RECEPTORES DE

INMUNOGLOBULINAS
EN LINFOCITOS B
Y SUS PRECURSORES
E. Sanz*,** y A. de la Hera*,**,***
*Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares.
**Unidad I+D Asociada al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas.
***Centro de Investigaciones Biolgicas. Madrid.

Introduccin
La comprensin de las bases del reconocimiento antignico por los linfocitos B y
T especficos es clave para entender la respuesta inmune. El sistema inmune genera un vasto elenco de complejos receptores distintos, cuyos dominios variables les
permite reconocer todos los posibles agentes patgenos o antgenos. Por ello se dice
que los repertorios de reconocimientos inmune son completos.
Estos receptores tambin poseen regiones invariantes con dominios constantes
que estn involucradas en procesos de
activacin de las clulas que los expresan, y provocan respuestas efectoras
como la fijacin de complemento, la opsoinizacin y otros mecanismos de defensa inmune.
El receptor de antgeno de los linfocitos B
(BCR) est compuesto por molculas de
inmunoglobulina (Ig) ancladas en las superficie celular. Estas molculas tienen una
especificacin idntica a los anticuerpos
secretados por los linfocitos B despus de
su activacin por el antgeno.
Los linfocitos B activan la secrecin de
anticuerpos tras ser estimulados por su antgeno especfico, al que reconocen por
medio de su receptor de membrana. La
unin del antgeno al BCR es un paso crucial en la induccin de los linfocitos B a
proliferar y diferenciarse en clulas secretoras de Igs. Un individuo puede producir cientos de millones de molculas diferentes de anticuerpos en sus respuestas

Medicine 2000; 8(25): 1261-1270

inmunes, siendo cada una de ellas producto de slo dos genes.

En este captulo se describirn las propiedades estructurales y funcionales de las
Igs y del BCR. Se explicar el especializado proceso gentico que genera la enorme diversidad de anticuerpos a partir de
un grupo muy limitado de genes, los mecanismos por los que la unin del antgeno al BCR sealiza los linfocitos B y la adquisicin de los receptores de antgeno
durante el proceso del desarrollo del linaje B humano, y su mutacin y edicin durante la respuesta inmune.

Las inmunoglobulinas:
dominios estructurales
y funcionales
Los anticuerpos forman una familia de protenas plasmticas conocida colectivamente como inmunoglobulinas. Las Igs
estn constituidas por cuatro cadenas polipeptdicas, dos cadenas pesadas (H) y dos
cadenas ligeras (L). Son por tanto heterotetrmeros (H+L)2. Las dos cadenas pesadas estn unidas covalentemente por un
puente disulfuro y cada cadena H est unida a una cadena L a travs de otro puente disulfuro (fig. 1A)1.
Las Igs tienen dos funciones separables
desde el punto de vista de su estructura.
Una es unir especficamente las molculas de antgeno para desarrollar una respuesta inmune; la otra es reclutar otras
molculas y clulas para destruir el antgeno unido. Estas dos funciones estn estructuralmente separadas en la molcula
de Ig. El dominio que reconoce y une el

antgeno se denomina regin variable (V).

El dominio de la molcula de Ig que asume las funciones efectoras se denomina
regin constante (C). Existen cinco clases
de isotipos de Igs (IgM, IgD, IgG, IgA e
IgE) definidas por la regin constante de
su cadena H (,,, y ). Sin embargo,
existen slo dos clases de cadena L, kappa () y lambda ().
La estructura terciaria de las cadenas polipeptdicas de las Igs forma dominios
globulares caractersticos que son compartidos por muchas otras estructuras
relevantes en el sistema inmune. A todas
estas estructuras con dominios globulares
semejantes a los de las Igs se les engloba en la llamada superfamilia de las
inmunoglobulinas. Como se ve en la figura 1A, la asociacin entre las cadenas
H y L es tal que los dominios V respectivos (VH y VL) estn emparejados y lo mismo ocurre con los dominios constantes
CH1 y CL.
La variabilidad de secuencia a lo largo de
los dominios V no est distribuida regularmente. Muchos aminocidos estn conservados, particularmente aqullos importantes para el mantenimiento de la
estructura de plegamiento del dominio.
La distribucin de residuos variables puede establecerse a travs de un plot de
variabilidad (fig. 1C). Tanto para las cadenas H como para las L pueden identificarse tres regiones de alta variabilidad
de secuencia que se han denominado regiones hipervariables (HV1, HV2 y HV3).
Los segmentos de secuencia entre las regiones hipervariables son relativamente
invariantes y se denominan regiones flanqueantes (FR). Las regiones HV se encuentran alejadas en la secuencia lineal,
pero quedan muy prximas cuando la secuencia se pliega para formar el dominio
V tridimensional. Adems, cuando los dominios VH y VL se emparejan, las regiones
HV de cada dominio quedan muy prximas creando un slo sitio hipervariable
en el extremo del dominio V, que constituye el sitio de unin al antgeno (fig. 1C).
Las regiones HV tambin se denominan
regiones determinantes de complementariedad (CDR) porque forman una superficie complementaria al antgeno. Por
otra parte, la secuencia del antgeno que
es reconocida por el anticuerpo se denomina eptopo antignico.
Es posible manipular la especificidad antignica de una molcula de Ig simplemente cambiando sus CDR o regiones
1261

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

Regin V cadena ligera

Variabilidad

50
A
Regin
variable

40
30
20
10

N-terminal

VH

C H1

40

20

VL

FR2

FR1

CL

60

HV1

80

100
Residuo

FR3
HV3

HV2

FR4

C H2

Regin
constante

C H3

C-terminal

IgM

IgD

Iga Igb

Regiones
HV

Iga Igb
C

Sitios de
unin de
antgeno

Fig. 1. Estructura de las molculas de Ig soluble y del receptor de membrana BCR/CD79.

hipervariables por ingeniera gentica. Utilizando tcnicas de Biologa Molecular se

pueden injertar las secuencias correspondientes a los CDR de un anticuerpo de
1262

ratn especfico de un antgeno humano

en los genes de un anticuerpo humano. Con estos anticuerpos humanizados
se reducen los efectos adversos de la

reaccin inmunolgica provocada por la

diferencia de especies, como se ha hecho
con anticuerpos anti-CD3 utilizados clnicamente.

RECEPTORES DE INMUNOGLOBULINAS EN LINFOCITOS B Y SUS PRECURSORES

El receptor B para
antgeno (BCR):
inmunoglobulinas
y mdulos de transduccin
paralela CD79
Los linfocitos B activan la secrecin de
Igs tras la unin del antgeno al BCR especfico. El BCR es un complejo receptor
constituido por una Ig anclada a la membrana celular (mIg) y asociada a un heterodmero formado por dos protenas, Ig
e Ig (o CD79), unidas por un puente disulfuro (BCR/CD79, fig. 1B). CD79 sirve a
una funcin homloga a CD3 en el complejo TCR/CD3 de las clulas T. Primero
CD79a y CD79b son esenciales durante el
ensamblaje intracelular del complejo receptor, las Igs y CD79 se tienen que asociar para que el complejo pueda ser transportado a la superficie. Defectos en uno de
los componentes pueden provocar la retencin del resto de las subunidades en el
citoplasma de las clulas. Segundo, las Igs
tienen colas citoplsmicas muy cortas,
incapaces de transducir seales por s
mismas al interior de las clulas, es el heterodmero CD79 el encargado de la transduccin de seales de activacin/anergia/apoptosis despus de la unin BCR-antgeno, por ello se denomina mdulo de
transduccin paralela. Estudios recientes
de la estequiometra de estos mdulos
CD79ab realizados por Michael Reth et al
han demostrado que existe uno por complejo BCR, y no dos como se especulaba
hasta ahora. Los complejos que contienen
IgM o IgD que coexpresan la mayora de
las clulas vrgenes de la sangre y rganos
linfoides perifricos son fsicamente independientes, es decir IgM e IgD forman parte de complejos BCR distintos cada uno con
su mdulo de transduccin paralela Ig-Ig
y no coexisten en un complejo nico, como
tambin han demostrado esos autores.

Genes de
inmunoglobulinas:
estructura, maquinaria
de recombinacin
y mecanismos
de generacin de diversidad
Durante los tres primeros cuartos de este
siglo fue un misterio saber cmo los anticuerpos eran capaces de reconocer espe-

cficamente cualquier estructura molecular. El descubrimiento de que la secuencia de nucletidos de los genes determina la secuencia de las protenas aument
la expectativa, al ser, paradjicamente, millones de veces mayor el nmero de regiones variables de las protenas (anticuerpos) que el nmero total de genes del
genoma humano. El clonaje por el equipo
del Premio Nobel Susumu Tonegawa de
los genes que codifican las cadenas pesadas y ligeras de las Igs ha demostrado que
el repertorio de reconocimiento antignico se origina a partir de un nmero limitado de genes que generan diversidad a
travs de un proceso de recombinacin
somtica, diversidad que posteriormente
se complementa con un fenmeno de hipermutacin somtica y de edicin de receptores.
Los dominios V de las Igs estn codificados en vez de por un solo gen heredado,
por la recombinacin de tres segmentos
gnicos llamados variables (V), de diversidad (D) y de unin (J)2. Los loci gnicos
de las cadenas de Igs en lneas germinal
(tal como las heredamos de nuestros padres a travs de las clulas germinales:
vulos y espermatozoides) estn constituidos por un nmero elevado de segmentos V, varios segmentos D y varios
segmentos J. Durante la recombinacin somtica un segmento V de todos los disponibles se une a uno de los segmentos
D y a uno de los segmentos J (fig. 2A).
La secuenciacin de esta regin del genoma humano se ha completado hace tiempo y se conoce el mapa cromosmico de
esta regin con precisin. Por ejemplo, en
la cadena pesada el nmero de genes V
es 44 genes funcionales, agrupados en siete familias (se definen como miembros de
una familia los genes con ms de 70% de
identidad de secuencia), y 79 seudogenes,
hay 27 minigenes D agrupados en cuatro
grupos D1-4, y el nmero de genes J es 6.
La seleccin de estos segmentos se hace
al azar permitiendo un gran nmero de
combinaciones posibles lo que genera un
alto grado de diversidad, del orden de docenas de miles. Conviene subrayar que el
mecanismo combinatorial es slo uno entre los que contribuyen al polimorfismo
de los anticuerpos.
El mecanismo de recombinacin se describe en detalle en las figuras 2B y 2C. El
conocimiento de la estructura de los loci
de inmunoglobulina va a facilitar los estudios de patologa molecular humana.

El mecanismo de recombinacin es, pues,

similar al descrito para las clulas T. Primero tiene lugar la recombinacin DJ y
posteriormente un segmento V se une a
DJ. El proceso es idntico para las cadenas L (fig. 2C) excepto que hay un slo
paso de recombinacin por la ausencia de
elementos de diversidad (D) en las regiones que codifican las cadenas ligeras
y . En el proceso de recombinacin intervienen al menos dos recombinasas,
RAG-1 y RAG-2, que presentan similitudes
con topoisomerasas bacterianas que catalizan la ruptura y unin del ADN. Los genes RAG se expresan en dos oleadas en el
desarrollo B. Primero, inmediatamente antes de los reordenamientos DJH y VHDJH y
luego con anterioridad al reordenamiento
VLJL. Tambin se han encontrado en clulas B cultivadas in vitro con interleucina 4
(IL-4) y en los centros germinales de ganglios linfticos de ratones inmunizados clulas que expresan recombinasas RAG-1 y
RAG-2 y suplantadores de cadena ligera.
En estas clulas se producen los fenmenos de editar y revisar receptores por
los que se pueden cambiar los dominios
variables de la cadena pesada o ligera de
inmunoglobulina, de un clon que antes tena otra especificidad. Dichos mecanismos
sern objeto de discusin en otros apartados de esta revisin.
El proceso de recombinacin es impreciso en la eleccin del lugar exacto de corte y empalme entre genes V(D)J. Adems,
durante la recombinacin del gen de cadena pesada, enzimas como la deoxinucleotidil transferasa terminal (TdT) y quiz otras homlogas descubiertas muy
recientemente como la polimerasa adicionan nucletidos al azar en los extremos
de los segmentos recombinados. La incorporacin de estos nucletidos representa un incremento en el grado de diversidad adems de una informacin
gnica que no se hereda y constituye un
marcador clonal de inters teraputico (por
ejemplo, en el diagnstico de monoclonalidad y de la enfermedad mnima residual).
Este mecanismo de diversidad es cuantitativamente mucho ms importante que
el combinatorial puro, y es el responsable
de que la regin HV3 sea mucho ms polimrfica que las HV1 y HV2, que estn
codificadas por aminocidos presentes en
los segmentos V, que existen en un nmero limitado. Hay millones a billones de
posibilidades de empalme V(D)J, que hacen que puedan emplearse como marca1263

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

Se selecciona
1 de 200-1000

1 de 15

1 de 4

12.000-60.000 combinaciones diferentes

ADN
germinal

ADN
germinal

Recombinacin
somtica
DJ

V J

V J

ADN
reordenado

V DJ

Transcripcin

Transcripcin

Transcrito
primario ARN
V DJ

AAA

C
AAA
LV
C

V DJ

J C

Splicing mARN

AAA

AAA

Splicing mARN

C
Traduccin

V
Cadena
pesada

Recombinacin
somtica

Recombinacin
somtica

Transcrito
primario ARN

Reordenamiento
D-J

ADN
reordenado

C
H2

V
H3

Traduccin

Cadena
ligera

H1

Fig. 2. El reordenamiento de las cadenas H y L de las inmunoglubulinas genera diversidad.

dor clonal ya que se estima que no se hace

una secuencia igual ms que una vez durante la vida del individuo.
Un mecanismo adicional de generacin de
diversidad sobre los dominios V es el de
hipermutacin somtica, que opera despus de que los genes funcionales han sido
ensamblados. La hipermutacin somtica
ocurre en los centros germinales y consiste en la introduccin de mutaciones
puntuales al azar en los dominios VH y VL
cuando los linfocitos B responden a un antgeno. Si se producen cambios de bases
que alteran la secuencia de aminocidos
1264

en los tres CDR que contactan con el antgeno stas modifican la afinidad con
aqul. El patrn de mutacin seleccionado o favorecido indica que el antgeno selecciona aquellos clones B que habiendo
mutado sus receptores en las regiones HV
unen mejor el antgeno. Las mutaciones
desfavorables en los HV son contraseleccionadas, y aquellas que ocurren fuera de
los CDR pueden destruir la estructura del
anticuerpo y difcilmente, salvo efectos
alostricos, pueden favorecer la unin al
antgeno. Este mecanismo de hipermutacin somtica ayuda a madurar la afi-

nidad de las regiones HV1 y HV2 por el

antgeno, y compensar su baja diversidad,
ya que heredamos en un nmero bajo y
combinacin fija, al residir en uno de los
44 genes VH funcionales.
La tasa de mutacin somtica en los genes de inmunoglobulina es tan alta como
en genes del virus de la gripe o del sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA), millones de veces ms alta que en
otros genes humanos, y se piensa que ayuda a generar repertorios completos en
cada momento de la vida del individuo.
Esto ocurre con una apariencia adaptati-

RECEPTORES DE INMUNOGLOBULINAS EN LINFOCITOS B Y SUS PRECURSORES

va, ya que como hemos discutido es el fruto de mecanismos fuertemente selectivos.

