Pubertad precoz:
actualizacin con una visin
a
desde la pediatra
d
Germn E. Silva Sarmiento, MD
Pediatra UNAM, subespecialista en Medicina Interna Peditrica
Pediatra Colsubsidio, pediatra hospitalario Clnica VIP Axa Colpatria
En primera lnea del cuidado de nios y
adolescentes, los pediatras son especialmente
adecuados para evaluar los signos de la pubertad,
que pueden ser la seal de procesos de desarrollo
anormales o de patologa subyacente.
Las hormonas gonadotrpicas son la
fuerza impulsora de los cambios puberales
en la pubertad precoz central, condicin que
tambin se conoce como pubertad precoz
gonadotrpico-dependiente.
La pubertad precoz se define como la aparicin de signos de desarrollo de maduracin
sexual antes de lo que se espera basados en
normas de poblacin. Esto normalmente se
define como inicio de la pubertad antes de los
ocho aos en las nias y de los nueve aos en los
varones. En su forma ms comn, la pubertad
precoz central y la maduracin sexual proceden
de una activacin prematura del eje hipotlamohipofisiario-gonadal (figura 1).
La pubertad precoz perifrica, por otro lado,
es la maduracin sexual prematura que surge
de la secrecin aberrante de esteroides sexuales
independientes de la produccin de gonadotropina. A pesar de no requerir la activacin del
eje hipotlamo-hipofisario-gonadal, la presencia
de la pubertad precoz perifrica puede inducir
la activacin de tal eje, lo que resulta en una
pubertad precoz central.
El eje hipotlamo-hipofisario-gonadal est
activo durante la infancia, en estado latente
durante la niez y se reactiva al inicio de la
pubertad. La activacin del eje reproductor se
define por una expresin pulstil de la hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH). Esto, a su
vez, activa la pituitaria para que libere las hormonas gonadotrpicas (la hormona luteinizante
[LH] y la hormona foliculoestimulante [FSH]).
La pubertad precoz central
idioptica
Sin una condicin predisponente identificable representa la mayora de los casos de
pubertad precoz en las nias, siendo menos
frecuente en los nios.
El inicio de la pubertad precoz central clsica
se caracteriza por el desarrollo de la pulsatilidad
CCAP Volumen 14 Nmero 3
57
Pubertad precoz: actualizacin con una visin desde la pediatra
predominante de la hormona luteinizante (LH),
pero el desarrollo de los senos puede ocurrir
en nias jvenes sin la activacin clsica de LH
cuando predomina la pulsatilidad de la hormona
estimulante del folculo (FSH).
genticos a la variacin en el tiempo de la
pubertad se estima en un 60-80%. Los antecedentes familiares de pubertad precoz pueden apuntar a una forma familiar como, por
ejemplo, la hiperplasia suprarrenal congnita
o testotoxicosis familiar.
Figura 1. Eje hipotlamo-hipofisario-gonadal
Pubertad normal
GnRH
Asa larga
Glndula pituitaria
Asa corta
Hipotlamo
Hipotlamo
Asa ultracorta
Centros cerebrales superiores
Hipfisis
LH y FSH
Gnada
Hormonas sexuales
rganos diana
Este eje se activa con la liberacin pulstil de GnRH,
estimulando a la hipfisis o pituitaria, la que libera a su vez
las hormonas gonadotrpicas.
Fuente: An Pediatr Contin 2011;9(6):331-8.
La tabla de crecimiento puede determinar el
ritmo de crecimiento del paciente, si se compara
la velocidad de crecimiento y la ganancia de
peso con las curvas de crecimiento estndar.
La mayora de las nias con pubertad precoz
central avanzan en velocidad de crecimiento
por encima del percentil 75.
Los factores asociados con la pubertad precoz
incluyen obesidad, disruptores qumicos endocrinos y restriccin del crecimiento intrauterino.
El momento de la pubertad es altamente
heredable. La contribucin de los factores
58 Precop SCP
En las nias, la pubertad normal comienza
ms comnmente con telarquia (aparicin de
botones mamarios), seguido en pocos meses
por pubarquia (aparicin de vello pbico), con
mayor frecuencia como resultado de la secrecin de andrgenos suprarrenales (adrenarquia). La gonadarquia se refiere a la produccin
de hormonas sexuales por el ovario o por el
testculo.
Signos y variantes
Los signos clnicos de pubertad precoz central son consistentes con los cambios esperados
que ocurren durante la pubertad (figura 2),
incluyendo los siguientes:
Aumento de la velocidad de crecimiento.
Aparicin del vello pbico y axilar.
Acn/piel grasa.
Cambios en la musculatura.
Olor corporal.
Aumento del apetito.
Desarrollo de los senos o genitales.
En las nias, la pubertad precoz central a
menudo se presenta inicialmente como una
mayor velocidad de crecimiento o del desarrollo de los senos (telarquia), que puede ocurrir
en forma aislada o asociada con otros cambios
fsicos, como el aumento del volumen uterino
y el desarrollo del vello pbico (pubarquia). El
indicador inicial de la pubertad precoz central en
nios es tpicamente un aumento en el volumen
testicular o de su longitud.
