muertos por esta causa hasta 1992)
Sntomas asociados al sistema nervioso autnoma (p.ej., boca
seca, etc.)

El grado de adherencia es variable

La satisfaccin del cliente
8

Principios de la TC para los

Trastornos de Ansiedad
Se requiere un modelo cognitivo del cual derivar
empricamente tratamientos efectivos
No estas loco/a; eres normal
O es real o t crees que es real
La forma en que interpretes los eventos causa lo
que sientes
Prubalo; abandona tus comportamientos de
seguridad
Lo que intentas y cmo lo intentas es importante
9

Modelos tericos sobre voces

Morrison, Haddock y
Tarrier (1995)
Pensamientos
intrusivos
Metacognicin
Interpretacin
Cuatro sistemas de
respuesta

Morrison (1998)
Las voces son normales
Interpretacin errnea
Comportamientos de
seguridad
Atencin selectiva

10

Morrison (1998)
Eventos precipitantes

Las voces

Respuestas fsico-emocionales

comportamientos de seguridad

Interpretacin errnea

11

Modelos tericos sobre delirios

Chadwick y Birchwood (1996)
Enfoque ABC
Bentall et al.

Defensa psicolgica contra la baja autoestima

Garety, Freeman et al.
Dar explicacin a alteraciones perceptivas
Morrison et al.
El modelo cognitivo normal: Interpretacin errnea
inaceptable culturalmente
12

Aceptacin cultural?
La interpretacin errnea de pensamientos, o sensaciones
(p.ej., palpitaciones) como una evidencia de que se est
siendo controlado por un aliengena o de que se es
perseguido por telekinesia, sera clasificado como un
engao o espejismo. Por el contrario, la interpretacin
errnea de las mismas sensaciones como signo de locura
inminente o de un ataque al corazn, seran consideradas
como un indicador de un trastorno psquico.
Un bulto benigno en la piel puede ser malinterpretado
como una seal de cncer por un paciente hipocondraco,
pero la interpretacin errnea del mismo estmulo puede
conducir a creer que se trata de un transmisor instalado por
la polica secreta. En este caso el paciente sera
probablemente considerado psictico.

13

Un Modelo Cognitivo
de los Sntomas Psicticos
Intrusin bajo nivel de las unidades de procesamiento
cognitivo,
estado del organismo, informacin externa o emocional)
(

interpretacin de intrusin
(Culturalmente inaceptable)

Self daado y conocimiento social

(Creencias procesadas y declaradas)

experiencia
Respuestas cognitivo-conductuales
(Incluyendo comportamientos de seguridad, estrategias
selectivas de atencin y control del pensamiento)

Respuestas fsico-emocionales

Morrison, A. P. (2001) La interpretacin de intrusiones en psicosis: Un enfoque cognitivo integral de14

Las alucinaciones y engaos-espejismos. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 257-276.

Imgenes de violencia
Ver coches azules

Hay una conspiracin

La gente esta intentando hacerme dao

Soy vulnerable
La gente es peligrosa
La paranoia es til (me mantiene alerta)
Sentencia prisin
Asaltos
Abuso fsico infantil
Hipervigilancia
Supresin del pensamiento
Comportamientos seguros
evitacion

Miedo/paranoia
enfado
aumento de la tensin
Aumento del arousal
15

Procesos comunes
La interpretacin errnea de estmulos neutros
causa estrs (las interpretaciones incluyen
imgenes)
Respuestas disfuncionales
comportamientos de seguridad
estrategias de control de pensamiento
atencin auto-centrada/selectiva

Metacognicin (incluidas creencias positivas)

16

Pude la psicosis ser normal?

FACTORES PRECIPITANTES:
Trauma (abuso sexual, secuestro, combate)
Abuso de drogas
Aislamiento deprivacin sensorial
Duelo (82% - Grimby, 1983)
Deprivacin de sueo
Segn Kingdon y Turkington (1994)
17

Pude la psicosis ser normal?

1. Voces
Frecuentemente no esta relacionada con
psicopatologa (Romme et al., 1992; Posey y
Losch, 1983)
35-40% de estudiantes (Barrett y Etheridge, 1992;
Posey y Losch, 1983; Morrison et al., 2000)
5% de incidencia general en la poblacin general
(Tien et al., 1991)
10-25% de incidencia vital (Slade y Bentall, 1988)
18

Pude la psicosis ser normal?

2. Delirios
Verdoux et al. (1998)
Hasta un 70% de la poblacin general mantiene creencias
delirantes

Peters et al. (1999)

No es el contenido de sus creencias lo que distingue a pacientes
delirantes de individuos de la poblacin general, sino el grado de
conviccin, el estrs y preocupacin (c.f. es la diferencia tambin
entre individuos con TOC y personas normales con pensamientos
intrusivos con contenidos muy similares; v. Rachman y De Silva,
1978; Salkovskis y Harrison, 1984)

Sondeos a gran escala citados por Kingdon y Turkington

(1994) y Garety y Hemsley (1985)
Creencia en fantasmas: 25%
Telepata: 25-50%
19

Interpretaciones Negativas

Kingdon y Turkington (1993): el significado atribuido a las

alucinaciones puede tener gran importancia. No es lo mismo afirmar
el diablo me est hablando, que debo de estar volvindome loco,
que fue una sensacin extraa, seguramente estaba muy cansado.