Por qu se necesitan mtodos adicionales de generacin de diversidad adicionales a la recombinacin si el repertorio
potencial es de billones a trillones de Igs
distintas? (El conjunto de todas las especificidades antignicas de un individuo
constituyen su repertorio.) Aunque cada
individuo cuenta con 1012 un billn de
linfocitos B, sin embargo se estima que el
tamao de cada clon podra ser de media
103-104 clulas, por lo que el nmero de
clones en un individuo slo sera 108109. Por la limitacin de la cantidad de tejido dedicado al sistema inmune, de uno
a dos kilos, aunque el repertorio potencial
de un individuo se estima en un trilln de
especificidades distintas, slo se utiliza una
parte muy pequea de aqul en el repertorio actual en cada momento dado de la
vida; simplemente porque no hay clulas
suficientes para ms diversidad.
Por ello, podra ser muy recomendable
evolutivamente para el sistema inmune de
los vertebrados el desarrollo de mecanismos de rediversificacin rpida del repertorio que se usa activamente en la respuesta inmune en marcha en cada
instante, para reseleccionar un anticuerpo
optimizado para aclarar muy eficientemente por su alta afinidad detectan muy
bajas concentraciones los patgenos; y
almacenar luego ese subcln en la poblacin de clulas memoria. De acuerdo con
la prediccin de esta hiptesis, se ha demostrado experimentalmente que las c-

lulas B activadas/memoria tienen una alta

frecuencia de mutaciones somticas, mientras que las clulas vrgenes tienen la
secuencia que heredamos de la lnea germinal. De esta forma, el repertorio utilizado se optimiza excepcionalmente bien
a las circunstancias de la presin ambiental que imponen organismos que evolucionan individualmente mucho ms
rpido que la media del genoma, pero no
que los genes de los receptores de antgenos de la poblacin de linfocitos que
nos defiende. La obtencin biotecnolgica de anticuerpos as optimizados de pacientes que se defienden con xito de
diversos cnceres, o enfermedades infecciosas como el SIDA, es una avenida de
investigacin en curso que puede ofertar
inmunoterapia pasiva de nueva generacin
en procesos para los que el arsenal teraputico es hoy muy limitado.

Importancia funcional
del cambio de isotipo
Una diferencia esencial entre la biologa
de los linfocitos T y B es que los primeros
ejercen su funcin efectora por contacto
directo, clula-clula, mientras que los segundos lo hacen a travs de receptores
secretados, que pueden actuar a gran distancia. Diferentes poblaciones de clulas
T pueden secretar a la sinapsis inmunolgica distintas citocinas u otras molculas reguladoras y efectoras como las perforinas y granzimas empleadas por las

clulas citotxicas para inducir apoptosis

en sus dianas. Cabe pues preguntarse
cmo puede un clon de clula B especfico de antgeno mediar distintos efectos
biolgicos? Lo hace cambiando en la regin constante de la cadena pesada, que
define el isotipo y la funcin efectora del
anticuerpo, mientras mantiene el dominio
variable. De esta forma, subclones del clon
original, que expresan BCR/CD79 y secreten Igs con diferentes isotipos pueden
mediar distintos efectos biolgicos en diferentes momentos de una respuesta inmune secundaria o memoria, o en distintas localizaciones anatmicas.
La tabla 1 recoge las caractersticas fundamentales de los isotipos humanos.
El de las IgG fue el primer isotipo descubierto y el ms abundante en suero normal. Adems de las cinco clases principales hay cuatro subclases de IgG en seres
humanos (IgG1 , IgG2, IgG3, IgG4) y en ratn (IgG1 , IgG2a, IgG2b IgG3) y dos subclases de IgA en seres humanos (IgA1,
IgA2). Los isotipos y subclases son funcionalmente distintos, se unen a diferentes receptores y realizan funciones separadas en el sistema inmune 3. Estas
funciones efectoras se llevan a cabo por
la regin Fc de la molcula, constituida
por los dominios CH2 y CH3 (fig. 1A).
Para cada clon, los diferentes isotipos contienen exactamente la misma regin variable. Todas las clulas B producen inicialmente cadena pesada , por eso el
primer receptor antignico en la superficie es una IgM. Despus de la estimula-

TABLA 1
Caractersticas, funciones y distribucin de los isotipos de las inmunoglobulinas

Cadena pesada
Peso molecular (kDa)
Nivel srico en adulto (mg/ml)
Vida media (das)

IgG1

IgG2

IgG3

IgG4

IgM

IgA1

IgA2

IgD

IgE

146

146

165

146

970

160

160

184

188

6,5

1,5

0,5

0,03

0,00005

21

20

21

10

Neutralizacin

++

++

++

++

++

++

Opsonizacin

+++

++

++

++

++++

Sensitizacin de clulas natural killer

Sensitizacin de mastocitos
Activacin va clsica complemento

++

+++

+++

Activacin va alternativa complemento

Reactividad a protena A estafiloccica

Transporte a travs del epitelio

+++

+++

Transporte a travs de la placenta

++

++

++

++

++

Difusin a localizaciones extravasculares

1265

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

cin antignica, los linfocitos B proliferan

y pueden diferenciarse para producir otros
isotipos; as, la misma regin V puede ser
utilizada por distintas regiones constantes
permitiendo a los anticuerpos de una especificidad determinada cambiar su funcin efectora. Despus de IgM los linfocitos B coexpresan IgD en su superficie y
posteriores pasos de maduracin inducirn el cambio a alguno de los otros isotipos existentes.
El proceso de cambio de clase o cambio
de isotipo no es el azar sino que est regulado por citocinas secretadas por linfocitos T. Por ejemplo, se sabe que la IL-4 y
la IL-13 son crticas para la produccin de
IgE. El cambio de isotipo no tiene lugar en
individuos deficientes en ligando de CD40
(CD40-L), una molcula implicada en interacciones entre clulas B y T cooperadoras. Estos individuos slo producen IgM
y cuentan con niveles anormalmente altos de esta Ig en su plasma.
Finalmente, las IgG pueden transportarse
a travs de la placenta directamente al torrente sanguneo del feto durante la vida
intrauterina. Neonatos humanos presentan altos niveles de IgG en plasma con el
mismo rango de especificidades que sus
madres. Adems, las IgA son secretadas
en la leche materna y transferidas al neonato en la ingesta. Estas dos formas de
transferir proteccin al recin nacido son
muy importantes en un momento en el
que el individuo es especialmente vulnerable puesto que no ha tenido una exposicin previa a patgenos externos y an
no ha sintetizado su propio repertorio de
anticuerpos.

Importancia de las
molculas correceptoras
y coestimuladoras en la
activacin de los linfocitos B
El receptor de antgeno no es suficiente
para desencadenar por s solo la activacin eficiente de los linfocitos B a funciones efectoras. Se precisan, por una parte,
los llamados correceptores para hacer que
el reconocimiento antignico sea sensible
y, por otra, la participacin de molculas
coestimuladoras, tanto solubles como receptores de membrana celular, para lograr
evitar los mecanismos de anergia y apoptosis y poder desencadenar una respuesta inmune efectora. En la actualidad, los
1266

inmunlogos tratan de agrupar las seales de reconocimiento antignico dadas

por el receptor de antgeno y sus correceptores bajo el concepto de seal 1.
Las seales coestimuladoras solubles,
como las citocinas o el sistema de receptores y ligandos de membrana CD40/
CD40L de las clulas B se agrupan bajo el
concepto de seal 2. La teora de activacin por dos seales se desarrolla en
la revisin realizada por Prieto et al, que
aparecer en la Unidad Temtica n. 26
de esta 8. serie de Medicine; aqu revisaremos la estructura de los receptores y
correceptores implicados.
Recordemos que el receptor de antgeno
de los linfocitos B es el complejo BCR/
CD79 (fig. 1A), y que este complejo no se
transporta a la membrana si no existe la
asociacin previa de la molcula de Ig con
CD79. Adems, aunque las Igs pudieran
expresarse en ausencia de CD79a y CD79b
en la superficie de las clulas B antes del
reconocimiento de antgeno, ni la forma
de IgM de membrana (mIgM) ni mIgD, expresadas en la superficie de linfocitos B
vrgenes o novatos, presentan secuencias
de aminocidos en su corta cola intracelular capaces de proporcionarles interacciones con protenas tirosina cinasas.
Cada cadena H posee una regin intracitoplsmica de slo tres aminocidos, KVK.
Como ocurre con el CD3 en el complejo
receptor de antgeno T, el CD79 acta
como mdulo de transduccin paralela
pues, aunque no reconoce directamente
el antgeno, transduce seales tras la ocupacin del sitio de unin del BCR por el
ligando especfico. Los dominios intracitoplsmicos del CD79 contienen motivos
ITAM descritos en el captulo de clulas T.
A estos motivos se acoplan las protenas
tirosina cinasas que transmiten las seales que se describen en la figura 3. Estudios muy recientes indican que las IgG poseen dominios intracitoplsmicos mayores
que los de IgM, capaces de transducir seales per se, adems de aquellas realizadas a travs de las protenas que se asocian a los ITAM de CD79. Esta diferencia,
objeto de investigacin en la actualidad,
puede contribuir a explicar los distintos
requerimientos de activacin entre clulas en respuestas primarias y secundarias
o memoria, en las que hay un cambio de
isotipo.
La actividad de las cinasas asociadas al
BCR/CD79 est regulada por otras protenas de superficie llamadas correceptores4.

Las clulas B activadas producen cantidades muy limitadas de inmunoglobulinas

en ausencia de otras seales originadas
por dichos correceptores. Las clulas
dendrticas foliculares aumentan la sensibilidad de los linfocitos B al antgeno a travs de la presentacin de inmunocomplejos. Los inmunocomplejos u antgenos
solubles que hayan activado el fragmento
C3d del sistema de complemento pueden
amplificar la seal 1. C3d es una molcula que se une a la superficie de los
linfocitos B a travs de un complejo correceptor formado por al menos tres
componentes, CD19/TAPA-1/CR2. El CR2,
tambin llamado CD21, media la capacidad del sistema de complemento para
aumentar la produccin de anticuerpos en
respuesta a bajas concentraciones de antgenos in vivo. El mecanismo es evidente, CR2 es un receptor especfico para el
fragmento C3d que aumenta la avidez de
la Ig por los antgenos recubiertos por
complemento. La utilidad del CR2 para
ayudar a las clulas B a discriminar entre
antgenos propios y extraos tiene gran
importancia ya que el sistema de complemento tiene sistemas de inactivacin
en clulas autlogas para complemento
de la propia especie pero no en organismos patgenos extraos. De esta forma, los receptores de reconocimiento de
patrones, como los de complemento o lipopolisacaridos (LPS) no slo son esenciales en la inmunidad innata sino claves
en el correcto funcionamiento de la respuesta inmune especfica, mal llamada
adaptativa. Su importancia en patologa
est teniendo un reconocimiento creciente, no slo en inmunodeficiencia sino
en otros procesos como los autoinmunes.
Una consecuencia, indeseada mdicamente, de la capacidad del complemento
para ayudar a discriminar material biolgico de otras especies es la activacin de
complemento propio sobre la superficie
celular de xenotrasplantes, como discuten Ramn Merino y sus colaboradores en
la Unidad Temtica n. 26 de esta 8 serie de Medicine. Es importante subrayar
que CR2/CD21 es una molcula que no
sealiza por s misma sino a travs de
otras. CR2 cumple la funcin de unin a
ligando del complejo correceptor B, la funcin de sealizacin corresponde a molculas asociadas a CR2 como CD19 y
CD81. El efecto combinado del aumento
de avidez por el antgeno y la confluencia de la ruta de sealizacin del corre-

RECEPTORES DE INMUNOGLOBULINAS EN LINFOCITOS B Y SUS PRECURSORES

CR2

IgM entrecruzada
por antgeno
CD45
CD19
TAPA-1

CD40
Ig Ig

blk

lyn

Ig Ig

Ig Ig

Ig Ig

Ig Ig

fyn

lyn

lck

lyn

CD80

syk
PI3 cinasa

El entrecruzamiento del
receptor activa tirosinas
cinasas blk, lck, fyn y lyn

Unin de ligandos a
CR2 activa la tirosina
cinasa lyn unida a CD19

Las cinasas activadas

fosforilan dominios
citoplsmicos del BCR

lyn puede activar la

PI3 cinasa
directamente o bien
a travs de la
fosforilacin de CD19

CD45 aumenta la
activacin de las
cinasas asociadas
al receptor
La tirosina cinasa
syk se une a las
cadenas H
fosforiladas y se
activa

Las cinasas activadas

activan la fosfolipasa C-
(PLC-) y Ras

La PI3 cinasa
aumenta la
sealizacin
del BCR/CD79 al
incrementar la
actividad de protena
cinasa

La PLC- desdobla fosfatidil

inositol en diacilglicerol (DAG)
e inositol trifosfato (IP3)

DAG activa la
protena cinasa C
(serina/treonina cinasa)

Fosforilacin de protenas
intracelulares en serina
o treonina

IP3 estimula el
incremento en la
concentracin
intracelular de calcio

Activacin de enzimas
dependientes de calcio

Ras activa a Raf, una

serina/treonina
cinasa

Fosforilacin de
protenas
intracelulares en
serina o treonina

Activacin de protenas que unen ADN e inician la transcripcin especfica

Fig. 3. Complejos correceptores y molculas coestimuladoras implicados en la activacin de linfocitos B.

ceptor con la del complejo BCR/CD79 hace

que las clulas B respondan a concentraciones de antgenos hasta 10.000 veces
ms bajas. Este aumento de sensibilidad
es importante para iniciar la respuesta
inmune defensiva cuando las concentraciones de patgenos son bajas, disminuyendo las lesiones y facilitando su aclaramiento.
Otro componente del conjunto de correceptores es el CD45, una fosfatasa especfica de tirosinas presente en todos los
linajes hematopoyticos. El CD45 interviene en la movilizacin del calcio a travs del BCR y defosforila Ig y Ig.
En el proceso de activacin tambin intervienen seales coestimuladoras como

las producidas por CD40 y CD80, que sern discutidas por Prieto y sus colaboradores en la Unidad Temtica mencionada
anteriormente.

Importancia
de los seudorreceptores
en el desarrollo del linaje B
El proceso de desarrollo del linaje B tiene
lugar en mamferos en los islotes vasculares primitivos, el hgado y el bazo fetal,
y posteriormente en la mdula sea cerca del momento del nacimiento durante
toda la vida de un individuo. Consiste en

la puesta en marcha de un programa que

permite a un progenitor hematopoytico
pluripotencial convertirse en un linfocito
maduro que expresa un solo receptor clonal garantizando la monoespecificidad de
cada clula.
Una clula B se diferencia de otros linajes
hematopoyticos en la expresin y uso del
conjunto de receptores y correceptores
descritos en las secciones anteriores. El
estudio del programa de desarrollo intenta definir la secuencia y los mecanismos
implicados en la adquisicin de dichos receptores. Los procesos que determina el
destino (por ejemplo, mieloide frente a linfoide) son objeto de investigacin muy activa. En la actualidad se piensa que hay
1267

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

Reordenamientos

Cadena
pesada

Cadena
ligera

Marcadores

Intracelulares

Estadio

Superficie
Precursor
hematopoytico

Lnea
germinal

D
H

J
H

Lnea
germinal

TdT

Lnea
germinal

+
TdT
+
RAG-1
+
RAG-2

_
TdT

V
H

DJ
H

Lnea
germinal

_
RAG-1
_
RAG-2
+
C

TdT
V DJ
H H

V J
L L

+
RAG-1
+
RAG-2

_
TdT

V DJ
H H

V J
L L

_
RAG-1
_
RAG-2
_

V DJ
H H

V J
L L

TdT
_
RAG-1
_
RAG-2

+
CD34

CD79

+
+
CD34 VpreB
+ +
CD10 5
+
CD19 +H

Reordenamiento
productivo
cadena pesada

+
CD19
+
CD79
VpreB
+
5

CD79
sIgM
sIgD

+
+

Reordenamiento
no productivo
cadena pesada

CD79
PreBII grandes

+
CD19
+
CD79
_
VpreB
_
5

CD19

ProB/preBI

CD79+

+
CD19
+
CD79
+
sIgM

PreB II pequeas

Reordenamiento
productivo
cadena ligera
Ig
CD79

sIgM

Reordenamiento
no productivo
cadena ligera
CD79
B inmadura

Receptor Bcr
editado

sIgM
CD79

+
+

sIgD
CD79

B madura

Fig. 4. Esquema de diferenciacin de clulas B humanas en mdula sea. +: se expresa protena; : no se expresa protena.

genes, como Pax-5 para clulas B, que hacen irreversible el desarrollo hacia un linaje a la vez que bloquean el desarrollo
hacia otro, fijando los patrones de desarrollo de las clulas pluripotenciales. El
conocimiento de estos genes hometicos puede ser de gran inters mdico ya
que puede permitir alterar el destino de
las clulas, con aplicacin en diversas circunstancias como el cncer o la terapia
celular y gnica.
Desde hace tiempo se conoce que las cadenas H se recombinan antes que las L y
en un alto porcentaje de clones precursores lo hacen de manera no productiva. Ha
constituido un reto entender cmo las cadenas H controlaban el proceso de desarrollo antes de la recombinacin de las cadenas L y cmo se discriminaba qu
1268

clones de precursores haban realizado una

recombinacin productiva. La solucin a
esta pregunta ha sido posible gracias al
descubrimiento de las cadenas suplantadoras de H y L.
Por un lado, se identificaron dos cadenas
polipeptdicas, VpreB y 5, cuya asociacin forma una seudocadena ligera (L)
que sustituye a la cadena L convencional
cuando sta an no se ha reordenado. Por
otro, el complejo L se asocia con cadenas H en linfocitos proB formando un
prorreceptor y con cadenas H convencionales en linfocitos pre-B formando un prerreceptor. Estos seudorreceptores desempean un papel importante, en la
superficie de los precursores de los linfocitos B en el trnsito de un estadio del desarrollo al siguiente5.

