UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA
FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
CATEDRA DE CIRUGIA
INTEGRANTES: GONZALES FRESIA
HERNANDEZ HAMILTON
HONORES GIELENNY
CURSO: 4TO B
DOCENTE: Dr. MANUEL GANN
MATERIALES DE SUTURA Y TECNICAS DE SUTURA DE TEJIDOS
La palabra "sutura" describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos
sanguneos o aproximar (coser) los tejidos y mantenerlos firmes.
CARACTERISTICAS DEL MATERIAL DE SUTURA
Gran fuerza de estiramiento (fuerza tensil).
Flexibilidad para una fcil manipulacin.
-Inerte: no electroltico, antialrgico, no carcinognico.
Resistir la descamacin (liberacin de minsculas partculas de sutura al
interior de la herida).
Dimetro siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura.
Comportamiento predecible y estril.
Fcil de manejar.
CALIBRE Y FUERZA DE TENSIN
Usar el dimetro ms pequeo que mantenga adecuadamente la reparacin del tejido
herido. FUERZA TENSIL: Es la fuerza por unidad de rea de tejido que ejerce dicha
sutura al ser implantada y se expresa en das
CARACTERISTICAS FISICAS
LA CONFIGURACIN
Est en relacin con el tipo de trenzado; si es simple es un monofilamento, como el
nylon, y si es mltiple, multifilamento, como la seda.
LA CAPILARIDAD Y LA CAPACIDAD PARA ABSORBER FLUIDOS
La capilaridad es la facilidad con que una sutura permite el pase de los fluidos,
absorbidos por la sutura, del interior de la herida al exterior.
CALIBRE
Denota el dimetro del material de sutura.
FUERZA DE TENSIN
Cantidad de peso capaz de romper una sutura.
FUERZA DE TENSIN DEL NUDO
La fuerza que el hilo de sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado.
ELASTICIDAD Y PLASTICIDAD
La elasticidad es la capacidad del hilo de mantener su forma despus de haber sido
estirado, mientras que la plasticidad es su capacidad para mantener una nueva
posicin deformada.
LA MEMORIA
Se relaciona con la elasticidad y plasticidad.
CLASIFICACION DE LAS SUTURAS
Las suturas se pueden clasificar de diversas formas:
1. Absorbibles y no absorbibles. (Naturales y sintticas)
2. Por su origen. (Animal, vegetal, mineral, sintticos)
3. Por su estructura. (Monofilamento y multifilamento)
REABSORBIBLES: Aquella sutura que
desaparece gradualmente en el organismo por absorcin biolgica (accin
enzimatica) o por hidrolisis.
NO REABSORBIBLES: son aquellas que no son digeridas por las enzimas del
organismo o hidrolizadas en el tejido.
MONOFILAMENTO:
Fcil de pasar en los tejidos.
Resistente a microorganismos.
MULTIFILAMENTO
Mayor fuerza de tensin y flexibilidad.
Pueden estar recubiertas y facilitar el paso atreves del tejido.
Tomaremos la primera forma de clasificar las suturas por ser ms comn y de fcil
aprendizaje.
Material
ORIGEN
COMPORTAMIENTO
Catgut simple
ANIMAL: Intestino de oveja o
buey
REABSORBIBLE
Catgut cromado
ANIMAL: Intestino de oveja o
buey
REABSORBIBLE
Seda
ANIMAL: Gusano de seda
NO REABSORBIBLE
Lino
VEGETAL
NO REABSORBIBLE
Algodn
VEGETAL
NO REABSORBIBLE
Poliamida
SINTETICA
NO REABSORBIBLE
Polister
SINTETICA
NO REABSORBIBLE
Polidioxanona
SINTETICA
REABSORBIBLE
cido poligliclico
SINTETICA
REABSORBIBLE
Poliglactn 910
SINTETICA
REABSORBIBLE
Polipropileno
SINTETICA
NO REABSORBIBLE
Polietileno
SINTETICA
NO REABSORBIBLE
Acero
MINERAL
NO REABSORBIBLE
Plata
MINERAL
NO REABSORBIBLE
CLASIFICACIN DE LAS SUTURAS ABSORBIBLES NATURALES:
a) Catgut simple.
b) Catgut crmico.