Chadwick y Birchwood (1994): creencias sobre voces que amenazan

daar al individuo, ya sea por el castigo de un delito previo o una
persecucin no merecida, produce emociones negativas.

Chadwick y Birchwood (1995): existe una alta correlacin entre la

interpretacin de las voces como amenazantes y la persistencia de estas
voces.
20

Morrison, A.P., Beck, A.T., Glentworth, D., Dunn, H., Reid,

G., Larkin, W. y Williams, S. (2002) Imagery and Psychotic
Sntomas: Una investigacin preliminar. BRAT, en prensa.

74.3% (n = 26) fueron capaces de interpretar una imagen en relacin con sus
sntomas psicticos. De entre los que fueron capaces de identificar imgenes
como experimentadas junto con sus alucinaciones y delirios:
69.2% (n = 18) dijeron que las imgenes eran recurrentes,
96.2% (n = 25) fueron capaces de asociar la imagen con una emocin y una creencia
particulares,
70.8% (n = 17) fueron capaces de asociar la imagen con un recuerdo de un evento
particular del pasado.

Los recuerdos asociados con paranoia o ideas persecutorias (como ser troceado
a hachazos, o ver a sus padres con un cable alrededor del cuello dentro de un
horno), incluyen el temor a catstrofes y recuerdos de acontecimientos
traumticos de la vida (su abuela murindose en la cama, ser atacados,
agredidos o mecindose en un hospital psiquitrico).

21

Nothard, Morrison y Wells (en revisin):

Presentan las personas que oyen voces
conductas de seguridad?
INTERPRETACIN
ERRNEA

CREENCIA
COMPENSATORIA

CONDUCTA DE SEGURIDAD

No obtendr la vida eterna

Debo ser til y hacer el

trabajo que Dios ordena

Leer, aprender y entender las

escrituras; Contestar las
preguntas de los espritus

Ellos/as me harn estpido

Si no les escucho no podrn

Intentar no escuchar; poner la

tele o la msica alta

Le dir a todo el mundo que

soy un travest

Si no respondo estar bien

Dejar cortinas cerradas, no

salir

Dios me est castigando

Si hablo con Dios me

consolar

Llamar o hablar con Dios

Las voces me harn malo/a

Si no pienso en ello Podr

evitarlo

Supresin de pensamientos.
Rezar, distraerse

He sido elegido para hacer su

trabajo sucio

Si estoy solo tendr que

obedecer

Hablar con el personal

regularmente quedarse en el
hospital
22

Morrison, A.P. y Wells, A. (2000). [Estrategias de control del

pensamiento en esquizofrenia: Una comparacin con nopacientes]. Behaviour Research y Therapy, 38, 1205-1209.
Esquizofrnico/a
TCQ Variable

No-Pacientes

Pacientes

F(1,41)

Distraccin

15.42 (4.23)

12.50 (3.32)

6.42

0.015

Castigo

8.29 (1.30)

11.64 (4.01)

11.40

0.002

Reforzamiento

14.24 (4.98)

12.32 (2.53)

2.57

NS

Preocupacin

8.00 (1.78)

10.86 (2.85)

15.40

0.001

Social

11.76 (3.71)

12.68 (3.42)

0.71

NS
23

Baker, C. y Morrison, A.P. (1998) Metacognicin,

Pensamientos intrusivos y alucinaciones auditivas.
Psychological Medicine, 28, 1199-1208.
MCQ Factor

Aluc.

Creencias positivas de
preocupacin

41.13a

31.73b

29.73b

(11.11)

(7.63)

(7.81)

Creencias negativas sobre

incontrolabilidad / peligro

52.60 a

33.27 b

28.80 b

(8.30)

(10.62)

(7.11)

Confianza Cognitiva

26.53 a

21.80 a

13.60 b

(6.30)

(6.92)

(3.27)

33.87a

29.13a

19.80b

(4.76)

(5.29)

(5.73)

20.27

16.73

15.47

(4.56)

(4.41)

(5.07)

Creencias negativas incluyendo

responsabilidad y supersticin
auto consciencia cognitiva

Contr. psiq Contr. F (2, 42)

6.87

< .05

30.99

< .01

19.61

< .01

27.59

< .01

4.22

n.s.

24

Creencias Positivas
Chadwick and Birchwood (1994)
Cuando las voces se crean benevolentes se seguan.

Miller, OConnor y DiPasquale (1993)

El 50% de los pacientes informaron sobre algunos efectos
positivos de las alucinaciones
beneficios ms citados comnmente:
alucinaciones eran relajantes o calmantes
voces proporcionan compaa

Romme y Escher (1989)

Las voces son una forma de respuesta de afrontamiento
El 70% identifica la relacin con un evento traumtico

25

Morrison, A. P., Nothard, S., Bowe, S. E., y Wells, A. (2003). [Interpretaciones de

voces en pacientes con alucinaciones y en controles no-pacientes: Predictores de
estrs en pacientes]. Behaviour Research and Therapy, in press.

