ESCUELA DE ENFERMERIA GENERAL

HELEN KELLER
PLANTEL NEZAHUALCOYOTL

MATERIA: GINECO-OBSTETRICIA

CONTROL PRENATAL, ATENCIN DEL

PARTO Y PUERPERIO.

ALUMNA:
ROSADO MORALES MARIA GUADALUPE

FECHA:
17 DE OCTUBRE DEL 2015

2.2 CONTROL PRENATAL

El control prenatal est definido como el conjunto de cuidado que
proporciona el equipo de salud a la mujer gestante, con el objeto de garantizar las
mejores condiciones de salud para ella y el feto durante la gestacin y una ptima
atencin del parto.
Las acciones bsicas que incluye el control prenatal son la identificacin del
riesgo, la prevencin y manejo de las enfermedades asociadas y propias de la
gestacin, la educacin y la promocin en salud.
La atencin integral de la mujer gestante de bajo riesgo durante el control
prenatal debe ser realizada en conjunto por el mdico general y la enfermera; y en
caso de detectarse alguna anormalidad, la paciente deber ser remitida al obstetra
para su valoracin.
El control prenatal correcto constituye un aspecto de gran importancia en la
medicina preventiva, ya que proporciona una oportunidad para examinar a las
embarazadas e identificar embarazos de alto riesgo y de bajo riesgo.
Esta vigilancia debe comenzar poco despus del primer periodo menstrual
omitido y habr de incluir historia clnica y exploracin fsica cuidadosas,
considerando aspectos importantes que proporcionan la base para el diagnstico y
el tratamiento de las alteraciones que pueden comprometer el embarazo.
La historia clnica debe realizarse con base en un interrogatorio que debe
incluir aspectos bsicos y ginecolgicos.
Datos generales:

Fecha de la primera visita y nmero de expediente,

nombres completos de la paciente y el esposo, domicilio, telfono,
ocupacin de la paciente y el esposo (til para interpretar futuros sntomas),
fecha de matrimonio,
edad, estatura, peso, pas de origen.
Historia del embarazo presente

Sntomas, signos, infecciones, lesiones (se debe preguntar especficamente

por ingestin de medicamentos y por infecciones y lesiones al principio del
embarazo),
historia menstrual,
fecha de ultima menstruacin (FUM),
fecha del periodo menstrual previo.
Historia ginecolgica

Menarquia,
caractersticas de los ciclos menstruales,
edad de inicio de las relaciones sexuales,
nmero de compaeros sexuales,
mtodos de planificacin familiar utilizados,
enfermedades de transmisin sexual,
historia o tratamiento de infertilidad,
cirugas ginecolgicas practicadas.
Historia obsttrica previa

La siguiente informacin debe ser recogida de cada embarazo previo,

hayan terminado con xito o no.

Fecha de su terminacin (mes y ao),

Complicaciones del embarazo,
Trabajo de parto,
espontaneo o inducido (razones),
duracin de cada embarazo,
duracin del trabajo de parto,
parto,
mtodo (vaginal o abdominal) tipo de presentacin (vrtice o plvica),
anestesia (tipo y complicaciones si las hubo),
nacimientos previos,
pesos de cada uno de ellos,
condicin,
sexo,
lactancia (amamanto a todos y por cuanto tiempo),
estado actual de salud de los nios,
si hubo complicaciones fueron pre, intra o postparto.
Antecedentes mdicos

Enfermedades importantes y medicaciones,

alergias,
sensibilidad a medicamentos,
transfusiones de sangre.
Antecedentes quirrgicos

Fecha de operaciones y traumas importantes

Son de particular importancia las operaciones quirrgicas de lesiones de

suelo plvico, de la pelvis y su contenido, de la columna vertebral o pared
abdominal.

En el caso de existir antecedentes de una o ms cesreas debe apuntarse

el tipo, las indicaciones, si la paciente fue sujeta a una prueba o no de trabajo de
parto, si hubo problemas en el acto quirrgico o en el postoperatorio.
Historia familiar
Registro de todas aquellas alteraciones medicas hereditarias psiquitricas y
obsttricas que pueden afectar a la paciente o a su descendencia, especialmente:

Diabetes mellitus,
neoplasias malignas,
enfermedad renal,
enfermedad cardiovascular,
hipertensin arterial crnica,
preeclampsia,
eclampsia,
enfermedades autoinmunes,
enfermedades infecciosas (tuberculosis, VIH, ETS),
enfermedades congnitas,
gestaciones mltiples.
Historia por sistemas

Una cuidadosa revisin de los sistemas descubre con frecuencia

enfermedades importantes que fueron omitidas en los antecedentes. Los sntomas
o signos debern ser apuntados en el orden siguiente: generales, piel, cabeza,
cardiorrespiratorio, gastrointestinal, genitourinario y neuromuscular.
Condiciones psicosociales y emocionales

Ansiedad materna severa y constante durante el embarazo (tensin

emocional, humor depresivo y sntomas neurovegetativos),
inadecuado soporte familiar,
violencia domstica,
no aceptacin del embarazo.

El examen fsico en la primera consulta prenatal debe ser completo, para

una valoracin integral de la paciente. En las siguientes consultas, en las
gestantes de bajo riesgo se har mayor nfasis en el examen obsttrico.
Examen General

Frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria,

tensin arterial: debe tomarse en cada consulta prenatal, la elevacin
significativa junto con un aumento excesivo de peso y proteinuria indica la
aparicin de toxemia,

Peso: la evaluacin se hace tomando en consideracin la talla, el peso

previo a la gestacin y la ganancia de ste en el embarazo,
piel y cabello,
dentadura,
tiroides (en el 60% de las embarazadas se aprecia un crecimiento leve
normal de la glndula),
abdomen:
tamao, forma y consistencia del tero,
hernias (umbilical, inguinal, crural y lumbar).
masas.
Extremidades (desarrollo, deformaciones y restriccin de movimientos de
brazos, piernas y columna)
Examen Obsttrico

Examen plvico: una exploracin minuciosa y ordenada puede hacerse en

cualquier ocasin antes de trmino, prestando mayor atencin en:
vulva y vagina (presencia de varicosidades vulvares o vaginales),
crvix y tero (presencia de infecciones, cerca del trmino es esencial
notar el grado de borramiento y dilatacin cervical),
masas plvicas,
pelvimetra.
evaluacin de la altura uterina (del borde superior de la snfisis pbica al
fondo uterino),
evaluacin de la frecuencia cardiaca fetal (a partir de la semana 20, normal:
120-160 x),
evaluacin de la situacin y presentacin fetal (en el tercer trimestre).
Dentro de un adecuado control prenatal se deben realizar diferentes
exmenes de laboratorio bsicos, los cuales deben realizarse lo antes posible, se
deja al criterio del mdico la realizacin de exmenes extra adoc a las condiciones
de salud de la madre o del producto.
Exmenes de laboratorio

Pruebas hematolgicas
hematocrito y hemoglobina (diagnstico de anemia < 11 mg/dl, repetir a
las 28 semanas de gestacin (SDG)),
recuento de leucocitos y formula diferencial (si existe la sospecha de
infeccin o discrasias sanguneas),
hemoclasificacin (primer control prenatal, identificacin de mujeres Rh
negativo, a quienes se les realizara la prueba de Coombs indirecto, si la
prueba es negativa y se desconoce el Rh del padre deber repetirse en
la semana 28 y antes del nacimiento, si es negativa se aplicaran 300
mg de Inmunoglobulina Anti-D IM),

prueba serolgica para sfilis,

prueba de tamizaje para VIH,
prueba de deteccin de hepatitis B,
prueba de deteccin de diabetes gestacional (glicemia 130 md/dl realizar
prueba para confirmar o descartar enfermedad),
EGO (bacteriuria asintomtica , leucocituria, proteinuria),
citologa vaginal (cuando no existe una previa)

El control prenatal incluye una vigilancia en la dieta de la paciente, los

nutrientes y micronutrientes que ingiere en sus comidas para permitir un sano
desarrollo intrauterino y evitar un aumento de peso desmedido, por lo que una
educacin nutricional es parte del programa, si la paciente lleva al cabo una
alimentacin adecuada el nico micronutriente agregado ser el cido flico que
ayuda a la disminucin de malformaciones del tubo neural del feto, por lo que se
recomienda una dosis de .4 mg/da 3 meses previos a la concepcin y durante las
12 primeras semanas de gestacin.
La inmunizacin no est contraindicada durante la etapa gestacional y
tambin forma parte del programa de control prenatal de acuerdo con las
caractersticas de salud de la madre. Las vacunas aplicables durante este periodo
son:

Ttanos (si no ha sido aplicada en ms de 5 aos, aplicar una dosis y un

refuerzo al mes),
influenza estacional,
hepatitis B.