Es ms probable que sea patolgico si hay
un rpido ritmo de progresin, una clasificacin de madurez sexual mayor, una aceleracin
Germn E. Silva Sarmiento
del crecimiento lineal, edad sea avanzada y
mltiples caractersticas sexuales secundarias.
Los nios con pubertad precoz central por lo
general tienen testculos agrandados, mientras
que aquellos con pubertad precoz perifrica
tienen desproporcionadamente testculos
pequeos en relacin con otros signos presentes
de virilizacin o, incluso, testculos prepberes.
Figura 2. Signos clnicos de pubertad precoz central en nias y nios
Sntomas de la pubertad
Nias
Aparicin
del acn
Nios
Aparicin
del acn
Crecimiento
del vello facial
Crecimiento
del pelo axilar
Crecimiento
de las mamas
(Primer indicador
en las nias)
Olor corporal
Cambio del
timbre de voz
Crecimiento
del pelo axilar
Olor corporal
Aparicin de la
menstruacin
Crecimiento
del pelo pbico
Cambio de
forma corporal
Crecimiento
del pelo pbico
Crecimiento
del pene y de
los testculos
Fuente: http://pequelia.es/ninos/obesidad-y-pubertad-precoz.html
En general, la tasa de progresin de los
hallazgos fsicos y la tasa de progresin de la
maduracin sea son los principales factores
distintivos (tabla 1). Una inusual progresin
rpida de la pubertad resulta en edad sea
avanzada > 2 aos por delante de la edad
cronolgica y una altura predicha 2 DS por
debajo de la altura objetivo o < 150 cm.
El monitoreo de la evidencia continuada
de pruebas de pubertad precoz es actualmente
la herramienta ms valiosa disponible para los
mdicos.
el desarrollo aislado del seno, es generalmente
benigna, sin evidencia de aceleracin lineal de
crecimiento, rpida progresin del desarrollo
de los senos o de la maduracin esqueltica
avanzada encontrada en el carpograma. La
telarquia prematura es ms comn en las nias
pequeas, pero puede estar presente desde el
nacimiento o en las nias de ms edad y se
asocia con valores ms altos de la hormona
foliculoestimulante (FSH) basal. La telarquia
prematura no progresa, por lo general regresa
en unos meses, y no est asociada con pubertad
precoz o menarquia temprana.
Las variaciones de la pubertad normal
incluyen la telarquia prematura y la adrenarquia
prematura (tabla 2). La telarquia prematura, o
La adrenarquia prematura resulta de las
elevaciones de los andrgenos suprarrenales
que causan el crecimiento del vello pbico o
CCAP Volumen 14 Nmero 3
59
Pubertad precoz: actualizacin con una visin desde la pediatra
axilar. El carpograma a menudo muestra la
maduracin esqueltica medianamente avanzada
y el desarrollo de los senos est ausente. Los
pacientes con adrenarquia prematura pueden
haber aumentado la velocidad de crecimiento
prepuberal, aunque la adrenarquia prematura
se asocia con el inicio normal de la gonadarquia
y una talla final normal.
Tabla 1. Criterios para la diferenciacin de las formas progresiva y no progresiva de pubertad precoz en las niasa
Criterio
Pubertad central progresiva
Pubertad precoz no progresiva
Clnico
Progresin a travs de
las etapas puberales
Progresin de una etapa a la siguiente en 3 a
6 meses
Estabilizacin o regresin de los signos de la
pubertad o la progresin de una etapa a la
siguiente durante al menos un ao
Velocidad de
crecimiento
Acelerado (mayor de 6 cm por ao)
Por lo general, normal para la edad
Edad sea
Por lo general, avanzada en ms de un ao
por cada ao
No acelerada en relacin con el avance
Estatura adulta prevista
Por debajo del rango de altura objetivo o un
descenso en las evaluaciones seriadas
Dentro del rango de la altura objetivo
Volumen uterino > 2,0 ml o longitud > 34
mm; tero en forma de pera
Engrosamiento endometrial (por eco de
endometrio)
Volumen uterino 2,0 ml o longitud 34
mm; prepuberal, tero en forma tubular
Estradiol
Niveles de estradiol usualmente medibles, con
desarrollo puberal avanzado
Estradiol no detectable o cerca del lmite de
deteccin
Pico de LH despus
de GnRH o prueba
con GnRH agonistac
En rango puberal
En rango prepuberal
Desarrollo uterino
Exploracin ecogrfica
plvicab
Niveles hormonales
LH: hormona luteinizante GnRH: hormona liberadora de gonadotropina
a. Estos criterios se desarrollaron para distinguir la pubertad precoz central progresiva (caracterizada por una activacin
sostenida del eje gonadotrpico) de la pubertad precoz no progresiva (en la que el eje gonadotrpico no est activado),
obtenidos en estudios de seccin transversal y longitudinales pequeos; su fiabilidad no ha sido evaluada por completo.
b. Ecografa plvica, se utiliza con mucha ms frecuencia en Europa que en los Estados Unidos. El desarrollo uterino refleja
la exposicin prolongada a los estrgenos y es un marcador de pubertad progresiva.
c. GnRH no est disponible en los Estados Unidos para su uso en pruebas.