Pacientes
con alucin.
Media
(dt)

Nopacientes
Media
(dt)

Creencias positivas
sobre las voces

11.34
(4.38)

Interpretaciones de
prdida de control
Creencias metafsicas
sobre las voces

9.82
(2.81)

2.02

NS

12.55
(3.44)

6.95
(2.92)

58.09

0.001

28.69
(8.60)

15.69
(3.04)

69.89

0.001

26

Morrison, A.P, Wells, A. y Nothard, S. (2000). [Factores

cognitivos predisponentes a alucinaciones auditivas y
visuales]. British Journal of Clinical Psychology, 39, 67-78.

Beta

Rasgo de ansiedad

0.01

0.01

0.01

n.s.

Depresin

-0.14

-0.12

1.20

n.s.

Predisposicin a aluc. visuales

0.25

0.22

3.94

0.051

Paranoia

0.11

0.10

0.73

n.s.

Creencias - sobre experiencias

inusuales
Creencias + sobre experiencias
inusuales

0.08

0.09

0.61

n.s.

0.28

0.29

7.10

0.009
27

SREF y la paranoia
Trower y Chadwick (1995): consideran que la fuente de
amenaza es la evaluacin interpersonal negativa.
El modelo S-REF (Wells y Matthews, 1994) proporciona un
marco explicativo para comprender la vulnerabilidad y el
mantenimiento de la ideacin paranoide.
El modelo sugiere que la vulnerabilidad a presentar
trastornos psicolgicos est asociada con un sndrome
cognitivo atencional caracterizado por una atencin autofocalizada, as como una implicacin atencional de las
creencias metacognitivas en la vulnerabilidad y
mantenimiento de trastornos psicopatolgicos (Wells y
Matthews, 1994)
Este modelo se ha demostrado til en la comprensin de
procesos metacognitivos implicados en la vulnerabilidad y el
mantenimiento de las preocupaciones en pacientes con TAG28
(Wells, 1995)

SREF y la paranoia
La preocupacin y la paranoia difieren, en la
paranoia se da amenaza interpersonal (Fenigstein
y Vanable, 1992), mientras que la preocupacin
puede afectar a numerosos aspectos de la vida
diaria o a eventos internos no cognitivos tales
como las sensaciones corporales (Wells, 1995).
Ambos, paranoia y preocupacin, pueden
considerarse como estrategias para el manejo de
amenazas interpersonales.
29

Factores asociados con

ideacin paranoide
Partial r

Beta

Sig. of F

PDI total

.37

.30

30.49

.000

Creencias negativas

.42

.40

41.49

.000

Creencias sobre estrategias

de supervivencia

.15

.17

4.62

.033

Creencias positivas generales

.00

.00

.00

NS

Creencias normalizadoras

.07

.06

1.05

NS

30

IMPLICACIONES CLINICAS
Normalizar experiencias de sntomas y estrs: La psicosis
no es tan diferente
Ofrecer una formulacin como explicacin alternativa
Identificar y modificar (apropiadamente):

interpretaciones (incluyendo imgenes)

comportamientos seguros
estrategias de control
foco atencional
creencias positivas y negativas
31

Terapia Cognitiva
Se basa en el modelo cognitivo (especfico y
genrico)
Comparte los problemas y las metas, orientada
hacia el problema, cooperativa
Orientada a la formulacin clnica
Educacional, informacin normalizada
De tiempo-limitado
Uso del mtodo socrtico y el descubrimiento
guiado
32

Formulacin
Cuatro niveles:
Bsico / horizontal
Mantenimiento
Generacin interna
Histrico / evolutivo / vertical

33

Formulacin bsica
EVENTO

PENSAMIENTO EMOCIN

CONDUCTA

Oir una voz

Es el diablo

Terror

Rezar, ir a la iglesia

Ver la pgina 66
del teletexto

Soy el diablo

Terror

Autolesionarse con
fuego

34

Formulacin de mantenimiento
Factor desencadenante (cannabis, pensamientos paranoides, arousal, religin)

Oir voces

Miedo, incremento de arousal,

insomnio

Rezar, esconderse en la iglesia,

atender a estmulos relevantes

El diablo est tratando de poseerme para que haga dao a otra gente

35

Generacin Interna
Pensamientos
Voces
Interpretacin de las voces

36

Formulacin histrica
Experiencias tempranas
Abuso sexual y psicolgico por parte de una madre muy religiosa
Abuso fsico del padre a la madre y a l
Se le deca que daase a su padre; y que su madre era el diablo
Religin catlica
Creencias formadas
Soy malo y el diablo est en m
Puede que haga dao a otra gente
Debo tener buenos pensamientos
Pensar algo malo es tan malo como hacerlo

Evento crtico
Violacin
Or voces que dicen cosas males
37

Qu pas (evento/intrusin)

Cmo le doy sentido

Creencias sobre uno

mismo y otros

Qu haces cuando
esto sucede

Experiencias vitales

Cmo te hace
sentir

38

Evaluacin
Facilitar la produccin de informacin para
permitir la formulacin
Evaluacin cognitivo-conductual estndar
Experiencias interpretaciones respuestas
Usar una formulacin en blanco como gua
39

Ejercicio sobre formulacin

Evaluacin sobre ensayo conductual (role
play) terapeuta-paciente y formulacin

40

Intervencin
Debe estar dirigida por la formulacin previa
Basada en el modelo cognitivo
Ha de seguir los principios de la TC
Seguir la estructura de sesiones habitual de la TC
41

Proceso de intervencin

Desarrollo de la alianza teraputica

Evaluacin
Establecer una lista compartida de problemas
Traducir a objetivos inteligentes
Formulacin
Intervenciones derivadas de formulaciones
clnicas previas
Prevencin de recadas
42

Diferencias
Comprobar si estn implicadas en sntomas
Hacer concesiones para la memoria y la atencin

Copias escritas de tareas de papel y lpiz, marco terico, etc.

