CUIDADOS DE ENFERMERA EN
PACIENTES CON SHOCK
Definicin de Shock
Situacin de hipoperfusin celular
generalizada en la cual el aporte de oxigeno a
nivel celular resulta inadecuado para
satisfacer las demandas metablicas (Phtls,
2008).
Epidemiologa
Cada ao son atendidos en urgencia mas de un milln de
pacientes con shock. (Tintinalli)
La mortalidad global de un paciente en shock es alrededor de 40
a 80%, pero depende de la etiologa, la severidad del shock, la
velocidad en pesquisar la causa subyacente y el inicio de las
medidas correctivas.
El shock sptico se presenta en la mitad de los pacientes con
sepsis, con una mortalidad que oscila alrededor del 40-60%.
Fisiopatologa en Paciente con SHOCK
Disminucin del
Gasto Cardiaco
Disminucin de
oxigenacin
tejidos
Falla Orgnica
Mltiple
(FOM)
Procesos Celulares en el Paciente con
SHOCK
Disminucin de la
Perfusin Tisular
Metabolismo
anaerobio
Aumento del
Acido Lctico
Muerte Celular
Dao estructura
celular
Acidosis
metablica
Etapas que sigue un paciente
en Shock
Inicial
Compensatorio
Chavez and Brewer 2002, Kleinpell, 2007
Progresivo
Refractario
Clasificacin de SHOCK
SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SPTICO
SHOCK DISTRIBUTIVO
NEUROGENICO
ANAFILACTICO
SHOCK HIPOVOLMICO
Es potencialmente fatal y ocurre por una reduccin
del fluido intravascular.
Es la forma ms comn de shock, especialmente en
los nios.
Prdidas del 15 -30% de la volemia ( 750-1500 ml )
en una persona de 70Kg = shock.
En nios y adultos mayores tienen ms riesgo de
muerte.
Valoracin del paciente con Shock Hipovolmico
Causas
Perdida de sangre
Trauma de pelvis, fractura femoral.
Injuria heptica, esplnica.
Ruptura de aneurisma artico.
Sangramiento del Tracto Gastrointestinal.
Complicaciones embarazo y postparto.
Prdida de lquidos
Gran quemado.
Vmitos-Diarrea.
Diabetes inspida.
Ascitis.
Peritonitis.
SHOCK HIPOVOLMICO
Pronstico
Depende de:
Cantidad de volumen perdido.
Velocidad de la prdida.
Prontitud del tratamiento.
Cuantificacin de perdidas, Apha 2006
Valoracin del paciente con Shock Hipovolmico
1) Etapa Inicial (Prdida menor a 15% : 750 cc)
Prdida compensada por el organismo, el paciente se encuentra
asintomtico, puede si aparecer ansiedad e inquietud.
Una vez superado este volumen aparecen alteraciones en los signos
vitales.
2) Etapa Compensatoria (Prdida 15-30%)
Cae Gasto Cardiaco que se compensa con: ???
El objetivo de los mecanismos de compensacin
es: ???
Valoracin del paciente con Shock Hipovolmico
(prdida 30-40%)
3) Etapa Progresiva Mecanismos compensatorios son superados
Cerebro
Corazn
Pulmn
Rin
Piel y mucosas
Paciente
letrgico.
Nivel de
conciencia;
deterioro
progresivo.
FC: arritmias.
Pulsos
perifricos
dbiles.
Dificultad
respiratoria.
GSA :
hipoxemia,
acidosis
metablica y
respiratoria
Oliguria.
BUN y
creatinina en
aumento.
Fras,
hmedas,
color
ceniciento.
Llene capilar
disminuido.
Livideces
extremidades
Valoracin del paciente con Shock
Hipovolmico (prdida > 40%)
3) Etapa Refractaria
No hay compensacin y se produce falla orgnica mltiple.
Paciente con prdida de conciencia, arreativo.
Piel fra, ciantica, muy sudorosa, livideces avanzan a
proximal.
Taquicardia e hipotensin graves.
Disnea y desaturacin severa.
Pulsos perifricos ausentes.
No hay llene capilar.
Anuria.
SHOCK HIPOVOLMICO
Intervencin de Enfermera
Diagnstico
Dficit de
volumen de
lquidos
R/C
Caractersticas
Definitorias
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
Hemorragia
Piel plida, fra
Llene capilar
disminuido
Ansiedad
Taquicardia
Hipotensin
Taquipnea
Oliguria
Restablecer
volumen hasta
conseguir
normalizacin de
patrones
hemodinmicos.