De manera permanente en cada consulta del control prenatal, el profesional

de la salud deber estar alerta en la identificacin de factores de riesgo y
enfermedades asociadas o propias del embarazo para su oportuno y adecuado
manejo, con el propsito de garantizar las mejores condiciones de salud a la
madre y al feto.

2.2.1 DIAGNSTICO DE EMBARAZO

No suele ser difcil diagnosticar el embarazo, la mayora de las pacientes
acuden a la consulta sabiendo que estn embarazadas, pero en un tercio de los
casos es difcil hacer un diagnstico antes de la ausencia del segundo periodo
menstrual, debido a las variaciones de los cambios fsicos, a las posibilidades de
tumores, a obesidad o a una insuficiente relajacin de la paciente que interfiere en
la exploracin.
El embarazo produce cambios obvios y sutiles que afectan a muchos
sistemas orgnicos, pero son ms pronunciados en el sistema reproductor. Las

manifestaciones objetivas y subjetivas tienen variabilidad muy amplia, por lo cual

pueden clasificarse de acuerdo con el criterio de diagnstico en: de presuncin, de
probabilidad y de certeza.
Manifestaciones de presuncin del embarazo
Se debe considerar que la presencia de dos o ms de ellos no diagnostica
un embarazo.
Sntomas

Amenorrea: sntoma ptimo de gestacin cuando los periodos menstruales

de la paciente son habitualmente regulares y se tiene una vida sexual
activa, sin embargo muchos estados pueden producirla, como trastornos
ovricos, tuberculosis, anomalas tiroideas, hipopituitarismo, temor de
posible gestacin no deseada, choque emocional, lactacin, modificaciones
ambientales, menopausia, anticonceptivos.
Nuseas y vmitos: regularmente matutinos, los manifiestan casi el 50% de
las mujeres embarazadas durante los primeros 3 meses, secundarios a la
accin de la gonadotropina corinica humana (HCG) y a los estrgenos
producidos por las clulas sincitiales de la placenta a partir del da 10
posterior a la fecundacin.
Dolor y hormigueo de las mamas: sucede regularmente en las primeras
semanas, la congestin mamaria es consecuencia de la accin estrognica,
que estimula el sistema de conductos, as como a la accin de la
progesterona que estimula los componentes alveolares.
Polaquiuria y miccin imperativa: se presenta como consecuencia del efecto
producido en la vejiga y uretra de los estrgenos y la progesterona. Durante
el primer trimestre se presenta irritabilidad vesical, aumento de la frecuencia
urinaria y nicturia durante el segundo trimestre disminuyen pero durante el
tercero aumentan considerablemente por el crecimiento uterino.
Estreimiento: secundaria a cambios de hbitos alimenticios, por una
peristalsis hipoactiva mediada por las hormonas, posteriormente es
causada por el desplazamiento de intestinos y aplastamiento del colon
como consecuencia del agrandamiento del tero.
Fatiga: presente en las primeras semanas posterior a la amenorrea.
Aceleracin: la percepcin de los primeros movimientos fetales tiene lugar a
las 16 SDG aproximadamente.
Aumento de peso: presente en el embarazo a partir de las 10 SDG hasta
las 36 SDG, este sntoma debe considerarse si el peso de la paciente ha
sido constante durante los ltimos meses, este aumento es consecuencia
de que las pacientes procuran la sensacin de bienestar, otras la sensacin
de ansiedad o compensacin.
Efectos metablicos: observables a partir de las 6 SDG, como son el
reblandecimiento y adelgazamiento de las uas.
Elevacin perceptible de temperatura en ms de 3 semanas.

Signos

Pigmentacin cutnea: manifestada a partir de las 16 SDG en la mayora de

las embarazadas en diferentes grados, la melanosis facial y oscurecimiento
de la frente, el dorso de la nariz y los pmulos. La pigmentacin de los
pezones y de las arolas mamarias se acenta. La lnea albicante
abdominal se oscurece (lnea negra) despus del tercer mes. Esta
pigmentacin es causada por la melanotropina pituitaria que estimulan a los
melanforos.
Epulis1: ocurre frecuentemente despus del primer trimestre.
Leucorrea: consecuencia de las elevadas cifras de estrgenos y
progesterona.
Cambios mamarios:
Crecimiento e hiperemia mamaria a partir de la 6-8 SDG
Arola secundaria: enrojecimiento rosado periareolar e hipertrofia de los
tubrculos de Montgomery se observan a entre la 6 y 8 SDG como
consecuencia de las hormonas esteroides sexuales.
Calostro: producido por la hormona lactgena y la progesterona,
pudindose extraer a partir de la 16 SDG.
Crecimiento abdominal: la prominencia del hemiabdomen inferior se
reconoce usualmente a las 14 SDG.
Cambios en los rganos plvicos:
Cianosis vaginal anterior y del cuello uterino presente a la 6ta SDG
(signo de Chadwick) consecuencia de la congestin vascular intensa.
Ablandamiento del cuello uterino (signo de Goodell): depende de la
congestin creciente que se observa en la etapa inicial de todo
embarazo, este cambio es suficientemente intenso en la 6ta SDG.
Reblandecimiento cervical presente entre las 4 y 5 SDG.
Reblandecimiento del istmo uterino palpable a exploracin bimanual
entre la 6ta y 8va SDG (signo de Hegar)

Ninguno de los signos

patognomnico de embarazo.

entes

mencionados

es

absolutamente

Manifestaciones probables de embarazo

Sntomas: se consideran los mismos sntomas anteriormente mencionados
como presuntivos.
Signos:

Crecimiento uterino: la correlacin del tamao uterino con la duracin de la

amenorrea o la fecha de concepcin, adquiere significacin desde las 6
SDG. Despus de la semana 28 la relacin pierde utilidad, debido a los

1 Hipertrofia de las papilas gingivales.

cambios de forma del fondo del tero, la posicin variable del feto y la
cantidad aumentada de lquido amnitico.
Soplo uterino: a partir de las 16 SDG en algunas ocasiones se puede
escuchar bilateralmente sobre el pubis un sonido intenso sincrnico con el
pulso materno y se diferencia fcilmente de los ruidos cardiacos fetales.
Este sonido es ocasionado por el flujo sanguneo uterino a travs de las
arterias de dimetro aumentado. Este ruido se aprecia sobre tumores
abdominales voluminosos.
Contracciones uterinas: el tero se contrae intermitentemente durante toda
la gestacin, particularmente en las mujeres astnicas se puede percibir
mediante exploracin bimanual y posterior a las 28 SDG, estas
contracciones son irregulares, habitualmente indoloras (signo de BraxtonHicks). Sin embargo, ocasionalmente el tero se contrae intermitentemente
cuando presenta un fibroma submucoso.
Manifestaciones positivas de embarazo