Hojas de resumen de la sesin
Mas breve, sesiones ms frecuentes
Es importante del uso cintas de cassette como tarea para casa
Es importante la estructura y el proceso de enseanza
Los objetivos diarios estn abreviados
Es importante la relacin teraputica y la adherencia

43

Las expectativas del paciente y

del terapeuta sobre la terapia
Si los pacientes trabajan duro, los
terapeutas mejoran, frente a Si el
terapeuta trabaja duro, los pacientes
mejorarn
Experiencia previa en el sistema de salud
mental
Mitos, estereotipos y estigmas
44

Factores relacionados
con el terapeuta
Lenguaje es importante usar la terminologa
del paciente
Paciencia la tasa de cambio es inferior; una
adecuada formulacin puede ayudar a predecir
dificultades
Supervisin identificar bloqueos y creencias
bsicas que interfieren
45

nfasis en el malestar emocional

Problemas y objetivos compartidos
xito rpido
No necesariamente relacionado con la
psicosis
Jerarqua de necesidades
Enfatizar objetivos de tipo social y
ocupacional
Iconos
46

Problemas...

No estoy contento con el lugar en el que vivo

Me siento ansioso cuando me marcho de la casa
Quiero encontrar a mi verdadera madre
Me preocupa la gente que se re de mi cuando salgo a la calle
Necesito encontrar un trabajo
Quiero ms dinero
Estoy paranoide
Mi hermana es desagradable conmigo
Quiero impedir que me vuelva a suceder
Quisiera saber qu es lo que est mal en m
Me siento deprimido
Escucho voces que me atormentan
Me siento ansioso
Necesito una novia
47

... y objetivos
Averiguar qu otros lugares hay disponibles para vivir y
contactar con inmobiliarias para que nos pongan en su
lista de demandas.
Cuando salgo, me gustara ser capaz de distinguir con
mayor exactitud si la gente esta rindose de m, y si por el
contrario lo que sucede es tan solo que yo creo que esto es
as (a ser posible quisiera reducir el malestar emocional
de un 60 a un 30% en estas situaciones)
Me gustara que las voces me afectasen menos
emocionalmente (cambiar de un 80 a un 20%)
Si me siento menos ansioso me gustara ser capaz de dejar
la casa y ir al supermercado o a la tienda cuando me
apetece (al menos 3 veces a la semana)
Me gustara poder contar con al menos dos personas con
las que poder discutir mis sentimientos.
48

Influencia de creencias
nucleares y asunciones
condicionales
Se espera que los pacientes se involucren en
una relacin de cooperacin con el
terapeuta despus de unas cuantas sesiones.
Las creencias y asunciones de los pacientes
pueden interferir con el desarrollo de una
relacin efectiva o sobre su deseo de ser
activos en el proceso teraputico.
49

Ejercicio
Relacin teraputcia desafa una creencia
personal altamente afianzada

50

Intervencin: Delirios
Identificar pensamientos, sentimientos y conductas
Evaluar ventajas e inconvenientes
Evaluar pensamientos:
Evidencias a favor y en contra
Generar explicaciones alternativas
Ventajas e inconvenientes

Educacin
Ansiedad, intrusiones, metacognicin,
Sesgos de razonamiento, errores de pensamiento, atencin
selectiva

Experimentos conductuales
51

Creencias positivas
Morrison, Wells y Nothard (2000)
La creencia en el carcter beneficioso de experiencias
perceptivas inusuales predice la vulnerabilidad a la psicosis.

Romme y Escher (1989)

Las voces pueden funcionar como estrategias de
afrontamiento.
En el 70% de los casos hay un nexo identificable con un
evento traumtico.

Morrison (2003)
La paranoia como una estrategia de supervivencia examinar
aspectos funcionales y creencias positivas sopesar las
ventajas e inconvenientes de la intervencin buscar vas
alternativas
52

Ventajas

Inconvenientes

Me hace sentir especial

Frustracin cuando Richard y yo no estamos

juntos

Me ofrece compaa y comprensin

Hace que la vida parezca especial

Me produce problemas con mi actual

compaero sentimental
Me ha trado problemas con la polica en el
pasado
Mi psiquiatra opina que es un problema
Pone de mal humor a mi hija muchas veces
Me afecta cuando Richard dice que no est
enamorado de m
Odio hacia la esposa de Richard
Soy incapaz de estar fuera de casa durante el
fin de semana por si a caso Richard decide
pasarse a verme