Fuente: Carel JC, Leger J. Clinical practice. Precocious puberty. N Engl J Med 2008;358(22):2366-77.
La pubarquia y la velocidad de crecimiento/
edad sea avanzadas sin evidencia de desarrollo
de los senos en las nias o en conjuncin con
un volumen testicular prepuberal en los nios
pueden indicar un trastorno suprarrenal o
la exposicin a andrgenos. La pubertad
manifiesta en nios con pubarquia prematura
generalmente comienza temprano, pero dentro
del rango normal para la poblacin en general;
60 Precop SCP
la estatura adulta no se ve comprometida. Sin
embargo, la adrenarquia precoz puede ser
el primer signo de pubertad precoz y se ha
relacionado con un aumento de los factores de
riesgo cardiometablico y con un mayor riesgo
de desarrollar en la vida posterior sndrome
de ovario poliqustico y/o caractersticas del
sndrome metablico, incluyendo obesidad y
diabetes mellitus tipo 2.
Germn E. Silva Sarmiento
Tabla 2. Variaciones de la pubertad normal
Se refiere al desarrollo de los senos en ausencia de otros signos clnicos de pubertad o de
secrecin de estrgenos.
Telarquia prematura
aislada
El inicio de la telarquia prematura aislada est generalmente presente dentro de los primeros
tres aos de vida y puede continuar a travs de la pubertad o retroceder en el tiempo.
Cuando la telarquia es el nico signo de inicio de la pubertad y no es seguido por el progreso
en otras caractersticas sexuales secundarias, la condicin se considera una variante puberal
natural que no requiere tratamiento adicional.
La ecografa plvica puede resultar til en las primeras etapas para distinguir entre las formas
aisladas y progresivas de la telarquia.
Pubarquia precoz
Es una manifestacin comn de adrenarquia (etapa puberal marcada por el aumento de
la secrecin de andrgenos suprarrenales). Los nios afectados pueden mostrar alguna
evidencia de una mayor velocidad de crecimiento o de edad sea avanzada, as como la
aparicin de vello axilar, olor corporal y acn.
Fuente: elaborada por el autor con base en los enunciados del artculo A pediatricians guide to central precocius puberty.
La exposicin temprana a los estrgenos
(< 8 aos) puede tener implicaciones a largo
plazo para la salud de los adultos, tales como el
aumento de los riesgos de desarrollar cncer de
seno (una observacin en gran parte atribuida
a un aumento de la exposicin temprana a los
estrgenos), sndrome metablico y diabetes
mellitus tipo 2.
La menarquia prematura aislada se define
como el sangrado vaginal que ocurre antes
de la edad de ocho aos, sin signos acompaantes de pubertad. Las nias con menarquia
prematura deben ser evaluadas por un examen
fsico y una historia mdica cuidadosos para
eliminar la posibilidad de que el sangrado
vaginal sea causado por una lesin genital, un
cuerpo extrao o por manipulacin genital. La
menarquia prematura no se considera entre las
variantes normales de la pubertad.
Las nias afectadas deben ser evaluadas adems para una posible patologa
ovrica o uterina si hay signos adicionales. Una preocupacin que ha surgido ms
recientemente es el vnculo putativo entre la
menarquia precoz o la pubertad masculina
precoz y el cncer ginecolgico, de mama o de
testculo.
Causas de pubertad precoz
Central o pubertad precoz verdadera (gonadotropina-dependiente)
Idioptica o familiar.
Adopcin internacional.
Sistema nervioso central (SNC), tumores (astrocitoma, glioma ptico [neurofibromatosis 1],
hamartoma hipotalmico, craneofaringioma,
ependimoma, tumor pineal).
Agresiones al SNC (parlisis cerebral, hidrocefalia, irradiacin del SNC, traumatismo del SNC,
infeccin del SNC, enfermedad granulomatosa
del SNC, quiste subaracnoideo).
Esclerosis tuberosa, Sturge-Weber.
Suspensin de la exposicin crnica a hormona
sexual.
Ganancia de la funcin por mutaciones de los
receptores kisspeptina.
Pseudo o pubertad precoz perifrica (gonadotropina-independiente)
Gonadal (sndrome de McCune-Albright), testotoxicosis familiar (mutacin activadora del receptor de la hormona luteinizante), tumor de ovario,
quistes ovricos, tumor de clulas de Leydig.
Adrenal (tumor suprarrenal secretor de estrgeno, hiperplasia adrenal congnita virilizante,
adenoma suprarrenal funcional/carcinoma).
CCAP Volumen 14 Nmero 3
61
Pubertad precoz: actualizacin con una visin desde la pediatra
Tumores productores de gonadotropina corinica humana (corioepitelioma del SNC, disgerminoma del SNC, teratoma del SNC, coriocarcinoma, hepatoblastoma, teratomas).
Otros (hipotiroidismo primario, exposicin
exgena de estrgenos, sndrome de exceso de
aromatasa, exposicin exgena de testosterona,
sndrome de Peutz-Jeghers).
Variante puberal normal
Telarquia prematura.
