Congreso Internacional de Foniatra, Audiologa, Logopedia y Psicologa del lenguaje
EL FONETOGRAMA: UTILIDAD EN LA REHABILITACIN VOCAL
Salamanca, junio 2002
Nuria Bonet/Esther Domnech
TTULO:EL FONETOGRAMA:UTILIDAD EN LA REHABILITACIN VOCAL
DESCRIPCIN DE LA PRUEBA
El fonetograma es una prueba que valora el rea vocal y mide los parmetros
de intensidad y frecuencia as como la interrelacin entre stos.
En el ao 1952, Calvet defini el fonetograma como el mtodo para ilustrar los
rangos de tono e intensidad de una voz. El concepto no fue estandarizado
hasta el 1981 por la Unin Europea de Foniatrias (UEP). En 1983 H.K. Shutte
di las bases estandarizadas para el fonetograma.
El fonetograma es una herramienta til para logopedas, foniatras, profesores
de canto y en general profesionales de la voz para delimitar los lmites de la
funcin vocal de cada persona. Nos ayuda a delimitar el potencial vocal ptimo
de cada uno. Adems permite mostrar al paciente, de forma muy grfica, en
que estado se encuentra, en que sentido y como debera mejorar su voz con la
rehabilitacin. El fonetograma es una prueba que se puede utilizar tanto para
voces normales (Seidner,W. 1985) como patolgicas (Hacki,T. 1988 y
Gramming,P. 1988). Ayuda a conocer las potencialidades de la extensin vocal
en los cantantes.
La prueba consiste en medir la amplitud en decibelios de la voz del paciente de
menor a mayor volumen de al menos tres notas por octava entre la ms grave
y la ms aguda que puede el paciente.
Los resultados se expresan en una grfica de dos dimensiones: decibelios (dB)
(volumen) en el eje de ordenadas y Hertzios (Hz) (frecuencia) en el eje de
abcisas.
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Esta grfica es llamada Fonetograma en castellano, Stimmfeld en alemn,
Courbe Vocale en francs y Voice Range Profile en ingls (M.F. Petersen,
1995)
Los expertos consideran muy importante el fonetograma y lo han descrito como
dos elipses superpuestas. Las dos elipses coinciden cuando en una
determinada frecuencia el mayor y menor grado de intensidad es el mismo.
Este fenmeno se sita usualmente en el Sol 3 (392 Hz) en los hombres y en el
La 4 (440) para las mujeres (Sulter, et. al., 1994).en el extremo de frecuencias
agudas. La extensin vocal en una voz sana ser de dos octavas (Sulter, et.
al., 1994).
Otro parmetro a analizar en esta prueba es el rea incluida en el fonetograma
que se obtiene despus de unir todos los puntos desde el mnimo hasta el
mximo de intensidades para cada frecuencia,
El fonetograma es originario de Europa y es usado all predominantemente,
aunque en la actualidad su uso se ha extendido a los Estados Unidos.
Fonetograma informatizado
Fonetograma voz sana ( voz tenor)
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OBJETIVOS
El objetivo de esta comunicacin es dar a conocer el fonetograma como
una prueba muy grfica para mostrar al paciente su estado de salud
vocal y, a pesar de ello, en Espaa no se le ha dado suficiente
relevancia.
Observar si en el fonetograma existen diferencias o semejanzas
destacables entre varios tipos de patologas vocales (rango de
frecuencias, disminucin de la amplitud, disminucin del rea, cadas de
intensidad en alguna frecuencia).
Constatar mediante el fonetograma si ha habido o no una mejora vocal
y cmo esta se ha traducido grficamente en la grfica obtenida. Se
realizar un fonetograma al finalizar la rehabilitacin fonitrica, al dejar
un perodo de reposo rehabilitador, o durante la reeducacin.
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METODOLOGA
1) Metodologa para el anlisis: los casos que analizaremos, los
separaremos por sexos, y por patologas. Calcularemos el nmero de
semitonos y de decibelios para cada caso y buscaremos si existen
caractersticas comunes entre los distintos fonetogramas.