Sntomas: no existen manifestaciones subjetivas que puedan ser

consideradas como diagnsticas.
Signos: cualquiera de estos signos constituyen una evidencia mdica y
legal de embarazo. En condiciones normales no se presentan antes del 4to mes.
Auscultacin del latido cardiaco fetal: se deben distinguir claramente y
poder contar los latidos cardiacos fetales. Su frecuencia es superior al pulso
materno. Pueden apreciarse mediante auscultacin directa sobre el
abdomen con un estetoscopio o un aparato Doopler, es audible a partir de
la semana 18, y los ruidos normalmente se transmiten por el hombro
anterior del producto mediante el estetoscopio, al usarse el Doopler los
ruidos son audibles entre las 12 y las 16 SDG. Generalmente el pulso fetal
esta entre 120-150 x.
Soplo funicular o fetal: es un ruido rpido y sincrnico con el latido cardiaco
fetal, en algunas pacientes es audible en la mitad de la gestacin y proviene
de los vasos del cordn umbilical.
Crecimiento uterino: es un crecimiento progresivo y palpable a exploracin
abdominal.
Palpacin del contorno fetal: despus de las 24 SDG mediante exploracin
bimanual.
Movimientos fetales: movimientos activos son palpables generalmente en la
semana 18, los movimientos pasivos se presentan entre las semanas 16 y
18 mediante palpacin abdominal o vaginal.
Peloteo externo: a partir del 5to mes de embarazo, se obtiene golpeando
suavemente al feto, despus de lo cual asciende el lquido amnitico y
vuelve a chocar con los dedos que palpan.
Presencia de esqueleto fetal: partes seas pueden ser reveladas mediante
una radiografa oblicua abdominal a partir de las 12 SDG. Los estudios
radiogrficos deben ser evitados en lo posible para proteger contra lesiones
gonadales y la posibilidad de provocar anomalas genticas.

Algunos estudios pueden ayudar en el diagnstico del embarazo, estos son:

Ultrasonografa: consiste en el paso de una onda sonora a travs de los

tejidos, los cuales producen un eco diferente de acuerdo con su
consistencia y la energa que puede diagnosticarse incluso 6 semanas
despus de comenzar el ltimo periodo menstrual antes de que el
crecimiento uterino comience. La vejiga se deja llenar con orina y por
exposicin adecuada de un saco intrauterino de 60 das puede ser
delineado y por exposiciones ulteriores puede vigilarse el crecimiento y
desarrollo del mismo.
Electrocardiograma fetal: puede registrarse desde el principio,
aproximadamente en el da 84 del embarazo (12 SDG)
Pruebas inmunitarias: tienen una exactitud de 95% en el diagnstico y de
98% cuando no existe embarazo. La HCG es una protena y como tal un
antgeno, la prueba utiliza esta propiedad. Pueden obtenerse resultados
confiables con niveles tan bajos como 50mUI/ml de orina; estos niveles
suelen aparecer das antes de la fecha de la regla perdida, durante los
primeros 60 das de gestacin normal, los niveles de HCG se duplican
aproximadamente cada 2 o 3 das, aumentando de forma exponencial.

2.2.2 EVALUACION DEL EMBARAZO

Todo embarazo debe evaluarse para determinar si existen o pueden
aparecer factores de riesgo. Estn implicados muchos factores y apreciar cada
uno de ellos como un incremento del riesgo requiere una revisin sistemtica
mediante un sistema de puntuacin mediante la siguiente tabla:
VALORACIN DEL EMBARZO DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
Preexistentes
Trastornos cardiovasculares y renales
Preeclampsia moderada a severa (toxemia)
Hipertensin crnica
Trastorno renal moderado a severo
Trastorno cardiaco severo (grado II-IV de la clasificacin de
la NYHA)
Antecedentes de eclampsia
Antecedentes de pielitis
Trastorno cardiaco leve (grado I de la clasificacin de la
NYHA)
Preeclapsia leve
Pielonefritis aguda
Antecedentes de cistitis
Cistitis aguda
Antecedentes de preeclampsia
Trastornos metablicos

PUNTOS

10
10
10
10
5
5
5
5
5
1
1
1

Diabetes insulinodependiente
Extirpacin previa de glandulas endocrinas
Trastorno tiroideo
Prediabetes (diabetes gestacional controlada con dieta)
Antecedentes familiares de diabetes
Antecedentes obsttricos
Exanguinotransfusin fetal por incompatibilidad Rh
Mortinatos
Gestacin postrmino (>42 SDG)
Recin nacido pretrmino
Recin nacido con bajo peso para la edad gestacional
Posicin fetal anmala
Polihidramios
Gestacin mltiple
Muerte neonatal
Cesrea
Aborto habitual
Recin nacido >4.5 kg
Multiparidad >5
Epilepsia o parlisis cerebral
Anomalas fetales
Otros trastornos

10
10
5
5
1

Hallazgos citolgicos cervicales anmalos

Enfermedad de clulas falciformes
Resultados serolgicos positivos para ETS
Anemia grave (Hb <9 g/dl)
Antecedentes de TB o induracin 10 mm en la prueba de
tuberculina
Trastorno pulmonar
Anemia leve
Anomalas anatmicas

10
10
5
5

Malformacin uterina
Incompetencia del crvix
Pelvis pequea
Caractersticas maternas

10
10
5

Edad 35 o 15 aos
Peso <45.5 o >95 kg
Problemas emocionales
Anteparto
Exposicin a teratgenos
Enfermedad vrica
Sndrome gripal (severo)
Uso excesivo de drogas
Tabaquismo 1 paquete/da

10
10
10
10
10
10
10
10
10
5
5
5
5
5
1

5
5
1

5
5
1
5
5
5
1

Alcohol (moderado)
Complicaciones del embarazo
Sensibilizacin Rh aislada
Perdidas hemticas vaginales
Intraparto
Maternos
Preeclapsia moderada a severa
Polihidramnios u oligohidramnios
Amnioitis
Rotura uterina
Gestacin postrmino (>42 SDG)
Preeclapsia leve
Rotura prematura de membranas <12hrs
Parto pretrmino
Parto disfuncional primario
Detencin secundaria de la dilatacin
Meperidina >300 mg
Sulfato de magnesio >25 g
Trabajo de parto >20 h
Segunda etapa >2.5 h
Pelvis clnicamente pequea
Induccin medica del trabajo de parto
Trabajo de parto precipitado (<3 h)
Cesrea primaria
Cesrea repetida
Induccin electiva del parto
Fase de latencia prolongada
Tetania uterina
Aumento de oxitocina
Placentarios
Placenta previa
Abruptio placentae2
Desprendimiento marginal
Fetales
Presentacin anmala
Embarazo mltiple
Bradicardia fetal >30 min
Parto de nalgas, extraccin total
Prolapso de cordn
Peso fetal <2.5 kg
Acidosis fetal con pH 7.25 (etapa I)
Taquicardia fetal >30 min
2 Desprendimiento prematuro de placenta.

1
5
5
10
10
10
10
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
1
1
1
1
10
10
1
10
10
10
10
10
10
10
10

Lquido amnitico teido de meconio (oscuro)

Lquido amnitico teido de meconio (claro)
Frceps o ventosa
Parto de nalgas, espontaneo o asistido
Anestesia general
Frceps para extraccin ultima
Distocia de hombro

10
5
5
5
5
1
1

Realizar una clasificacin de la gestacin como de alto riesgo ayuda a

reafirmar la necesidad de recibir una atencin extra. Esta valoracin permite que
las pacientes de alto riesgo sean canalizadas a atencin perinatal antes del parto y
as poder disminuir la morbimortalidad materno-infantil de forma significativa.
Cualquier embarazo que se considere como de riesgo elevado debe ser valorado
con referencia al pronstico para la madre y para el producto.
Las pacientes pueden identificarse como de alto riesgo en el periodo
gestante o durante el trabajo de parto, cuando determinados acontecimientos
agudos cambian su estado de riesgo.
El embarazo de alto riesgo es un embarazo que impone un aumento de
peligro probable o definido a la vida de salud de la madre o del feto o del nio
durante el periodo neonatal, estos dependen de factores maternos o fetales como
se observa en la tabla.
Diversos factores adems de los maternos y fetales merman en el xito del
embarazo, la educacin, nivel econmico, nutricin, acceso a servicios de salud,
edad de los padres, hbitos personales son factores determinantes en los niveles
de morbimortalidad materno-infantil.
La mayora de las muertes perinatales que no son debidas directamente a
anomalas congnitas se asocian con prematuridad, a menudo acompaadas de
abruptio placentae, embarazo mltiple, preeclampsia y eclampsia, placenta previa,
polihidramnios o presentaciones anmalas.
FACTORES DE RIESGO
En el embarazo estn presentes situaciones que pueden poner en riesgo el
transcurso exitoso del mismo, saber identificarlos y poder llevar un control en la
medida de lo posible de los mismos es fundamental, algunos de estos factores
son:

Edad materna: las madres 15 aos tienen un riesgo aumentado de

presentar preeclampsia y de que el recin nacido tenga bajo peso o dficits
nutricionales en el momento de nacer. Las mujeres 35 aos presentan

mayor riesgo de tener o desarrollar hipertensin crnica o inducida por el

embarazo sobreaadida, diabetes gestacional, miomas uterinos y distocias.
Peso materno: las mujeres primparas que pesan <45 kg tienen un alto
riesgo de tener un recin nacido pequeo para la edad gestacional (PEG).
Un aumento de peso inadecuado durante el embarazo (>7 kg) en una mujer
de bajo peso aumenta an ms el riesgo. La obesidad materna es un factor
de riesgo de macrosoma fetal, diabetes gestacional e hipertensin.
Talla materna: mujeres con una altura <140 o 150 cm aproximadamente el
riesgo de desproporcin plvico-fetal, parto pretrmino y retraso del
crecimiento intrauterino esta aumentado.
Aborto habitual: el riesgo de aborto recurrente despus de tres perdidas
fetales en etapas precoces del embarazo es de aproximadamente un 35%.
Las mujeres que presentan abortos habituales tienen ms probabilidad de
tener mortinatos en el segundo trimestre y comienzos del tercero y del parto
pretrmino.
Antecedentes de recin nacidos muertos o muerte neonatal: los
antecedentes de prdida fetal perinatal sugieren la posibilidad de una
anomala citogentica fetal o en los padres, diabetes materna, trastornos
vasculorrenales crnicos, hipertensin, enfermedad del tejido conectivo o
abuso de drogas. Las mujeres con prdidas perinatales pueden presentar
niveles elevados de anticuerpos anticardiolipina y/o anticoagulante lpico.
Antecedentes de parto pretrmino o recin nacidos PEG: cuanto mayor
nmero de partos pretrmino a presentado una mujer, mayor es el riesgo
del ismo en el embarazo actual. En una paciente que ha tenido
anteriormente un recin nacido PEG debe investigarse la posibilidad de
hipertensin, trastornos renales, aumento de peso inadecuado, infeccin,
tabaquismo y abuso de alcohol o drogas.
Antecedentes de recin nacidos macrosmicos: el parto previo de un recin
nacido >4.5 kg sugiere diabetes materna. Si se sospecha este diagnstico,
la paciente debe ser sometida a una prueba de sobrecarga de glucosa de
50 g en una hora a las 10, 20 y 28 SDG, si existen niveles anormales estos
deben confirmarse con la prueba de tolerancia a la glucosa de 3h.
Multiparidad: las mujeres que han tenido 5 o ms embarazos tienen un
riesgo elevado de inercia uterina y de hemorragias postparto secundarias a
atona uterina. Las multparas tambin pueden presentar un parto
demasiado rpido, con el riesgo de hemorragia y embolia del lquido
amnitico, as como la presencia de placenta previa.
Antecedentes de preeclampsia o eclampsia: la presencia de estas
complicaciones en embarazos previos aumenta el riesgo de hipertensin en
las gestaciones siguientes, sobre todo si la paciente presenta un trastorno
vasculorrenal crnico subyacente identificable.
Hijos previos con trastornos genticos o anomalas congnitas: deben
practicarse a la paciente las pruebas necesarias (ecografa, biopsia de
vellosidades corinicas, amniocentesis, anlisis de ADN) para determinar la
presencia de defectos congnitos.

Antecedentes familiares de enfermedad gentica: historia de enfermedades

genticas en la familia aumenta el riesgo del mismo dficit en el recin
nacido. Tambin tiene incidencia familiar el embarazo gemelar.
Lesiones Intraparto previas: si hay antecedentes de dificultades en el parto
o ha tenido nios que requirieron cuidados intensivos al nacimiento, puede
haber presentado distocia de hombro o parto prolongado y tiene un riesgo
aumentado de parto por cesara en embarazos posteriores.
Anomalas del tracto genital: un tero tabicado o bicorne puede dar lugar a
abortos o partos prematuros. Para su diagnstico se utiliza la histeroscopa
o histerosalpingografa, que tambin pueden ser tiles para confirmar una
incompetencia cervical.
Fibromas uterinos: ms frecuentes en mujeres mayores y se asocian a
parto pretrmino, distocia, presentacin anmala, placenta previa y aborto
habitual. Para su diagnstico se utiliza la histeroscopa o
histerosalpingografa.
Isoinmunizacin: el tipo ms frecuente de sensibilizacin es la que se
produce contra el antgeno Rh0(D). si una mujer ha tenido un hijo con un
trastorno hemoltico significativo, debe determinarse el grupo sanguneo de
los padres y los anticuerpos maternos contra sus antgenos lo ms pronto
posible.
Hipertensin: asociada con riesgos elevados de morbimortalidad materna y
fetal. Con consecuencias a nivel cerebral, cariaco y renal de la madre y una
frecuencia mayor de recin nacido muerto, abrupto placentae y en el feto
retraso en el crecimiento intrauterino e hipoxia.
Infecciones cervicales y vaginales: pueden conducir a parto pretrmino o
rotura prematura de membranas, las principales son clamidia y vaginosis
bacteriana.
Pielonefritis: en todas las mujeres embarazadas debe cultivarse una
muestra de orina al inicio de la gestacin. Las pacientes con bacteriuria
significativa deben tratarse con antibitico para reducir el riesgo de
pielonefritis asociada a parto pretrmino y ruptura prematura de
membranas.
Fiebre: temperatura corporal >39.5C durante el primer trimestre se asocia
a interrupcin del embarazo y con un riesgo aumentado de anomalas del
SNC.
Exposicin a teratgenos: infecciones potencialmente termgenas incluyen
el herpes simple, hepatitis vrica, sarampin, rubeola, varicela, sfilis,
toxoplasmosis. Muchos frmacos y dogas son teratgenos pero tienen una
mayor importancia el alcohol, el tabaco y las sustancias de abuso.
Tabaquismo: las mujeres embarazadas que fuman durante la gestacin
tienen una mayor incidencia de abruptio placentae, placenta previa, aborto
espontaneo, mortinatos, parto pretrmino, ruptura prematura de membranas
y amnioitis. En el recin nacido son ms frecuentes la anencefalia, defectos
cardiacos congnitos y hendiduras orofaciales.