Colocar vas venosas
de grueso calibre
Control
hemodinmico
continuo
Administrar O2 segn
SIM.
Control de la
hemorragia si es
posible.
Elevacin de la cama
Administracin de
volumen segn SIM
Administracin de
DVA
Instalacin de SF
BHE
SHOCK HIPOVOLMICO
Medidas Teraputicas del equipo multidisciplinario.
Identificar y corregir la causa de
hipovolemia.
Restaurar el volumen y la presin arterial.
Reducir el riesgo de complicaciones
la
Phtls 2008
SHOCK HIPOVOLMICO
Medidas Teraputicas: Identifica la causa y corregir
Depende del origen:
Prdida de sangre: compresin, reparacin quirrgica, etc.
Prdidas de lquido: depende del origen de la prdida.
SHOCK HIPOVOLMICO
Medidas Teraputicas: Restaurar el volumen
Uso de cristaloides: primera eleccin en prdidas menores a
1500 cc ( Ringer Lactato-SF 0.9%).
Uso de coloides; se usa un volumen menor que los
cristaloides, ya que son hipertnicos.
Autotransfusin/ Transfusin.
Cuidados de Enfermera: ????
SHOCK HIPOVOLMICO
Medidas Teraputicas: Presin Arterial
Inducir vasoconstriccin con D.V.A
Vasopresoras
Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina
Inotrpicas
Dobutamina
Milrrinona
Cuidados de Enfermera: ????
SHOCK HIPOVOLMICO
Otros Diagnsticos
Reduccin del Gasto cardaco, relacionado con las
alteraciones de la precarga
Ansiedad, r/c la amenaza a la integridad biolgica,
psicolgica y social
SHOCK CARDIOGNICO
Definicin
Es una emergencia mdica que ocurre
cuando el corazn del paciente no es capaz
de mantener el dbito cardaco necesario para
responder a las demandas de oxigeno del
miocardio y de los tejidos.
SHOCK CARDIOGNICO
Epidemiologa
Corresponde al shock de mayor letalidad (70%).
Si su origen puede ser corregido por medio de
ciruga, su letalidad disminuye al 50%.
Aproximadamente el 5 al 10 % de los paciente que
sufren un IAM, desarrollan un Shock Cardiognico.
SHOCK CARDIOGNICO
Origen No Coronario
Origen Coronario
Post Infarto
Disfuncin del
Ventrculo
Izquierdo
Disfuncin
Miocrdica
Stress Miocrdico
Arritmias
Neumotorax a tensin
Estenosis Valvular
Hipoxemia severa
Taponamiento Cardiaco
Hipoglicemia
Cardiopatas
Valoracin del Paciente con Shock Cardiognico
Ansiedad, inquietud.
Dolor precordial severo.
Disnea.
Nauseas-Vmitos.
Taquicardia-Bradicardia.
Palidez.
Diaforesis.
Livideces en extremidades.
Valoracin del Paciente con SHOCK CARDIOGNICO
1) Etapa Inicial
Signos de descenso del GC
Ansiedad.
PA sistlica < de 90 mmHg.
Piel plida, fra, sudorosa.
Diuresis < de 30 cc/hrs.
Dolor precordial.
Valoracin del Paciente con SHOCK CARDIOGNICO
2) Etapa Compensatoria
Signos de compensacin a la baja del GC
Taquicardia, Taquipnea.
Pulso dbil
Aparicin de arritmias.
Ruidos cardacos disminuidos.
Se mantiene oliguria.
Falla VD: Yugulares ingurgitadas y PVC aumentada.
Falla del VI: congestin pulmonar.
Valoracin del Paciente con SHOCK CARDIOGNICO
3)Etapa Progresiva
Mecanismos de compensacin superados
Intensificacin de la isquemia miocrdica: arritmias, dolor
precordial.
Dificultad respiratoria
Acidosis metablica y respiratoria
Falla renal: anuria y aumento Creatinina y BUN
Nivel de Conciencia se deteriora.