El estadio ms temprano en el linaje B se

denomina pro-B/pre-BI (fig. 4) y se caracteriza por progenitores que se estn dividiendo activamente, estn reordenando
DHJH, expresan TdT y RAG-1 y -2 y en la
superficie presentan VpreB y 5 asociadas
a una o varias protenas, entre ellas una
de aproximadamente 120 kDa de peso
molecular denominada H. Esta asociacin constituye el complejo HL. La
composicin final del prorreceptor no est
completamente definida pues no se conoce el nmero de cadenas asociadas a
L ni se ha clonado an H. Tambin se
desconoce el modo en que CD79 est
asociado a este receptor o si transduce
seales. Las clulas pre-BII grandes son
precursores B que tambin se dividen activamente y estn reordenando V HDJ H.

RECEPTORES DE INMUNOGLOBULINAS EN LINFOCITOS B Y SUS PRECURSORES

Aqullas en las que este reordenamiento

haya sido productivo expresan en superficie un prerreceptor HL asociado a IgIg y por tanto capaz de transmitir seales, aunque se desconoce si puede unir
antgeno.
En el siguiente estadio del desarrollo, el
de las clulas pre-BII pequeas, los linfocitos han dejado de dividirse y han comenzado el reordenamiento VLJL; por tanto, en este estadio vuelve a expresarse
RAG-1 y RAG-2. La clula ya est preparada para producir una mIg funcional y se
pierde la expresin de VpreB y 5.
La expresin en superficie de una IgM convencional (sIgM) define el estadio de clula B inmadura, que se convierte en un
linfocito B maduro cuando coexpresa sIgM
y sIgD.
Se han encontrado pacientes SCID (severe combined immunodeficiency) humanos
que no producen linfocitos B, en los que
existe una mutacin en RAG-1 o en RAG-2
o en ambos. Tambin se han diagnosticado inmunodeficiencias asociadas a la
falta de funcin de uno o varios de los
componentes de los seudorreceptores
descritas previamente en modelos experimentales animales. Recientemente,
nosotros y otros laboratorios hemos desarrollado sistemas para reproducir el desarrollo de linfocitos B humanos a partir
de clulas madre de la sangre en sistemas
in vitro6. Estos modelos pueden facilitar el
estudio de los mecanismos de desarrollo
de las clulas productoras de anticuerpos
y su fracaso en distintas patologas humanas. stas no se limitan a la inmunodeficiencia, sino a otros procesos ms comunes como la autoinmunidad en las que
pueden ocurrir fallos autnomos celulares
de los progenitores B en los que fracasan
los mecanismos de seleccin para tolerancia a lo propio. Una posibilidad teraputica objeto en la actualidad de ensayo
clnico es el trasplante de mdula sea. El
conocimiento de los defectos subyacentes
puede permitir en un futuro ms lejano
tratamientos ms selectivos e individualizados de terapia gnica.

Procesos para editar

y revisar los receptores
de inmunoblobulinas
Hasta hace poco se pensaba que una vez
adquirido el complejo BCR/CD79 cada clon

mantena esa especificidad durante el resto de su vida, salvo la mutacin somtica

para maduracin de afinidad ya discutida.
Sin embargo, el proceso de recombinacin
se puede reactivar en tres entornos diferentes en la vida de un linfocito B. Uno,
en los linfocitos vrgenes IgM+IgD recin
nacidos en la mdula sea y emigrantes
recientes a los rganos linfoides perifricos; los linfocitos autorreactivos antes de
sufrir apoptosis para lograr tolerancia a lo
propio pueden delecionar la recombinacin VJ de su cadena ligera y hacer una
nueva recombinacin con un gen VL ms
distal. La pareja (H+L)2 cambia de especificidad que ahora puede no ser autoagresiva y permitir rescatar ese clon. Este
proceso se activa por el reconocimiento
antignico y pretende lograr tolerancia a
la vez que optimiza el aprovechamiento
de los clones generados de nuevo cada da
al compensar un exceso de delecin clonal. En este proceso se reexpresan adems de RAG-1 y RAG-2 los suplantadores
VpreB y 5, para permitir el recambio de
las cadenas ligeras. Este proceso se ha descrito recientemente tambin para la cadena pesada, y permite un cambio brusco de la especificidad clonal, distinto de
la deriva gentica progresiva, con maduracin que permite la mutacin puntual.
El poder generar nuevas especificidades
por los dos mecanismos tiene ventajas de
aumentar la diversidad y evitar la autoinmunidad por edicin de receptores autorreactivos. Sin embargo, el mecanismo de
cambio de la regin variable de la cadena
pesada recientemente descubierto opera
bajo un mecanismo distinto llamado revisin. En la revisin es la ausencia de estmulo antignico en un clon lo que activara de nuevo la recombinacin, y el
consecuente cambio de especificidad. El
laboratorio de Rajewsky descubri recientemente que los linfocitos B precisan
de un estmulo constante, basal, a travs
del BCR/CD79 para sobrevivir. Dicha seal no provoca expansin clonal o una respuesta inmune efectora, pero es necesaria para evitar la apoptosis del clon. En el
curso de las respuestas inmunes, los clones que dejan de ser estimulados parecen,
de acuerdo a los resultados de Capra y sus
colaboradores, estar sometidos a una presin selectiva para revisar los receptores
recombinando sus regiones VH de nuevo7.
Merece la pena subrayar que a diferencia
de la edicin en que es el estmulo del receptor BCR lo que dispara la recombi-

nacin aqu es la ausencia de estmulo. Estos mecanismos de deriva gentica no slo

ofrecen ventajas al aumentar la diversidad
y reducir el aborto clonal, sino que suponen importantes riesgos biolgicos con repercusiones biomdicas. El cambio de la
especificidad clonal supone un riesgo aleatorio de generar clones autoagresivos, y
de hecho en enfermos con patologa
autoinmune se ha demostrado que esta
posibilidad no es slo terica sino que ocurre en la prctica. Se postula en la actualidad que la estimulacin crnica, prolongada, del sistema inmune favorece la
gnesis de clones de tamaos inusualmente grandes de los que existe una posibilidad estadsticamente significativa de
mutaciones autoagresivas, por mutacin
somtica y revisin de los dominios variables de los receptores de antgeno. Esta
teora subraya la importancia de la inflamacin crnica como mecanismo subyacente a mltiples patologas inmunolgicas, y la de actuar en etapas tempranas
de desencadenamiento inicial de la inflamacin para evitar procesos clsicos que
de forma recidivante y progresiva provocan cuadros prolongados de difcil curacin.

Complejos receptores de
antgeno B y T: similitudes
y diferencias
Los receptores de antgeno de las clulas
T y B son homlogos en trminos de su
estructura y organizacin gentica, y en
los medios por los que generan el diverso
repertorio de cada tipo de receptor. Los
mdulos de transduccin de seales, CD3
y CD79 en cada caso, presentan tambin
ciertas homologas. En la tabla 2 se recogen comparativamente las caractersticas
principales de ambos receptores.
Una de las distinciones estructurales ms
importantes reside en sus dominios constantes. Por medio de un procesamiento alternativo de mensaje o splicing, la regin
C de una Ig puede variarse de manera que
se produzca una mIg o una Ig secretada,
mientras que los receptores T son siempre protenas de membrana.
La diferencia funcional ms significativa
entre los receptores T y B reside en la naturaleza de los ligandos que reconocen.
Las clulas B pueden unir molculas solubles o de membrana de, virtualmente,
1269

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

TABLA 2
Similitudes y diferencias entre los receptores de antgeno de las clulas T y B
BCR

TCR

Mdula sea

Timo

Formas secretadas

No

Formas de membrana

Isotipos con funciones diferentes

No (variacin CD3)

Superfamilia de las inmunoglobulinas

Mltiples sitios de unin

Muchas

Una

Origen

Regiones constantes distinta funcin

Reordenamiento VDJ o VJ
Hipermutacin somtica

S, extensa

Limitada

Editar y revisar receptores

S, habitual

Limitado

Uso de seudorreceptores

Uso de correceptores

Uso de mdulos de sealizacin paralela

Reconoce antgeno soluble

No

Reconoce antgeno presentado por MHC

No

Activacin por entrecruzamiento

cualquier conformacin. Las clulas T, sin

embargo, reconocen pptidos y otras molculas pequeas en el contexto del MHC.
Esta diferencia en el reconocimiento asegura que los anticuerpos interaccionen con
agentes infecciosos extracelulares mientras que las clulas T detectan antgenos
intracelulares procesados por las clulas
presentadoras de antgeno y presentados
por el MHC propio.
Otra diferencia importante entre los dos
receptores es que el TCR posee varios mdulos de transduccin paralela mientras
que el BCR slo tiene uno. La capacidad
de las IgG para sealizar a travs de su
dominio intracitoplsmico, cualidad hasta
ahora no descrita para el TCR podra justificar la necesidad de ms mdulos de
transduccin paralela.

1270

Los linfocitos B son

heterogneos: clulas B1
y B2 o convencionales
Aunque no existan en el linaje B distintos receptores como el TCR y TCR
o subpoblaciones con distintos correceptores como CD4 y CD8 en las clulas T,
no todas las clulas B se ajustan al
esquema de desarrollo que se acaba de
describir en esta revisin. Una poblacin
pequea en el adulto pero funcionalmente muy significativa de clulas B denominadas B1a, aparecen muy temprano en la ontogenia y tienen un repertorio
y unas propiedades funcionales diferentes. El resto de las clulas B se conocen
como B2. Las clulas B1a son la pobla-

cin predominante en los islotes vasculares primitivos y en cavidades mesoteliales como el peritoneo, expresan el
marcador CD5 y sIgM con poco o nada
sIgD.
Los receptores de estas clulas presentan
pocas inserciones de nucletidos, ya que
la TdT no se expresa tan temprano en la
ontogenia. Adems, las uniones V(D)J de
las clulas B1a son mucho menos diversas que las de las B2 y los receptores y
anticuerpos que producen tienden a ser
poliespecficos y con frecuencia autorreactivos.
A medida que un individuo se desarrolla,
las clulas B1a dejan de originarse a partir de precursores hematopoyticos de la
mdula sea. En individuos adultos se
mantienen por autorreplicacin en tejidos
perifricos donde son la diana de transformacin tumoral en la leucemia ms frecuente, la leucemia linfoctica crnica de
clulas B.

BIBLIOGRAFA
1. Janeway C, Travers P, Walport M, Capra JD, eds. Immunologa (1.a ed.). Barcelona: Masson, 2000.
2. Paul W, ed. Fundamental Immunologiy (4.a ed). Filadelfia: Lippincott-Raven, 1999.
3. Natvig JB, Kunkel HG. Human immunoglobulin: classes.
subclasses, genetic variants and idiotypes. Adv Immunol
1973; 16: 1-59.
4. Fearon DT. The CD79-CR2-TAPA-1 complex, CD45 and
signaling by the antigen receptor of B lymphocytes. Curr
Opin Immunol 1993; 5: 341-348.
5. Ghia P, ten Boekel E, Sanz E, de la Hera A, Rolink A,
Melchers F. Ordering of human bone marrow B lymphocyte precursors by single cell PCR analyses of the rearrangement status of the IgH and L chain gene loci. J Exp Med
1996; 184: 2.217-2.229.
6. Fluckiger AC, Sanz E, Garca-Lloret M, Su T, Hao Q-L,
Kato R, et al. In vitro reconstitution of human B cells ontogeny: from CD34+ multipotent progenitors to Ig secreting.
Blood, 1998; 92 (12): 4.509-4.520.
7. Nemazee D, Weigert M. Revising B cell receptors. J Exp
Med 2000; 191: 1.813-1.817.

EL RECEPTOR DE ANTGENO
EN LOS LINFOCITOS T Y LAS
MOLCULAS DE HISTOCOMPABILIDAD:
PAREJAS INSEPARABLES
A. de la Hera, G. Fernndez-Miguel, E. Calvo-Alcocer y E. Sanz
Departamento de Inmunologa, Centro de Investigaciones Biolgicas (CSIC) y Departamento de Medicina.
Universidad de Alcal. Madrid.

Introduccin
Los linfocitos T constituyen un brazo efector esencial en las respuestas inmunes humanas, y son responsables del control y
eliminacin de patgenos intracelulares
como virus y micobacterias, y de clulas
propias alteradas como clulas neoplsicas. Sin embargo, las clulas T son un
arma de doble-filo, ya que tambin son
responsables de la patogenia de sndromes alrgicos, autoinmunes y del rechazo
de trasplantes. Las clulas T deben, pues,
discriminar el contexto para desarrollar
respuestas efectoras inflamatorias y citotxicas nicamente frente a antgenos indeseables, mientras toleran o no responden en el contexto de los tejidos normales.
La especificidad de las respuestas de las
clulas T la determina el reconocimiento
por el receptor de antgeno, el complejo
TCR/CD3. El ligando de este receptor son
fragmentos de antgeno presentados por
molculas de histocompatibilidad (MHC).
Es decir, a diferencia del complejo receptor de inmunoglobulinas en las clulas B,
que reconoce antgenos lbres en el espacio extracelular, las clulas T reconocen
los antgenos de una forma restringida
por el MHC; y, el complejo TCR/CD3 reconoce no solo antgeno sino tambin a
la molcula de histocompatibilidad. Generalmente, existen dos rutas independientes de procesamiento de antgenos
extracelulares e intracelulares que tienen un profundo impacto en la regulacin del sistema inmune al afectar a la actividad de dos subpoblaciones de linfocitos funcionalmente distintas, las clulas
T CD4+, cooperadoras (Th), y las clulas T
CD8+, citxico/supresoras (Tc).

Medicine 2000; 8(25): 1271-1289

En este captulo consideraremos el estado

actual del conocimiento sobre el procesamiento, presentacin, y reconocimiento
de antgeno por las clulas T fruto de avances recientes de la investigacin en este
rea.