Adrenarquia prematura.
la estructura qumica con los estrgenos y se
encuentran en la soya, incluyendo tambin las
frmulas infantiles de soya.
Tabla 3. Evaluaciones diagnsticas en nios con sospecha
de pubertad precoz
Pediatra/
mdico familiar
Historia personal y familiar
Cronologa de la aparicin de
signos puberales
Signos y sntomas de patologa
subyacente
Tabla de velocidad de crecimiento
Valoracin fsica de signos de
pubertad
Pediatra/
mdico
familiar o
endocrinlogo
pediatra
Medicin edad sea - carpograma
Determinar talla adulta predicha
Evaluacin hormonas sexuales
Ultrasonido plvico o testicular
RM (si se sospecha patologa del
SNC)
Endocrinlogo
pediatra
Prueba de estimulacin con GnRHa
RM, si no se ha tomado
previamente
Iniciar terapia con GnRHa
Vigilar la respuesta del paciente a
la terapia
Diagnstico
Se debe dar especial atencin a lo siguiente:
Orden y edad de aparicin de las caractersticas
sexuales secundarias.
Edad de inicio de la pubertad de los padres y
hermanos.
Signos y sntomas neurolgicos.
Exposicin previa a los estrgenos, andrgenos o
compuestos mimticos (incluyendo los productos de venta libre, tales como aceites de lavanda
y rbol de t, etc.).
En un nio con pubertad precoz, la historia debe incluir la edad de inicio, el tiempo
de progresin de la pubertad, la velocidad de
crecimiento lineal y la presencia de otras caractersticas sexuales secundarias, como el acn,
el olor corporal y el sangrado vaginal.
La mayora de las evaluaciones preliminares
de los pacientes se encuentran dentro del mbito
de competencia del pediatra (tabla 3).
La exposicin a un estrgeno exgeno o a
la testosterona puede causar pubertad precoz
perifrica. Es importante preguntar acerca de la
posible exposicin a los estrgenos, incluyendo
la disponibilidad de pldoras anticonceptivas
orales, cremas a base de estrgeno, fitoestrgenos, y de productos qumicos disruptores
endocrinos, que pueden tener un vnculo con la
tendencia secular hacia la pubertad precoz. Los
fitoestrgenos derivados de plantas comparten
62 Precop SCP
RM: resonancia magntica SNC: sistema nervioso
central GnRHa: anlogo de la hormona liberadora de
gonadotropina
Fuente: Kletter GB, Klein KO, Wong YY. A pediatricians
guide to central precocius puberty. Clin Pediatr (Phila)
2015;54(5):414-24.
Disruptores qumicos
endocrinos
Otra causa muy probable de pubertad precoz es el aumento de la exposicin a productos
qumicos disruptores endocrinos. Se define a
los disruptores qumicos endocrinos como un
agente exgeno que interfiere con la sntesis o
la accin de las hormonas naturales. Entre los
disruptores endocrinos de origen natural con
actividad iatrognica estn el aceite de lavanda,
el aceite del rbol de t y el hinojo.
Est demostrado qu tan peligrosos pueden
ser estos agentes en el equilibrio homeosttico
Germn E. Silva Sarmiento
a largo plazo, sobre todo para el feto y el nio
en crecimiento. Nuestros nios estn creciendo
en un mundo cada vez ms inundado con plsticos, pesticidas y productos farmacuticos que
tienen el potencial de ser mucho peores que el
adelantar el inicio de la pubertad.
Clasificacin de la maduracin
sexual - Tanner
El examen fsico debe incluir una evaluacin
cuidosa del estadio de Tanner (clasificacin de
la madurez sexual) y de los signos de pubertad.
Los primeros signos de pubertad precoz pueden
ser sutiles, sobre todo en las nias.
Los estadios del desarrollo de los senos
son particularmente difciles en nias con
sobrepeso u obesidad; la palpacin cuidadosa
puede ayudar a distinguir el tejido mamario
glandular del tejido adiposo, el cual es ms
suave y ms difuso en comparacin con un
verdadero botn mamario. La estadificacin
del desarrollo genital en los nios puede ser
determinada visualmente, pero este mtodo est
sujeto a un mayor grado de variabilidad entre
observadores en comparacin con la medida
objetiva de volumen testicular utilizando un
orquidmetro (figura 3).
Si un orquidmetro no est disponible, el
volumen testicular se puede estimar mediante
la frmula 0,71 x longitud x anchura x altura.
El volumen testicular > 4 ml (aproximadamente
ms grande que una aceituna negra) o una
longitud > 2,5 cm es indicativo de desarrollo
puberal, excepto en los nios menores de dos
aos, para los cuales el volumen testicular puede
no haber aumentado apreciablemente a pesar
de la aparicin de una pubertad precoz.
Figura 3. Orquidmetro. Volumen testicular medido en ml
Testicle volume
measured in mL
Childhood
oo
th
ul
Ad
Late
1 inch
Pub
e
rty
Mid Puberty
Fuente: http://hardballtalk.nbcsports.com/2011/03/25/bonds-trial-whats-an-orchidometer/
La ecografa testicular se recomienda en
casos de tamao testicular asimtrico o cuando
se sospecha pubertad precoz perifrica. Una
ecografa plvica se debe realizar en todas las
nias que presentan sangrado vaginal aislado
para buscar un quiste de ovario o un tumor.