53

Evidencia a favor de
Los vecinos van a atacarme

Evidencia en contra de
Los vecinos van a atacarme

Se oyen ruidos violentos (gritos,

amenazas) desde la puerta de al lado

Los he visto tres veces durante esta

semana y no me han atacado

He sido ya agredido por otras

personas en el pasado

Nunca me ha agredido nadie de mi

propia calle

Pueden leer mi mente

Nunca he visto a los vecinos

mostrarse violentos con nadie
No creo que me vayan a agredir
cuando estoy borracho o me encuentro
con otra gente
54

Evaluacin de las
interpretaciones
Los sonidos violentos de la puerta de al lado se deben a:
Creencia inicial: Los vecinos quieren agredirme

80%

Los vecinos estn celebrando una fiesta

25%

Los vecinos estn manteniendo una discusin

50%

Los vecinos estn haciendo ruidos para fastidiarme

50%

Los ruidos son producto de mi imaginacin

10%

Los sonidos llegan a la casa emitidos desde el espacio exterior

0%

El estrs, la falta de sueo y mis creencias me hacen interpretar

errneamente los ruidos

55
25%

Intervencin: Delirios - ejercicio

Crees que hay una conspiracin en contra tuya. Fuiste agredido en un
pub sin motivo alguno hace un ao y desde entonces has estado
pendiente de cualquier amenaza y crees que una mafia local te esta
buscando para darte una paliza. Por esta razn evitas salir a la calle y
cuando lo haces no haces contacto visual con otra gente y estas
continuamente observndote en busca de sensaciones de ansiedad. El
ltimo incidente sucedi ayer cuando estando en la tienda de la
esquina uno de los clientes tosi. Tu lo interpretaste como una seal
para que otra gente te atacara e inmediatamente te marchaste a casa.

Desarrollar un ciclo pensamiento-sentimiento-conducta

Examinar ventajas e inconvenientes de la paranoia
Examinar evidencias
Generar explicaciones alternativas
Hacer un grfico de sectores

56

Interpretaciones de las voces

Malestar emocional como mediador
Identificar

DTR (diario de pensamientos) modificado

Cuestionarios
Entrevista
Usar flechas descendentes para acceder al
significado personal
Usar contenido
Usar cualidades de la voz
57

Interpretaciones de las voces

Evaluadas mediante

El uso de una lista de interpretaciones

Generar interpretaciones alternativas
Relacionar con informacin normalizadora
Estimar una y otra vez el grado de conviccin en las
creencias en cada sesin
Usar diarios / registrar
Indicar en qu medida estaban relacionadas las voces
con tus pensamientos o preocupaciones sobre t
mismo
58

Interpretacin de las voces

Evaluacin
Examinar evidencias a favor y en contra

Incluir el contenido
Usar ensombrecimiento
Compatibilidad de moduladores
Experimentos conductuales
Abandonar/modificar las conductas de seguridad
Manipular los sesgos atencionales
Control

59

Interpretaciones de las voces

Animar a que sean internamente generadas
Facilitar informacin (investigacin)
Experimentos usando subvocalizaciones
Anlisis del contenido de las voces relacionadas con
los pensamientos
Psicoeducacin sobre pensamientos intrusivos
Identificar creencias metacognitivas
Desafiar las creencias metacognitivas

60

Interpretacin

Evidencia a favor

Evidencia en contra

Mayor poder espiritual

-La voz puede predecir cosas

improbables.
-Capacidad de imaginar mayor
poder espiritual
-Sensaciones fsicas (muy
convincentes)

-Puede ser una

coincidencia
-Mucho de lo que
predicen no acaba
sucediendo

Una seal de
enfermedad

-Puede estar asociado a un

estado de nimo elevado
-Puede ser precipitado por la
paranoia

-Es diferente a un
estado de animo
elevado

-Un proceso de
pensamiento inusual

-Parece una respuesta al estrs

-Puede ser precipitado por el
cannabis
-Lo que dicen es similar a lo
que pienso

-Parece real

61

Contenido de las voces y

creencias nucleares
Puede mediar el malestar emocional
Para identificar el contenido usar:

DTR modificado (registro de pensamiento)

Ensonbrecimiento
Role play
Diarios

62

Contenido de las voces y

creencias nucleares
Desafiar aplicando

La relacin entre pensamientos y voces

Evidencias a favor y en contra
Explicaciones alternativas
Role play
Tarjetas didcticas

63

Contenido de las voces y

creencias nucleares
El contenido de las voces est
frecuentemente relacionado con la
experiencia

Acoso en el contexto escolar (bullying)

Abuso sexual / violacin
Inutilidad
Maldad
Culpa
Amenaza
64

Contenido de las voces y

creencias nucleares
Para desafiar pueden usarse las tcnicas de
Padesky (1994):
Mtodos continuos
Test histricos
Cuadernos sobre datos positivos

65

Tipos de tareas para casa

Recopilacin de informacin
Experimento
Prctica de habilidades

66

Seis reglas de oro para incrementar

la adherencia a tareas para casa
Decidir el trabajo a realizar conjuntamente.
Explicar de forma clara los motivos y la utilidad
de las tareas para casa.
Estar al tanto de posibles obstculos.
Hacer que las tareas tengan sentido y sean
asequibles.
Establecer avisos o instigadores.
Iniciar el uso de tareas para casa desde la primera
sesin.
67

Creencia que ser evaluada

Grado de conviccin %
Experimento Consider
para evaluar ando la
la creencia
creencia
anterior,
Qu
predicira
s?

