SERVICIO:
N Historia Clnica:
Unidad:
Nombre Paciente:
Habitacin:
Cama:
Fecha Nacimiento:
Sexo:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA
REALIZACIN DE ELECTROCOAGULACIN
ESPECIALIDAD DE DERMATOLOGA
*DESEO SER INFORMADO sobre mi enfermedad y la intervencin que me van a realizar?
DESEO QUE LA INFORMACIN de mi enfermedad y la intervencin que me van a realizar le sea proporcionada a mi
familiar / tutor / representante legal:
NOMBRE APELLIDOS (Paciente)
DNI
FIRMA
FECHA
De acuerdo al art. 9 de la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre MANIFIESTO MI DESEO DE NO SER INFORMADO Y
PRESTO MI CONSENTIMIENTO" para que se lleve a cabo el procedimiento descrito en este documento
NOMBRE APELLIDOS (Paciente)
DNI
FIRMA
FECHA
IDENTIFICACIN Y DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
La tcnica de la electrocoagulacin consiste en destruir los tejidos enfermos a travs de la energa elctrica,
mediante un tratamiento quirrgico.
OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN ALCANZAR
El objetivo de la tcnica es destruir los tejidos enfermos, que se considera necesario eliminar.
ALTERNATIVAS RAZONABLES AL PROCEDIMIENTO
Se ha considerado que ste es el tratamiento ms adecuado, aunque pueden existir otras alternativas que
estaran indicadas en otro caso.
CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU REALIZACIN
Las consecuencias de este procedimiento son la destruccin de una lesin, con o sin obtencin de una
muestra histolgica.
CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACIN
La persistencia de la lesin y las consecuencias que ello conlleva segn la naturaleza de la misma.
RIESGOS FRECUENTES
A pesar de la adecuada eleccin del tratamiento y de su correcta realizacin pueden presentarse efectos
indeseables, aunque poco frecuentes, como sangrado e infeccin de la herida. Adems la tcnica requiere la
administracin de anestesia local por lo que pueden ocurrir reacciones alrgicas al anestsico empleado.
La cicatriz resultante depende de los cuidados de la herida y de factores personales incontrolables, por lo que
a veces puede quedar una cicatriz poco esttica.
RIESGOS POCO FRECUENTES, CUANDO SEAN DE ESPECIAL GRAVEDAD Y ESTN ASOCIADOS AL
PROCEDIMIENTO POR CRITERIOS CIENTFICOS
RIESGOS Y CONSECUENCIAS EN FUNCIN DE LA SITUACIN CLNICA DEL PACIENTE Y DE SUS
CIRCUNSTANCIAS PERSONALES O PROFESIONALES
Es importante conocer los antecedentes personales de posible alergia a medicamentos, especialmente los
anestsicos, el padecimiento de enfermedades autoinmunes y el uso de medicamentos que puedan interferir o modificar
la coagulacin sangunea.
C. INFORMADO PARA LA REALIZACIN DE ELECTROCOAGULACIN
C/ Obispo Rafael Torija, s/n- 13005 CIUDAD REAL Telf: 926 27 80 00 Fax: 926 27 85 02
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Tambin es preciso saber si es portador de marcapasos, ya que la energa elctrica puede influir en su correcto
funcionamiento.
Cualquiera de estos hechos, u otros que parezcan de inters, deben ser comunicados al dermatlogo que vaya
a realizar la intervencin.
CONTRAINDICACIONES
Cualquiera de las circunstancias del apartado anterior son contraindicaciones relativas que obligan a modificar
o inhibirnos de la tcnica.
PACIENTE
D/D
DECLARO que he comprendido adecuadamente la informacin que contiene este documento, que firmo el
consentimiento para la realizacin del procedimiento que se describe en el mismo, que he recibido copia del mismo y
que conozco que el consentimiento puede ser revocado por escrito en cualquier momento
NOMBRE / APELLIDOS
DNI
FIRMA
FECHA
FAMILIAR / TUTOR / REPRESENTANTE
D/D
DECLARO que he comprendido adecuadamente la informacin que contiene este documento, que firmo el
consentimiento para la realizacin del procedimiento que se describe en el mismo, que he recibido copia del mismo y
que conozco que el consentimiento puede ser revocado por escrito en cualquier momento
TUTOR / FAMILIAR / REPRESENTANTE
DNI
FIRMA
FECHA
MDICO RESPONSABLE DR D/D
DECLARO haber informado al paciente y al familiar, tutor o representante del mismo del objeto y naturaleza del
procedimiento que se le va a realizar, explicndole los riesgos y complicaciones posibles del mismo.
MDICO RESPONSABLE
DNI
FIRMA
FECHA
C. INFORMADO PARA LA REALIZACIN DE ELECTROCOAGULACIN
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