En nios, el estudio realizado por la Red de
Investigacin Peditrica en el Consultorio
CCAP Volumen 14 Nmero 3
63
Pubertad precoz: actualizacin con una visin desde la pediatra
recientemente encontr que la edad media de
inicio del crecimiento testicular, por lo general la
primera seal de gonadarquia, es 10,14 aos en
los blancos no hispanos, 9,14 aos en los afroamericanos y 10,04 aos en los nios hispanos.
Para el vello pbico, las edades medias fueron
11,47 aos para los blancos no hispanos, 10,25
aos para los afroamericanos y 11,43 aos para
los nios hispanos.
Carpograma
adulta predicha para un paciente. Mediante la
comparacin de la altura adulta prevista con la
altura objetivo calculada a partir de las mediciones de la altura de los padres, se puede evaluar
la magnitud de la prdida potencial en altura.
A menudo es til una edad sea, pero los
nios prepberes que son obesos pueden mostrar
un avance significativo de esta.
Evaluacin hormonal
El siguiente paso en el diagnstico y seguimiento es obtener una radiografa de la mano
izquierda para determinar la edad sea (figura 4).
En los pacientes con pubertad precoz central,
la edad sea est avanzada en relacin con la
edad cronolgica. Una edad sea superior a 2
desviaciones estndar por encima del rango
normal para la edad cronolgica del nio es
caracterstica de pubertad precoz de rpida
progresin. Una vez se ha obtenido la edad sea,
esta puede ser utilizada para estimar la estatura
El estudio diagnstico inicial ambulatorio
en el consultorio del pediatra debe incluir la
evaluacin de los niveles de LH y FSH basal. La
observacin de las elevaciones basales en la LH
por estudios sensibles puede ser suficiente para
diagnosticar una pubertad precoz central sin la
necesidad del reto con GnRH; sin embargo, la
respuesta de la LH a la GnRH es el estndar de
oro para la evaluacin de la pubertad precoz
central (figura 5).
Figura 4
3
4
Falange
distal
Falange
media
Falange
proximal
Huesos
del cuerpo
Cbito
La prueba de estimulacin con GnRH
se realiza mediante la administracin de
GnRH exgena o un anlogo de GnRH y la
obtencin de muestras de sangre al inicio y,
64 Precop SCP
Huesos
metacarpianos
Radio
posteriormente, a intervalos regulares. Los
valores de LH sricos pico por encima de
cierto umbral especfico del estudio significan
pubertad precoz central.
Germn E. Silva Sarmiento
Figura 5
GnRH
FSH
LH
Fuente: modificada de www.webpediatrica.com/index.
php?PAG=endocrinoped/en caso diagnostico&ID=122
Utilizando un ensayo ultrasensible, puede
hacerse el diagnstico de pubertad precoz
central mediante la medicin basal de la hormona luteinizante (LH) si se obtiene un valor
mayor de 0,3 mUI/ml (0,3 UI/l) (a las 8 a. m.
si es posible). El diagnstico tambin se puede
basar en una concentracin pico de LH de ms
de 5 mUI/ml (5 U/l) despus de la estimulacin
con GnRH o con acetato de leuprolide. Otros
criterios incluyen una relacin LH/FSH mayor
de 0,66 despus de la estimulacin con GnRH.
Niveles matutinos de testosterona plasmticos en el rango puberal son indicativos de
pubertad precoz en los varones, pero no en todos
los casos estn presentes. Del mismo modo,
los bajos niveles de estradiol no descartan un
diagnstico de pubertad precoz central porque
muchas nias con pubertad precoz tienen niveles de estradiol en rango prepuberal. Los niveles
excesivamente altos de estradiol (> 100 pg/ml)
pueden ser considerados como un indicador
potencial de quistes o tumores de ovario.
El uso de la resonancia magntica cerebral
se acepta generalmente para la identificacin de
lesiones del sistema nervioso central en nios y
nias menores de seis aos con pubertad precoz
central. Para las nias de edad menor a ocho
aos con pubertad precoz central, es indicacin
universal una resonancia magntica cerebral.
Teniendo en cuenta que la patologa intracraneal es ms comn en nios que en nias,
la resonancia magntica est indicada en todos
los nios que se presentan con pubertad precoz
central. Los hallazgos en el sistema nervioso
central, tales como tumores y malformaciones
congnitas, se observan con mayor frecuencia
en los nios que presentan pubertad precoz.
Idealmente, los andrgenos se extraen a las
8 a. m. e incluyen la dehidroepiandrosterona
sulfato, la 17-hidroxiprogesterona, la androstenodiona y la testosterona. La medicin de los
niveles de hormonas ayuda en el diagnstico
diferencial de la pubertad precoz en nias y
nios (figuras 6 y 7).