Qu puede
hacer la
experiencia
difcil?

Cmo
podemos
resolver
este
problema?

Cul fue el
Encaja esto
resultado del con la
experimento? prediccin
del
principio?

Creencia alternativa:
Grado de conviccin

68

Experimentos de conducta
Disear experimentos conductuales para:

Emisin de pensamiento
Soy Cristo y ser crucificado
La gente me atacar si soy vulnerable
Alucinaciones imperativas
La gente puede leer mi mente
La gente me esta mirando y habla sobre m
69

Service issues
Flexibilidad

Lugar
Tiempo
Mtodos
Terapeuta

Ofrecer alternativas
Encuadre

Baja estuigmatizacin
No restrictivo
Apropiado a la edad y el gnero
No relacionado con memorias traumticas

Recordatorios
70

Cmo se superan los sntomas?

Recuperacin como proceso
A: Reconstruir el "self"

B: Reconstruir la vida

C: Esperanza en el futuro

1. Comprenderse

1. Reconstruir apoyo social

1. Proceso de cambio

2. Autorizacin

2. Participacin en la vida

2. Desear el cambio

71

Imgenes de violencia
Ver coches azules

Hay una conspiracin

La gente esta intentando hacerme dao

Soy vulnerable
La gente es peligrosa
Paranoia es til (mantiene alerta)
Sentencia prisin
Asaltos
Abuso fsico infantil
hipervigilancia
Supresin del pensamiento
Conductas de seguridad
evitacion

Miedo/paranoia
enfado
aumento de la tensin
Aumento del arousal
72

Creencias metacognitivas
La paranoia como estrategia de supervivencia
Normalizar con relacin a la experiencia
Metfora de la alarma contra ladrones

Las ideas paranoides generan malestar

Trabajo en imaginacin
Efectos paradjicos de la supresin de pensamiento
Experimentos conductuales: perder control

73

Ejemplo de un caso
Las imgenes eran siempre las mismas: ser
amordazodo e introducido en el maletero de una
furgoneta y una vez all ser apualado repetidas
veces.
Las imgenes eran similares a un evento que
presenci en televisin y que caus una impresin
parecida a cuando haba sido agredido haca diez
aos (aunque no le apualaron).
Esta conexin parece explicar parte del malestar,
por ello se sinti con un mayor grado de control
sobre su experiencia.

74

Ejemplo de un caso
Decidi experimentar con tres estrategias distintas para
eliminar la intensidad de esta imagen:
Tratar la imagen como si se tratara de una pelcula de video, es
decir, usar las funciones de marcha rpida, rebobinado, pausa, etc.,
e interrumpirla con anuncios)
Introducir en la imagen a un rescatador (sus amigos aparecera y
perseguiran al agresor)
Introducir humor a la imagen introduciendo su personaje de
dibujos animados favorito (Homer Simpson)

El paciente intent aplicar cada una de estas

estrategias en consulta y observ que el mtodo de la
pelcula de video era el ms eficaz en la reduccin
del malestar.
Ello le permiti sentirse con el control suficiente sobre las
imgenes como para realizar experimentos conductuales
para evaluar si sera o no atacado en caso de que saliese a
la calle.

75

EDDIE
Investigar indicadores de riesgo que predigan con precisin la
transicin a psicosis
Examinar la efectividad de la intervencin de la terapia
cognitiva en reducir la transicin en individuos de riesgo
Determinar la efectividad de una intervencin monitorizada en
reducir la duracin de enfermedad sin tratar y la transicin a
psicosis
Examinar la efectividad de TC en comprometer a la poblacin
con los servicios necesarios durante el tiempo de transicin

76

Importancia de deteccin temprana

La deteccin temprana de la psicosis permite
la intervencin temprana con un tratamiento
apropiado
El retraso en el comienzo del tratamiento
puede ocasionar serias consecuencias para
los pacientes y sus familias
77

Por qu la deteccin temprana?

Reduce la estigmatizacin
Reduce la duracin de la psicosis sin
tratamiento
Reduce el coste social
Reduce el coste econmico
Reduce el coste personal
Promueve el compromiso
78

Caractersticas de la fase de
demora hasta el inicio del
tratamiento
Dos fases
Perodo prodrmico anterior al comienzo
de la psicosis florida (sobre 2 aos)
Perodo de psicosis sin diagnosticar y sin
tratar (sobre 1 ao)
McGorry et al, 1995

79

Duracin de las psicosis no tratadas

Duration of untreated Psychosis and
Duration of untreated illness
500

DUP

450

400

DUI

350

Weeks

300

250

200

150

100

50

0
Loebel et al 1992

Beiser et al 1993

Haf ner et al 1993

McGorry et al 1996

Drake et al 2000

Studies

80

Beneficios potenciales de la
intervencin temprana
Mejora en recuperacin1,2
Ms rpida y completa remisin2,3
Actitudes mejores al tratamiento
Niveles ms bajos de expresin de
emociones/estar quemados la familia4
Menor resistencia al tratamiento

