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Endoscopia 2013;25(1):10-15

ENDOSCOPIA
[Link]

|Artculo originAl

Colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica en la
tercera edad: factores de riesgo y
complicaciones
ERCP in elderly: risk factors and complications
Ignacio Osuna-Ramrez,1 Mnica del Roci Reyes-Bastidas,2 Lzaro Sevilla Surez-Peredo,2 Martn Armando RosAyala,3 Marissa Reyes-Bastidas,3 Gerardo Arturo Reyes-Moctezuma.2

Resumen

Abstract

Introduccin: El incremento en la esperanza de

vida es una realidad y como consecuencia, las enfer
enfermedades pancretico biliares requieren con mayor
frecuencia la realizacin de colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE) con fines teraputicos.
Objetivo: Determinar los factores de riesgo, complicaciones y seguridad, al realizar CPRE en pacientes
mayores de 65 aos.
Material y mtodos: En un periodo de estudio de
10 aos, se encontraron 421 pacientes mayores de 65
aos, a quienes por indicaciones diversas se les practic CPRE en la Unidad de Endoscopia del Hospital
General Regional N 1, del Instituto Mexicano del
Seguro Social en Culiacn, Sinaloa, Mxico. Anlisis

Introduction: In the world the population with advanced age

is increasing, the endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a widely used technique in pancreatic biliary
disease.
Objective: To know the complication rate and safety of
ERCP in the elderly.
Material and methods: Patients files that underwent
ERCP were review and divided in two groups: aged 65 and older and less than 65 years. Socio demographic variables
and outcomes were assessed. We used multivariate logistic regression analysis.
Results: A Total of 421 patients were included in the analysis, 214 (50.8%) were female with mean Age was 74.7
years, the complications rate was 1.1%. The hemorrhage and
malignancy was more frequent as a cause of biliary obstruction.

1 Unidad de Investigaciones en Salud Pblica, Universidad Autnoma de

Sinaloa. Culiacn, Sin., Mxico.
2 Unidad de Endoscopia, Hospital General Regional N 1, IMSS. Culiacn,
Sin., Mxico.
3 Pasante en Servicio Social, Universidad Autnoma de Sinaloa. Culiacn,
Sin., Mxico.

Correspondencia: Dr. Gerardo Arturo Reyes Moctezuma. Blvard. Alfonso G.

Caldern 2193 pte. Desarrollo Tres Ros, C.P. 80070, Culiacn, Sin, Mxico.
Telfono: (667) 758-79-17. Correo electrnico: remoca@[Link]

0188-9893/$ - see front matter 2013 Asociacin Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.

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Osuna-Ramrez I. et al

de regresin logstica fue usado para identificar factores de riesgo.

Resultados: De 1 145 pacientes a quienes se les realiz CPRE, 421 fueron mayores de 65 aos, con edad
promedio de 74.5 aos. El 50.8% correspondi al gnero femenino. Los sntomas ms frecuentes en esta
cohorte fueron: ictericia, dolor y prdida de peso. La
coledocolitiasis y las neoplasias malignas fueron los
diagnsticos ms frecuentes post-CPRE. La hemorragia y depresin respiratoria fueron las complicaciones en este grupo de edad. El factor de riesgo ms
importante en nuestra cohorte fue la dificultad en la
canulacin del mpula de vater.
Conclusiones: Al igual que lo reportado en el mundo, en nuestro estudio encontramos que la CPRE es
segura y eficaz en pacientes de la tercera edad, encontrando como primera causa etiolgica a la coledocolitiasis, seguida de procesos neoplsicos.

Conclusions: ERCP is a safe procedure in elderly patients,

the complication not differ in this study, the patients should not
be excluded from ERCP based on their age.
Keywords: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,
post-ERCP, elderly, complication, Mexico.

Palabras clave: Colangiopancreatografa retrgrada

endoscpica, post-CPRE, anciano, complicaciones,
Mxico.

Introduccin

Material y mtodos
En este estudio retrospectivo, observacional y transversal desarrollado en la Unidad de Endoscopia del
HGR N 1, del IMSS, se incluyeron 421 pacientes,
mayores o iguales a 65 aos de edad, firmando consentimiento informado en todos los casos. Se analizan 34 variables que incluyeron: historia clnica,
pruebas de laboratorio, estudios de imagen, hallazgos durante la CPRE y complicaciones asociadas. Se
utiliz esfinterotomo de triple lumen, empleando la
tcnica de inyeccin de contraste, y slo en aquellos
casos en donde se tuvo dificultad para canular la va
biliar se emple alambre gua, y cuando no fue posible el acceso efectuamos precorte. Es de mencionar
que esta ltima se realiza posterior a tres intentos de
acceso, el tiempo promedio en la realizacin de un
estudio es variable, ya que depende del tipo de paciente en quien se efecta la CPRE, siendo el promedio
de 25 minutos. El equipo endoscpico utilizado fue