2) Material de anlisis:
La prueba del fonetograma es relativamente fcil de pasar al paciente si ste
no tiene graves problemas de afinacin y comprende lo que se le pide.
a) Qu se necesita? Un sonmetro que al menos marque desde 50 a 120
dB para poder obtener el grado de intensidad de cada sonido realizado por
el paciente. Tambin es necesario un teclado (afinado la 440Hz) o un
diapasn para dar el tono y as obtener la informacin sobre una frecuencia
determinada.
b) Dnde debe realizarse la prueba? La habitacin dnde se va a realizar
debe estar insonorizada, o al menos que el sonmetro marque que existen
menos de 50 dB. de ruido.
c)Cmo se realiza? Se le pide al paciente que diga la vocal /a/ durante
algunos segundos sobre un sonido determinado. Primero lo har lo ms
piano posible y luego lo ms forte que pueda. Mientras el examinador pondr
el sonmetro a una distancia de unos 10 centmetros de la boca del paciente
y apuntar cuntos dB realiza al cantar piano y cuntos al cantar forte sobre
la misma nota. La distancia del sonmetro puede variar segn el tipo de
aparato que se utilice. Si se quiere ser muy preciso se debera hacer para
cada tono y semitono. En nuestro caso hemos establecido que analizaremos
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las notas: do, mi, sol de cada octava y a veces tambin la nota la, para
precisar el intervalo sol-do.
c) Dnde se apuntan los datos? Para cada frecuencia analizada
apuntamos el mximo y mnimo de intensidad (NPS mximo/NPS
mnimo). A continuacin marcamos los puntos y realizamos un grfico
dnde en el eje de las abcisas hay las frecuencias que se evalan y en
el eje de ordenadas se apuntan los dB. Es importante que el grfico
mantenga en el eje de las abcisas la distancia proporcional segn la
nota: entre do y mi hay dos tonos pero entre mi y sol solo uno y medio.
En el eje de ordenadas los dB se marcan de diez en diez y no deben
estar muy juntos.
d) Qu hacer con los pacientes que no afinan? Se puede cantar la nota
cerca de la oreja del paciente o pedirle que cante un fragmento de una
cancin muy piano y luego muy forte y en distintos tonos. Tambin se
podr obtener los datos buscando el mximo y mnimo en forma de
glissando. En otros casos se deben realizar algunas sesiones para que
al final se pueda tomar nota. Hirano (1988) ya coment que existan
dificultades en los pacientes sin odo musical. Frente a pacientes que no
reproducan el tono indicado intentaron solventar el problema mediante
una intrumentacin suplementaria que meda media octava y en cortos
intervalos de tiempo (Pedersen & Lindskov Hansen 1986, Pedersen
1995).
e) Cundo pasar esta prueba? Se pasar para conocer el estado de una
voz antes, durante y al final de una rehabilitacin fonitrica o en un
proceso de entreno vocal. En algunos casos slo se hace para controlar
el estado de voz cuando un paciente acude a consulta fonitrica.
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3) Muestra: la poblacin valorada en nuestro estudio est comprendida
entre los 4 y los
60 aos. La muestra que hemos seleccionado son
pacientes que acudieron a una consulta privada de Logopedia y Foniatra
de Barcelona durante el ao 2001. En este gabinete la mayora
de
pacientes acuden por problemas de voz.
A muchos de estos pacientes, entre otras pruebas se les hizo la prueba del
fonetograma para conocer su estado de voz. En otros, por persistir el
problema de disfona se les ha pasado dos o ms veces esta prueba. En
algunos casos no se les ha podido dar un seguimiento por abandonar la
terapia.
Se han seleccionado los pacientes segn edad y sexo en: nios (edad
inferior a los 12 aos), mujeres y hombres. Cada uno de estos grupos se ha
separado por patologa: ndulos, plipos, disfonas funcionales, quistes,
edema
de
Reinke,
sinequias,
disfona
endocrinolgica,
disfona
psicolgica.