1. Birchwood and Macmillan, 1993

2. McGorry et al, 1995
3. Loebel et al, 1992
4. Stirling et al, 1991
81

Indicaciones para la prevencin

z Los sntomas que caracterizan el perodo

prodrmico no estn especificados para un

diagnstico posterior de psicosis
z No tratar al paciente como si ya sufriese

psicosis
z Centrar la intervencin sobre individuos de

riesgo
adolescentes/adultos jvenes
historia familiar
ya han experimentado cambios en el estado
mental indicativos de psicosis

82

PACE criterio para referir

Edad entre 14 y 30 aos
Y
Historia familiar de trastorno psictico (DSM-IV) y
una reduccin en la escala de GAF de 30,
Y/O
Sntomas atenuados, ocurriendo varias veces por
semana durante al menos una semana
Y/O
Sntomas psicticos breves, limitados o intermitentes
(BLIPS) durante menos de una semana, resueltos
espontneamente
83

Beneficios de PACE
40% de pacientes PACE progresa hacia la
psicosis
Comienzo del tratamiento tan pronto como se diagnostique
psicosis
Minimiza morbilidad secundaria
Rpido inicio de tratamiento farmacolgico (si es necesario)

84

Prediccin de la Psicosis
Yung et al., 1998; British Journal of Psychiatry

25
20
Numero de no
psicticos

40% present
transicin a los
seis meses,
el 50% al ao

15
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6
Months of assessment

85

ESTUDIOS DE PREVENCIN
Estudio

Tratamientos

Hicieron la transicin %

PACE 1
Yung et al 1998

49

Monitorizacin+
Interv psicosociales

41%
50%

12 meses
24 meses

PACE 2
McGorry et al
2002

59

Monitorizacin+
tratamiento tradici

36%

6 meses

Monitorizacin+
tratmiento tradic+
Terapia Cognitiva+
Medicacin

9.7%

6 meses

Placebo V
Olanzapine

63%

PRIME
Miller et al

??

86

Prevencin de la psicosis
McGorry et al 2002 Archives of General Psychiatry

40%
35%
Needs
based Tx

30%

% que present
25%
transicin a
psicosis
20%

Specific
intervention
s

15%
10%
5%
0%
6

12

Meses

87

Deteccin Temprana: Problemas

tica de intervenciones en la fase prepsictica
Solucin
Usar intervenciones de mnimo riesgo / efectos
secundarios
Intervenciones que sern tiles a aquellos que nunca
sern psicticos
Seleccin informada
88

Bentall, R.P. y Morrison, A.P. (2002) [Ms dao que

alivio: El caso en contra de la medicacin antipsictica
para prevenir la enferemedad mental].
Journal of Mental Health, 11, 351-356.

La psicosis no es necesariamente terrible

La prediccin no es muy precisa (e.g. 60% de
falsos positivos)
Efectos secundarios de la medicacin pueden ser
letales
Los neurolpticos atpicos producen ganancia de peso y
disfunciones sexuales, diabetes y problemas
cardiovasculares

Los efectos de la medicacin sobre el cerebro en

desarrollo son desconocidos
89

Porqu la Terapia Cognitiva?

Efectiva para sntomas psicticos (AS)
Efectiva para prevencin de recadas
(BLIPS)
Efectiva para trastornos del estado de nimo
muy frecuentes en la fase prodrmica
(Birchwood, 1996)

Lista de problemas y metas tiles para otras

dificultades
90

Aceptabilidad de la TCC:
Porcentaje de abandonos
45
40
35
30
25

TCC
Antipsicticos

20
15
10
5
0
McGorry et al Morrison et al.

91

Eddie: Criterio de Admisin

Edad 16-36
Sntomas atenuados - segn PANSS
BLIPS - segn PANSS
Antecedentes familiares
Trastorno esquizotpico de la personalidad
con deterioro

92

Diseo de
Estudio

Cliente evaluado y
referido al equipo

No conveniente
Regreso a
admisiones

Cliente evaluado por

el equipo

Conveniente
Asignado a un grupo
al azar
Monitorizacin e
intervencin psicolgica,
hasta 25 sesiones de TC

Si psictico
referir
apropiadamente

Regreso a
admisiones

Todos los/as pacientes

son evaluados en lnea
base, y mensualmente
durante 12 meses
usando PANSS

12 meses de sesiones
monitorizadas

Si psictico
referir
apropiadamente

Regreso a
admisiones

93

Nuestro enfoque
Incrementar la concienciacin en los
servicios de atencin primaria y secundaria,
recurrencia al voluntariado, educacin e
informacin a la comunidad
Incrementar consultas a travs de:
1. Un servicio cordial y positivo
2. Respuesta rpida
3. Actitud flexible al cliente
94

Listas de Problemas

Aumentar la confianza en
situaciones sociales
prevenir posterior BLIP

pensamientos aterradores

reducir el miedo a perder a su

hijo

Encontrar un trabajo

encontrar novia

ganar ms dinero

tratar consecuencias de las

voces

asustado de situaciones sociales

salir ms

reducir el estigma asociado con

BLIP

mejorar estado de nimo

tratar con la hermana
tratar con el padre
salir

95

Temas comunes

miedo a la locura
soledad
poca estructura / actividad
ansiedad social
falta de confianza
Soy diferente
identidad
trauma
privacin de sueo
drogas