El receptor T para antgeno

es un complejo compuesto
de mdulos de
reconocimiento y mdulos
de transduccin paralela
de seales
Como se observa en la figura 1, el receptor T para antgeno es un complejo de protenas denominado TCR/CD3, compuesto
de mdulos de reconocimiento TCR y de
transduccin de seales CD3/. Existen
dos poblaciones de clulas T clasificadas
segn los mdulos de reconocimiento TCR
que empleen. La mayora (por ejemplo,
>95%) de las clulas T presentes en los
rganos linfoides convencionales emplea
receptores con mdulos TCR, y concordantemente se denominan clulas T.
Una minora de clulas T, aunque ms frecuentes en las puertas de entrada en el organismo como epitelios de superficies mucosas y piel, emplean receptores TCR.
El descubrimiento ms reciente de las clulas T hace mayor nuestra ignorancia
sobre la estructura y funcin de su sistema de reconocimiento, por lo que nos referiremos preferentemente a la biologa de
las clulas T, haciendo alguna observacin ms puntual respecto a las clulas
T. Los mdulos de recocimiento son heterodmeros. Las cadenas TCR y TCR
son protenas integrales de membrana y
cada una cuenta con dos dominios extra-

celulares de la superfamilia de las inmunoglobulinas, que estn conectados a la

regin transmembrana a travs de un
pptido de conexin en el que existe
una cistena para la formacin de un enlace disulfuro con la otra cadena del heterodmero. Es importante observar que
las colas intracitoplsmicas que siguen a
la regin transmembrana son muy cortas,
y no tienen per se capacidad de transducir seales.
Notablemente, los dominios del TCR ms
alejados de la membrana son de tipo variable (V y V), por ser distintos de clon
a clon de clulas T, mientras que los ms
prximos son de tipo constante. En la actualidad se considera que existen dos mdulos de reconocimiento TCR en cada
complejo receptor TCR/CD3, en lugar
de uno como se supona hasta ahora. Por
consiguiente, el receptor T para antgeno
sera multivalente con varios sitios de
unin para antgeno, como lo es el de inmunoglobulinas en las clulas B.
Mientras la funcin de unin especfica al
ligando, el complejo antgeno-MHC, recae
en los mdulos de reconocimiento TCR, la
transduccin de seales se realiza de forma paralela por tres mdulos de transduccin de seales distintos (fig. 1). Dos
son heterodmeros formados por protenas codificadas por el locus gnico CD3,
los mdulos CD3 y CD3, el tercero es
un homodmero codificado por el gen
(zeta). En los mdulos de tipo CD3, en los
que CD3 se asocia de forma no covalente y mutuamente excluyente o alternativa
con la subunidad CD3 o CD3, cada cadena consta de un dominio extracelular
de tipo constante de la superfamilia de inmunoglobulinas, que se contina a travs
de un pptido de conexin con la regin
transmembrana, y una extensa regin citoplsmica que contiene los dominios responsables de la sealizacin. Los dominios de sealizacin mejor caracterizados
son los motivos ITAM (Inmuno Thyrosine
Activation Motif.), sealados como cajas
azules en el esquema. Cada cadena CD3
contiene un motivo ITAM. Es algo notable
que, cada cadena del tercer mdulo de
transduccin, el homodmero , tiene un
corto pptido de conexin extracelular, seguido de la regin transmembrana y una
larga cola intracelular que contiene tres
dominios ITAM.
Los motivos ITAM son secuencias comunes a otros receptores de activacin de clulas inmunes que se caracterizan por con1271

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

S-S

S-S

S-S

Fig. 1. Modelo mnimo de receptor T bivalente con una estructura decamrica que permite una unin multivalente y el apareamiento y neutralizacin de los aminocidos cargdos positiva y negativamente presentes en las regiones transmembrana de cada
subunidad del complejo TCR/CD3.

tener motivos del aminocido tirosina con

un espaciamiento definido entre s (...YXX
[L/V]XX7-11YXX[L/V]..., donde Y es tirosina, L es leucina, V valina y X un aminocido cualquiera en cdigo de una letra).
Los ITAM son reconocidos especficamente por los dominios adaptadores de protenas tirosina quinasa (PTK) implicadas
en transaducin de seales (por ejemplo,
ZAP70, lck, etc), como ser considerado
por Prieto y sus colaboradores en el captulo de activacin de linfocitos, que aparecer publicado en la Unidad Temtica
nmero 26 de esta serie de Medicine.

Un proceso de control
arquitectnico garantiza el
ensamblaje de los mdulos
de reconocimiento y
transduccin de seales
del complejo TCR/CD3
La figura 2 resume el proceso de construccin de los complejos TCR/CD3 expresados en la superficie celular. Los distintos mdulos se ensamblan primero por
separado y luego entre s de una forma or1272

denada, para crear complejos receptores

completos como se ve a la izquierda del
esquema. Existen sistemas moleculares de
reconocimiento entre subunidades que favorecen el apareamiento selectivo de cada
mdulo primero, y de los mdulos entre
s despus. Adems, hay sistemas de retencin intracelular de las cadenas aisladas por secuencias aminoacdicas que se
ocultan con el ensamblaje, que impiden
que los complejos incompletos sean
transportados a la membrana plasmtica,
evitando la expresin de receptores no
funcionales.
La expresin del resto de los componentes del complejo TCR/CD3 en la superficie
celular se reduce de forma importante, en
las inmunodeficiencias de una subunidad,
cuando no se pierde de forma absoluta.
As, se ha demostrado que en clulas T
maduras la expresin de TCR, TCR y
CD3 es estructuralmente esencial para la
expresin del complejo TCR/CD3 en la superficie celular. Por ello, las clulas con
genes CD3, TCR o TCR defectuosos no
expresan el resto de las subunidades del
complejo TCR/CD3 en su superficie. Sin
embargo, en los ltimos aos tambin se
ha descubierto que se pueden transportar

a la superficie celular complejos TCR/CD3

carentes de una de las siguientes cadenas
CD3, CD3 o , aunque la cantidad de
receptores presentes en la membrana plasmtica se reduce de 6-100 veces. Las
clulas T normales expresan unos 30.00045.000 complejos receptores TCR/CD3
completos por linfocito T, siendo el
nivel citado: normal completo > CD3
> CD3 > . Aunque la carencia absoluta de una de dichas subunidades
tambin provoca cuadros de inmunodeficiencia, al producirse bloqueos en la diferenciacin de la mayora de las clulas T,
una pequea fraccin de clulas T escapan al control y se diferencian en los individuos inmunodeficientes para CD3,
CD3 y CD3.
Resultados recientes de nuestro laboratorio, y otros, indican que los individuos normales no inmunodeficientes- tambin
tenemos pequeas subpoblaciones de clulas T que carecen de una de dichas
subunidades, y que CD3 y CD3 se expresan de forma mutuamente excluyente
en una porcin de los receptores de la mayora de las clulas. Estos resultados implican que los receptores TCR/CD3 de las
clulas T no son homogneos en su composicin de mdulos de transduccin; y
que existen receptores sin mdulo CD3
o sin mdulo CD3 en clulas funcionales y con un nmero normal de complejos TCR/CD3 en su superficie. Se sabe que
CD3 y CD3 desempean un papel funcional distinto durante el desarrollo de los
linfocitos T en el timo, como detallaremos
ms tarde, pero no se conoce si tienen
una funcin tambin distinta o especfica
en clulas T maduras. Caso de que CD3
y CD3 tengan funciones especializadas,
como presumimos, la regulacin diferencial de su expresin tendra consecuencias
funcionales relevantes en medicina. Desgraciadamente, los anticuerpos anti-CD3
humano disponibles en la actualidad reconocen el dominio de inmunoglobulinas
de CD3, por lo que no discriminan entre
los dos mdulos CD3: CD3 y CD3 al
reconocer el componente comn. Los anticuerpos anti-CD3 provocan activacin y
supresin de las respuestas T, en funcin
de que se empleen dosis bajas o altas, respectivamente, de anticuerpo. Adems se
unen a ambos mdulos con distinta afinidad. Aunque sea tentador pensar que ambas actividades funcionales se pueden separar a travs del empleo de reactivos
anticuerpos- especficos de mdulo, se

EL RECEPTOR DE ANTGENO EN LOS LINFOCITOS T Y LAS MOLCULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD: PAREJAS INSEPARABLES

Inmunoincompetentes

Complejo (TCR)n /CD3

inmunocompetente
Clulas

Clulas

Clulas

Complejo clonotpico
con pseudocadenas
pre-TCR/CD3

Complejo CIC
no clonotpico
pro-TCR/CD3

Calnexina

MP

Golgi

Expresin reducida

()n

MP

Lisosoma

()n
Degradacin
prelisosomal

()n

Compartimento
intermedio

CD3
CD3
Complejos
deficientes en

TCR
TCR
CD3

Complejos TCR/CD3 "incompletos"

(deficientes en una cadena)
() n

Retculo
endoplsmico

**

Calnexina

t= 40 min

Calnexina

t= 2 min

Fig. 2. Representacin esquemtica y resumida del proceso de ensamblaje intracelular del complejo receptor TCR/CD3. Tambin engloba complejos presentes en la superficie de precursores de clulas T en diferentes estadios de su maduracin (zona superior derecha) y complejos presentes en la superficie de clulas T maduras (zona superior izquierda). Los asteriscos indican el inicio (*) y la
terminacin (**) de la expresin de . MP indica membrana plasmtica y t indica los tiempos promedio de duracin de las etapas de biosntesis.

necesitan trabajos de investigacin adicionales para substanciar esta hiptesis, y

caracterizar y producir dichos reactivos.
Durante la diferenciacin de las clulas T
en el timo hay dos excepciones a la regla
que hace esencial las cadenas TCR en el
ensamblaje del complejo TCR/CD3, que se
esquematizan a la derecha de la figura 2.
Una es la expresin en la superficie de las
clulas pre-T del llamado complejo prerreceptor que tiene todos los componentes a excepcin de TCR. Ello es posible por la existencia de protenas, como
preT, suplantadoras de la necesidad de
TCR en el complejo prerreceptor. Dichas
protenas se expresan selectivamente en
precursores T, y no requieren recombinacin somtica para su expresin como
ocurre con las cadenas TCR. La expresin
de este prerreceptor permite seleccionar
aquella subpoblacin de clulas pre-T que
expresan una cadena TCR funcional en
este estadio del desarrollo; y constituye un

punto de control de la diferenciacin de

timocitos, como detallaremos ms adelante.
La otra excepcin, recogida en la esquina
superior derecha del esquema de la figura 2, ocurre en precursores ms tempanos, clulas pro-T, que no expresan ni
cadenas TCR ni cadenas TCR, aunque
s tienen pequeas cantidades, casi indetectables, de CD3 en su superficie asociadas a la chaperonina calnexina, que participa en la retencin de complejos
incompletos en el retculo endoplsmico.
Se est investigando si este ltimo receptor, prorreceptor T con slo CD3, tiene alguna significacin fisiolgica.
Es importante subrayar que las secuencias
o motivos de contacto entre subunidades
que permiten el apareamiento ordenado
de los componentes del complejo en las
parejas que constituyen los mdulos, primero, y el ensamblaje del complejo
TCR/CD3, despus, no slo son importan-

tes en el ensamblaje sino tambin en la

transduccin de seales per se. Recordemos que los mdulos TCR reconocen al
antgeno-MHC pero no transducen seales. En los ltimos aos se estn caracterizando motivos en los pptidos de conexin, regiones transmembrana y dominios
extracelulares cuya funcin capital sera
transferir la informacin obtenida por el
TCR de que el receptor est ocupado por
sus ligandos a los mdulos de transduccin paralela, para que stos sealicen. Se
ha demostrado que mutaciones en esos
motivos (por ejemplo, pptidos de conexin) pueden afectar a la sealizacin, interrumpiendo parte de la cascada de
transduccin de seales o eventos de activacin (por ejemplo, secrecin de interleucina-2), sin afectar a otros eventos de
sealizacin/activacin y manteniendo los
niveles normales de receptor expresado
en la superficie. La caracterizacin de los
motivos que permiten la transduccin pa1273

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

ralela de diversas seales entre las subunidades del complejo TCR/CD3 puede abrir
vas insospechadas para el diagnstico molecular de la patologa de la activacin T
en pacientes con niveles de expresin normal del receptor, y facilitar el desarrollo
de nuevas estrategias de intervencin teraputica.
Finalmente, haremos una breve referencia a los receptores de las clulas T. Las
investigaciones realizadas hasta ahora indican que la estructura general del complejo TCR/CD3 es similar, con mdulos de
reconocimiento TCR a los que se asocian tres mdulos de transduccin paralela de seales: CD3, CD3 y . Se desconoce, sin embargo si el receptor T es
mono o multivalente como el de las clulas T. Un descubrimiento interesante es
que los motivos de los pptidos de conexin (CPM) de las cadenas TCR y TCR
son distintos, y no intercambiables. Como
dichos motivos estn implicados en la
transduccin de seales a los mdulos
CD3, el descubrimiento sugiere diferencias en los mecanismos de sealizacin de
ambos receptores. En este sentido, nosotros y otros autores hemos demostrado
que la cadena CD3 es prescindible para
el desarrollo y funcionamiento de las clulas T, aunque forme estructuralmente
parte de su receptor T, mientras que es
esencial para la expresin y funcin normal de la mayora de las clulas T. De
nuevo se requieren estudios adicionales
para substanciar estas diferencias y poder
tomar ventaja mdica de ellas en el diagnstico y terapia. Sin embargo, el descubrimiento de diferencias tan profundas en
la biologa de las clulas T y T puede
ayudar a diferenciar las funciones inmunolgicas que puedan desarrollar selectivamente ambas subpoblaciones de
clulas T.

Los dominios variables

VTCR y VTCR tienen tres
giros hipervariables
responsables de la unin
especfica, y los dominios
constantes C y C crean
una cavidad que aloja
los mdulos CD3
Como se muestra en la figura 3, se conoce la estructura tridimensional a nivel at1274

Fig. 3. La flecha celeste apunta

hacia la cueva del cristal del
mdulo TCR que representa
la localizacin propuesta para
los mdulos CD3. La oquedad
tiene el tamao de un dominio
de tipo inmunoglobulina reducido y est situada entre el
codo de TCR por arriba, las
caras internas del dominio C
por delante [la situacin lejos
del lector] y C por detrs [la situada cerca del lector]. TCR
est en primer plano y TCR,
en segundo plano.

mico del mdulo de reconocimiento

TCR que ha sido cristalizado recientemente. Es interesante destacar que cada
uno de los dominios variables tiene tres
giros hipervariables (HV, en gris) que miran hacia arriba, donde se situa la zona
de contacto con el complejo antgenoMHC. Las regiones marco, con hebras beta
antiparalelas en amarillo en el esquema,
estn conservadas aunque se trate de un
dominio variable, y sirven a una funcin
de soporte estructural que es colocar los
seis giros hipervariables, tres en TCR y
tres en TCR, en un rea plana muy pequea contiguos en el espacio. Por lo tanto, a nivel de estructura de protenas los
receptores T expresan su diversidad en
tres segmentos discontinuos de su secuencia estructura primaria- en cada una
de dos cadenas distintas TCR y TCR. Al
participar dos cadenas en la creacin del
sitio de unin se dice que ste es combinatorial. El que dichos segmentos HV estn en giros implica que toleran muchas
posibilidades de secuencia y conformacin
estructura secundaria- (fig. 3, arriba).
Como hemos recalcado, a nivel espacial
estructura terciaria y cuaternaria- se disponen contiguamente en un rea plana
elptica, y en este sentido es importante
contemplar que los dos giros HV3, de
TCR y TCR, ocupan una posicin central en dicha rea de contacto, mientras
que los correspondientes HV1 y HV2 ocupan una posicin perfrica.
Los mdulos de reconocimiento TCR no
transducen seales por s mismos, lo hacen a travs de su asociacin con los mdulos de transduccin paralela. La flecha
azul en la figura 3 indica una cavidad -entre el dominio C y C, bajo el codo o
protrusin de TCR donde se propone en
la actualidad que se aloja el dominio extracelular de la subunidad CD3 de los m-

dulos de tipo CD3: CD3 o CD3. Adems de esta asociacin entre los dominios
extracelulares de CD3 y TCR existen interacciones entre los pptidos de conexin
y las regiones transmembrana de las subunidades TCR y CD3/. En este sentido,
se ha postulado que los dos pptidos de
conexin del heterodmero - se situaran engarzando las dos cadenas TCR del
superdmero (TCR)2 (fig. 1). Todo ello
permite la transduccin paralela de seales a los tres mdulos de reconocimiento
tras el reconocimiento del complejo antgeno-MHC especfico por el TCR.

Los dominios variables se

generan por recombinacin
somtica de minigenes V,
(D) y J
Los genes que codifican los dominios variables del mdulo de reconocimiento
TCR, y el TCR no se heredan en una
conformacin susceptible de ser expresada, en contraste con lo que ocurre con la
mayora de los genes humanos. Los genes
que codifican los dominios V de protena
se generan tras una recombinacin somtica de minigenes V, (D) y J durante la
diferenciacin de los progenitores de clulas T a partir de clulas madre de la sangre (fig. 4). El sistema es combinatorial,
existen varios elementos de variabilidad
(V), diversidad (D) y unin (J) lo que permite escoger diferentes combinaciones de
dichos elementos. En el genoma humano,
se estima que existen unos 52 genes que
codifican segmentos gnicos V, 2 D y 13
segmentos J, que son los responsables de
codificar los dominios TCRV, por recombinacin V-D-J. En el caso de los dominios TCRV no hay elementos D, y se

EL RECEPTOR DE ANTGENO EN LOS LINFOCITOS T Y LAS MOLCULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD: PAREJAS INSEPARABLES

HSC/Protimocito

Configuracin
gnica
germinal
V

CD3

?
?