N total
Hombres
Mujeres
Edades
Mediana
92
25
68
de4 a60 aos
32
Del total de 92 casos hemos separado 6 hombres, 61 mujeres y 25 nios de
edades comprendidas entre los 4 y los 12 aos. De todos ellos hay 20
casos que hemos podido analizar al inicio del tratamiento fonitrico y al
final.
A continuacin se expone el grfico de poblacin, separando los sujetos
por edad y patologa:
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Patologa
Hombres
Mujeres
Nios
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Total
+de1fonet ................+de1 fonet
Ndulos
Plipos
15
[Link]
Edema
Quistes
Sinquias
Dis. Psicogen
Dis. Endocrin
Laringitis
Disfona alrgica
Post Microciruga
2
1
Disodea
12
Normalidad
TOTAL
61
25
92
RESULTADOS Y DISCUSIN
Despus de observar y analizar los fonetogramas realizados a los pacientes
podemos constatar que:
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A) Se observa que en varias de las patologas analizadas hay una
disminucin del rango de la amplitud de intensidad concretamente en alguna de
las frecuencias:
PATOLOGA
CANTIDAD
Ndulos
14 / 22
64
Plipos/Disodea
4/4
100
[Link]. Hipercintica
6/6
100
Laringitis
5/8
63
Edemas
8 / 10
80
mujer de 14 aos con disodea
B) Al analizar y comparar los pacientes diagnosticados de quiste y
edema observamos que:
-
el rango de intensidades disminuye ms en los nios que en los adultos.
La extensin vocal (nmero total de semitonos) es menor en los nios
que en los adultos.
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Mujer 45 aos, Quiste endocordal
Nia 9 aos, Quiste intracordal
La amplitud (dB) y la extensin vocal resultan menores en los
pacientes diagnosticados de quiste y edema, tanto pre como post tratamiento
fonitrico.
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Nia 10 aos, Quistes congnitos bilaterales
Nio 9 aos, ndulos bilaterales
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C) En 20 pacientes de diversa patologa, hemos realizado los fonetogramas al
iniciar y al finalizar la rehabilitacin. Se observa que el rango de intensidades
ha aumentando en un 75% de los casos. En el 90% de los casos el rango de
frecuencias ha aumentado un mnimo de 4 semitonos y un mximo de 15.
Mujer 56 aos, Sinquia
Slo un 5% de los pacientes disminuyen su rango de amplitud vocal.
En un 20% aumenta la capacidad de producir mayor intensidad o NPS mxima
pero disminuye la amplitud NPS mnima.
Mujer 17 aos, Ndulos bilaterales
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CONCLUSIN
Al realizar el presente estudio, hemos podido constatar que la prueba
evaluadora del fonetograma es de sencilla utilizacin. Por su grfico y
preciso resultado puede ser de gran utilidad para valorar el estado de
salud vocal de los profesionales de la voz como cantantes, nios
cantores,
actores,
maestros
Adems
permite
valorar,
satisfactoriamente, el estado de la voz de los pacientes sin necesitar
costosos equipamientos.
El fonetograma es una herramienta til de evaluacin de la rehabilitacin
que se est llevando a cabo con el paciente. Permite valorar si el trabajo
realizado por el logopeda o foniatra est siendo satisfactorio y si la lnea
que se est siguiendo en la reeducacin es la adecuada para el
paciente. De no ser as, podemos observar tanto una disminucin en la
grfica del fonetograma, ya sea en rango de frecuencias o de
intensidades, como un engrandecimiento del rea menor de lo esperado.
Si por el contrario se ha producido aumenta el rea inscrita, amplindose
el espectro de frecuencias producidas por el paciente o bien el rango de
intensidades que ste puede producir, podremos constatar que la
rehabilitacin est siendo o ha sido satisfactoria.