Alcohol: el consumo de alcohol durante el embarazo puede ocasionar

desde aborto espontaneo hasta alteraciones severas de comportamiento
sin anomalas fsicas, bajo peso al nacer. Produce sndrome alcohlico fetal
que incluye retraso en el crecimiento, anomalas faciales, contracturas
articulares, defectos cardiovasculares y disfunciones del SNC como
microcefalia, grados variables de retraso mental alteraciones en el
desarrollo neuroconductual.
Drogadiccin y abuso de sustancias: incluye consumo de herona,
estimulantes, sedantes y frmacos reguladores del nimo. Las mujeres que
consumen este tipo de sustancias sufren una serie de cambios fisioanatomicos que dificultan la deteccin oportuna del embarazo lo que impide
una prevencin o tratamiento adecuado del mismo. Dentro de todas estas
sustancias la ms frecuentemente consumida es la cocana lo que ocasiona
una disminucin en el flujo sanguneo al feto, produciendo periodos de
hipoxia, as como parto prematuro, retraso del crecimiento intrauterino,
abruptio placentae, aborto espontaneo y recin nacido muerto. En el feto se
producen malformaciones en el SNC y el sistema genitourinario
relacionadas con el compromiso circulatorio fetal.
Hemorragias del tercer trimestre: sus causas ms frecuentes son placenta
previa, desprendimiento prematuro de placenta y trastornos del tracto
genital inferior.
Polihidramnios y oligohidramnios: los primeros pueden dar lugar a una
disnea materna severa y parto pretrmino, se asocia con diabetes materna
no controlada, anomalas fetales (anencefalia, espina bfida) gestacin
mltiple e isoinmunizacin. Los segundos se asocian con anomalas
congnitas del tracto urinario, retraso del crecimiento intrauterino y muerte
fetal.
Parto pretrmino: se asocia con anomalas uterinas, incompetencia cervical,
ciruga uterina previa, estrs materno, gestacin mltiple y hemorragia
anteparto.
Gestacin mltiple: aumenta riesgo de parto pretrmino, malformacin fetal
y complicaciones durante el parto y periodo expulsivo.
Gestacin postrmino: aumenta riesgo de mortalidad neonatal y mortinatos.

2.3 ATENCIN DEL PARTO

2.3.1 FACTORES BASICOS DEL PARTO
El parto es el fenmeno por virtud del cual los productos maduros de la
concepcin se expulsan del tero. En el parto hay tres factores bsicos que
participan en el:
1. Fuerzas expulsivas: estas fuerzas son las 1) Contracciones uterinas
involuntarias porque no dependen del SNC, el parto comienza con
contracciones irregulares del tero cada 10-15 minutos. El intervalo va
disminuyendo gradualmente. La duracin de las contracciones uterinas

estimadas por palpacin abdominal vara entre 30 y 90 segundos. Cuando

el trabajo de parto est plenamente establecido las contracciones tienden a
ser duraderas al aumentar progresivamente la frecuencia ocurriendo cada 3
minutos. En etapas iniciales las contracciones uterinas tienen una presin
de 40 mmHg y aumentan gradualmente hasta 50 mmHg aproximadamente,
pero si se agregan los esfuerzos voluntarios las contracciones pueden
alcanzar una intensidad de 250 mmHg. Al final del primer periodo el
intervalo entre las contracciones disminuye a 2 o 2 minutos. Durante el
segundo periodo de parto las contracciones ocurren con intervalos de 2
minutos y duran aproximadamente 50 segundos. Durante el periodo de
expulsin la fuerza de las contracciones uterinas involuntarias es
suplementada por el 2) esfuerzo muscular voluntario de pared
abdominal y diafragma, la paciente inspira profundamente retiene el aire y
contrae los msculos abdominales provocando un aumento considerable de
la presin intraabdominal. De esta manera el tero sufre una compresin de
todas las direcciones y aumentan las fuerzas expulsivas. Estas
contracciones voluntarias son estimuladas por un reflejo desencadenado
por la presin de la parte que se presenta en el suelo de la pelvis, es el
mismo reflejo que participa en la defecacin. Durante casi todo el parto los
msculos elevadores de ano son pasivos, cuando la parte que se presenta
es impulsada con fuerza para pasar por el anillo vulvovaginal la 3)
Contraccin de los msculos elevadores del ano en los intervalos de las
contracciones uterinas ayuda a que retroceda la cabeza y de esta forma
facilita el restablecimiento pasajero de la circulacin. Despus de que el
occipucio ha salido por debajo del arco pbico la contraccin de los
msculos del diafragma plvico ayudan a extender la cabeza.
2. Vas: la pelvis est dividida por la lnea iliopectnea o innominada en pelvis
mayor o falsa y pelvis menor o verdadera, por esta ltima es por donde
debe pasar el producto durante el parto. Para tener una nocin clara de
esta cavidad se debe estudiar cuidadosamente su contorno en distintos
niveles, los cuales incluyen 1) estrecho superior obsttrico; tiene forma
de corazn por la prominencia en la porcin posterior del promontorio sacro,
est limitado en la parte anterior por la snfisis pbica y la porcin anterior
de la lnea iliopectnea o cresta pectnea, la parte posterior por el sacro y los
laterales por las lneas iliopectneas, en este estrecho son importantes 5
dimetros: anteroposterior (desde la porcin posterosuperior de la snfisis
hasta la interseccin de las lneas iliopectneas proyectadas sobre el primer
segmento del sacro, 11.5 cm), transversal (desde un sitio a la mitad de la
distancia entre la articulacin sacroiliaca y la eminencia iliopectnea de un
lado hasta un sitio semejante del lado opuesto, 13 cm), oblicuo derecho e
izquierdo (desde la articulacin sacroiliaca hasta la eminencia iliopectnea
de cada lado,12.5 cm cada uno) y el sagital posterior (desde la interseccin
de los dimetros transversal y anteroposterior hasta el extremo posterior de
este ultimo, 4.5 cm aproximadamente), 2) estrecho inferior; tiene forma de
cuadriltero, se extiende desde el coxis hacia atrs hasta las tuberosidades
isquiticas lateralmente, y hasta la superficie inferior de la snfisis pbica
por delante, tiene un dimetro anteroposterior (del coxis y la superficie

inferior de la snfisis, mide 9.5 cm) y uno transversal (desde la cara interna
de la tuberosidad isquitica hasta la cara interna de la tuberosidad isquitica
opuesta, mide 10.5 cm), 3) plano de las dimensiones mximas; tiene
forma casi circular y est limitado a los
lados por la unin de los tercios superior y
medio de los agujeros obturados, tiene un
dimetro anteroposterior (desde la snfisis
pbica hasta la unin del segundo y tercero
segmentos sacros, mide 12.75 cm) y su
dimetro transversal (representa la distancia
entre los puntos ms separados en las
caras laterales, mide 12.5 cm) y 4) el plano de
las dimensiones mnimas; tiene forma ovalada
irregular y est invadido en ambos lados por las espinas citicas, se
consideran 3 dimetros: anteroposterior (desde el borde inferior de la
snfisis pbica hasta un punto algo arriba de la articulacin sacrococcgea,
mide 12 cm), el transversal (espacio entre las espinas citicas, mide 10.5
cm) y el dimetro sagital posterior (desde la interseccin de los dos
dimetros anteriores hasta el extremo posterior del primero, mide 5 cm).
3. Feto: el paso del feto por el conducto del parto es regido por la cabeza, los
hombros y las caderas. La cabeza fetal por el
volumen y la rigidez relativa es el factor fetal
ms importante en el mecanismo del parto.
Desde el punto de vista obsttrico se divide en
dos partes, la 1) bveda craneal; formada por
los huesos frontales, parietales, temporales y
occipital, son delgados, presentan osificacin
escasa y estn
unidos de manera laxa por inserciones
membranosas. Las uniones interparietal,
occipitoparietal y parietofrontal se llaman sutura
sagital, lamboidea o coronal. La fontanela
anterior se llama coronal o bregmtica y la
posterior, lamboidea o menor. Se divide en
vrtice; que es la porcin situada entre las
fontanelas anterior y posterior y lateralmente hasta las eminencias
parietales; y occipucio; que es la regin del hueso occipital y est situado
detrs de la fontanela posterior. 2) cara y base del crneo; sus
componentes estn firmemente unidos y bastante bien osificados. En la
cabeza del feto se deben tomar en cuenta 8 dimetros que participan en el
mecanismo del parto: 1) occipitomentoniano (O.M.); del mentn a la
fontanela posterior, mide 13.5 cm, 2) occipitofrontal (O.F.); de la raz de la
nars al occipucio, mide 11.5 cm, 3) suboccipitofrontal (S.O.F.); unin del
cuello y el occipucio hasta la frente, mide 10.5 cm, 4)
suboccipitobregmatico (S.O.B.); unin del cuello y occipucio hasta la
fontanela bregmtica, mide 9.5 cm, 5) traquelobregmatico (T.B.); la unin
del cuello y el maxilar inferior hasta la fontanela bregmtica, mide 9.5 cm, 6)