CD3

Calnexina

CD3

CD3 se expresa
en superficie

Timocito CD4

Reordenamiento
D

Timocito CD4

CD3 +

Reordenamiento
V DJ

V D

CD3

productivo
V

CD3

se expresa
en superficie

no productivo

Detencin
reordenamiento
si es
productivo

Muerte programada

Timocito CD4

Induccin
CD4-CD8

V D

+
CD4

CD3+

CD8
: s+

Comienza
transcripcin
V

Reordenamiento
V

VJ

Comienzan eventos de seleccin positiva

y negativa del TCR/CD3 y correceptores
por MHC

: se expresan
en superficie

Fig. 4. La adquisicin del mdulo de reconocimiento TCR es un proceso ordenado que requiere recombinacin gnica.

calcula que hay 70 elementos V y 61

elementos J, que crean productos de recombinacin V-J.
Se sabe que TCR tiene una estructura similar a TCR, y TCR a TCR. Es importante observar (fig. 4) que el locus gnico
que codifica TCR est incluido entre V
y J. De esta forma puede operar uno de
los mecanismos que garantizan la llamada exclusin allica entre el uso de receptores TCR y TCR por distintas subpoblaciones de clulas T. Si una clula

precursora T recombina V con J para dar

lugar a una cadena TCR, elimina el ADN
genmico del locus TCR de ese cromosoma impidiendo as la coexpresin de
ambos genes TCR y TCR, aun en el
caso de que TCR estuviera ya recombinado y se pudiese expresar previamente.
El proceso de recombinacin es ordenado, en clulas T ocurre primero en el
locus TCR, y en primer lugar se recombina uno de los genes D con J. A continuacin se produce la recombinacin de

un elemento V con el segmento D-J antes recombinado. Finalmente, una vez recombinado TCR se procede a realizar la
recombinacin V-J que permite generar
una cadena TCR.
El proceso de recombinacin somtica que
genera los dominios variables del TCR es
posible gracias a la existencia de secuencias de reconocimiento de seales
(SRS) que flanquean a los genes V, (D) y J
en el lugar que se corta y empalma el ADN
existente entre ellos. Las SRS son se1275

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

cuencias consenso de bases o motivos

conservados en todos los genes V, (D) y J.
Los SRS estn compuestos por heptmeros y nonmeros de bases de ADN separadas entre s por espaciadores de 12
23 bases, y estn situadas en los intrones
inmediantamente vecinos a los genes citados, es decir 3 de V, 5 y 3 de D y 5
de J. Estas secuencias tienen una especificidad que impide una recombinacin directa V J en el locus TCR y favorecen
la recombinacin ordenada facilitando la
accesibilidad secuencial de las regiones
correspondientes a los sitios de recombinacin.
En los ultimos aos se ha demostrado que
dichas secuencias son reconocidas especficamente por dos enzimas con actividad recombinasa, llamadas RAG-1 y
RAG-2, que son las responsables de la recombinacin somtica, al azar, con mltiples combinaciones, de los genes V, D y
J. Esta maquinaria de recombinacin es
comn a los receptores TCR y las inmunoglobulinas. Sin embargo, las clulas
natural killer (NK) no precisan esta maquinaria enzimtica para expresar sus receptores KIR y KAR, capaces de reconocer el MHC de forma anloga a como
hacen los TCR.
Cuando las enzimas RAG-1 y RAG-2 reconocen las SRS torsionan el ADN para formar un complejo en el que una pareja de
genes D y J o V y D de entre el conjunto
de los que se pueden recombinar se aproximan, en lugar de estar muy distantes
como ocurre en la configuracin que se
hereda a travs de las clulas germinales,
y se mantiene en el resto de clulas del
organismo. Todo el ADN intermedio forma un bucle o lazo hacia fuera del cromosoma para permitir que los genes a
recombinar queden ntimamente vecinos.
A continuacin, RAG-1 y RAG-2 cortan la
doble cadena de ADN entre cada uno de
los dos genes a recombinar y la secuencia SRS reconocida, realizando dos cortes
completos a la doble hebra del ADN (DSB).
Este proceso genera por lo tanto dos fragmentos cuyos extremos contienen las
secuencias codificantes de los genes a
recombinar D y J, V y D o V y J (llamados en ingls coding ends), y un tercer
fragmento de ADN cuyos dos extremos
terminan con las SRS que han marcado
el lugar de corte (los llamados signal ends).
Este ltimo fragmento contiene todo el
ADN que ocupaba en el cromosoma una
posicin intermedia o interpuesta entre los
1276

segmentos gnicos V(D)J que se van a recombinar. A continuacin, los dos extremos codificantes se unen entre s empleando la maquinaria celular de reparacin de roturas de doble cadena (DSB),
con lo que se repara el cromosoma introduciendo una recombinacin somtica
V(D)J. Estas enzimas son comunes a la reparacin de roturas DSB por RAG-1/2 y
otras causas comunes de rotura como irradiacin. Finalmente, se unen los extremos
con las SRS correspondiente a los signal
ends formando un anillo de ADN que queda excluido del cromosoma, y sin posibilidad de replicacin con la divisin celular al ser una estructura cromosmica sin
centrmeros ni telmeros.
Hasta la fecha no se han demostrado recombinaciones intercromosmicas por
este mecanismo en clulas normales, gracias a la estructura del complejo de recombinacin que tiende a evitarlas. Sin
embargo, esta posibilidad existe, aunque
con una frecuencia muy baja de error, y
se especula que la actividad de recombinasas en clulas tumorales pudiera tener
un papel en la existencia frecuente de
translocaciones cromosmicas con valor
patognico en diversas neoplasias. En algunos casos como en el oncogn SCL (stem
cell leukemia) se ha propuesto que las regiones translocadas contienen secuencias
homlogas a las SRS tpicas de los genes
V, (D) y J, lo que podra favorecer la translocacin aberrante ms frecuente a dichos
loci protooncognicos.
El conocimiento de este mecanismo tiene
inters mdico por varios motivos. Por una
parte, los defectos de la maquinaria
de recombinacin y reparacin de ADN
implicada en la recombinacin V-(D)-J provocan cuadros de inmunodeficiencia combinada severa (SCID), al ser necesarios
para formar clulas T y B. Estas ltimas
no pueden diferenciarse a partir de clulas madre de la sangre, ni vivir una vez
diferenciadas, sin sus receptores de antgeno. Se han descrito mutaciones de los
genes RAG que provocan SCID en seres
humanos, bien con fenotipos clsicos (con
bloqueo completo de la recombinacin y
ausencia total de linfocitos T y B), bien
atpicos como el sndrome de Omenn. En
ste, el dficit de linfocitos es parcial debido a una prdida de eficiencia de la recombinacin; aunque sta ocurre en menor grado no es nula. En estos pacientes
se forman clulas T y B en cantidades reducidas que subsecuentemente sufren pro-

cesos de seleccin anormal con anergia y

activacin de las clulas T oligoclonales, e
hiperproducin de IgE e hipereosinofilia
que son reponsables de las especificidades del cuadro clnico en dichos pacientes
inmunodeficientes con sndrome de
Omenn.
Este ejemplo ilustra cmo adems de las
mutaciones con prdida total de funcin
que son las que en la actualidad se estudian habitualmente en modelos animales con destrucin gnica intencionada,
tambin llamados KO, de knock out se
observan con frecuencia en la clnica humana diversas mutaciones con prdida
parcial de funcin que dan manifestaciones clnicas distintas entre s, y a veces
contradictorias con los modelos animales
KO. En cualquier caso, el conocimiento actual de la maquinaria de recombinacin y
reparacin ya permite el diagnstico molecular de algunas de estas patologas, que
puede ser realizado a nivel prenatal en
caso de riesgo familiar. Hoy en da se
pueden estudiar a nivel gentico clnico
RAG-1 y RAG-2 adems del complejo de
la protena quinasa dependiente de ADN
(DNA-PK) implicada en reparacin de DSB,
y que consta de una subunidad cataltica
(DNA-PKcs) y un heterodmero (Ku70/
Ku80) que reconoce el ADN en los extremos cortados. Un hecho interesante es que
la investigacin de pacientes humanos con
SCID con sensibilidad aumentada a la irradiacin est conduciendo al descubrimiento de nuevos componentes de la maquinaria de recombinacin/ reparacin, en
pacientes con actividad normal de los
componentes conocidos.
Ello demuestra, una vez ms, que la investigacin clnica tambin tiene inters
fundamental, y reafirma la importancia del
estudio de la heterogeneidad de los mecanismos moleculares de enfermedad.
Desde un punto de vista clnico, esta heterogeneidad molecular puede provocar
distintas manifestaciones clnicas, por lo
que tiene indudable importancia aplicada.
En un futuro, los avances del conocimiento
posibilitarn un diagnstico individual y
tratamientos de terapia gnica de forma
universal en los sistemas nacionales de salud, y no solo en los centros de lite en
los que se realizan hoy los ensayos. Este
futuro es casi presente, ya que el desarrollo de tecnologa que est acompaando al programa de genoma humano est
permitiendo que accedamos aceleradamente a una serie de aplicaciones biom-

EL RECEPTOR DE ANTGENO EN LOS LINFOCITOS T Y LAS MOLCULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD: PAREJAS INSEPARABLES

dicas que ayer parecan futuristas. Por

ejemplo, la creacin de chips de ADN que
hoy slo pueden incluir 10.000 genes,
o un 10% del genoma humano, algo impensable hace slo unos aos, y que
aplicando mtodos de nanomecnica ya
pueden discriminar incluso mutaciones
puntuales. La posibilidad de incluir paneles o paletas de genes (gene arrays) en sistemas automatizados de diagnstico puede permitir que la idea formulada hace
aos por el premio Nobel Jean Dausset de
una Medicina predictiva se convierta
en una realidad asistencial comn en la
prxima dcada. Este caso aislado lo tomamos casi como una provocacin para
ilustrar una tendencia comn a muchas
reas de la medicina, y que sospechamos
muchos de los lectores jovenes de las Monografas de Actualizacin Mdica MEDICINE tendrn la oportunidad de aplicar cotidianamente en su ejercicio profesional.
Otra observacin que ya est encontrando aplicacin mdica es la generacin de
crculos que contienen el ADN que se ha
eliminado del cromosoma y que tiene los
elementos del locus TCR que ocupaban la
secuencia interpuesta entre los dos segmentos recombinados. Este ADN extracromosmico carece de capacidad replicativa y, consecuentemente, se pierde en
una de las dos clulas hijas con la divisin
celular. La frecuencia de clulas con estos
crculos es alta entre las emigrantes recientes del timo a la perifera, y las clulas vrgenes. Sin embargo, la frecuencia
o porcentaje de clulas con dichos crculos cae por dilucin de forma exponencial con la replicacin de las clulas activadas o memoria. Hay situaciones clnicas
como el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) o el trasplante de mdula sea, en las que es importante recuperar la producin tmica de clulas T vrgenes, en las que se toma ventaja de este
conocimiento para valorar cuantitativamente la formacin de nuevos linfocitos
como indicador experimental de respuesta terapetica de reconstruccin del compartimento T.
Por otra parte, un hecho aparentemente
tan acadmico como que el mecanismo
de recombinacin [corte y pegado del ADN
entre V-(D)-J] cree dos lugares de empalme en TCR y uno en TCR, tiene tambin gran inters para los lectores de MEDICINE. Se dice que el mecanismo de
corte y empalme es impreciso. Esta imprecisin se debe a que la maquinaria de

recombinacin puede comer secuencias

de los exones V, D o J, o, alternativamente,
cortar en el intrn que flaquea V, D o J
dejando unas pocas bases de ADN extras a los exones de V, D o J propiamente
dichos. Adems, hay polimerasas de ADN
como la transferasa terminal de dideoxinucleotidos (TdT) y la polimerasa que
en el momento en que se produce la formacin de los extremos de ADN codificante son capaces de aadir nucletidos
al azar, sin molde de una hebra complementaria de ADN, en el sitio o roto donde se va a producir el empalme de los dos
extremos codificantes con rotura de doble
cadena. Esto hace que el lugar de empalme tenga en cada clon una secuencia nica, y no se repita en un individuo porque
se calcula que la maquinaria de diversificacin es capaz de generar casi un billn
de empalmes distintos en esta regin, la
HV3, y se estima que el repertorio actual
incluye en cada momento unos 100 millones de clones de clulas T o B.
Es importante pues recordar que la regin
hipervariable 3 (HV3) de los TCR coincide
con el lugar de empalme entre V y J en
TCR; y con D y los lugares de empalme
D-J y V-D en TCR. Por el contrario, las
regiones HV1 y HV2 residen en el segmnto gnico V y se heredan, por lo que
existen en un nmero mucho ms limitado, igual al nmero de segmentos V. Las
HV3 son los giros del receptor que ocupan
una posicin central en el heterodmero
TCR y son los responsables de contactar ms extensamente con el antgeno
CDR3 presentado por la molcula de histocompatibilidad. El hecho de que sean
nicos de cada clon les da un alto valor
diagnstico, por lo que la secuenciacin
de estas regiones es una diana de anlisis
en procesos linfoproliferativos desde hace
aos. Estos estudios permiten evidenciar
si la expansin celular es poli o monoclonal, y generar sondas especficas del lugar
de empalme, incluyendo en su caso D, que
a su vez pueden ser empleadas ulteriormente en el diagnstico de enfermedad
mnima residual. En la actualidad se pueden estudiar las recombinaciones V-(D)-J
in situ, y utilizando una sola clula como
fuente de cidos nucleicos. La aplicacin
mdica de estas tecnologas est permitiendo demostrar la relacin clonal en lesiones tumorales. As, por ejemplo, se ha
demostrado recientemente que las clulas
de Reed-Sternberg que acompaan en la
enfermedad de Hodgkin a las B clulas t-

picas tambin son parte del clon tumoral,

y no clulas no tumorales reactivas, aunque tengan una anatoma patolgica atpica para una clula B y una variedad de
presentaciones inmunofenotpicas. Este fenotipo aberrante tendra relacin con la
expresin de una protena del virus de Epstein-Barr virus (VEB), (latent membrane protein 1, LMP-1), que se expresa en niveles
elevados en las clulas de Hodgkin/ReedSternberg. Estos estudios han demostrado
tambin que las clulas T presentes en dichas lesiones de Hodgkin no son monoclonales.
Finalmente, conviene sealar que el conocimiento de la diversidad del CDR3/
HV3 no slo tiene aplicaciones en patologa linfoproliferativa. En los ltimos aos
se han desarrollado diferentes tecnologas para medir la diversidad de la HV3
que se estn aplicando al estudio de otras
enfermedades, fundamentalmente de tipo
inflamatorio/autoinmune. El estudio de los
repertorios de las clulas presentes en las
lesiones inmunolgicas, y la posibilidad de
discriminar entre las clulas patognicas,
las reguladoras, y las que aun estando en
la lesin son mirones inocentes por ser
clulas de paso en el proceso de recirculacin, puede ayudar en el futuro a mejoras en el diagnstico y monitorizacin de
la terapia al permitir focalizar el objeto de
estudio. Algunas de la posibilidades contempladas en este apartado estn de momento recluidas a modelos experimentales o son objeto de ensayos clnicos, otras
que ya son practicables se consideran en
apartados ulteriores de este captulo.