4)Etapa Refractaria
Colapso cardiovascular, sin respuesta a DVA, por lo que la muerte
es inminente
SHOCK CARDIOGNICO
Exmenes
Exmenes de laboratorio
ELP
Enzimas cardacas
Funcin heptica
GSA
Estudios de coagulacin
EKG
ECO cardiograma
Rx Trax
Coronariografa
Cateterizacin Arteria Pulmonar ( SwanzGanz)
Catter de Swan- Ganz
SHOCK CARDIOGNICO
Manejo Teraputico Multidisciplinario
Identificar y tratar la causa de falla cardaca
Aumentar la eficiencia de la bomba cardaca
Mejorar la perfusin tisular
SHOCK CARDIOGNICO
Manejo Teraputico: Identificar y tratar causa
Depende de la causa, puede ser:
IAM: Trombolisis- Angioplastia-Bypass AO
Taponamiento Cardiaco: Pericardiocentesis
Neumotrax a tensin: Pleurotoma-drenaje
Arritmias: tratamiento
Estenosis valvular: ciruga
SHOCK CARDIOGNICO
Manejo Teraputico: Aumentar la eficiencia del corazn
Utilizacin de frmacos:
Inotrpicos: aumentan la fuerza de contraccin
Dobutamina Milrrinona
Reducir postcarga y precarga.
Vasodilatadores: Nitroglicerina -Nitroprusiato
Diurticos. Furosemida
Control de Arritmias: anti arrtmicos
Control del volumen administrado
Uso de Baln de Contrapulsacin
SHOCK CARDIOGNICO
Manejo Teraputico: Mejorar la perfusin tisular
Oxigenoterapia altas concentraciones.
Reposo absoluto.
Manejo de la ansiedad.
Manejo del dolor precordial: morfina.
SHOCK CARDIOGNICO
Intervencin de Enfermera
Diagnstico
Alteracin de
la perfusin
tisular del
miocardio
R/C
Caractersticas
Definitorias
disminucin del
Piel plida, fra
aporte de oxigeno Ansiedad
al miocardio
Dolor precordial
Taquicardia
Hipotensin
Taquipnea
Oliguria
Si falla es del VI:
signos de EPA.
Si es falla del VD:
yugulares
ingurgitadas, PVC
Arritmias
Objetivos
Intervenciones
Contribuir a
restablecer o
mantener la
perfusin tisular
Mantener reposo
absoluto
Control hemodinmico
continuo
Administrar O2 segn
SIM.
Control del dolor
Manejo de la ansiedad
Administracin de DVA
Instalacin VEV
Instalacin de SF
BHE
Preparacin y cuidados
del cateter de
SwanGanz.
Preparacin del
paciente para
trombolisis o ACP o
ciruga
SHOCK CARDIOGNICO
Intervenciones de Enfermera
Otros diagnsticos:
Reduccin del gasto cardaco r/c alteraciones
de la contractibilidad cardaca
Reduccin del gasto cardaco r/c alteraciones
de la frecuencia o el ritmo cardaco.
SHOCK DISTRIBUTIVO
( SPTICO-NEUROGNICO-ANAFILCTICO)
Shock Sptico:
Corresponde a una respuesta inflamatoria aguda
ante una infeccin, caracterizada por fiebre,
hipotensin, y compromiso multiorgnico.
Su mortalidad es aproximadamente el 40-50%.
SHOCK DISTRIBUTIVO
SPTICO-NEUROGNICO-ANAFILCTICO
Shock Neurognico:
Se produce por la prdida del tono simptico, lo que
provoca una disminucin de la perfusin tisular. Su
causa ms frecuente es la lesin cervical por sobre
T6. Otras causas que afectan el tono simptico:
anestesia espinal, dolor, disfuncin del SNC
Es el shock menos frecuente.
SHOCK DISTRIBUTIVO
SPTICO-NEUROGNICO-ANAFILCTICO
Shock Anafilctico:
Es el resultado de una reaccin de hipersensibilidad
inmediata. La grave respuesta antgeno-anticuerpo
da lugar a descenso de la perfusin tisular e inicio del
shock.
Pueden producirse por el contacto con cualquier
sustancia (antgeno) por va de la inyeccin, digestin
o contacto con la piel o tracto respiratorio.
SHOCK DISTRIBUTIVO
SPTICO
Una amplia variedad de microrganismos pueden
provocar un shock sptico.
Aerobios gram(-) y gram(+)
Anaerobios
Hongos
Virus
Las bacterias gram (-) son las responsables de ms del
50% de los Shock Spticos.
SHOCK DISTRIBUTIVO
SPTICO
Invasin por
microrganismos
Activacin de mediadores
bioqumicos y celulares
Activacin del SNC
y sistema
endocrina
Dao Endotelial
Micrombolos
Permeabilidad de
membrana capilar
Estado
hipermetablico
Vasodilatacin
perifrica
Mala distribucin del volumen
circulantes
Aporte de O2 a celular
Aumento de demandas
de O2
Metabolismo celular daado
Valoracin del paciente con
SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO
1) Etapa Inicial
Vasodilatacin arterial y venosa masiva lo que provoca:
Disminucin del retorno venoso ( cae PVC)
Hipotensin.