Endoscopia, Vol. 25, Nm 1, Enero - Marzo 2013

Desde 1968 se report en forma preliminar,1 el primer informe sobre colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), con la finalidad de evaluar
el rbol biliar, describindose el desarrollo tcnico y
las indicaciones para la realizacin del estudio.2,3 En
1974, se describe la realizacin de la esfinterotoma
endoscpica,4,5 seguido de la colocacin de prtesis
biliar en 1980.6,7
La frecuencia de complicaciones de la CPRE es
independiente de la edad, y oscila de 5% a 10%, con
una mortalidad de 0.5% a 4.7%.8
El incremento en la esperanza de vida debido al
desarrollo tecnolgico de las naciones, muestra una
frecuencia cada vez superior de pacientes mayores de
65 aos, siendo el promedio de vida de los mexicanos,
de 77 aos en las mujeres y 73 en los hombres,9 lo
que conduce a una demanda cada vez mayor de ser
servicios mdicos en el cuidado de estos pacientes. La
frecuencia de complicaciones es similar entre jvenes
y pacientes mayores de 65 aos.10,11 Por lo anterior,
se dise un estudio retrospectivo, observacional y
transversal en pacientes mayores de 65 aos, a quienes
se les practica CPRE en el Hospital General Regional
N 1 (HGR N 1), del Instituto Mexicano del

Seguro Social (IMSS) en Culiacn, Sinaloa, Mxico.

En cuanto a los aditamentos endoscpicos, se utilizaron de acuerdo a cada caso (esfinterotomos de triple
lumen, precorte de Zimmon, alambre gua, canastillas de Dorma, prtesis plsticas, etc.).

11

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Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica en la tercera edad: factores de riesgo y complicaciones

|T
Tabla 1. Criterios de complicaciones post-CPRE.
Leve

Moderado

Severo

Hemorragia

Evidencia clnica de sangrado (no slo

endoscpica); descenso de hemoglobina < 3 g sin necesidad de transfusin

Transfusin < 4 unidades sin necesidad de ciruga

Transfusin > 5 unidades o

ciruga

Perforacin

Posible o sospecha de fuga de medio

de contraste, tratada con lquidos o
succin por menos 3 das

Perforacin establecida que

requiere tratamiento por ms de 4
a 10 das

Tratamiento mdico por ms de

10 das o intervencin quirrgica

Pancreatitis

Clnica de pancreatitis, amilasa > 3 veces su valor normal, en las posteriores

24 horas despus del procedimiento,
requiriendo hospitalizacin 2 a 3 das

Pancreatitis que requiere hospitalizacin por 4 a 10 das

Pancreatitis que requiere hospitalizacin por ms de 10 das, o

pancreatitis hemorrgica

Colangitis

Fiebre > 38C a las 24 a 48 horas

Fiebre que requiri hospitalizacin >

3 das, tratamiento endoscpico o
intervencin percutnea

Choque sptico o ciruga

Adaptado de Cotton PB, et al.12

Pentax ED3430T con canal de trabajo 4.2 y Pentax

Pki 3490 TK con canal de trabajo de 4.2. La sedacin de nuestros pacientes es efectuada por el Departamento de Anestesiologa de nuestro Hospital,
y los frmacos utilizados se emplean a juicio de cada
profesional, utilizando propofol ms fentanil. La definicin de las complicaciones, as como la severidad
de las mismas fue apegado a los criterios de Cotton
PB y colaboradores (Tabla 1).12 No se administraron
antibiticos en forma rutinaria en nuestros pacientes,
antes del procedimiento. El procedimiento se realiz
en forma ambulatoria, hospitalizndose nicamente
los pacientes que tuvieron complicacin, con la finalidad de un manejo oportuno. El tratamiento estadstico de los datos se realiz utilizando medidas de
tendencia central (medias, proporciones), medidas
de dispersin (desviacin estndar DE), de localizacin (percentiles) e intervalos de confianza (IC). La
razn de momios (RM), IC y valor de significancia
p fueron estimados mediante anlisis de regresin logstica mltiple. El estadstico ji cuadrada de Pearson se
utiliz para comparar variables categricas buscando
diferencias significantes. El software estadstico utilizado fue Intercooled Stata edicin especial v 11.1.
Un valor p menor del 5% fue considerado estadsticamente significativo.