Seleccin intratmica
de cadenas TCR con
recombinacin correcta
El mecanismo de recombinacin V-(D)-J es
impreciso, lo que genera una enorme diversidad en los sitios de unin y hace que
D pueda leerse en los tres marcos de lectura abierta que tiene el ADN. El precio
a pagar por la complejidad del mecanismo de recombinacin y la posibilidad tan
enorme de diversificacin, es que con frecuencia se generan recombinaciones no
funcionales (por ejemplo, por incluir un
codn de detencin el TCR reordenado,
debido al cambio del marco de lectura de
tripletes de bases de ADN). Recientemente se ha demostrado que la expresin de
1277

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

los mdulos de transduccin ocurre antes

que d comienzo la recombinacin de los
genes TCR (figs. 2 y 4, arriba a la derecha). Como hemos citado antes, en protimocitos se pueden expresar en la superficie celular mdulos CD3 en cantidades
muy reducidas, encontrndose asociados
a la chaperona calnexina. Inicialmente
se pens que podan estar asociados a
un complejo suplantador del TCR,
TCR, hiptesis que hoy est descartada. La calnexina retiene fisiolgicamente los mdulos CD3 no asociados a TCR
en el retculo endoplsmico. Se sabe que
hay recirculacin de vesculas entre el retculo endoplsmico y el aparato de Golgi, y entre ste y la superficie celular. Se
supone que este mecanismo permite la
retencin que devuelve las protenas a retener en vesculas retrgradamente del
aparato de Golgi al retculo endoplsmico
tolera pequeos escapes que en este
caso hacen que cantidades muy pequeas
del CD3 retenido intracelularmente (por
ejemplo, <1%) alcancen la superficie celular sin que dichas molculas tengan una
significacin fisiolgica aceptada.
Es importante observar que la expresin
de una cadena TCR funcional permite en
clulas pre-T la expresin de un prerreceptor T, gracias a la presencia de los
mdulos de transduccin y pre-T que
suplanta a TCR. Este prerreceptor
TCR/CD3 sealiza la entrada en divisn celular de las clulas que lo expresan
e induce la expresin de las molculas CD4
y CD8 (al coexpresar ambos correceptores se les denomina habitualmente timocitos doble positivos) por parte de sus
precursores doble negativos (por carecer tanto de CD4 como de CD8). La entrada en divisin durante cinco a diez ciclos permite expandir unas 30-1.000 veces
las clulas que hacen correctamente una
cadena TCR, ya que se suceden unas seis
a diez divisiones celulares. De esta forma
se produce la llamada seleccin de TCR.
Gracias a ella se compensa la prdida celular que corresponde a la mayor frecuencia de recombinaciones incorrectas
con la expansin de las clulas que s la
han hecho con xito, y se generan un nmero suficiente de clulas T a partir de un
nmero limitado de progenitores T. Las
mutaciones con prdida de funcin del
prerreceptor T cursan con una inmunodeficiencia en la que los nmeros de clulas T formadas se reducen ms de 20
veces. Este proceso de seleccin de TCR
1278

requiere que CD3 est integrado en el receptor, pero es prescindible para dicho
punto de control la presencia de CD3. Ya
hemos explicado antes que las clulas que
recombinan TCR son descartadas del linaje T, por delecin de TCR. En este
proceso, el prerreceptor T desempeara
un importante papel de contraseleccin
del linaje T. Hasta la fecha no se ha descrito un prerreceptor equivalente al
TCR/CD3 en el linaje T, y las clulas
T se desarrollan normalmente cuando el
individuo es deficiente en preT o CD3,
pero no CD3 u otras subunidades del receptor TCR/CD3.
Tambin es importante sealar que la recombinasa RAG-2 se inactiva con la entrada en el ciclo celular, lo que junto a la
inactivacin transcripcional de RAG-1 y
RAG-2 detiene el proceso de recombinacin en TCR, favoreciendo la exclusin
allica, es decir que las clulas tengan un
slo TCR como ocurre en el 99% de las
clulas T. El locus TCR queda desde entonces inaccesible a la maquinaria de recombinacin, mientras que la activacin
del prerreceptor abre o hace accesible a
la transcripcin el TCR. Se acepta generalmente que la accesibilidad selectiva u
ordenada a la transcripcin de los locis de
las cadenas receptoras de antgeno, y la
presencia simultnea tambin controlada
de recombinasas, son mecanismos importantes para explicar la determinacin
de linaje y evitar la transformacin oncognica por translocacin cromosmica de
protooncogenes.
Cuando dichas clulas pre-T terminan su
expansin, se expresan en las clulas
pre-T CD4+CD8+ de nuevo las recombinasas RAG-1 y RAG-2 que ahora intentarn recombinar con xito el TCR. En
aquellos timocitos que lo logren se expresar un receptor maduro TCR/CD3
y se completar el proceso de diferenciacin con la seleccin positiva y negativa
para el reconocimiento del MHC propio,
que estudiaremos en otro apartado. Resultados recientes de nuestro laboratorio
y otros laboratorios demuestran que CD3
s es imprescindible para la seleccin positiva de la mayora de las clulas T, en
contraste con el carcter prescindible de
su funcin en la sealizacin por el prereceptor TCR/CD3.
Como hemos dicho, los defectos del prereceptor causan inmunodeficiencia al reducir el nmero de emigrantes tmicos recientes de forma severa (unas 20 veces).

Conviene aqu hacer nfasis en que muchos defectos del sistema inmune no son
estructurales sino funcionales, y con una
frecuencia significativa iatrognicos. Frmacos de uso creciente como los corticoides o la ciclosporina A, que bloquean
la proliferacin dirigida por el prerreceptor T, provocan una importante disminucin de la celularidad de clulas pre-T doble positivas y reducin del numero de
emigrantes. En un adulto con un repertorio y nmero normal de clulas T perifricas (un billn, 1012) la contribucin de
estas clulas emigrantes recientes a la funcin T efectora es limitada o prescindible. Sin embargo, en tratamientos crnicos, y particularmente en situaciones de
deplecin perifrica severa y reconstitucin hematopoietica global o T, este efecto del prerreceptor puede ser importante
no solo en nios sino en adultos (por ejemplo, trasplante de mdula sea, SIDA, etc).

El reconocimiento de
antgeno por el complejo
TCR/CD3 est restringido
por las molculas de MHC
que presentan el antgeno
Como muestra la figura 5, el receptor T
reconoce antgenos presentados por las
molculas de MHC expresadas en la membrana de la clula presentadora de antgeno (APC), en vez de antgenos libres
existentes en el espacio extracelular como
hacen las clulas B. El TCR contacta a travs de sus regiones HV directamente con
la molcula de histocompatibilidad, adems de con el antgeno presentado por
sta. Este reconocimiento dual, adems
de -o ms que- la presentacin del antgeno propiamente dicha, es la expresin
a nivel molecular del fenomeno de restriccin inmunolgica de las respuestas
de clulas T por el que Rolf Zinkernagel y
Paul Doherty obtuvieron recientemente el
premio Nobel de Fisiologa y Medicina. La
restriccin tiene mltiples consecuencias
mdicas de gran relevancia por lo que trataremos de resumir y fundamentar brevemente en los apartados siguientes algunas de las ms importantes.
En la figura 5 tambin se puede observar
que la presencia de dos mdulos de reconocimiento por complejo TCR/CD3 permite concentrar los complejos antgenoMHC especficos al sitio de interaccin

EL RECEPTOR DE ANTGENO EN LOS LINFOCITOS T Y LAS MOLCULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD: PAREJAS INSEPARABLES

una sola copia de virus infectando una clula. Aunque existen hiptesis de trabajo
alternativas, pero todava menos aceptadas para explicar el fenmeno de la sensibilidad, que entendemos est por su especializacin fuera de lugar discutir aqu,
los estudios citados son de indudable inters para el lector de MEDICINE. Independientemente del resultado final de esta
discusin acadmica, la investigacin citada ya ha conducido a desarrollos experimentales que tienen importantes aplicaciones mdicas como el uso de tetrmeros
de molculas de MHC y oligmeros de antgeno, como se explica ms convenientemente en las secciones siguientes tras
revisar el estado del conocimiento sobre
los ligandos del TCR.

Fig. 5. Modelo en tres dimensiones de la interaccin entre

un complejo TCR/CD3 bivalente
y una pareja de molculas de
Ag-MHC que han sido selectivamente concentradas a la interfase T-APC entre un conjunto
heterogneo de ligandos, en los
que los agonistas son muy
minoritarios. La ocupacin del
mdulo de reconocimiento
TCR provoca la transduccin
de seales a travs de los ndulos CD3 y , que se indica por
un destello.

entre la APC y la clula T. En este sentido conviene recordar que se estima que
las APC pueden presentar varios miles de
antgenos distintos en las molculas
de MHC que expresan en su superficie, de
las que existen hasta un milln de copias.
Por ello se calcula que slo una de cada
500-1.000 molculas de MHC evidencian
el mismo antgeno especfico (en la figura en granate) para el complejo TCR/CD3
de un clon T, mientras que el resto (por
ejemplo, antgenos amarillo, verde o fucsia) no son reconocidos por ese receptor
sino por otras clulas T.
El reconocimiento de antgeno-MHC por
las clulas T es muy sensible. Mark D. Davis y sus colaboradores han demostrado
en modelos experimentales muy definidos
que bastaran de tres a seis complejos antgeno-MHC especfico para activar una clula T, y que el reconocimiento del complejo antgeno-MHC por el TCR provoca
la agregacin u oligomerizacin de receptores T, lo que desencadenara la transduccin de seales. Para la mayora de las
respuestas inmunes se acepta que las clulas T pueden responder de una forma titulable a partir de un umbral inferior a 200
copias de antgeno y aumentar de una forma cuantitativa proporcional su respuesta (por ejemplo, produccin de citocinas)
en funcin de la dosis de antgeno-MHC
sin alcanzar una saturacin del efecto dosis-respuesta hasta dosis 25-50 veces superiores. Muchos investigadores defienden
con Davis la importancia de la agregacin
como mecanismo de sealizacin por el
complejo TCR/CD3. Tambin defienden un
modelo de sealizacin en serie, como
el propuesto por Antonio Lanzavecchia y

sus colaboradores. En el modelo de sealizacin en serie, los complejos de tres a

seis receptores que han reconocido el antgeno-MHC especfico sealizan a la clula T el reconocimiento especfico; a continuacin, como parte del proceso de
sealizacin, se internalizaran por endocitosis, permitiendo que otro grupo de
receptores sealizara a continuacin reconociendo los mismos antgenos, seguido de otro grupo, y luego otro y otro. De
esta forma se estima que se amplificara
la seal unas 200 veces, lo que explicara la enorme sensibilidad de las clulas T
a pequeas cantidades de antgeno como

Las molculas de MHC

como ligando del TCR
y como receptores
presentadores de antgeno
Aunque la estructura de las molculas de
MHC y los mecanismos de presentacin
ya fueron actualizados detalladamente en
la 7 serie de Medicine (N.o 50; pg. 2.187)
la visualizacin a nivel molecular del complejo MHC antgeno puede ayudarnos ahora a comprender mejor este concepto y
sus aplicaciones mdicas. La figura 6

Fig. 6. Imagen tomada de un

cristal cuya celda contiene dos
molculas de MHC de clase I humano, del alelo HLA-A2.1 presentando como antgeno un pptido de virus de la gripe. Las
coordenadas del cristal se han
rotado para poder observar simultneamente la estructura de
la molcula con una cadena pesada () y la cadena asociada de
2-microglobulina; y, un detalle
de la grieta de hlices alfa y suelo de hebras beta en la que se
aloja el fragmento antignico.

1279

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

muestra dos molculas de MHC de clase I

en dos orientaciones distintas frontal y
coronal dentro de la celda de cristalizacin de donde se obtuvo la imagen con
una resolucin atmica (2). Es evidente
que el antgeno se aloja o encaja en una
grieta. En dicha grieta, el antgeno (fideo curvado de color gris con extremos libres) est flanqueado a los lados por dos
hlices alfa (en fucsia en el diagrama representativo de la estructura secundaria)
y situado sobre un suelo de hebras beta
antiparalelas (pintadas en amarillo).
Es importante recalcar que en este diagrama se representa la estructura real de
la molcula de MHC y el antgeno, omitiendo las cadenas laterales de los aminocidos para ver mejor la estructura secundaria de plegamiento de los distintos
dominios y la curvatura del antgeno. Si
se incluyen dichos detalles -todos los tomos y no solo el esqueleto de la cadena
peptdica- (fig. 7) la interpretacin pierde
esa informacin pero demuestra que no
hay huecos libres y que el antgeno est
completamente embebido en la molecula
de MHC. Adems, ayuda a identificar con
claridad los dominios globulares: 1, 2 y
3 de la cadena pesada de MHC de clase
I, y la 2-microglobulina asociada no covalentemente a ella. Recordemos que existen dos grandes tipos de molculas de
MHC: clase I y clase II. La principal dife-

rencia estructural referente a la grieta de

presentacin es que los dos extremos de
la grieta de las molculas de MHC de clase I estn cerrados, como el de la imagen,
mientras que el de las de clase II estn
abiertos. Consecuentemente, los pptidos
presentados por molculas de clase I tienen una longitud muy constante de ochodiez aminocidos, que es el tamao del
registro cerrado en el que quedan embebidos, mientras que los pptidos presentados por las molculas de clase II no
tienen una longitud definida. En general
son ms largos, de al menos trece aminocidos, y pueden llegar a casi duplicar
esa longitud, al poder colgar en los extremos de la grieta como los extremos de
un perrito caliente en el bocadillo que lo
sujeta.
Un descubrimiento reciente muy importante en este contexto mdico ha sido que
la interaccin entre la molcula de MHC y
el antgeno tiene especificidad. No se trata de una grieta en la que se puede alojar
cualquier fragmento de antgeno. El antgeno tiene lugares de anclaje en la molcula de MHC, dichas interacciones se realizan en bolsillos constituidos por
residuos de aminocidos situados en los
dos extremos de la grieta que posee la molcula de MHC. Los bolsillos citados estn formados tanto por residuos de aminocidos situados en el fondo de hebras

Fig. 7. Los antgenos estn embebidos en la molcula de MHC

ofreciendo una superficie comn de contacto con el TCR el
antgeno alojado y la molcula
de MHC. A la representacin
de las molculas de la figura 6
se le ha introducido los datos
de las coordenadas de los tomos de las cadenas laterales
de los aminocidos, adems de
los del esqueleto peptdico representado en la figura 6.

1280

beta como en las caras internas de las hlices alfa. Debe haber complementariedad
entre los residuos de las molculas de antgeno y la de los bolsillos del MHC, de
una forma anloga a una interacin receptor-ligando, lo que provoca que las molculas de MHC seleccionen en cierto
grado los antgenos que presentan (o no).
Como se puede observar en la figura 6, la
regin central del antgeno est variablemente curvada hacia arriba, lo que permite que est mucho ms expuesta para
contactar con los giros hipervariables 3 del
TCR, que como hemos explicado son los
ms diversos -nicos para cada clon- y
ocupan una posin central en el mdulo
TCR. De esta forma se logra explicar la
especificidad tan fina que exhiben las clulas T en el reconocimiento de antgenos
muy similares.
La unin de los pptidos al TCR ocurre intracelularmente, y es especfica y con un
tiempo de disociacin muy largo o prolongado, que se estima en alrededor de un
da. Los pptidos, una vez asociados, contribuyen a mantener la estructura nativa
de plegamiento de las moleculas de MHC,
que es la mostrada en las figuras 6 y 7.
Es importante recordar que slo los pptidos con un umbral suficientemente alto
de afinidad se asocian de forma estable al
MHC lo que es necesario para permitir una
expresin en la superficie celular, como
se detalla en el captulo de clulas accesorias de Reyes y sus colaboradores que
ser publicado en la Unidad Temtica n
26 de esta 8 serie de Medicine. Se acepta generalmente que la gran mayora, si
no todas, las molculas de MHC expresadas en la superficie contienen antgeno en
su grieta por ser ste necesario para mantener la configuracin nativa. Las molculas que se desprenden de la molcula
de antgeno se desnaturalizan y son diana de degradacin proteoltica, aunque
pueden renaturalizarse tras su sntesis de
forma forzada incubndolas con pptidos
como veremos a continuacin.
El conocimiento tanto de la existencia de
secuencias conservadas en los extremos
de los fragmentos peptdicos de antgeno
presentados por molculas de MHC de clase I (y en posiciones con un espaciamiento
anlogo a distancias variables de los extremos colgantes en los pptidos presentados por clase II) que son responsables de la interaccin de anclaje a la
molcula de MHC, como el conocimiento
de que la regin principal presentada al

EL RECEPTOR DE ANTGENO EN LOS LINFOCITOS T Y LAS MOLCULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD: PAREJAS INSEPARABLES