96

Imgenes daando a un nio

Ve nio herido en TV

La gente esta leyendo mi mente

Me quitaran a mi hijo

Soy una mala persona

No se puede confiar en la gente
Locura significa peligroso
Pensar algo significa que lo haces

Padres separados tempranamente

Padre con ataques de pnico
hipervigilancia
Madre critica
Supresin del pensamiento/distraccin
Evitacin de TV y de estar a solas con nio

Miedo/anxiedad
Tristeza/culpa
Aumento del arousal
97
Sin dormir

Notar cmaras movindose

Alguien en un coche me esta mirando

La organizacin controla las cmaras

Me estn siguiendo por proteccin

Soy diferente
Otra gente te controla
Soy especial
El mundo gira a mi alrededor
Padres separados tempranamente
Empujado debajo de un coche cuando tenia dos
Hipervigilancia
Padre protector
Anxiedad/suspicacia
Personalizacion
Irritable / enfadado
Evitar salir a la calle
Aumento del arousal
Uso de sustancias
Sin dormir
98

Normalizacin

SIN
MIEDO
99

Referidos para evaluacin (n=134)

No acudieron (n=14)
Rechazaron participar (n=14)

Evaluados para la inclusin (n=106)

Excluidos (n=46)
No alcanzaron el criterio de inclusin (n=27)
Rechazaron participar (n=3)
Primero episodio psictico no tratado (n=12)
En tratamiento con antipsicticos (n=4)

Aleatorizacin (n=60)

Asignados a TC (n=37)
Recibieron TC (n=37)

Perdidos en el seguimiento (n=4)

3 por cambio de domicilio

Abandono de la TC (n=3)
No se adhirieron (n=2)

Analizados (n=35)
Excluidos del anlisis (n=2)
Ambos informaron haber estado
Psicticos en la lnea de base

Asignados a un grupo de seguimiento (n=23)

Recibieron seguimiento (n=23)

Perdidos en el seguimiento (n=4)

2 por cambio de domicilio

Abandono del seguimiento (n=3)

Analizados (n=23)

100

0
Otros

Consultorias
en la Universidad

Trabajadores de alberges

Servicios sociales

Servicios de psicologa

Clnicos generalistas

Atencin secundaria

Servicios
para jovenes

Accidentes
y emergencias

Indicacin y transicin segn

el origen de la referencia

35

Dispositivo de origen

30

Indiciacin al tratamiento

25

Transicin

20

15

10

101

Tasa de transicin
3 0
2 5
2 0
15

C T ( n =3 5 )

10

T A U ( n =2 3 )

5
0
P A N S S P - s c or e s

P r e s c r ip t io n o f

DSM - I V

a n t ip s y c h o t ic s

D ia g n o s is

102

CONCLUSIONES
Hay soporte emprico del enfoque cognitivo para la
comprensin de la psicosis
Las estrategias de tratamiento se pueden derivar
fcilmente desde el modelo y las formulaciones clnicas
Es posible identificar personas con alto riesgo de
desarrollar psicosis
Las personas de alto riesgo muestran creencias
disfuncionales
TC puede ser un enfoque prometedor para la prevencin
de la psicosis
103

References
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Chadwick, P., Birchwood, M. y Trower, P. (1996) Cognitive Therapy for
Delusions, Voices and Paranoia. London: Wiley.
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recovery from acute psychosis: A controlled trial I: Impact on
psychotic symptoms. British Journal of Psychiatry, 169, 593-601.
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for schizophrenia. London: Wiley.
Kingdon, D.G. y Turkington, D. (1993) Cognitive Behavioural Therapy of
Schizophrenia. New York: Guilford.
Tarrier, N., Yusupoff, L., Kinney, C., McCarthy, E., Gledhill, A.,
Haddock, G. y Morris, J. (1998) Randomised controlled trial of
intensive cognitive behaviour therapy for patients with chronic
schizophrenia. British Medical Journal, 317, 303-307.
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Morrison, A.P. (2001) The interpretation of intrusions in psychosis: An integrative

cognitive approach to psychotic symptoms. Behavioural y Cognitive
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Morrison, A.P. y Renton, J.C. (2001) Cognitive therapy for auditory
hallucinations: a theory-based approach. Cognitive and Behavioral Practice, 8,
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Morrison, A.P. (1998) A Cognitive Analysis of the Maintenance of Auditory
Hallucinations: Are Voices to Schizophrenia What Bodily Sensations are to Panic?
Behavioural y Cognitive Psychotherapy, 26, 289-302.
Morrison, A.P. (1998) Cognitive behaviour therapy for psychotic symptoms in
schizophrenia. In N. Tarrier, A. Wells y G. Haddock [eds] Treating Complex
Cases: The Cognitive Behavioural Approach. Chichester: Wiley.
Morrison, A.P. [editor] (2001) A Case Book of Cognitive Therapy for Psychosis.
Brighton: Psychology Press.
Morrison, A.P. et al. (2003) Cognitive Therapy for Psychosis: A Formulation
based approach. London: Routledge.

105