En todo momento debemos entender el fonetograma como una prueba
evaluadora. En ningn caso deberemos pensar que se trata de una
prueba diagnstica ni utilizarla como tal.
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En cuanto a las caractersticas del fonetograma segn la patologa del
paciente hemos observado que cada paciente es diferente de los
dems, inclusive de los de igual diagnstico. La grfica obtenida
depende de las caractersticas vocales de cada paciente y no
necesariamente de su diagnstico.
An as hemos comprobado que existen caractersticas comunes entre
algunas patologas y otros rasgos distintivos entre pacientes con iguales
o distintos diagnsticos. Los casos de quistes y edemas se diferencian
del resto de patologas estudiadas por la menor mejora despus de la
rehabilitacin (de los parmetros que mide el fonetograma).
En el fonetograma de los pacientes con ndulos, plipos, laringitis,
edema y en las disfonas funcionales hipercinticas, observamos una
caracterstica comn: una cada o GAP de la intensidad en una
determinada frecuencia, es decir el paciente pierde la capacidad de
producir un sonido forte, sobretodo en una de las frecuencias de su
extensin vocal.
Se observa claramente una notable diferencia entre el fonetograma
realizado al paciente antes de iniciar la rehabilitacin y al finalizar-la.
El nmero de frecuencias que el paciente puede emitir se ampla. Ha
mejorado su extensin vocal.
Adems el rango de intensidades en que puede emitir dichas
frecuencias es mayor. El paciente tiene capacidad para emitir cada tono
en unas intensidades superiores e inferiores que al empezar la
rehabilitacin pero no en todos los casos. Hemos observado que en
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algunos de ellos aumenta la intensidad en todas las frecuencias pero
disminuye la capacidad de producir sonidos piano en algunas otras.
En la mayora de los casos analizados en el estudio se observa un
aumento del rea vocal al finalizar la rehabilitacin: ha aumentado tanto
el parmetro de frecuencia (eje horizontal) como el de intensidad (eje
vertical). Gracias al fonetograma podemos constatar que la reeducacin
ha sido beneficiosa y acertada para cada paciente.
El paciente entrenado vocalmente siempre tiene mayor rea vocal que
uno no entrenado y por lo tanto el fonetograma nos sirve para visualizar
la mejora vocal en cada caso.
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ANEXO
1.-
Caso de una mujer de 56 aos, profesora de secundaria, con
antecedentes mdicos de sndrome de Sjigen, angiomas cutneos y mucosos
en lengua, faringe y paladar. En Navidad de 2000 le apareci una disfona y fue
operada el 2 de febrero de 2001 vaporizacin lser leucoplasia en ambas
cuerdas vocales. Acudi a consulta para conocer una nueva opinin en abril de
2001 ya que su voz no mejoraba. Las cuerdas vocales no vibraban, la cve muy
rugosa y cvd rojiza. Se observaba una sinequia. Su frecuencia fundamental se
situaba a 320 Hz. y con una intensidad de 52 dB. La evaluacin subjetiva de la
voz (Hirano): G3, R3, B1, A1, S3.
Se iniciaron las sesiones de reeducacin en abril hacindose tres sesiones
semanales durante tres semanas, luego hasta julio se redujeron a dos. Al
volver despus de vacaciones empez a trabajar pero se mantuvo a una sola
sesin semanal hasta noviembre que se dej que fueran cada quince das. En
la actualidad se hace una sesin mensual.
No slo mejor con el fonetograma sino que en las otras pruebas de sonido
que se le hicieron, hubo una gran mejora.
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Pre-rehabilitacin
Post-rehabilitacin
GRBAS
3/3/1/1/3
1/0/1/0/0
TIEMPO s
13 seg
10 seg
TIEMPO a
7 seg
14 seg
Fo (Freq. Fund.)
329 Hz
261 Hz
Jitter
6.239 %
1.239 %
Variacin Amplitud
44.629 %
15.932 %
Variacin Fo
38.557 %
1390 %
Sub-harmonicos
12
MDPV inicial
MDVP final
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2.- Caso nio de 9 aos con ndulos en ambas cuerdas vocales,
estudiante de msica.