TCR es la central, ha llevado a distintos

desarrollos aplicados a la Medicina. Por
una parte, se ha descubierto que cambios
mnimos en la regin central del pptido
entre los lugares de anclaje pueden destruir parcial o totalmente el papel agonista del mismo para las respuestas T sin
afectar a su capacidad de unin al MHC.
Es interesante citar que se han descubierto
as antgenos antagonistas, pptidos cuya
presencia simultnea en otras molculas
de MHC de la clula presentadora de antgeno inhibe de forma dominante negativa la respuesta a los agonistas-MHC, que
por s provocan respuesta cuando se presentan solos a las mismas clulas T. El
uso de pptidos antagonistas est siendo
objeto de investigacin muy activa como
mecanismo potencial de inmunosupresin
especfica que permitira apagar una respuesta inmune indeseable (por ejemplo,
autoinmunidad, rechazo de trasplante,
etc.); sin afectar colateralmente a otras
respuestas especficas deseables como
ocurre con los inmunosupresores al uso.
Aunque hay xitos en ensayos llevados a
cabo en modelos animales para enfermedades como la esclerosis mltiple en placas, su aplicabilibilidad en seres humanos
requerir ensayos clnicos adicionales y resolver problemas como la identificacin
del antgeno responsable y la naturaleza
polimrfica del MHC en la poblacin humana que trataremos a continuacin.
Por otra parte, el descubrimiento de la importancia de la secuencias de anclaje y su
relacin con los bolsillos de los diferentes alelos del MHC est llevando a un estudio sistemtico de las secuencias de anclaje que est permitiendo una seleccin
racional de pptidos candidatos a provocar una respuesta inmune eficiente en
cada alelo de MHC. Todo ello ayudar a
un diseo ms predictivo de las vacunas
de sntesis y la localizacin de secuencias
adecuadas para su anclaje en los registros
de los bolsillos de las diferentes molculas de histocompatibilidad para lograr un
efecto individualizado o universal del antgeno objeto de estudio en funcin de las
posibilidades. Este trabajo ha llevado adems a descubrir que deteminados patgenos como el agente de la malaria contienen pptidos que tienen gran afinidad
por las molculas de histocompatibilidad
del husped. Gracias a ello compiten con
antgenos protectores porque saturan con
dicha informacin las molculas de MHC
con antgenos que no provocan respues-

tas protectoras, por lo que no slo protegen al parsito sino que provocan una depresin general de la respuesta inmune al
impedir una presentacin ms variada
o diversa de antgenos.
La teora de agregacin de complejos
TCR/CD3 como mecanismo de activacin
de las clulas T, el conocimiento de la estructura de las molculas presentadoras
de antgeno y la posibilidad de predecir el
espaciamiento entre los sitios de unin del
antgeno al MHC, ha llevado a que Jack
Strominger y otros autores concibieran recientemente el diseo de multmeros de
pptidos antignicos, los denominados eptopos T oligomricos. Estos autores han
sintetizado mediante tcnicas de ingeniera gnica pptidos repetitivos, en los que
las secuencias de los pptidos que se unen
al MHC se repiten separaradas a distancias optimizadas por espaciadores que
contienen aminocidos irrelevantes. Estos
trabajos, realizados hasta la fecha en modelos experimentales in vitro con clulas
humanas y en modelos animales, demuestran que los eptopos oligomricos
pueden tener una potencia farmacutica
muy superior a los pptidos monomricos
usados hasta ahora, requiriendose concentraciones molares del orden de 1.000
a 10.000 veces menores para activar a las
clulas T in vitro. El efecto de aumento de
sensibilidad se observa tanto con agonistas como con antagonistas, y ya se ha demostrado su eficacia antagonista en la terapia de autoinmunidad en un modelo en
ratn para la esclerosis en placas. Las posibilidades de este diseo teraputico en
vacunas antiinfecciosas convencionales y
en la reprogramacin de la respuesta inmune que entendemos como clnicamente desviada o indeseable, como puede
ocurrir en autoinmunidad y trasplante,
requerir ms modelizacin y ensayos clnicos, pero ofrece un futuro ms esperanzador al uso de pptidos como inmunomoduladores.

Las molculas de MHC

estn codificadas
por un locus gentico
extenso, polignico
y muy polimrfico
La regin del cromosoma 6 humano que
codifica las molculas de histocompatibilidad (6p21.31) es una de las regiones de

mayor dimensin del genoma humano,

con 3,67 millones de pares de bases (Mb)
de ADN, cuya secuenciacin se ha completado ya, obtenindose un mapa de su
organizacin gnica de alta resolucin
(fig. 8). Cuando se descubri el MHC hace
ms de 50 aos, los investigadores trataban de descubrir los genes clave en el rechazo de rganos trasplantados. As fue
como descubrieron esta regin gentica como la ms importante o principal
(major) responsable del rechazo de tejidos,
y consecuentemente le dieron ese nombre de MHC. La regin de MHC humano
se denomina HLA (de antgeno leucocitario humano). En otras especies en general se ha unificado la nomenclarura del
MHC y se utiliza la sigla de la especie en
ingls seguida de LA (por ejemplo, SLA
para el cerdo, swine). Hay algunas especies como el ratn o el pollo en las que se
conserva la denominacin original para el
MHC: H2 en ratn y locus B en pollo.
Como se ve en la figura 8, en el MHC se
han distinguido clsicamente tres regiones
gnicas, una telomrica llamada de clase
I, otra centromrica llamada de clase II, y
una tercera intermedia denominada clase
III. Esta ltima regin de clase III contiene genes que codifican protenas que no
tienen la estructura de las molculas de
histocompatibilidad que hemos descrito
en las secciones anteriores, aunque muchas de ellas sean muy relevantes a la respuesta inmune. Entre ellos se encuentra
un grupo de siete genes clave en el control de la inflamacin, que incluye los
miembros de la familia del factor de necrosis tumonoral/linfotoxina (TNF, TNF/
LT y LT (genes LTa, TNFa, LTb), que algunos autores denominan clase IV y genes codificantes de componentes del sistema de complemento
El locus HLA contiene 224 genes, de los
que 128 se expresan y el resto son pseudogenes. La mayora de los pseudogenes
ocurren en las regiones de MHC de clase
I y II, y prcticamente no existen pseudogenes en la regin de clase III, salvo en
el caso de los haplotipos en los que la regin C4 se ha duplicado. Las regiones de
clase I y II se extienden mucho ms all
de lo que originalmente se pensaba, y estas regiones son denominadas por ello extendidas por algunos autores. Se piensa
que los genes de clase I y II se han duplicado en numerosas ocasiones, a lo largo
de la evolucin, generando nuevas familias de genes que han hecho divergencia
1281

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

Tel
DR8
DR1
DR51
DR53
6

DR52

487

Clase II
clsico

Cen

1282

C4AOO, C4B1

Clase II
extendido

Clase
III

C4A,C4B,C4B,C4B
C4A,C4B,C4B
C4A,C4B

HNRPA1 ()
TSBP
830.2-L ()
BTL-II
HLA-DRA
HLA-DRB9 (c)
HLA-DRB3
HLA-DRB2 (c)
HLA-DRB1
HLA-DDA1
HLA-DOB1
GLN-tRNA ()
COX3-L ()
HLA-DOB3 ()
HLA-DOA2 ()
HLA-DOB2 ()
HLA-DOB
TAP2
LMP7
TAP1
RING9 ()
LMP2
RING8 ()
IPP2 ()
RING14 ()
HLA-Z1 ()
HLA-DMB
RING13 ()
HLA-DMA
RING3
HLA-DOA
HLA-DPA1
RPL32-L ()
HLA-DPB1
HLA-DPA2 ()
COL11A2 ()
HLA-DPB2 ()
HLA-DPA3 ()
Col11A2
RXRB
RING5
RING2
RING1
ZFN-L ()
TAT-SF1-L ()
HSACM2L
RPS18
B3GALT4
BING5 ()
BING4
HKE2
RGL2
TAPBP
BING1
DAXX
BING3 ()
rPL35A-L ()
rPL12-L ()
HSET

BAT1
ATP8G
NFKBIL1
LTA
TNFa
LTB
LST1
1C7
AIF1
BAT2
BAT3
ApoM
G4
BAT4
GSK2B
G5b
G5c
BAT5
G6f
G6e
G6d
G6c
G6b
DDAH
CLIC1
MSH5
MG23
G7c
Val-TRS
anRNP
HSPA 1L
HSPA 1A
HSPA 1B
G6
NEU
NG22
G9a
NG36
G10
G2
BF
RD
SKI2W
DOM3L
STK19
C4B
P450-C21B
TNXB
CREBL1
NG7
NG5
PPT2
NG3
LPAAT
G16
RAGE
PBX2
G18
NOTCH4

P5-15 ()
HCGIV-11 ()
HLA-F
MICE ()
HCGIX-5 ()
3.8-1.5 ()
P5-14 ()
HCGIV-10 ()
HLA-75 ()
P5-13 ()
HCGIV-9 ()
HLA-90 ()
RPL79 ()
HCGII-B ()
P5-12 ()
HCGIV-B ()
P5-11 ()
HLA-G
HCGVIII-2 ()
MICF ()
3.8-1.4 ()
P5-10 ()
HCGIV-7 ()
P5-9 ()
HLA-54 ()
P5-7 ()
HLA-16 ()
HCGII-7
3.8-1.3 ()
P5-6 ()
HCGIV-6
P5-5 ()
HLA-70
HLA-21 ()
HCGIV-5 ()
P5-4 ()
HLA-A
P5-3 ()
HCGIV-4 ()
HLA-80 ()
HCGII-6 ()
MICD ()
HCGIX-4
3.8-1.2 ()
P5-2 ()
HCGIV-3 ()
HLA-59 ()
HCGVIII-1
HCGVII
HTEX4
HCGV
HCGI
Clase I
RFB30
clsico
ZNFB7
ZNF173
HLA-92 ()
CAT75X
GT257
HLA-30 ()
HCGII-5 ()
HCGII-4 ()
MICG ()
HCGII-3 ()
TC4
HLA-E
HRS-1
CAT-56
ABC50
FB19
PROA-hom ()
DBP2
RPL7A ()
KIAAD170
TUBB
FLOTILLIN
PRG1
DDR
TFH
S
PG8
SC1
OTF3
NOB4 ()
HCGII-2 ()
HCGIX-3 ()
NOB-5 ()
HLA-C
HCGIV-2 ()
KIAAOO55-hom ()
RPL3-hom ()
HCGII-1 ()
HLA-B
HCGIV-1 ()
DHFRP ()
HLA-17 ()
P5-8 ()
NOB2 ()
NOB3 ()
NOB1 ()
HCGIX-2 ()
MICA
HLA-X ()
P5-1
3.8-1.1
HCGIX-1 ()
MICB

Fig. 8. Mapa gentico completo del MHC humano. Los 224 genes estn ordenados del centromero al telmero del cromosoma 6 en la banda p21.31 sin guardar una proporcin a escala
respecto a su tamao y separacin. Los genes que se han descubierto o localizado por primera vez como consecuencia de
la secuenciacin del genoma se indican como cajas negras, la
mayora de ellos son pseudogenes (). Obsrvese que algunas
regiones pueden tener inserciones y deleciones gnicas, presentando una serie de diferencias de contenido gnico o haplotipos, distintas entre los individuos de la especie. En el
caso publicado se han secuenciado DR52 en la regin de clase
II clsico y C4AQO, C4B1 en la regin de clase III. Debido a la
existencia de haplotipos y alelos el concepto de genoma humano es una abstraccin, se requerir un trabajo adicional,
ya en curso, secuenciacin de todo el conjunto de dichos polimorfismos para disponer del repertorio potencial de genomas
humanos.

EL RECEPTOR DE ANTGENO EN LOS LINFOCITOS T Y LAS MOLCULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD: PAREJAS INSEPARABLES

para ejecutar funciones independientes.

Para explicar el mantenimiento de genes
incapaces de generar mensaje o protena
funcional (pseudogenes) se postula que se
transmite un nmero tan alto de pseudogenes para posibilitar la generacin de
nuevos alelos por conversin gnica. La
conversin gnica es un mecanismo de
transmisin de informacin entre dos genes por recombinacin homloga durante la meiosis. En este caso, entre un pseudogen y un gen funcional el primero
donara variabilidad de secuencia al segundo en un tramo o segmento de su estructura por oposicin a la mutacin puntual en el que aminocidos puntuales
sufren cambios de una forma ms dispersa
en la estructura. Por este mecanismo, la
secuencia del pseudogn sera til, aunque no se pueda expresar por s misma,
por lo que se mantendra en el genoma.
De los genes expresados, alrededor del
40% ya tienen asignadas funciones importantes en el sistema inmune que han
sido investigadas en los ltimos 20 aos.
El HLA es la regin gnica con mayor densidad o concentracin de genes estudiada
hasta ahora en el genoma humano, frente a otras regiones poco densas o despobladas de genes como el cromosoma 21,
recientemente secuenciado, que pese a su
tamao mucho mayor tiene un nmero de
genes similar al MHC. Conviene hacer desde un principio nfasis por una parte en
que la regin de MHC no solo contiene genes que codifiquen molculas de MHC presentadoras de antgeno, como las que hemos estudiado en las secciones anteriores.
Esta afirmacin es vlida no solo para la
regin III (y IV), sino tambin para las de
clase I y II clsicas. Por otra parte, como
se observa en la figura 8, existen mltiples genes que codifican molculas de
MHC de clase I y clase II con capacidad
presentadora de antgeno. No solo hay una
molcula de MHC de clase I y otra de MHC
de clase II. El primer concepto, no todas
las molculas codificadas por el MHC tienen la misma estructura y funcin, incluso dentro de una regin determinada, resulta evidente si se examina la figura 8.
Por ejemplo, los genes TAP1 y TAP 2 que
codifican las dos subunidades del transportador de pptidos que introduce en el
retculo pptidos de origen citoplsmico
para su presentacin por molculas de clase I estn situados en la regin de MHC
II clsico, entre los genes HLA-DQ y HLADP. Tambin, entre TAP1 y TAP2 se sita

el gen LMP7, uno de los componentes del

inmunoproteasoma, una subunidad de un
complejo de protenas responsable de
generar pptidos por degradacin de protenas citoplsmicas, que luego sern transportados a la luz del retculo endoplsmico por el transportador TAP1/TAP2 para ser
presentados por las molculas de MHC de
clase I (ver captulo sobre procesamiento
de antgeno por clulas accesorias por
Reyes y sus colaboradores en la Unidad Temtica 26 de la 8.a serie de Medicine). Estos genes y otros como DM estn implicados en el procesamiento intracelular de
antgeno, pero no en su presentacin en la
superficie clular, que es el fenmeno que
estudiamos en este captulo.
El polimorfismo de los componentes del
sistema de procesamiento de antgeno es
muy relevante en el control de la respuesta
inmune y la susceptibilidad a la enfermedad. No solo son polimrficas las molculas que presentan antgeno sino tambin otras relacionadas funcionalmente
con ellas como subunidades del proteasoma, del transportador TAP1/2 o DM, responsables de generar y facilitar la introduccin de pptidos en las molculas de
clase I y II, respectivamente. Por ello, el
repertorio de fragmentos de antgeno vara no solo por la variabilidad de los bolsillos de las molculas de clase I y II de
los diferentes alelos, sino tambin por los
cambios allicos de dichas molculas funcionalmente relacionadas, implicadas en
el procesamiento y carga del antgeno y
tambin codificadas dentro del MHC.
Otros genes no tienen una funcin obvia,
por ahora, en inmunologa como es el caso
ya discutido de los genes implicados en
procesamiento y presentacin de antgeno, regulacin del sistema de complemento, sntesis de corticoides o inflamacin por TNF, etc. citados en los prrafos
previos. Sin embargo, el descubrimiento
de esos genes con funcin desconocida
puede ayudar a definir causas de susceptibilidad a enfermedades tan frecuentes
como la psoriasis que se han asociado a
genes vecinos a las molculas de histocompatibilidad de clase I clsica.
En segundo lugar, se dice que el MHC es
un sistema polignico, al existir loci que
codifican productos relacionados pero divergentes como consecuencia del proceso
antes descrito de duplicacin gnica. Ello
hace que haya loci gnicos ntimamente
relacionados dispuestos en tndem en el
cromosoma. Como hemos dicho, este pro-

ceso es particularmente evidente en las regiones de clase I y II. Existen mltiples

loci para codificar la cadena pesada de
las molculas de MHC de clase I, y no
uno solo. En concreto se han identificado
los genes HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-E,
HLA-F, y HLA-G, cuyos productos son molculas de histocompatibilidad con distribucin celular y funcin distinta, pese a
estar muy relacionadas molecularmente y
tener una estructura de plegamiento similar a la descrita en las figuras 6 y 7. La
2-microglobulina, que se asocia con la cadena pesada de las molculas de MHC de
clase I se codifica fuera del MHC. Las molculas de HLA-A y HLA-B constituyen lo
que hoy se denomina MHC de clase I clsico, son muy polimrficas y se expresan
en todas las clulas nucleadas del organismo, aunque a niveles variables, siendo
altos en leucocitos y bajos en el sistema
nervioso central, por ejemplo. En contraste, las molculas hoy denominadas de
clase I no clsico son muy poco polimrficas y pueden expresarse de forma especfica de tejido. Es muy importante el hallazgo de que estas molculas como HLA-C,
-E, -F y -G, con funcin hasta ahora desconocida son ligando para receptores de
clulas T y receptores KIR y KAR de clulas NK. Adems son capaces de presentar molculas distintas de pptidos, como
lpidos, azcares o cidos nuclicos lo que
posibilitara el desarrollo de un sistema
universal de reconocimiento, no restringido a protenas. Incluso en este ltimo
caso, las molculas de MHC no clsico pudieran haber evolucionado para reconocer
productos proteicos de origen evolutivamente distante y por lo tanto con un patrn sistemticamente extrao, como es
el caso de pptidos con formil-metionina
un componente aminoacdico tpico de microorganismos bacterianos.
Existen otras tres regiones genticas fuera del MHC del cromosoma 6 que tienen
una organizacin gentica similar y codifican protenas estructuralmente y funcionalmente relacionadas, que se sospecha se originaron durante el proceso de
duplicacin gnica pero no fueron retenidas en el complejo principal de histocompatibilidad, sino que segregaron a
otros cromosomas. Algunas molculas
como las cinco codificadas en el locus CD1
asemejan en su estructura, falta de polimorfismo y restricin en la distribucin
de tejidos a molculas de MHC de clase I
no clsico. Por ejemplo, CD1a que ha sido
1283