Ambos consisten en hilos procesados de colgena altamente purificada, consisten en
tiras procesadas de la capa submucosa del intestino de oveja o la capa serosa del
intestino de bovino.
El simple en tejidos que cicatrizan rpidamente como membranas mucosas y el tejido
subcutneo, 6 - 7 das.
El crmico se utiliza ms en zonas que cicatrizan ms lentamente, ejemplo; nivel
genitourinario, 13 - 20 das.
CLASIFICACIN DE LAS SUTURAS ABSORBIBLES SINTTICAS:
a) Poliglactina 910.
Poseen una gran fuerza de estiramiento, puede ser utilizada en casi todos los tejidos.
Absorcin rpida en 42 das y el de absorcin media en 70 das.
b) Polidiaxona.
Formada por el polister poli (p-dioxanona) blando, flexible.
Baja afinidad por microrganismos.
La absorcin es esencialmente completa entre 180 das.
c) Acido poliglicolico
Reabsorcin se da entre los 90 - 120 das.
CLASIFICACIN DE LAS SUTURAS NO ABSORBIBLES NATURALES:
a) Seda
Ampliamente utilizada y rene las cualidades de fortaleza, flexibilidad y fcil manejo
CLASIFICACIN DE LAS SUTURAS NO ABSORBIBLES SINTTICAS:
a) Nylon
Primordialmente empleada para el cierre de la piel, procedimientos oftlmicos y
microciruga. Posee gran fuerza de estiramiento y resiste la accin capilar
LINO
No posee un dimetro homogneo en toda su longitud, pero es de elevada
resistencia, sobre todo cuando est humedecido.
b) Polipropileno.
Es la ms fuerte de todas las suturas, a excepcin del acero inoxidable.
c) Fibra de polister
Tiras de polister no tratadas, multifilamento, hay sin recubrimiento (Mersilene) y con
recubrimiento de polibutilato(Ethibond). Utilizado para prtesis sintticas vasculares.
d) Acero inoxidable
Ausencia de elementos txicos, flexibilidad y calibre fino.
Tensin elevada con el mono y multifilamento.
Para cierre abdominal, esternn, ortopedia, neurociruga, reduccin de fracturas
seas.
LA UTILIZACIN, EN LA PRCTICA, DE LOS DISTINTOS HILOS DE SUTURA ES
LA SIGUIENTE:
o CATGUT: Estmago, intestino, vescula, vas biliares, vas urinarias, tero,
aponeurosis.
o AC. POLIGLICLICO Y POLIGALACTN: Aponeurosis, peritoneo,
estmago, intestino, vescula, vas biliares, vas urinarias, cavidad oral y ciruga
ginecolgica.
o POLIDIOXANONA:
oftalmologa.
Suturas que requieran elevada resistencia u
o SEDA: Piel, anastomosis vascular, arteriotomas, ligaduras, cerebro,
oftalmologa y digestivo.
o LINO:
Sutura de heridas que requieran alta resistencia y larga permanencia.
o POLIAMIDAS: Piel superficial, aponeurosis, sujeccin de pared abdominal,
cierre de pared abdominal, sutura de ligamentos capsulares y tendones.
o POLIESTER: Es la suturade eleccin para el refuerzo permanente de
vlvulas cardacas artificiales, anastomosis digestivas, sutura tendinosa.
o POLIETILENO:
Piel, fascias, hernias, eventraciones.
o POLIPROPILENO:
Ciruga plstica, vascular, pared abdominal, nervios
o ACERO INOXIDABLE: Para suturas de gran resistencia a la traccin como
sujecin de pared abdominal, tendinosas, ciruga torcica del esternn,
laparotomas y donde la capacidad de cicatrizacin est disminuida.
Cabe destacar que algunos de los hilos de sutura son, con frecuencia, fcilmente
identificables por su color, por ejemplo:
o
o
o
o
o
o
o
o
NEGRO: Seda, Polister y Poliamida
AZUL:
Polister, Poliamida y Polipropileno
VERDE: Polister, Ac. Poligliclico y Poligluconato
MARFIL: Lino y Catgut simple
MARRON OSCURO: Catgut crmico
MORADO:
Ac. Poligliclico
BEIGE:
Polister, Ac poligliclico
INCOLORO: Poligluconat
AGUJAS DE SUTURA
Al inicio, las agujas de sutura eran de hueso, madera, espinas y otros materiales
naturales. Posteriormente, se utilizaron la plata, el bronce y, finalmente, el acero.