Piel y mucosas rosadas, calientes y congestivas
Valoracin del paciente con
SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO
2) Etapa Compensatoria
De manera de compensar la hipotensin y respuesta al
aumento del metabolismo:
Taquicardia, taquipnea
Aumento del Gasto Cardaco, por lo que la P diastlica
disminuye por la vasodilatacin y la p sistlica
aumenta, por la elevacin del GC.
Pulso lleno.
Contractibilidad cardaca disminuida.
Fiebre.
Valoracin del paciente con
SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO
3) Etapa Progresiva
Alteracin de la Ventilacin/Perfusin: dada por la
vasocontriccin pulmonar y aparicin de
micrombolos.
Aparece crepitaciones, por aumento de la
permeabilidad de la membrana alveolocapilar.
Nivel de conciencia: aparece desorientacin,
letargia, confusin.
Oliguria-Anuria.
SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO
Manifestaciones Clnicas
4) Etapa Refractaria
Compromiso de conciencia
Bradipnea
Hipotensin severa
Taquicardia-Bradicardia
Anuria
Coagulopatas
FALLA MULTIORGNICA
SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO
MANEJO TERAPUTICO MULTIDISCIPLINARIO.
Control de la Infeccin.
Revertir respuestas fisiopatolgicas.
Favorecer el soporte metablico.
SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO
MANEJO TERAPUTICO: Control de la Infeccin
Control de la Infeccin
Antibioterapia.
Anti fngico.
Medidas de control de la temperatura.
Si hay un sitio infectado: debridar, aseo
quirrgico, drenar, etc
SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO
MANEJO TERAPUTICO: Revertir respuestas fisiopatolgicas
Revertir respuestas fisiopatolgicas
Va area permeable, Oxigenoterapia/ Asistencia Ventilatoria.
Administracin de volumen (cristaloides-coloides) para
mantener PAM 60-65 mmHg.
Uso de DVA ( dopamina, noradrenalina, fenilefrina, adrenalina)
Correccin de acidosis.
Control de la coagulopatia : factores de coagulacin,
crioprecipitados, plaquetas.
Lnea arterial, Swanz Ganz ( medidas de control teraputico)
SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO
MANEJO TERAPUTICO: Favorecer soporte metablico
Favorecer el soporte metablico
Apoyo nutricional, con alto contenido proteico,
carbohidratos y lpidos.
SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO
Intervenciones de Enfermera
Caso clnico
Don Juan es un paciente de 72 aos, que ingresa a Intermedio ya
que inici un cuadro de alteracin del estado de conciencia,
PA: 86/46 mmHg, FR: 36 rpm, FC:140 lpm, T: 38,6C. Se
evidencia en un examen de orina: Infeccin Urinaria. El paciente
recibe 2 lts de SF 0.9%, pero la PA se mantiene baja.
SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO
Valoracin de Enfermera
Caso clnico
Valoracin Fsica General:
Estado de conciencia
Piel y mucosas
Llene capilar
Signos Vitales
Dolor
SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO
Valoracin de Enfermera
Caso clnico
Valoracin Fsica Segmentaria
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Extremidades
Diuresis
SHOCK DISTRIBUTIVO : SPTICO
Diagnsticos y Planificacin
Diagnstico
Alteracin
de la
perfusin
tisular
R/C
aumento de la
permeabilidad
de las
membranas
capilares
secundario a
proceso
infeccioso de las
vas urinarias
Caractersticas
Definitorias
Objetivos
Piel rosada,
congestiva,
caliente.
Hipotensin
Taquicardia
Taquipnea
Fiebre
Irritabilidad
Contribuir a
mantener la
perfusin tisular.
Intervenciones
Mantener reposo
absoluto.
Colocar vas venosas
Monitorizacin
Control del proceso hemodinmica
infeccioso
Oxigenoterapia
Administracin de
cristaloides SIM
Administracin de DVA
segn SIM
BHE
Administracin de
antibiticos.
Bibliografa
Garretson S, Malberti S ( 2007) Understandinghypovolaemic,
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CinahlInformationSystems. California USA.
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Schub, T (2010) Shock Hypovolemic CinahlInformationSystems.
California USA.
Urden, Linda; Stacy, Kathleen . (2001) Prioridades en Enfermera de
Cuidados Intensivos (3 Ed.) Madrid. Espaa