Tratamiento
Una de las fuerzas motrices para el tratamiento de la pubertad precoz central es
promover ganancias satisfactorias en la altura
adulta. Los datos histricos de los pacientes
no tratados con pubertad precoz indican una
prdida de altura de 20 cm aproximadamente
(7,9 pulg.) para los varones y de 10 cm (3,9
pulg.) para las nias.
Las razones para el tratamiento de la
pubertad precoz central incluyen la preservacin de la estatura adulta y responder a las
dificultades psicosociales con una pubertad
precoz y con la menarquia. La terapia con
GnRHa es eficaz para mejorar la estatura adulta
en pacientes que se presentan con pubertad
precoz central clsica (< 8 aos de edad), sin
causar efectos adversos sobre la composicin
corporal, la deficiencia de masa corporal y la
funcin reproductiva.
En los nios con desarrollo de pubertad
precoz central antes de los seis aos, es claro
el beneficio del GnRH para preservar la talla
adulta. La ganancia de altura (altura adulta
alcanzada menos la estatura adulta prevista)
como resultado del tratamiento con GnRHa en
nios con pubertad precoz es variable, pudiendo
ser entre 2,0 cm y 9,8 cm.
CCAP Volumen 14 Nmero 3
65
Pubertad precoz: actualizacin con una visin desde la pediatra
Figura 6. Diagnstico diferencial de pubertad precoz en nias
Desarrollo temprano del seno
o aparicin del vello pbico
Edad sea avanzada con o sin
velocidad de crecimiento
acelerada
Velocidad de crecimiento
acelerada con edad
sea normal
No otro signo puberal; edad
sea y velocidad de crecimiento
normales, o modesto aumento
Prueba de estimulacin con GnRh
LH y/o
FSH, y
E2
Pubertad
precoz
perifrica
LH y/o
E2
FSH, LH normal
y desarrollo temprano
de los senos
PPC orgnica
Evale posible trastorno
adrenal o exposicin a
andrgenos
Contine vigilancia del
crecimiento y desarrollo
del paciente
Pubertad
precoz
central (PPC)
Patologa SNC
Posible variante
puberal normal
Vello pbico sin desarrollo
de los senos; velocidad de
crecimiento y edad sea
aumentados
No patologa SNC
PPC idioptica
Iniciar tratamiento apropiado y vigilar el
crecimiento y desarrollo del paciente
GnRH: hormona liberadora de gonadotropina LH: hormona luteinizante FSH: hormona estimulante del folculo
E2: estradiol PPC: pubertad precoz central SNC: sistema nervioso central
Fuente: Kletter GB, Klein KO, Wong YY. A pediatricians guide to central precocius puberty. Clin Pediatr (Phila)
2015:54(5):414-24. Adaptado de Sultan et al. (2012) y Berberoglu (2009).
Retrasar la pubertad resulta en un perodo
de ganancia de talla prepuberal prolongado,
pudiendo mejorar la estatura adulta final del
paciente, sobre todo si el avance de la edad
sea se disminuye. Los nios entre los 6 y 8
aos de edad pueden beneficiarse si tienen
una pubertad rpida o avanzada, pero los
nios ms afectados a esta edad tienen una
pubertad lentamente progresiva. El estndar
del cuidado para la supresin del desarrollo
puberal en pacientes con pubertad precoz
central progresiva es la terapia con anlogo de
GnRH. Los anlogos de GnRH enmascaran la
liberacin pulstil de GnRH endgena, por lo
que de ese modo provocan una disminucin
en la sntesis de LH y FSH. Hay varios anlogos de GnRH disponibles, que difieren en
66 Precop SCP
cuanto a la duracin de la accin, esquema
de dosificacin y va de administracin (tabla
4). Todos los medicamentos disponibles han
demostrado ser eficaces en la supresin del eje
hipotlamo-hipofisario-gonadal, sin embargo,
las presentaciones de accin prolongada generalmente se prefieren a las de accin corta por
la posibilidad de mejorar el cumplimiento del
paciente.
El desarrollo puberal se reanuda despus de
la interrupcin de la terapia con los anlogos
de GnRH. La interrupcin del tratamiento
con GnRHa se asocia invariablemente con la
reanudacin de la menstruacin despus de
1-2 aos. Actualmente no est clara la edad
ideal para interrumpir el tratamiento GnRHa.
Germn E. Silva Sarmiento
Figura 7. Diagnstico diferencial de pubertad precoz en nios
Signos tempranos de pubertad
p. ej., vello pbico, vello axilar, olor corporal, espinilla
Tasa de crecimiento acelerada
(Velocidad de crecimiento acelerada)
Tamao testicular
Tamao testicular 4 ml
(puberal)
Tamao testicular < 3ml
(prepuberal)
Edad sea (carpograma)
Edad sea avanzada
Edad sea avanzada
Edad sea
no avanzada
Valoracin hormonal
hCG
LH
y T
Buscar
la fuente
LH
y T
Valoracin hormonal
DHEA-S; Normal o
bajo T, LH, 17-OHP
bajo LH, DHEA-S, y
17-OHP, T
17-OHP
Adrenarquia
prematura
Exposixin a T exgeno
Tumos testicular
Suprarrenal productora de T
Hiperplasia
adrenal
congnita
Prueba de estimulacin
GnRHa
Respuesta puberal
a GnRHa
PPC
Normal
Observe crecimiento y cambios
puberales cada 3 meses
RM
cerebral
Supresin de
LH y FSH
PP perifrica
(GnRH-independiente)
Patologa
Buscar la
causa
Tratar con
GnRHa
hCG: gonadotropina corinica humana LH: hormona luteinizante T: testosterona DHEA-S: dehidroepiandrosteronasulfato
17-OHP: 17-hidroxiprogesterona GnRHa: agonista de la hormona liberadora de gonadotropina PPC: pubertad precoz
central RM: resonancia magntica, imgenes por resonancia magntica PP: pubertad precoz.
