Karla Bolaos
Sara Carrera
Edwin Meneses
ANATOMA
Triangulo de Calot
Vescula Biliar
ANATOMA
IRRIGACIN: Arteria cstica (rama art heptica der)
RETORNO VENOSO: Venas pequeas que penetran
hgado
o vena cstica grande (rara vez)
DRENAJE LINFTICO: Drenan en cuello de la vescula
INERVACIN: Vago y ramas del plexo celiaco
ESTIMULACION SIMPATICA: T8 y T9.
Conductos Biliares
ANATOMA
IRRIGACIN: Art gastroduodenal y heptica der
INERVACIN: Vago y ramas del plexo celiaco
Conductos Biliares
VARIANTES ANATMICAS DEL CONDUCTO CSTICO
Esfinter de Oddi
ANATOMA
Anomalias
POSICIONES AN DE VESCULA:
Intraheptica
Rudimentaria
Formas anomalas
Estar duplicada
DUPICACION VESICULAR BILIAR CON DOBLE CONDUCTO CSTICO
ANOMALIAS DE ARTERIAS HEPATICA Y CSTICA (50%)
Fisiologia
FORMACIN Y COMPOSICIN DE LA BILIS
Adulto N: 500-1000 ml de
bilis/da
Estimulacin vagal: aumenta secrecin bilis
Estimulacin nervios asplcnicos: disminuye flujo biliar
BILIS
H20
Electrolitos: Na, Ca, Cl, K (=
plasma)
Sales biliares: colato, quenoxocicolato
Protenas
Lpidos: colesterol y fosfolipidos
Pigmentos biliares: diclucurnico de
bilirrubina
Fisiologia
FUNCIN DE LA VESCULA
ABSORCIN Y SECRESIN
Ayuno: almacenamiento bilis 80%
Concentra la bilis hasta 10 veces
ACTIVIDAD MOTORA
Llenado vescula: contraccin tnica esfnter de Oddi
Vaciamiento vescula: CCK (V : 2-3 min), contrae vescula y relaja
coldoco
Vaciamiento vescula en ayuno: hormona motilina
REGULACION NEUROHORMONAL
Estimulacin vagal: aumenta secrecin bilis
Estimulacin nervios asplcnicos: disminuye flujo biliar
Distensin antral estmago: contrae vescula relaja esfnter Oddi
Pptido intestinal vasoactivo: inhibe contraccin y relaja vescula
Estudios Diagnsticos
ULTRASONOGRAFIA
Estudios Diagnsticos
LA TAC
Muestra un CA de coldoco
Estudios Diagnsticos
COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA
Estudios Diagnsticos
IRM CON COLANGIOPANCREATOGRAFIA DE RESONANCIA
MAGNETICA
Estudios Diagnsticos
CRE
Estudios Diagnsticos
GAMMAGRAFIA HEPATOBILIAR NORMAL
LITIASIS BILIAR
Clculos de la vescula biliar
Clculos de la va biliar
principal
Epidemiologia
incidencia y la prevalencia de la colelitiasis no son
conocidas.
20 a 25 millones americanos adultos
Globalmente 5-15 % poblacin adulta
Clculos biliares de colesterol (70 80%)
Pigmento (contenido colesterol < 20% )
30% presentan sntomas clnicos o complicaciones
relacionadas con la misma
70 80 % clico biliar principal sntoma
Tipos de clculos
Clculos de colesterol
Clculos pigmentados
Pigmentados negros
Pigmentados marrones
Tipo de calculo
colesterol
Colesterol puro
Clculos mixtos de colesterol
Colesterol > 50%
Calcio
Bilirrubina
Protenas
Carbonatos
Fosfatos
pigmentarios
Negros
Bilirrubina
Carbonato
Fosfato
Calcio
Proteinas
Marrones
Bilirrubinato calcico
Ac. palmtico
Ac. Esterico
VESICULA
VIA BILIAR
FISIOPATOLOGIA
1. CALCULOS COLESTEROL
Representan el 80%
Variables para la Litognesis
1. La sobresaturacin de la
bilis con colesterol.
2. Factores que promuevan
la nucleacin de cristales
de colesterol.
3. Hipomotilidad de
vescula como causante
de ectasia biliar.
Pediatr Integral 2003;VII(3):217-226
Composicin
Colesterol monohidratado >50%
Sales de calcio
glicoprotena
2. CLCULOS PIGMENTADOS NEGROS
Localizados en vescula biliar
Son mltiples y pequeos
Asociada a:
hemlisis crnica
Cirrosis
Resecciones ileales.