biparietal (B.P.); distancia entre las dos eminencias parietales, mide 9.25
cm, 7) bitemporal (B.T.); distancia entre las dos suturas temporales, mide 8
cm, 8) bimastoideo (B.M.); lnea que une las dos apfisis mastoidea, mide
7 cm.
El parto tambin depende de factores propios del feto, por los cuales puede
llevarse al cabo con xito un parto por va vaginal, estos factores son:
1. Presentacin: relacin que guarda el eje mayor del feto con el eje mayor de
la madre, en trminos generales hay dos presentaciones; longitudinal que
puede ser ceflica o plvica, dependiendo la parte fetal que entra en la
estructura materna. En las presentaciones ceflicas la parte que se
presenta vara segn la postura del feto.
2. Postura o actitud: relacin que guardan las estructuras fetales entre s, la
postura puede causar tres presentaciones ceflicas. cuando la cabeza est
bien flexionada se presenta el vrtice o el occipucio y la presentacin se
llama vrtice u occipital. La extensin intensa de la cabeza hace que la
barbilla o el mentn sea la parte que se presenta, denominando la
presentacin como mentn o cara. Cuando la postura ocupa un sitio
intermedio entre la flexin y la extensin se presenta la frente y la
presentacin se llama de frente.
3. Posicin: relacin que guarda la parte que se presenta con la pelvis
materna, la parte que se presenta suele estar en las posiciones oblicua
anterior, transversal, oblicua posterior en algn lado de la pelvis, cada una
de estas puede presentarse de lado derecho o izquierdo, por lo que da
como resultado seis posiciones posibles.
Estos factores son diagnosticados mediante la exploracin abdominal
bimanual, mediante las maniobras de Leopold, son 4 y se realizan de la siguiente
manera, previa preparacin psicolgica de la paciente y calentamiento de las
manos del explorador.

Primera maniobra; palpacin del polo superior: la

superficie palmar de las manos se coloca sobre la porcin
superior del abdomen y se ejerce presin suave sin tratar
inicialmente de palpar ninguna porcin del feto cuando se
relajan los msculos abdominales, se hunden los dedos y
se advierten consistencia, regularidad, forma, movilidad
del polo superior.

Segunda maniobra; palpacin de los lados del abdomen: se colocan las

manos equidistantes de la lnea media y orientadas hacia
la cabeza de la mujer, se palpa suavemente y comparan
resistencia, uniformidad y convexidad de ambos lados. El
dorso est del lado as resistente, uniforme y convexo, las
extremidades fetales estn en el lado menos resistente,
ms irregular y menos convexo, en ocasiones se palpan en
forma de ndulos que se mueven activamente o pueden moverse
pasivamente o por los dedos del explorador
Tercera maniobra;. palpacin del polo inferior: los dedos
extendidos y el pulgar se colocan sobre el estrecho plvico
y se hunden con cada respiracin de la mujer hasta que se
puede percibir el polo inferior, se realiza una comparacin
de las caractersticas de ambos polos. Si se puede mover
de un lado a otro sin que se mueva el dorso se trata
patentemente de la cabeza del feto.
Cuarta maniobra; palpacin de la prominencia ceflicas:
con los dedos equidistantes de la lnea media, se hace
presin suave sobre el polo fetal inferior cada vez que
exhala la mujer, l porcin de la cabeza que se palpa en
primer lugar es la prominencia ceflica.

2.3.2 EVOLUCION DEL TRABAJO DE PARTO

Bajo condiciones normales el trabajo de parto verdadero supone la
dilatacin del crvix y una serie de fases subsiguientes definidas que terminan con
la expulsin de la placenta. El falso trabajo de parto solo presenta contracciones
dolorosas en la parte baja del abdomen pero sin modificacin cervical.
Existen tres periodos en el trabajo de parto:
Primer periodo
Comienza al iniciarse el trabajo de parto y termina cuando el cuello uterino
est completamente dilatado (10 cm) es la etapa ms larga, en la primera
gestacin dura aproximadamente 13 h, en las gestaciones posteriores alrededor
de 8 h, aunque en ocasiones puede acelerarse o prolongarse drsticamente. Este
primer periodo de divide en dos fases; en la fase de latencia las contracciones se
van haciendo progresivamente ms coordinadas, las molestias son menos
intensas y el crvix presenta borramiento y se dilata hasta 4 cm, la duracin de
esta etapa vara entre 8 h en primigestas y de 5 h en multigestas. La fase activa
el crvix contina dilatndose y la presentacin desciende a la pelvis media, la
duracin total de esta fase es de 5 h en primigestas y de 2 en multigestas. El
crvix debe tener una dilatacin de 1.2 cm/h en primigestas y de 1.5 cm/h en
multigestas, la mujer puede sentir la necesidad de pujar a medida en que

desciende la presentacin, pero debe evitarlo hasta que el crvix este

completamente dilatado.
Segundo periodo
Comienza con la dilatacin completa del crvix y la expulsin total del
producto, esta fase puede durar desde unos minutos hasta varias horas,
dependiendo de la presentacin y posicin fetal, las relaciones fetoplvicas, la
resistencia de las partes plvicas blandas de la madre, la frecuencia, intensidad,
duracin y regularidad de las contracciones uterinas y la eficiencia de los
esfuerzos expulsivos voluntarios maternos. Para que el nacimiento la presentacin
ms sencilla es la occipitoanterior izquierda debido a los movimientos que el feto
realiza para permitir su paso por la pelvis materna. El descenso es constante, para
su medicin se utilizan loa planos de Hodge que mantienen una relacin con los
planos plvicos explicados anteriormente:

Primer plano: Coincide con el estrecho

superior, trazado entre el promontorio y
el borde superior del pubis.
Segundo Paralelo al anterior, pasa por el
borde inferior de la snfisis del pubis y el
cuerpo de la segunda vrtebra sacra;
situado dentro del plano de la
excavacin.
Tercer plano: Paralelo al anterior a la
de las espinas citicas.
Cuarto plano: Situado en el plano de
de la pelvis, paralelo al anterior a la altura de
del cccix.

est

altura
salida
la punta

En el curso de todo el mecanismo de parto la cabeza efecta los siguientes

movimientos para permitir su paso por el canal del parto.

Encajamiento: modo de entrada de la cabeza en el

estrecho superior y depende de la configuracin plvica y
la presentacin.

Flexin: en cuanto la cabeza se encuentra con

resistencia suficiente, se flexiona y la barbilla se pone en
contacto con el esternn; en consecuencia, el dimetro
que se encaja es el suboccipitobregmtico.

Rotacin interna: cuando el occipucio llega al suelo

plvico gira 45 a la derecha y hacia adelante y se coloca
por debajo de la snfisis pbica, de esta manera la sutura
sagital se pone en relacin con el dimetro
anteroposterior del estrecho plvico inferior.

Extensin: despus de que el occipucio ha salido de la

pelvis la nuca se detiene debajo del arco pbico y acta a
manera de pivote lo cual hacen que nazcan por extensin
sutura sagital, fontanela mayor, frente, orbitas, nariz, boca
y barbilla. As el dimetro mximo que pasa por el orificio
vulvovaginal es el suboccipitofrontal.
Restitucin: en cuanto la cabeza ha pasado del anillo
vulvovaginal, el cuello se endereza y ocurre restitucin;
en consecuencia el occipucio se vuelve 45 a la izquierda
hasta su posicin original y la sutura sagital se dispone
oblicuamente.
Rotacin externa: cuando el hombro anterior se
encuentra con la resistencia que opone el suelo plvico
del lado derecho, se desplaza hacia abajo, adelante y
adentro en direccin de la snfisis; por ello, el occipucio
experimenta movimiento adicional de rotacin de 45 a
la izquierda.
Nacimiento de los hombros: el hombro anterior se
observa debajo de la snfisis pbica donde se detiene
mientras el hombro posterior nace por flexin lateral.