Se inici la reeducacin a finales de abril de 2001 y presentaba un grfico con
una extensin de 19 semitonos y con una amplitud superior a los 20 decibelios
slo en la parte media de su voz. Durante los meses de mayo y junio se
realizaron dos sesiones semanales y en julio y septiembre una semanal.
Terminado este periodo, el diagnstico fonitrico indicaba que sus ndulos
haban reducido su tamao pero no haba desaparecido. Se evalu su voz y
haba aumentado siete semitonos en los tonos agudos y en todos haba
aumentado su amplitud en ms de 30-40 decibelios.
Pre-rehabilitacin
- 17 -
Post-rehabilitacin
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GRBAS
1/1/1/0/0
0/0/1/0/0
TIEMPO s
16
15
TIEMPO a
10
17
Intensidad voz
85
92
Intensidad voz hablada
77
74
Jitter
1.248 %
0.808 %
Variacin Amplitud
20.109 %
25.790 %
Sub-harmonicos
proyectada
Extensin vocal
18semitonos (Sol2/Re4) 24semitonos (Sol2/Sol4)
MDVP inicial
MDVP final
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3.- Caso de un nio de siete aos diagnosticado de Edema en ambas
cuerdas vocales con antecedentes mdicos de laringitis estridulosa, neumona,
resfriados frecuentes, con disfonas ocasionales en relacin con sobresfuerzos
de voz. Tambin estudia msica y segn su profesor de msica afina muy mal.
Su extensin era de 14 semitonos y en ningn caso era superior a 20 dB.
Despus de dos meses de rehabilitacin fonitrica haba aumentado hasta 19
semitonos y, menos en los extremos de la grfica, todos los sonidos analizados
superaban en ms de 25-30 dB.
Pre-rehabilitacin
Post-rehabilitacin
GRBAS
2/1/0/0/1
1/0/1/0/0
TIEMPO s
10
TIEMPO a
10
13
Fo (Freq. Fund.)
227
273
Jitter
1.138 %
0.647 %
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Variacin Amplitud
13.710 %
8.819 %
Sub-harmonicos
Intensidad voz
91
98
76
74
proyectada
Intensidad voz hablada
MDVP inicial
MDVP final
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4.- Mujer que acudi a consulta por fatiga vocal. Presentaba un plipo en
cuerda vocal derecha. Con una extensin de 19 semitonos pero todos ellos con
muy poca amplitud, entre 10 y 20 dB. Despus de tres meses y medio de
rehabilitacin fonitrica pudo aumentar el nmero de semitonos hasta 28 pero
aument considerablemente en todos ellos su amplitud de entre 25 y 35 dB. El
mdico foniatra observ que su lesin haba desaparecido.
Pre-rehabilitacin
Post-rehabilitacin
GRBAS
1/2/0/0/1
1/1/0/0/0
TIEMPO s
6 (fumadora)
TIEMPO a
11
Fo (Freq. Fund.)
165
185
Intensidad voz hablada
74
74
Intensidad voz
78
82
15392
8315
proyectada
Variacin Amplitud
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MDVP inicial
MDVP final
5.- Mujer de 31 aos, maestra de msica de primaria que acudi a
consulta por disfona. Ella se quejaba porque no poda hacer sonidos
suficientemente fuertes. Fue diagnosticada de un plipo en la cuerda vocal
izquierda. Su extensin vocal era de 18 semitonos y con una amplitud que iba
de 15 a 35 dB. A pesar que su voz hablada era buena, ella se notaba limitada
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para la voz cantada, tanto en los tonos agudos como en la potencia para
emitirlos.
Se oper en julio de 2001 y se hizo reeducacin en julio y septiembre. A partir
de ah mejor en nmero de semitonos y en amplitud en todos los sonidos de
entre 30 y 40 dB.
Mujer 31 aos, Plipo CVI
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