Pediatr Integral 2003;VII(3):217-226
Composicin
Polmeros de bilirrubina
sales calcio
glicoprotenas (10 y 60%)
2. CLCULOS PIGMENTADOS
MARRONES
Localizan en va biliar
Mltiples, redondos
y lisos
Conducto:
moldeados
Asociados a infeccin
y ectasia biliar
Pediatr Integral 2003;VII(3):217-226
Composicin
Bilirrubinato de calcio 60%
Sales clcicas de cidos 15%
Colesterol 15%
Factores de riesgo
>40 aos
Perdida de sales biliares
Mujeres
Diabetes mellitus
Gentica
Fibrosis qustica
Obesidad
Dieta pobre en fibra
Drogas antilipemiantes
(fibratos)
Hipomotilidad de la
vescula biliar
Embarazo (multipara)
Hiperlipidemia
Complicaciones
Hidrocolecisto
Piocolecisto
Perforacin
absceso perivesicular
peritonitis biliar o purulenta
Colangitis
fstula colecisto-duodenal
1. COLECISTITIS AGUDA
CALCULOSA:
ACALCULOSA:
90 a 95%
no relacionada con
enfermedad litisica y
calculo impactado en en
ocurre con
mucha
el conducto cistico o en
frecuencia en pacientes
cuello de la vescula
crticamente enfermos
INFECCION SECUNDARIA
FALTA IRRIGACION SANGUINEA / DRENAJE LINFATICO
DISTENSION
OBSTRUCCION
LISOLECITINA
INFLAMACION
SALES BILIARES
FAP
EDEMA
Pared vescula biliar
ROJIZA Y GRUESA + HEMORRAGIA SUBSEROSA
ISQUEMIA Y NECROSIS
LIQUIDO PERICOLECISTICO
INFECCION BACTERIANASECUNDARIA
COLECISTITIS GANGRENOSA
EMPIEMA DE VESICULA BILIAR
CUADRO CLINICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
DOLOR ABDOMINAL
Nauseas
Vomito
Fiebre
anorexia
Signo de murphy +
- No remite
- No desaparece
- Persiste por varios das
LABORATORIOS
LEUCOCITOSIS
leve a moderada
(12.000 a 15.000)
normal
20.000 colecistitis
complicada
Qumica heptica srica
(normal)
Fosfatasa alcalina
Transaminasas
amilasa
Ictericia
Clculos en coldoco
Obstruccin de conductos biliares por
inflamacin pericolicistica grave consecutiva a
impacto de un calculo en el infundbulo
SINDROME DE MIRIZZI
SINDROME DE MIRIZZI
La clasificacin de Csendes del SM, comprende 4 tipos:
- Tipo 1: compresin externa del conducto heptico comn.
- Tipo 2: existe una fstula colecistocoledociana involucrando
menos de un tercio de la circunferencia del conducto biliar.
- Tipo 3: la fstula involucra hasta 2/3 de la circunferencia
del conducto biliar.
- Tipo 4: existe una fstula con destruccin completa de la
pared del conducto biliar
DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA
S y E 95%
Presencia o ausencia de
clculos
Engrosamiento pared
vescula biliar
Distensin de la vesicula
biliar (hidrops)
Liquido pericolecistico
un estudio negativo + signos clnicos fuertes
de colecistitis hace obligatoria la solicitud de
HIDA* para descartar colecistitis acalculosa
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
clico biliar
pancreatitis aguda
apendicitis
hepatitis aguda
enfermedad pptica ulcerosa
afeccin renal derecha (infeccin de vas urinarias o urolitiasis)
neumona basal derecha
sndrome de Fitz-Hugh- Curtis
abscesos intraabdominales o subhepticos
vscera perforada
isquemia miocrdica
TRATAMIENTO
HOSPITALIZAR
LIQUIDOS IV/ ANTIBIOTICOS / ANALGESIA
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA INMEDIATA
PROFILAXIS EN LA COLECISTECTOMA:
AMPICILINA SULBACTAM + GENTAMICINA CEFALOSPORINAS
DE SEGUNDA GENERACIN
COLECISTITIS CRNICA
vinculada a la presencia de
litiasis 2/3 pctes
Resulta de:
cuadros recurrentes de
colecistitis aguda
fibrosis / engrosamiento
de pared VB
vescula de porcelana se
produce por degeneracin
distrfica de calcio.
CUADRO CLINICO
DOLOR constante,
inicio sbito, intenso
dura 1 a 5 horas
localizado epigastrio
o CSD
Irradiado parte sup
espalda o
interescapular
AFECCION BILIAR ATIPICA
50% DOLOR relaciona con comidas
Ataques mas leves de dolor
Dolor localizado espalda, CSI o CID
Meteorismos o eructos
BUSCAR OTROS PADECIMIENTOS
RGE
EUP
ENF HEP
II
CAL REN
AF DIVER
DOL PLEU
HER PA
DOL MIOC
DIAGNOSTICO
sintomatologa tpica
demostrar clculos (ecografa)
DOLOR > 24 H
COLESTEROLOSIS
ADENOMIOMATOSIS
(plipos epiteliales)
CALCULO C. CISTICO O
COL. AGUDA
HIDROPESIA
Otras entidades que inducen
sntomas biliares tpicos.