Despus del nacimiento de los hombros el resto

del tronco nace en direccin de la curva de Carus.
Las fuerzas expulsivas del segundo periodo del
parto provienen de las contracciones uterinas, las
contracciones voluntarias y la accin de los msculos
elevadores del ano. Al progresar el parto se modifica la
forma de la cabeza del nio para adaptarse de manera ptima al conducto del
parto, llamado amoldamiento y depende de la anchura de las suturas y de la
blandura de los huesos que forman la bveda craneal.
Tercer periodo

Comienza tras la expulsin del nio y termina con la expulsin de la

placenta, conocido como alumbramiento, es el periodo ms breve pero ms
peligroso. Dentro de este periodo se incluye: el desprendimiento de la placenta;
por medio de contracciones intensas que acompaan y siguen la expulsin del
cuerpo del nio; la expulsin de la misma; al segmento inferior del tero y a la
vagina por medio de contracciones uterinas, para su posterior expulsin al
exterior; y el cese de la hemorragia del sitio placentario; mediante la contraccin y
retraccin uterina despus de su expulsin.

2.3.3 ATENCIN DEL PARTO

El mdico debe realizar una exploracin cuidadosa para estimar el estado
de la madre y el feto, carcter del parto y grado de progreso, as como la
presentacin y posicin del feto. La auscultacin del corazn fetal brinda datos
valiossimos sobre el estado del feto, los ruidos no se escuchan claramente
durante la contraccin debido a la isquemia uterina, la frecuencia cardiaca fetal
disminuye a 90 latidos x inmediatamente despus de la contraccin, por lo que
deben auscultarse entre contracciones y no durante ellas.
La exploracin vaginal es auxiliar importante para estimular el encajamiento
de la cabeza fetal y las relaciones cefaloplvicas, deben tomarse precauciones de
asepsia y se limitara el nmero de exploraciones.
Si se ha iniciado la dilatacin del cuello uterino y las contracciones son
dolorosas, pueden aplicarse hipodrmicamente 75-100 mg de clorhidrato de
Meperidina y 50 mg de clorhidrato de hidroxicina, si las contracciones son poco
potentes y frecuentes es conveniente posponer la utilizacin de frmacos.
Es importante que la paciente en trabajo activo de parto no se alimente, por
el riesgo de sufrir broncoaspiracin en caso de anestesia general, las necesidades
liquidas y electrolticas se satisfarn por inyeccin IV de lquidos.
Cuando la dilatacin del cuello uterino es de 7 cm el mdico debe advertir
que el parto ocurrir en breve, si las membranas se rompen antes de la dilatacin
total del cuello, est indicada la exploracin rectal para descartar prolapso del
cordn umbilical. Si las membranas estn integras en la dilatacin uterina total,
est indicada la ruptura artificial, pero siempre entre las contracciones y no
durante ellas. Si las membranas se rompieron mucho tiempo antes de iniciar el
parto est indicado la administracin de antibiticos.
El mdico debe monitorear la frecuencia cardiaca fetal y observar algn
factor que pudiera alterar el patrn como la hipotensin materna, estimulacin del
parto por oxitocina o enfermedad materna.

En condiciones ideales, cuando el parto es inminente, la paciente debe ser

trasladada a la sala de partos manteniendo el goteo IV de solucin de Ringer, un
acompaante debe tener la oportunidad de estar con ella preferentemente el
padre. Dentro de la sala se procede a lavar y cubrir el perin e iniciar el parto.
Durante el segundo periodo del parto el corazn fetal debe auscultarse
entre cada contraccin uterina.
La paciente debe ser instruida para que haga fuerza y puje con cada
contraccin para ayudar al desplazamiento de la cabeza hacia la pelvis y permita
la dilatacin del introito vaginal hasta que sea visible la cabeza.
La anestesia utilizada puede ser bloqueo pudendo que consiste en inyectar
un anestsico local a travs de la pared vaginal para que este penetre en el nervio
pudendo al nivel en que rodea la espina isquitica. El trayecto del nervio y sus
terminaciones hacen que la parte inferior de la vagina, el perin y la parte posterior
de la vulva queden anestesiados, la zona vulvar no se anestesia. Este bloqueo es
til en los partos no complicados.
La infiltracin del perin es utilizado con frecuencia pero la anestesia que
produce no es tan eficaz como el anterior.
La anestesia regional ms utilizada es la inyeccin epidural lumbar de un
anestsico local, puede utilizarse en cesrea pero es de corta duracin y produce
cefalea posterior. Es precisa una atencin constante y el control de las constantes
vitales cada 5 minutos para detectar y tratar una posible hipotensin.
La anestesia general por inhalacin de frmacos potentes puede deprimir
las funciones tanto maternas como fetales, por lo cual no es recomendada, sin
embargo es muy usada en la cesrea urgente por el corto tiempo que se presenta.
La episiotoma3 debe realizarse solo si el perin no se dilata
adecuadamente e impide el parto, este procedimiento previene una dilatacin
excesiva con la posible laceracin de los tejidos perianales. El tipo de episiotoma
ms comn consiste en una incisin en la lnea media con tijeras desde el punto
medio de la horquilla posterior hacia atrs directamente hacia el recto. Otro tipo de
episiotoma es la mediolateral que se realiza con tijeras desde el punto medio de
la horquilla posterior hacia ambos lados con un ngulo de 45, sin embargo este
tipo produce demasiado dolor postoperatorio y su recuperacin es ms
prolongada.
En cuanto el cuero cabelludo aparezca en el anillo vulvovaginal, deber
vigilarse cuidadosamente el progreso de la cabeza, que puede regularse de
3 Incisin quirrgica en el perin

manera adecuada si el mdico coloca una mano izquierda (si es diestro) sobre la
cabeza del nio y retarda su avance cuando el descenso es demasiado rpido,
pudiendo impedir la expulsin brusca del feto, comnmente acompaada de
desgarro perineal. Mientras sita sus dedos curvado de la mano derecha contra el
perin dilatado de modo que nota la frente o la barbilla del nio. Con los dedos
flexionados aplica presin sobre ella ayudando al avance de la cabeza, de esta
forma controla el progreso de la misma permitiendo la realizacin de un parto lento
y seguro.
Despus del parto de la cabeza, el mdico introduce los dedos en la vagina
alrededor del cuello del nio para buscar vueltas del cordn umbilical que
pudieran rodear el cuello, cuando se descubren se extraen sobre la cabeza del
nio, en caso de ser imposible hacerlo se corta entre dos pinzas. El mdico coloca
una mano sobre la cabeza y la otra debajo de la misma y orienta los hombros
hacia el dimetro anteroposterior del estrecho inferior, una ligera presin de la
cabeza hacia abajo permite la liberacin del hombro anterior por debajo de la
snfisis. La cabeza se eleva ligeramente para que el hombro posterior se deslice
sobre el perin y el resto del cuerpo se libera sin dificultad siguiendo la curva de
Carus.
Se aspira la boca, la nariz y la faringe, para aspirar las secreciones con una
pera de hule y ayudar a iniciar la respiracin.
Cuando el estado del nio es bueno se debe extraer lentamente para que el
tero se retraiga conforme se desprende la placenta.
Si no hubo necesidad de cortar el cordn antes se pinza en dos puntos, a 4
cm aproximadamente de la insercin del cordn en el ombligo en el momento en
el que se dejen de percibir pulsaciones y se corta entre ambos, colocando un clip
de plstico, en la superficie de corte deben ser visibles una vena y dos arterias.
Se seca suavemente al recin nacido y se coloca en una manta estril y
seca o sobre el abdomen de la madre, el mantenimiento de la temperatura
corporal es de suma importancia.
El recin nacido debe ser manejado con guantes hasta el momento de su
primer bao.
El estado general del recin nacido se valora mediante la puntuacin
APGAR, muchos recin nacidos presentan una cianosis transitoria hasta la
segunda valoracin de esta escala. Se calcula la edad gestacional. Despus de 10
minutos se introduce una sonda para comprobar la permeabilidad de las fosas
nasales y del esfago, con el propsito de descartar una fistula traqueoesofgica u