En1874, se introdujo el modelo Eureka, que no tena el clsico ojo de las agujas, y
surgieron las agujas a traumticas o sin ojo que no fueron utilizadas hasta su
redescubrimiento en 1921. En 1903, se desarroll el afilado de la parte posterior de la
aguja para disminuir el traumatismo provocado por la unin con el hilo.
Las agujas son elementos quirrgicos cuyo objetivo es servir de gua y permitir el
paso del hilo de sutura a travs del tejido. Actualmente son elaboradas en acero
inoxidable con forma curva o recta.
Constan de tres partes: Punta, mandrin y cuerpo.
LA PUNTA
Es la parte de la aguja encargada de perforar el tejido y abrir paso al resto de la aguja
y al hilo. La punta y el dimetro transversal son diseados especficamente para el
tejido por el cual la aguja debe pasar.
Clasificacion:
Cnica: en tejidos blandos fciles de penetrar, como por
ejemplo el intestino.
Roma: En parnquimas como rin o hgado, para que no corte el
tejido.
Triangular: con 3 aristas cortantes. Se usa en
tejidos de elevada resistencia como la piel
Tapercut: combinacin de triangular (en la punta) y cnica (el cuerpo).
Tambin se usa en tejidos resistentes
Espatulada: Es parecida a la proa de un barco, con 2 aristas cortantes
en la parte superior. Se utiliza para los ojos, para
suturar cornea o esclertica.
MANDRIN
Es el orificio donde se aloja y fija el hilo de sutura.
Tipos: * traumaticas y * atraumaticas
CUERPO
POR SU CURVATURA:
Semicurvas: Utilizadas suturas internas, pueden emplearse en la piel
Rectas: Se emplean en el tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios,
cavidad oral, faringe, piel tendones y vasos.
Curvas: Su curvatura vara. Se nombran en funcin de la curvatura del cuerpo
de la aguja respecto a la circunferencia, y en funcin al ngulo que
necesitemos y el espacio de maniobra que tengamos, elegiremos unas y otras :
1/2 de crculo son tiles en heridas
profundas o cavidades
1/4 de crculo para ojos y microciruga.
3/8 de crculo para msculo, nervios,
vasos, cavidad nasal, oral, faringe y piel,
5/8 de crculo para cavidad nasal y oral.
Las agujas de cuerpo triangular son de eleccin por su mayor facilidad para
penetrar en los tejidos.
Las de corte reverso, las ms usadas por su seguridad y precio, tienen tres aristas
cortantes, dos a los lados y otra en la convexidad y poseen la ventaja de minimizar el
riesgo de rasgar el tejido en direccin perpendicular a los bordes de la herida.
Las de cuerpo cilndrico se usan en los tejidos blandos y la fascia, pero no en la piel
porque no la atraviesan con facilidad y resultan traumticas.
MALLAS QUIRRGICAS
Son un material de tejido estril diseado para la implantacin permanente en el
cuerpo durante los procedimientos abiertos o laparoscpicos.
Una amplia gama de implantes de malla estn disponibles, con dos funciones
principales:
1
estabilizar y reforzar defectos de tejidos blandos
2 actuar como un inmovilizador para apoyar rganos y vsceras prolapsadas.
De acuerdo a los estndares internacionales las mallas quirrgicas se califican
considerando el:
Polmero bsico
Peso
Tamao de los poros
Rigidez a la flexin
Resistencia a la traccin.
DEFINICIONES:
Mallas monofilamentosas: tienen una superficie menor de contacto con el
medio, presentan menor adhesividad a las bacterias, pero confieren ms
rigidez a los tejidos
Mallas multifilamentosas: son ms suaves, desarrollan una placa de tejido
cicatricial ms fina, pero son ms propensas a las infecciones a las recidivas.
Respuesta tisular al material protsico
La respuesta cicatricial que se lleva a efecto en la interfase tejido/prtesis (depende
de las condiciones de la prtesis y del tejido del husped).