LABORATORIOS
1. Cuadro hematico
2. Ecografa de hgado y
vas biliares
3. Fosfatasa alcalina
4. En ictericia solicitar:
ASTALT, bilirrubina
serica y pruebas de
coagulacin
5. CPRE
6. TAC
TRATAMIENTO
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COLEDOCOLITIASIS
Pequeos o grandes, unicos o
multiples.
6-12% individuos con calculos
en vesicula biliar.
incidencia con la edad.
Calculos de colesterol
- Estasis biliar
- Infeccin
Estrechez biliar
Estenosis papilar
Tumores
Clculos (secundarios)
MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor similar al clico biliar,
nauseas, vmitos.
Examen fisico:
Suele ser normal
hipersensibilidad en
epigastrio o CSD
Ictericia ligera.
LABORATORIOS
bilirrubina
fosfatasa alcalina
transaminasa sricas. En 1/3
normales
Ecografia abdominal
Clculos en vesicula, determinar
tamao del coledoco
Calculos en ampolla no son
visibles
Clculos biliares, ictericia, dolor
abd, coledoco dilatado>8mm
calculos en coldoco
Colangiografa de resonancia
magnetica S 95% y E 89%
COLANGIOGRAFIA
ENDOSCOPICA (GOLD
ESTANDAR)
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA (CPRE)
De eleccin
S 95% y E 89%
Brinda opcin teraputica al
momento del Dx
TRATAMIENTO
colecistectoma laparoscopica
COLECISTOSTOMIA
Descomprime y drena la
VB.
- distendida
- inflamada
- hidrpica
- purulenta
Pctes no aptos para tolerar
una operacin abdominal.
Drenaje percutneo
guiado por ultrasonido con
catter en cola de cerdo.
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
Pcte posicin supina.
Neumoperitoneo con dixido de carbono.
Tcnica cerrada --aguja de Veress --cavidad peritoneal.
(insuflacin).
Inserta trocar 10 mm incisin supraumbilical
EXPLORACION
El objetivo de esta etapa de la
operacin es:
- constatar que no existan
adherencias que impidan la
introduccin de los trocares
operatorios bajo control visual,
- confirmar la operabilidad bajo
video-laparoscopa,
- asegurarse la adecuada posicin de
los trocares en funcin de la
anatoma del paciente,
- descartar otra patologa abdominal
desapercibida, en particular una
neoplasia que pueda comportar
un riesgo especfico.
se pasa el laparoscopio con la
cmara de video y se inspecciona
abdomen.
Se colocan 3 portillos adicionales
-portillo 10 mm en epigastrio
-portillo 5 mm en lnea
clavicular media
-portillo 5 mm en flanco
derecho (alineado fondo
VB)
Prensor portillo mas lateraltomar fondo VBretrae sobre
borde hgado hacia arriba en
direccin del hombro
Exponer VB proximal y rea hiliar
Lnea clavicular media:
- Cortar cualquier adherencia entre
epipln, duodeno colon y la VB
-2do prensor tomar infundbulo y
retraer hacia afuera exponer triangulo
de Calot.
Portillo epigstrico: se efecta diseccin
mediante disector, gancho o tijera.
- inicia unin VB y c cstico---hasta
identificar cuello de VB y conducto cstico
prox.
TRIANGULO DE CALOT
http://www.colelap.com/
Reconocer arteria cstica.
Se coloca hemopinza en c. cstico proximal.
Se colocan 2 pinzas prox. a la incisin y se corta
c. cstico.
Se corta conducto cstico
Se corta arteria cstica
Se diseca VB de su
fosa misma con
gancho o tijera con
electrocauterio
se extrae vescula biliar a
travs de incisin
umbilical
Contraindicaciones
Absolutas
1. Coagulopata no controlada
2. Hepatopata en etapa final
COLANGITIS
Infeccin bacteriana
ascendente.
Obstr. parcial o total de
conductos biliares
Bilis heptica estril por flujo y
sustancias antibacterianas.
E. COLI, KLEBSIELLA PNEUMONIAE, STREPTOCOCCUS FAECALIS,
BACTEROIDES FRAGILES
CLNICA
Afeccin variable hasta
septicemia.
edad avanzada, sexo femenino.
Triada de Charcot:
1. Fiebre
2. Dolor HD
3. Ictericia.
Pentada de Raynaulds
Triada de charcot
Choque sptico
Cambios estado mental
DIAGNOSTICO
Leucocitosis, bilirrubina,
fosfatasa alcalina,
transaminasa sricas
Colangiografa retrograda
endoscpica CPRE
TC y RM
TRATAMIENTO
Antibiticos iv, lquidos
UCI, vasopresores
Drenar conducto biliar
obstruido.