otras anormalidades del esfago o estmago. Si este ltimo se alcanza se aspira y

se mide el volumen de su contenido.
Se instila en cada ojo dos gotas de solucin de nitrato de plata al 1%.
Lo antes posible o durante la primera hora la madre debe recibir al recin
nacido para sostenerlo o amamantarlo, cuidando siempre del mantenimiento de la
temperatura corporal de ambos.
Se administra 1 mg de vitamina K va IM para evitar la hipoprotrombinemia,
causante de la enfermedad hemorrgica del recin nacido.
Mientras todo esto sucede con l recin nacido, la madre comienza con el
tercer periodo del parto; el alumbramiento; en donde la placenta es expulsada al
exterior. Es necesario esperar a que el tero tome una forma redonda como signo
de desprendimiento placentario, deben ser evitadas cualquier manipulacin o
masaje uterino antes de este momento, una vez que la placenta ha salido,
consecuencia de las contracciones uterinas, esta debe examinarse
inmediatamente para comprobar que no se ha retenido fragmento alguno, en caso
de que asi sea deben extraerse manualmente, ya que la permanencia de una de
sus partes dentro del tero puede producir hemorragia o infeccin tarda.
Si la placenta no sale por si sola el mdico debe colocar suavemente una
mano en el fondo del tero para detectar contracciones; la separacin de la
placenta ocurre en la primera o segunda contraccin si esta no ocurre se realiza
un desprendimiento manual. Esta maniobra aumenta el peligro de infeccin y se
acompaa de hemorragia ms abundante.
El empleo de oxitocina despus del alumbramiento es muy til como
mtodo profilctico contra la hemorragia postparto, en la mayora de los casos se
administran 10 U va IV despus del nacimiento del hombro anterior o
inmediatamente despus de la expulsin placentaria. La oxitocina no debe
administrarse en bolo IV porque puede producir arritmias cardiacas.
Despus de la inspeccin para excluir o reparar laceraciones en crvix y
vagina y suturar la episiotoma, y estar seguro de que el tero se est
contrayendo, la madre se traslada la sala de recuperacin con el nio si todo est
bien. El fondo del tero deber vigilarse cuidadosamente en la hora posterior a la
expulsin para comprobar que no se presenta relajacin y hemorragia.
La mayor parte de las complicaciones, especialmente las hemorragias
aparecen durante las primeras 4 h postparto.

2.4 PUERPERIO

El puerperio (arbitrariamente las 6 semanas despus del parto) es el

periodo de recuperacin durante el cual debe regresar el organismo materno a su
estado normal previo al embarazo.
Las manifestaciones clnicas del puerperio generalmente reflejan esta
reversin, la cual es leve y transitoria, y no deben ser confundidos con las
complicaciones.

2.4.2 PUERPERIO FISIOLGICO

En las primeras 24 h, la frecuencia cardiaca materna cae y la temperatura
puede elevarse ligeramente. Consecuencia del aumento de glbulos blancos
durante el parto en este tiempo existe una leucocitosis marcada (hasta 20000/l)
La involucin del tero se inicia despus del parto,
despus de 5 a 7 das, se encuentra firme y no es sensible,
extendindose de forma equidistante entre la snfisis y el
ombligo. En unas 2 semanas ya no es palpable en el abdomen,
se completa alrededor de la 6ta semana del puerperio,
principalmente como resultado de la disminucin del tamao
individual de las clulas miometriales. Las contracciones del
tero en involucin a menudo son dolorosas y pueden requerir
analgsicos. . La persistencia de escaso tejido conjuntivo y
aumento de la vasculatura son permanentes hasta cierto grado.
Por ello el tero permanece ligeramente ms grande despus de
un embarazo que llega hasta el parto.
La regeneracin del endometrio se completa alrededor de la 3ra semana
del puerperio, pero la regeneracin del sitio placentario no se completa sino hasta
la 5ta o 6ta semanas.
El flujo vaginal es muy sanguinolento (loquios rojos) durante 3-4 das,
cambiando a una coloracin marrn clara y de consistencia serosa (loquios
serosos) en los siguientes 10-12 das. Una semana despus los loquios se
vuelven mucoides y de color amarillento (loquios blancos), debido a la inclusin de
leucocitos y a los elementos deciduales desintegrantes. La secrecin
habitualmente cesa alrededor de la 4ta semana.
El crvix se cierra gradualmente, y el orificio externo se convierte en una
abertura transversal aproximadamente 3 semanas despus. Posterior al parto
vaginal, la vagina sobredistendida retorna gradualmente a su estado preparto
alrededor de la 3ra semana, aun cuando las estras permanecen aplanadas.

Los msculos voluntarios del piso plvico recobran gradualmente su tono,

aunque los desgarros o la sobredistencin durante el parto vaginal pueden
debilitar las estructuras y predisponer a hernias genitales. La sobredistencin de la
pared abdominal durante el embarazo conduce a diastasis de los msculos rectos.
La hipotona y la elongacin ligera, as como la dilatacin de los urteres y
la pelvis renal, gradualmente regresan a lo normal alrededor del 3er mes. La
funcin renal se normaliza durante el puerperio inmediato, pero aproximadamente
50% de las pacientes tienen proteinuria leve durante la 1ra semana.
Durante el parto, la mujer promedio pierde 4 kg, como resultado de la
excrecin de los lquidos acumulados y los electrlitos acompaantes. La mayor
parte de los cabios en los lquidos se presentan dentro de las primeras 2 semanas,
posteriormente es regla encontrar valores normales.
Durante el puerperio inmediato, el hematocrito se eleva un 5%
aproximadamente del valor preparto, en las pacientes que han tenido un parto
vaginal normal; en las pacientes con parto por cesrea tiene un perdida relativa de
aproximadamente 5% alrededor del 5to da del puerperio. Esto es una constante
con la prdida del volumen sanguneo de aproximadamente 20% que puede
esperarse al 5to da; no es necesaria la suplementacin de hierro para la mujer en
un puerperio no lactante normal, si el hematocrito o la concentracin de
hemoglobina 5 das despus del parto es igual al que tena antes del parto.
El gasto cardiaco se eleva a un mximo inmediatamente despus del parto,
tiempo en el cual es 80% mayor del vapor del valor preparto en la mayora de las
pacientes normales. Se acompaa de una elevacin de la presin venosa central y
aumento del volumen minuto. Puede presentarse bradicardia. Se presentan
cambios rpidos hacia la normalidad, particularmente durante la 1ra semana,
disminuyendo gradualmente durante las siguientes 3 o 4 semanas a los valores
del preembarazo.
Durante el puerperio se presenta un estado de hipercoagulabilidad
aproximadamente 3-5 das postparto, la adhesividad de las plaquetas ha
aumentado considerablemente con un aumento menor en la cuenta de plaquetas y
en los valores del factor V y VIII. Tambin aumenta la actividad fibrinoltica. Hay
una disminucin de estos valores despus de la 1ra semana, llegando a lmites
normales en la 4ta semana.
Los cambios en los volmenes pulmonares son rpidos al principio pero
despus son lentos durante el puerperio inmediato. El volumen residual espiratorio
y el volumen residual funcional estn disminuidos alrededor del primer mes del
puerperio, regresando a la normalidad alrededor de 6 meses. La frecuencia

respiratoria esta aumentada durante el puerperio, pero llega a valores normales en

varios meses.
Inmediatamente despus del parto los valores hormonales cambian
abruptamente. La HCG desciende a la normalidad en 1semana, al igual que los
estrgenos y la progesterona. El nivel de prolactina aumenta considerablemente
durante la 1ra semana.
En las madres no lactantes la ovulacin ms temprana suele tener lugar
aproximadamente a las 4 semanas del parto, 2 semanas antes de la primera
menstruacin. Las madres lactantes suelen ovular y despus menstruar, a partir
de las 10 a 12 semanas del parto.

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