Por el lado del husped son importantes el:
estado nutricional
repuesta del sistema inmunitario
existencia de patologas concomitantes
Por el lado de la prtesis interesa el:
material con que se construy
tipo de fibra utilizada
densidad (peso)
tamao de sus poros
carga elctrica y la textura del implante.
La cascada de eventos involucrados en la cicatrizacin tras una accin quirrgica se
ve modificada al implantar una prtesis.
Inmediatamente de instalada una gran cantidad de protenas sanguneas, como
fibringeno, albmina e inmunoglobulina G, se absorben a la superficie del injerto en
forma de una membrana proteica determinando ajustes locales que dependern
tambin de las propiedades del material protsico.
Una consecuencia de ello es que la interaccin de estas protenas con las plaquetas y
clulas inflamatorias sanguneas la que ser variable para las diferentes prtesis.
La adherencia de las plaquetas a la interfase se produce precozmente las que son
activadas liberan numerosas sustancias biolgicamente activas que atraen ms
plaquetas y otras clulas, y activan el depsito de fibrina. El factor de crecimiento
liberado de los alfa grnulos de las plaquetas activadas produce quimiotaxis de
fibroblastos y clulas musculares lisas e inducen su mitosis.
Los leucocitos polimorfonucleares juegan un rol importante en la inflamacin. El
cogulo de fibrina que recubre la malla atrae a los neutrfilos que se unen a las
clulas endoteliales y se activan atravesando el endotelio capilar. En el subendotelio
liberan encimas proteolticas que degradan la matriz extracelular, y radicales libres
que limpian el tejido de detritos y tejidos mortificados. Tambin pueden adherirse a
materiales extraos. Al no poder fagocitar la prtesis los neutrfilos se vuelven
activados aumentando su capacidad secretoria.
A la semana tras el implante, la poblacin celular est constituida por fagocitos
mononucleares que dan origen a macrfagos residentes. Estas clulas producen una
gran variedad de activadores que intervienen en el proceso cicatricial. En el desarrollo
posterior los macrfagos se unen formando clulas gigantes que son residentes
permanentes en la vecindad de las mallas.
Clulas endoteliales, fibrocitos y clulas musculares lisas son activadas adquiriendo
propiedades migratorias y mitticas, penetrando en los poros de las mallas e
incentivando la sntesis de colgeno y proteoglicanos. La paulatina elaboracin del
tejido colgeno fijar la malla a los tejidos orgnicos.
A partir de la tercera semana la produccin de colgeno se estabiliza y se inicia un
proceso reordenacin de las fibras que perdura por meses. Como consecuencia de
este proceso disminuye la cantidad de colgeno y aumenta la resistencia a la ruptura,
la que es siempre menor que la del tejido sano.
Mallas sintticas absorbibles
Se utilizan en procesos en los que el abdomen requiere cerrarse debido a que est
sumamente contaminado y no se puede volver a abrir para retirar la malla.
Vicryl
Fue desarrollada para heridas temporales o para soporte orgnico, diseada en un
material absorbible que es capaz de proporcionar ayuda temporal durante el proceso
de curacin de sus pacientes. Se la utiliza en laparotomas contenidas y/o en las
situaciones de exposicin de asas intestinales, como complicacin de cuadros
spticos intrabdominales. Su tiempo de absorcin es de 90 a 120 das
aproximadamente y su prdida de resistencia tensil de un 50% al mes de implantada.
Mallas sintticas no absorbibles
Como su nombre lo indica, no se absorben naturalmente, sino que deben ser
removidos.
En el caso de los grandes defectos de la pared abdominal el material protsico
permite restablecer la continuidad de los planos msculo-aponeurticos y mejorar la
funcin de la pared abdominal.
La tabla enumera las mallas ms utilizadas en nuestro medio. Ellas pueden ser tejidas
como una red con gran firmeza en los bordes de corte, o como una lmina de tela,
habitualmente de polipropileno, polister o politetrafluoretileno.
Polipropileno (PP)
Son mallas multifilamentosas
Se utiliza en la reparacin de las hernias incisionales
Cada filamento tiene un grosor de 0,2 mm
Pesa 100g/cm2, (mallas pesadas)
Los poros (son pequeos) varan entre 0,1 y 1,6 mm.