12

| Tabla
T
2. Caractersticas basales en pacientes sometidos a
CPRE. Casos (%).
Edad (aos)
Variable

< 65 (n=724)

Gnero

65 (n=421)

p
0.810

Masculino

245 (33.8)

207 (49.1)

Femenino

479 (66.1)

214 (50.8)

Antecedentes personales no patolgicos

Tabaco

146 (20.2)

125 (29.7)

Alcohol

179 (24.7)

127 (30.2)

0.000*
0.045*

Caf

236 (32.6)

176 (41.8)

0.002*

Antecedentes personales patolgicos

269 (37.1)

144 (34.1)

0.568

Pancreatitis

21 (2.9)

9 (2.1)

0.436

Cncer

40 (5.5)

15 (3.6)

0.134

92 (12.7)

101 (24.0)

0.000*

Colelitiasis

Diabetes mellitus

Cuadro clnico y laboratorio

Dolor

396 (54.7)

211 (50.1)

0.135

Prdida de peso

294 (40.6)

193 (45.8)

0.084**

Ictericia

435 (60.1)

253 (60.1)

0.997

AST***
ALT***
Fosfatasa alcalina***
Bilirrubina total***

98 102
142 159
350 270
7.4 5.2

105 105
125 121
380 259
9.6 8.2

>0.05
>0.05
>0.05
>0.05

* Estadsticamente significativo al 5%. ** Estadsticamente significativo al

10%. Media desviacin estndar.

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Osuna-Ramrez I. et al

|T
Tabla 3. Diagnstico ms frecuentes post-CPRE. Casos (%).
Edad (aos)
Variable
Diagnstico post-CPRE

< 65 (n=724)

65 (n=421)

Coledocolitiasis

211 (29.1)

148 (35.1)

0.035*

Neoplasia

103 (14.2)

105 (24.9)

0.000*

Divertculo

6 (0.83)

13 (3.1)

0.004*

* Estadsticamente significativo al 5%.

|T
Tabla 4. Complicaciones post-CPRE. Casos (%).
Edad (aos)
Variable
Complicaciones

< 65 (n=724)

65 (n=421)

RM

IC 95%

19 (2.6)

5 (1.1)

0.44

0.16-1.20

0.111

Hemorragia

12 (50.0)

2 (8.3)

0.28

0.06-1.27

0.097*

Pancreatitis

5 (20.8)

1 (4.1)

0.34

0.04-2.94

**

Colangitis

1 (4.1)

0 (0.0)

NA

NA

**

Depresin respiratoria

1 (4.1)

2 (8.3)

3.45

0.31-38.17

**

* Estadsticamente significativo al 10%. ** Frecuencias observadas pequeas.

RM: razn de momios; NA: no aplica.

Resultados

Endoscopia, Vol. 25, Nm 1, Enero - Marzo 2013

La base de datos qued constituida por 421 (36.6%)

pacientes mayores de 65 aos, con edad promedio
de 74.7 aos (DE=7.2) y un rango de edad entre 6599 aos; correspondiendo al gnero femenino 214
(50.8%), no encontrando diferencia estadstica significante con respecto al gnero masculino ((p =0.81).
El cuadro clnico predominante en nuestra poblacin
fue ictericia (n=253), dolor (n=211) y prdida de peso
(193) en ms del 50%, sin encontrar significancia estadstica. En los pacientes mayores de 65 aos, la ingesta de caf, alcohol y tabaco fue mayor, mostrando
significancia estadstica al compararlo con menores
de 65 aos (Tabla 2).
El diagnstico post-CPRE ms frecuente en
mayores de 65 aos fue la coledocolitiasis, con 148
casos (35.2%), y en segundo lugar, las neoplasias
pancretico biliares en 105 casos (24.9%) (Tabla
3). Al hacer un anlisis comparativo entre mayores
y menos de 65 aos en relacin a coledocolitiasis,
encontramos evidencia estadsticamente significativa (p=0.003), se estim una razn de momios de
1.32 (IC 95%=1.02-1.70), y al realizar un anlisis
estadstico ajustado por edad, la RM sube a 2.4 (IC
95%=1.04-5.29; p=0.04).