Fuente: Kletter GB, Klein KO, Wong YY. A pediatricians guide to central precocius puberty. Clin Pediatr (Phila)
2015;54(5):414-24. Adaptado de Carel y Leger (2008) y Berberoglu (2009).
No se han encontrado efectos adversos en
el desarrollo reproductivo o en la fertilidad
asociados a la terapia con agonistas de GnRH
(GnRHa) para el tratamiento de la pubertad
precoz central. Durante el tratamiento, se debe
evaluar cada seis meses la velocidad de crecimiento y la edad sea. El avance continuado de la
pubertad precoz central a pesar del tratamiento
puede indicar un problema con el cumplimiento
del tratamiento.
Perspectivas clnicas
En general, los endocrinlogos peditricos
siguen las recomendaciones tradicionales para
la evaluacin de la pubertad precoz cuando los
signos estn presentes antes de los ocho aos
en las nias y de los nueve aos en los nios
(figura 8). Los pediatras estn en condicin de
asegurarles a los padres que, aunque la aparicin
de la pubertad se produce a una edad promedio
CCAP Volumen 14 Nmero 3
67
Pubertad precoz: actualizacin con una visin desde la pediatra
de 10,5 aos para las mujeres y de 11,5 aos
para los nios, esta puede variar desde los 8 a
los 13 aos para las nias y de los 9 a los 14
aos para los varones. La menarquia se produce
en promedio a 12,5 aos de edad, y es un tema
comn de ansiedad para los padres. Los padres
a menudo se preocupan por la detencin del
crecimiento con la menarquia, cuando en realidad las nias seguirn creciendo un promedio
de 5,5 cm adicionales. Los padres tambin se
preocupan de que a la menarquia le sigua rpidamente el desarrollo del busto, sin embargo,
hay generalmente un retraso de dos aos entre
estos hitos del desarrollo.
Tabla 4. Caractersticas de los anlogos de GnRH (hormona liberadora de gonadotropina) agonistas disponibles que se
utilizan en el tratamiento de la pubertad precoz central
Accin rpida
De depsito mensual
De depsito
trimestral
Implante 12 meses
Genrico
Nafarelina
Leuprolide
Leuprolide
Histrelina
Nombre
comercial
Synarel
Lupron Depot 3,75PED-1 mes
Lupron Depot 11,25PED-3 meses
Supprelin LA
Dosificacin
3-4 veces al da (intranasal) o una vez al da
(subcutnea)
Cada 28 das
Cada 90 das
Cada ao
Concentracin
srica mxima
10-45 minutos
4 horas
4-8 horas
1 mes
Inicio de la
supresin
teraputica
2-4 semanas
1 mes
1 mes
1 mes
Ventaja
Inicio rpido/desfase del
efecto
Dosificacin y eficacia
bien estudiados
Menos inyecciones y
menos preocupaciones
sobre el cumplimiento
No requiere inyecciones;
incumplimiento potencialmente menos preocupante
Desventaja
Mltiples dosis diarias;
exige el cumplimiento
de la administracin
diaria
Inyecciones dolorosas;
requiere el cumplimiento con las inyecciones
mensuales
Inyeccin dolorosa
Requiere un procedimiento
quirrgico menor para
la insercin y extraccin,
puede requerir anestesia
general
Efectos
secundarios y
precauciones
Por lo general reservada
para pacientes con abscesos estriles por las
inyecciones de depsito
Dolor, eritema, reacciones inflamatorias y abscesos estriles en el sitio
de inyeccin
Dolor, eritema, reacciones inflamatorias y
abscesos estriles en el
sitio de inyeccin
Cicatrices potenciales
Fuente: Kletter GB, Karen O. Klein KO, Yolanda Y. Wong YY. - A pediatricians guide to central precocious puberty. Clin
Pediatr (Phila) 2015;54(5):414-24.
Implicaciones sociales
y de comportamiento
Junto con los aspectos fsicos de la pubertad,
es importante evaluar las implicaciones emocionales de la pubertad precoz. Los nios que se ven
mayores pueden muchas veces ser presionados
por sus familias o crculos sociales para actuar
68 Precop SCP
ms maduro que para su edad cronolgica. El
pediatra tiene la oportunidad de abordar aspectos
relativos a la propia imagen, la ansiedad o los
cambios de humor, la sexualidad del nio y las
influencias de sus pares.