Inflamacin de vescula sin
clculos
Pacientes graves (UCI, quemados,
enf. con nutricin parenteral,
sepsis, cirugas mayores
Se desconoce la causa
Distensin de la
vescula
Estasis biliar
Isquemia
En el examen
anatomopatologico
Pared de
vesicula
biliar
/edema de
Trombosis
la serosa) y
de venas y
capas
arterias
musculares
Dolor hipersensibilidad
cuadrante superior derecho
fiebre.
Los quistes de coldoco son dilataciones qusticas
congenitas del RBOL BILIAR EXTRAHEPATICO O
INTRAHEPATICO
Debilidad de la pared del
conducto biliar
Elevacin de la presin
secundaria a obstruccin biliar
parcial.
90%
Resulta
provoca
Anormalidad de la unin pancreaticobiliar con unin
del conducto pancretico al coldoco mas de 1 cm
proximal respecto de la ampolla
Conducto comn largo que permite el reflujo libre de
secreciones pancreticas a la va biliar
Alteraciones inflamatorias , mayor presin biliar
Frecuente ictericia o
colangitis
Triada clnica tpica
Dolor en abdomen, y
una masa
ENFERMEDAD
RARA
Estreches
inflamatoria
del rbol biliar
Intra y
extrahepatico
Afeccin
progresiva
Desconocida
Intervienen factores genticos y adquiridos, txicos
y metablicos.
Estreches
biliar
Calculo via
biliar
Agentes
toxicos
Colangitis
aguda
Respuesta inmunognica a
La pared bacteriana
Inflamatorio
Factor de necrosis
tumoral alfa
FIBROSIS
Reaccin inflamatoria del rbol biliar
asociada a fibrosis
Proceso
SINTOMA INICIAL MS FRECUENTE
Ictericia acompaado de prurito y dolor
abdominal espordico difuso o
localizado en hipocondrio derecho
.
MANIFESTACIONES GENERALES
como fiebre y adelgazamiento
.
EXAMEN DE LABORATORIO:
> fosfatasa alcalina e
hiperbilirrubinemia
Triada de charcot:
Fiebre
Dolor
epigastrioIctericia.
Leucocitosis,bilirrubina,
fosfatasa alcalina,
transaminasa sricas
CPRE Colangiografia
endoacopica retrograda.
Rm
Antibiticos iv,
lquidos
UCI, vasopresores
Drenar conducto
biliar obstruido.
TUMORES
Neoplasia ms frecuente de las vas biliares
La litiasis biliar est presente en un 65- 90 % de
los pacientes
Factores de riesgo como sexo femenino, obesidad,
tratamiento estrognico
Edad media de presentacin alrededor de los 70
aos
Tumor de crecimiento rpido con extensa invasin
local por va linftica a los ganglios pericsticos y
pericoledocales; por va intraperitoneal a hgado,
visceras huecas, mesenterio o pared abdominal.
I: confinado a la mucosa
II: Se extiende capa muscular.
III: se extiende capa perimuscular y
compromete a la pared vescula.
IV: compromete vesicula conductos cisticos.
V: metstasis a hgado o extrahigado o
metstasis a distancia
Sntoma ms frecuente es el dolor (80 %);
Sindrome txico (70 % )
icterica ( 45%).
La exploracin fsica revela masa dolorosa en
hipocondrio derecho.
DIAGNSTICO:
Ecografa, doppler color
Ecoendoscopia
TAC y le RNM
CTP o CRE
Datos de laboratorio inespecficos: anemia, aumento
de la LDH, y evidencia de colestasis.
Los antgenos tumorales CEA y CA 19-9 pueden
estar elevados.
TRATAMIENTO
Colecisectomia en enfermedad localizada
Drenaje biliar con cateter endoscpico como
mtodo paliativo
Radioterapia y quimioterapia en cancer inoperable
Botero RC, Abello H. Frecuencia de los clculos
vesiculares asintomticos en un programa de
chequeos mdicos (Resumen). Acta Md Colomb1990;
15:241.
2. Chousleb A, Schuchleib S, Cervantes J. Indicaciones
de la colecistectoma laparoscpica. En: Ciruga
Laparoscpica y Toracoscpica. Editado por J
Cervantes, JF Patio. Interamericana Mc Graw-Hill Inc.
Mxico, 1997.
3. Feldman MG, Russell JC, Lynch JT, et al.
Comparison of mortality rates for open and closed
cholecystectomy in the elderly: Connecticut statewide
survey. J Laparoendosc Surg 1994; 4:165-172.
4. Flum DR, Dellinger EP, Cheadle A, et
al.Intraoprativecholangiography and risk of common