Es la prtesis sinttica ms usada debido a que posee gran resistencia contra cidos
y otras sustancias qumicas, es electroestticamente neutra y resistente a la tensin y
a la degradacin biolgica, tras su instalacin se inicia una relacin entre el polmero y
el husped que tiene las caractersticas de una inflamacin aguda que involucra la
reaccin del husped al cuerpo extrao y los procesos de la cicatrizacin.
Nombres comerciales: Marlex y Prolene
Polister (PE)
Malla multifilamentos
Grosor de 0,014 mm.
Tamao de poro variable lo que las hace ms plegable
Pueden ser maleables o rgidas
Peso de 40g/m2
Poros miden 85x100 micrones
Por el hecho de ser multifilamentosa se acepta que tienen una mayor propensin a
hacer infecciones, no tiene memoria lo que hace necesario fijarla para que no se
arrugue o desplace en la pared abdominal. El inconveniente mayor que tienen las
mallas de PE es su degradacin que se inicia algunos meses despus de su
instalacin y puede llegar a la desintegracin total en 10 15 aos.
Nombre comercial: Mersilene
Politetrafluorethileno (PTFE) (Gore-Tex)
Poros de 1 a 6 micrones (muy pequeos)
Reaccin tisular disminuida
Adhesin mnima de las bacterias hacia la superficie
Para que ella se fije con suficiente fuerza al tejido cicatricial se hace necesaria suturar
la malla en forma muy estable a los tejidos para evitar la produccin de recidivas
herniarias. El pequeo tamao de los poros impide la llegada de los macrfagos a
travs los pequeos poros y la destruccin de las bacterias que si logran entrar en las
fisuras de 1 a 5 micrones. En caso de infeccin ello obliga a retirar las mallas
infectadas.
En la actualidad se construyen mallas que asocian una capa de PP con una PTFE y
que se estn utilizando en el tratamiento de las hernias 34. Estas mallas se colocan en
las eventraciones de gran tamao con su lado PTFE en contacto con las visceras, y
con la superficie de PP en contacto con los tejidos de la pared con la cual establecer
una adherencia firme y estable. Estas mallas se encuentran en una etapa de
evaluacin clnica.
MALLAS COMPUESTAS
Proceed
Es un material protsico conformado por tres capas de las siguientes caractersticas:
1. Capa de polipropileno: Este es un monofilamento, el cual confiere
durabilidad, fuerza y flexibilidad a la malla, adems de una integracin
excelente del tejido a la misma, lo cual genera un reforzamiento de la pared
abdominal.
2. Capa de celulosa oxidada regenerada que minimiza la adhesin a los
tejidos. Es un material de origen no animal.
3. Polidioxanona absorbible, la cual crea una unin flexible y segura entre la
malla y la capa de celulosa.
Utilizacin de mallas aloplsticas en las eventraciones
Hay consenso que slo las eventraciones con una separacin mayor de 4 cm o las
que han recidivado deben ser sometidas a una rafia con malla, aprecindose una
nimidad en cuanto a preferir a las mallas de PP sobre las de PE por haberse
demostrado que estas ltimas se ven afectadas por menos infecciones y serosas y
por hacer menos recidivas.
Las mallas de PP producen una intensa fibrosis y adherencias a los tejidos vecinos, lo
que impide que sea un impedimento para ser instaladas en contacto con las vsceras
abdominales. Recientemente se ha propuesto una malla "dual" que se llama as
porque se construye por la aposicin de una capa de PTFE expandido y una de malla
de PP. Esta malla puede recubrir extensos defectos de la pared abdominal colocando
el lado con PTFE en contacto con las vsceras y el lado con Prolene del lado opuesto,
en contacto con los tejidos de la pared abdominal.
Bibliografa
Acevedo, Alberto. Mallas sintticas irreabsorbibles: Su desarrollo en la ciruga de
las hernias abdominales. Revista chilena de ciruga; SciELO, 2008: 457464.
Boutros, Cherif, Ponnandai Somasundar, y Espat Joseph. CIRUGIA ENDOSCOPICA.
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Cano, Manuel, y Francisco Barreiro. CIRUGIA ESPAOLA. 4 de Marzo de 2010.
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(ltimo acceso: 7 de Junio de 2014).