En pacientes mayores de 65 aos, las neoplasias

pancretico biliares fueron el segundo lugar con 105
(24.9%) pacientes, y comparndolo con los pacientes
menores de 65 aos encontramos diferencia estadsticamente significativa ((p<0.05), con un OR=2 (IC
95%=1.48-2.71).
Los procedimientos realizados en la CPRE se individualizaron dependiendo de los hallazgos en cada
paciente. Realizando canulacin selectiva, esfinterotoma y precorte, colocacin de prtesis plsticas,
litotripsia mecnica, entre otras. No se encontr una
diferencia estadsticamente significativa en cuanto a
la realizacin de los procedimientos, entre los pacientes mayores y menores de 65 aos ((p =0.19).
Respecto a las complicaciones encontradas en
mayores de 65 aos, tuvimos a la hemorragia y depresin respiratoria como las ms comunes, seguidas por
un caso de pancreatitis (Tabla 4). Los factores de riesgo que contribuyeron a la presencia de complicaciones
post-CPRE fueron: la dificultad en la canulacin selectiva de la va biliar y el corte endoscpico. Al efectuar un anlisis logstico multivariado, encontramos
significancia estadstica para la canulacin biliar difcil (RM=3.2; IC 95%=1.7-5.8). El porcentaje de
xito en canulacin selectiva en nuestra poblacin fue
del 94%, y la incidencia de mortalidad fue nula.

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Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica en la tercera edad: factores de riesgo y complicaciones

Discusin
La CPRE es un procedimiento utilizado en pacientes
mayores de 65 aos; nuestro estudio nos presenta que
es seguro y con baja tasa de complicaciones, similar a
lo reportado en la literatura mdica.13,14 Las indicaciones para efectuar CPRE son similares a lo publicado
a nivel mundial, y se considera a la CPRE como el
estndar de oro, slo con fines teraputicos, debido al
riesgo de complicaciones inherentes y a la aparicin
de la colangiorresonancia nuclear magntica.15,16
El aumento en la esperanza de vida en Mxico y
en el mundo se ha incrementado, y la frecuencia de
enfermedades pancretico biliares por igual, lo que
origina un aumento en la realizacin de CPRE.8
En nuestro estudio encontramos que la coledocolitiasis fue el diagnstico post-CPRE ms frecuente, al
efectuar un anlisis comparativo entre mayores y menos de 65 aos encontramos significancia estadstica
( =0.003), estimando una RM=1.32 (IC 95%=1.02(p
1.70); lo que nos indica que un paciente mayor de 65
aos tiene 30% ms de probabilidad de desarrollar
coledocolitiasis en comparacin a los menores de 65
aos. Cuando realizamos un anlisis ajustado por edad,
la RM sube a 2.4 (IC 95%=1.04-5.29), lo que nos traduce que la poblacin mayor a 65 aos tiene 1.4 veces
ms el riesgo de complicacin, si la coledocolitiasis est
presente ((p =0.04). Esto es similar a otros estudios,17,18
y el riesgo de complicaciones asociadas a CPRE es significativo estadsticamente.19
En pacientes mayores de 65 aos las neoplasias
pancretico biliares fueron el segundo lugar con 105
(24.9%) pacientes, y comparndolo con los pacientes
menores de 65 aos encontramos diferencia estadsticamente significativa ((p<0.05) con un OR=2 (IC
95%=1.48-2.71), lo que implica que un paciente mayor de 65 aos tiene mayor riesgo de presentar neoplasia, comparndolo con la poblacin menor de 65
aos. Lo que consideramos, pudiera ser inherente a
los cambios biolgicos de la edad y seguramente a los
cambios celulares que esto conlleva.
Las complicaciones que encontramos son similares a lo reportado, siendo la hemorragia la primera
causa en orden de frecuencia y la depresin respiratoria en segundo lugar, seguidas de pancreatitis, lo que
es similar a lo publicado a nivel internacional.20,21 No
encontrando diferencia significativa en comparacin
a los menores a 65 aos, sin embargo, es interesante
el hallazgo de nuestro estudio respecto a las dificultades inherentes a la anestesia utilizada, pues aunque
realmente tuvimos slo dos pacientes con depresin

14

respiratoria, las cuales se controlaron con manejo

ventilatorio con mascarilla, es de tomar en cuenta
dado el uso cada vez ms frecuente de sedacin en
endoscopia.
No tuvimos mortalidad asociada al procedimiento endoscpico y el tiempo promedio de la realizacin
de CPRE fue de 25 minutos, lo que es deseable en
este grupo de pacientes de la tercera edad.
En conclusin, debido al incremento en la esperanza de vida de la humanidad, la realizacin de
CPRE va en aumento en todos los grupos de edad
y por ende, en mayores de 65 aos. As, encontramos que la CPRE es segura y eficaz en la terapia de las
enfermedades pancretico biliares; adems hallamos
que en el grupo de poblacin de la tercera edad, la
coledocolitiasis es la primera causa etiolgica, seguida
de neoplasias pancretico biliares.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo
este estudio.
Agradecimientos
Agradecemos a todos los colegas mdicos y no mdicos de la Unidad de Endoscopia del Hospital General
Regional N 1, del Instituto Mexicano del Seguro
Social, quienes ayudaron a recabar estos datos, y que a
partir de ello fue posible escribir este artculo.

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