La pubertad precoz puede afectar la autoestima de los nios hacindoles sentir diferentes
Germn E. Silva Sarmiento
de su grupo de pares. Los padres a menudo
hacen preguntas sobre cmo hablar con sus hijos
sobre el sexo, la masturbacin, cmo vestirlos
apropiadamente, y si deben permitir que su
nio pequeo use desodorante.
Algunos padres aprecian el permiso para
cortarles el vello pbico o afeitar los pelos
axilares, e, incluso, puede ser tranquilizador
el asesoramiento sobre las opciones del uso de
un sujetador o brassier deportivo. Los nios que
maduran temprano son ms propensos que sus
pares a participar en conductas de riesgo, tales
como el consumo de alcohol o comportamientos
delictivos.
La evolucin por seleccin
natural no suele moverse
tan rpidamente
Parece haber una disminucin en la edad
de inicio de la pubertad en toda la poblacin,
adems de la existencia de algunas diferencias
raciales/tnicas subyacentes en la cronologa
puberal.
Figura 8. Variabilidad de la edad de inicio de la pubertad en nios y nias
Por cada nio
con pubertad precoz
5 nias
la padecen
Edades de inicio
de la pubertad
Nias Nios
16
15
Tarda 14
13
12
Normal
11
entre los
8 y 13 aos 10
9
8
Adelantada 7
Cambios
6
concentrados 5
entre los
4
7 y 9 aos
.
.
Desde finales del siglo XIX, la pubertad ha
mostrado una tendencia secular a ocurrir a
edades ms tempranas en las nias (basndose
en datos de edad de la menarquia, la cual es
bastante fcil de determinar con precisin). Esta
disminucin en la edad putativa en el inicio
de la pubertad y, por lo tanto, una menarquia
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
.
.
Tarda
Normal
entre los
10 y 14 aos
Adelantada
Cambios
concentrados
entre los
9 y 10 aos
temprana se ha atribuido en gran medida a
una mejor salud y nutricin y al saneamiento.
Un rpido cambio en la fisiologa humana
sugiere fuerzas distintas a las de la evolucin.
El inicio temprano de la pubertad en las nias
estadounidenses y europeas documentadas en
CCAP Volumen 14 Nmero 3
69
Pubertad precoz: actualizacin con una visin desde la pediatra
los ltimos decenios es un ejemplo de ello, y,
junto con el espectacular aumento de la prevalencia de la obesidad (el incremento de las tasas
de obesidad en los pases en desarrollo), se ha
relacionado con tendencias hacia un desarrollo
puberal temprano.
Conclusin
La etapa de la pubertad tiene considerables
implicaciones en la salud biolgica, psicosocial y
a largo plazo. Los efectos sociales y/o psicolgicos
de la pubertad precoz son importantes para la
familia y como mdicos debemos considerar
las consecuencias mdicas a largo plazo del
desarrollo puberal temprano.
La pubertad precoz central es una enfermedad manejable para la que hay opciones
de tratamiento efectivas cuando esta se identifica temprano y se trata adecuadamente. Los
medicamentos de depsito han demostrado ser
particularmente eficaces en la mejora de los
resultados de crecimiento. El tratamiento con
GnRHa es capaz de mejorar la talla adulta en
nios con pubertad precoz central. Sin embargo, la ganancia de altura es variable y depende
principalmente de la altura al momento del diagnstico, lo avanzado de la edad sea y el estadio
de la pubertad al momento del diagnstico.
Como proveedor de la principal fuente de
interaccin en la atencin mdica para los nios,
los pediatras estn perfectamente situados para ser
los primeros en detectar los signos de pubertad
precoz a travs de la observacin directa y la discusin proactiva con los pacientes y sus familias.
Los pediatras deben evaluar cuidadosamente las
tablas de crecimiento y realizar los exmenes
puberales en todas las visitas de nio sano.
Las tendencias seculares en la edad de desarrollo puberal, los efectos de la obesidad y los
posibles efectos de los disruptores endocrinos
ambientales desafan las definiciones estndar
de la pubertad precoz y de las indicaciones para
la intervencin con agonistas de la hormona
liberadora de gonadotropina (GnRHa) en nias
con pubertad precoz.
Lecturas recomendadas
1. Kletter GB, Klein KO, Wong YY. A pediatricians guide to central
precocious puberty. Clin Pediatr (Phila) 2015;54(5):414-24.
2. Long D. Precocious puberty. Pediatr Rev 2015;36(7);319-21.
4. Willemsen RH, Elleri D, Williams RM, Ong KK, Dunger DB.
Pros and cons of GnRHa treatment for early puberty in girls.
Nat Rev Endocrinol 2014;10(6):352-63.
respuestas
3. Tao S, Li G, Wang Q, Hu Y. Efficacy and safety of human
growth hormone in idiopathic short stature. Indian J Pediatr
2015;82(7):625-8.
70 Precop SCP
Clave de respuestas
Volumen 14 Nmero 2
1: B
6: E
11: B
16: D
21: E
2: C
7: B
12: C
17: A
22: C
3: C
8: F
13: C
18: B
23: D
4: D
9: D
14: B
19: E
24: E
5: E
10: B
15: A
20: C
25: A