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

considerado histricamente como un antgeno de diferenciacin de clulas T es

estructural y funcionalmente una molcula de histocompatibilidad. El estudio de
la funcin de las molculas de MHC extendido/no clsico est en una fase muy
temprana y su aplicacin biomdica est
siendo objeto de investigacin muy activa. La observacin de que dichas molculas son clave como ligandos de las
clulas NK o presentando componentes
glucolipdicos de micobacterias patgenas
ilustra el potencial de estos descubrimientos recientes, y su importancia para
rellenar las lagunas que dejan las molculas de MHC clasico en el control de
la respuesta inmune en situaciones de enfermedad.
Para las molculas de MHC de clase II, heterodmeros que tienen dos cadenas llamadas y , se han identificado tres isotipos HLA-DP, HLA-DQ y HLA-DR que
codifican protenas heterodimricas distintas capaces de presentar antgeno.
Como ya hemos discutido, otros genes homlogos que codifican para los productos
DO y DM estn situados entre HLA-DP y
HLA-DQ, los loci HLA-DOA y HLA-DOB o
HLA-DMA y HLA-DMB respectivamente,
pero no tienen funciones de presentacin.
Estn implicados en la regulacin negativa (DO) y positiva (DM) de la carga o introduccin de antgenos en la grieta de las
molculas de clase II. Las razones exactas
por las que estos genes con funciones distintas se han mantenido juntos en la evolucin son desconocidas. Uno de los argumentos habitualmente utilizados para
explicar la sintenia de estos genes tiene
inters mdico. Muchos de estos genes
como las molculas de clase II, los componentes del inmunoproteasoma, los
transportadores de pptidos o HLA-DM tienen que expresarse coordinadamente en
situaciones de inflamacin. Para ello deben conservar las secuencias de los intrones implicados en la regulacin de su expresin mucho ms que las secuencias de
la regin exnica que codifica cada protena expresada. Es interesante decir que,
todos ellos responden aumentando su
transcripcin en respuesta a interfern
gamma (INF), pero no son estimulados
por INF o INF, a travs de la respuesta
a un factor transcripcional (CIITA) que activa la expresin de todos ellos, aunque
originalmente fuese descubierto en molculas de clase II de donde tom su nombre. Las deficiencias de CIITA provocan un
1284

sndrome de inmunodeficiencia combinada severa (bare lymphocyte syndrome,

BLS) que supone el 5% de los SCID humanos, cuyo principal mecanismo patognico son alteraciones de la expresin
de molculas presentadoras y procesadoras de antgeno, especialmente en la ruta
de clase II.
Finalmente, es importante resaltar que la
regin de HLA/MHC es muy polimrfica.
Para algunos de los genes mostrados en
el esquema hay ms de 200 alelos, o variaciones de secuencia de un mismo locus
gnico y su producto entre distintos individuos de la misma especie. Por ejemplo,
las variantes de HLA-B27 son uno de los
207 alelos conocidos del locus B de la regin de MHC de clase I humano, slo en
caucsicos. Es decir, en cada uno de los
dos cromosomas 6, que heredamos uno
de nuestra madre y otro del padre, hay
una posicin o loci B que puede tener 1
de entre al menos 207 secuencias distintas, con diferencias puntuales de unos pocos aminocidos entre s. En caso de ser
heterozigoto, que es la situacin ms comn fuera de poblaciones con ndices
altos de endogamia, se expresan dos protenas distintas por loci, por ser codominante la expresin de los genes de esta
regin MHC, lo que diversifica las posibilidades de presentacin de antgenos entre los individuos y aumenta enormemente, o hace virtualmente completa, la
de la especie en su conjunto. Esta situacin de polimorfismo no se limita a los genes de clase I, otros como los que codifican la cadena HLA-DR de MHC de clase
II tienen tambin un nmero elevado, (al
menos 239 alelos), y tambin hay polimorfismos menos frecuentes en genes de
clase III (y IV). Aunque el polimorfismo no
es igual de extenso en todos los loci, puesto que hay genes para los que slo se ha
identificado un nico alelo como la cadena HLA-DR, el MHC es una regin con
un nivel de polimorfismo extraordinariamente alto para la media del genoma humano. Habra pues genomas humanos y
no un genoma humano, existiendo millones de loci de MHC humanos por la diversidad de combinaciones posibles que
se han calculado. Esta diversidad hace que
el tipaje del MHC sea til con fines forenses de identificacin de individuos (por
ejemplo, pruebas de paternidad, violacin
y violencia), y antropolgicos al ser distinta la frecuencia de los diferentes alelos
en las razas y poblaciones humanas.

Dicha variabilidad entre individuos no se

distribuye homogneamente o al azar en
toda la regin HLA, sino que se concentra
en determinadas regiones, fundamentalmente las de MHC de clase I y II clsico;
y dentro de estos genes polimrficos selectivamente en determinados dominios
de la protena como estudiaremos en lasiguiente seccin.
Es interesante que al tratarse la molcula
de MHC II de un heterodmero, tanto la
cadena como la contribuyen con sus
dominios 1 y 1 a la regin implicada en
la presentacin de antgeno y reconocimiento por el TCR, de forma anloga a los
dominios 1 y 2 de las cadenas pesadas
de MHC de clase I. En este sentido es importante decir que el ensamblaje de cadena de los distintos isotipos y alelos no
es mutuamente excluyente generandose
molculas hbridas entre ellos. Este concepto, aparentemente especializado y sin
valor prctico, tiene actualmente claro inters mdico. As, explicara por qu en
determinadas enfermedades los heterozigotos (por ejemplo, HLA-DR3/DR4) tienen una modificacin del riesgo gentico
que no se correlaciona con ninguno de
los alelos por separado. Las posibilidades
combinatoriales de los productos gnicos de los loci HLA de clase II generan,
pues, productos nicos que explicaran
tambin riesgos distintos en haplotipos
extendidos, como son las combinaciones
de ciertos alelos de HLA-DP y DR, por
ejemplo.

Asociacin entre la regin

de MHC y enfermedad: de
la inmunologa
a la patologa mdica
Como el sistema de MHC humano es muy
polimrfico, las interacciones entre el antgeno y el MHC, y entre el MHC y el receptor TCR/CD3 no son iguales para todas
las molculas de MHC de la especie. Esto
es especialmente cierto porque el polimorfismo se concentra en los aminocidos situados en los bolsillos en los que
se ancla el antgeno, y en las regiones de
las hlices que entran en contacto con
TCR, en vez de estar distribuido homogneamente por toda la molcula.
Este hecho tiene mltiples consecuencias
de gran inters mdico. Por ejemplo, hay
antgenos que no pueden ser presentados

EL RECEPTOR DE ANTGENO EN LOS LINFOCITOS T Y LAS MOLCULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD: PAREJAS INSEPARABLES

por los alelos de MHC que hereda un determinado individuo de la especie. Si el

antgeno en cuestin puede desencadenar
una reaccin autoinmune, se ha definido
que dicho alelo ser protector (de la enfermedad), frente a los alelos de riesgo
que s presentan eficientemente dicho antgeno y se asocian como genes de marcadores de riesgo de dicha enfermedad.
Por lo tanto, el polimorfismo del MHC tiene consecuencias sobre el control de la
respuesta inmune a nivel de presentacin
(y procesamiento) de antgeno, pero conviene recordar que la no presentacin no
es un mecanismo universalmente beneficioso, y que el polimorfismo del MHC tiene consecuencias a otros niveles distintos
de la presentacin de antgeno.
En primer lugar, como ocurre frecuentemente en inmunologa, el concepto de
riesgo/protector es un arma de doble
filo. Si el antgeno que pretenden presentar las molculas de MHC procede de
un patgeno infeccioso o un oncogn, la
no presentacin pasa a convertirse en un
riesgo, mientras que la presentacin
puede ser protectora. El conocimiento y
visualizacin de los mecanismos genticos y moleculares ayuda a escapar de las
trampas lgicas impuestas por la historia
de la nomenclatura. Dado el carcter fuertemente contextual de la activacin de los
mecanismos efectores del sistema inmune, entendemos que es importante para
los lectores de MEDICINE comprender los
mecanismos moleculares, que generalmente son neutrales. Conocer dichos mecanismos de una forma tan grfica como
es hoy factible, permite entender de forma simple y fluida su valor patognico y
posibilidades de manipulacin teraputica
de una forma racional, e independiente de
nomenclaturas.
En segundo lugar, otras molculas codificadas por el MHC, distintas de las implicadas en presentacin de antgeno, tambin exhiben polimorforfismos que causan diferencias funcionales entre los alelos que justifican su asociacin con
enfermedades. Se olvida frecuentemente
que estos genes tambin son polimrficos
y responsables de/asociados a enfermedad. As, polimorfismos en genes de clase III que codifican protenas como TNF,
complementos o protenas de choque trmico (hsp), y otras implicadas en procesamiento y presentacin de antgenos ya
citadas, tambin pueden afectar de forma
evidente a la respuesta inmune.

Muchos otros genes no tienen una funcin

inmune obvia sino funciones biolgicas generales como control de crecimiento u
otras. La importancia mdica del MHC viene subrayada por su asociacin con ms
enfermedades que ninguna otra regin del
genoma humano, incluyendo obviamente
la mayora de las enfermedades autoinmunes, pero tambin un amplio rango de
otras enfermedades desde cncer a transtornos del sueo y la lectura. Ello puede
ser fruto, por una parte, de que se completase la secuenciacin de ms de la mitad de los genes funcionales de esta regin en la primera mitad de los aos 80
mucho antes de cualquier otra incursin
multi-megabase aleatoria en el genoma humano-. Por otra parte, puede haber contribuido a la frecuencia de asociacin con
enfermedades la alta densidad de genes
en la regin de MHC, adems de la importancia intrnseca del sistema inmune y
la intensidad con la que se ha estudiado
en este fin de siglo. Desconocemos an el
significado funcional de la mitad de los genes que contiene la regin de MHC, pero
lo que ya conocemos supone para el lector un ejemplo nico del potencial aplicado a la medicina del siglo XXI de la
investigacin sistemtica del genoma humano actualmente en curso.

Identificacin ex vivo de
clulas T especficas frente
a complejos antgeno-MHC
Un problema fundamental en la historia
del estudio de las celulas T especficas de
antgeno, implicadas en la defensa del organismo o causantes de lesiones, ha sido
que reconocen dicho antgeno presentado en molculas de MHC, y su frecuencia
es muy baja (por ejemplo, menos de una
de cada diez mil a un milln de clulas T
reconoce un antgeno dado, la mayora reconocen otros). Ls clulas T median su
efecto en contacto ntimo con las clulas
que expresan los complejos antgeno-MHC
especficos (APC) y no secretan los receptores para mediar su efecto a distancia
como las inmunoglobulinas. Este hecho,
junto a la baja afinidad de los receptores
T por el MHC y la diversidad de antgenos
irrelevantes a una respuesta especfica que
pueden presentar las APC, ha hecho muy
difcil el estudio de las clulas T especficas ex vivo. Adicionalmente, el polimor-

fismo del MHC ha hecho que la identificacin de los ligandos antgeno-MHC responsables de manifestaciones patolgicas
o defensivas sea una tarea especialmente
ardua. En los ltimos 20 aos se han desarrollado tcnicas de clonaje de clulas T
que han permitido obtener poblaciones de
clulas homogneas para sus receptores
de antgeno. Muy recientemente se ha
logrado identificar clulas T especificas
ex vivo, sin necesidad de activacin y
expansin in vitro, lo que ha revelado
informacin de indudable inters biomdico.
La afinidad del TCR por su ligando Ag-MHC
es baja; se ha estimado experimentalmente una constante de disociacin muy
inferior a la de los anticuerpos (Kd = 104106M) y tiempos de disociacin mucho
ms rpidos (en torno a segundos). Davis
y sus colaboradores razonaron que una
forma oligomrica del ligando antgeno/MHC especfico de un receptor T tendra una avidez mucho ms alta, por el
efecto cooperativo de la unin multivamente, permitiendo el uso de dichas molculas para identificar las clulas T especficas de antgeno-MHC. Fieles a su
hiptesis de trabajo construyeron molculas de antgeno-MHC tetramricas
(fig. 9). Para ello sintetizaron por ingeniera de protenas MHC recombinante soluble, lo plegaron en presencia del pptido especfico (u otros irrelevantes o
antagonistas), y lo marcaron con biotina
en su cola terminal para que se pudiera

Fig. 9. El modelado in silico de tetrmeros de Ag-MHC de clase I realizado a partir de la estructura conocida del tetrmero
de avidina (verde) y monmeros de la cadena de MHC (ail)
y 2m (celeste), anclando el pptido biotinado, aadido tras el
extremo C-terminal de 3, a los sitios de unin a biotina existentes en las cuatro molculas de avidina. En morado, el Ag
insertado en la grieta de presentacin del MHC.

1285

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

unir de una forma orientada a la molcula de streptavidina, que tiene cuatro sitios
independientes de unin a biotina. A continuacin demostraron que dichas molculas pueden ser empleadas para identificar y purificar clulas T especficas, de una
forma similar al empleo generalizado de
anticuerpos para cuantificar y separar subpoblaciones celulares.
Recientemente estos autores y otros han
demostrado que esta metodologa puede
ser empleada para purificar, a partir de
biopsias de pacientes, clulas T especficas de antgenos relevantes en medicina
como oncogenes de melanoma o agentes
infecciosos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Ms an, estos
trabajos han permitido demostrar que pueden existir linfocitos anrgicos infiltrando
lesiones en las que la respuesta inmune
protectora es insuficiente y la patologa
progresa. Estas clulas no son clonables
por los mtodos de cultivo tradicionales
dada la dificultad intrnseca de activar clulas anrgicas. La posibilidad de emplear
molculas de MHC/Ag multivalentes solubles abre pues una posibilidad indita de
estudiar las clulas T especficas ex vivo,
en unas condiciones que pueden facilitar
enormemente la compresin de mecanismos patognicos crpticos hasta ahora.
Adems, la posibilidad de utilizar la forma restringida por el MHC de antgenos
agonistas o antagonistas monomricos y
multimricos tambin ha abierto un rea
novedosa de posibles aplicaciones teraputicas.

Dos rutas de presentacin

por molculas de MHC
para dos poblaciones de
clulas T funcionalmente
distintas: papel de los
correceptores CD4 y CD8
Como dijimos al inicio de este trabajo,
existen dos rutas independientes de procesamiento de antgenos extracelulares
e intracelulares- que tienen un profundo
impacto en la regulacin del sistema inmune al afectar a la actividad de dos subpoblaciones de linfocitos funcionalmente
distintas, las clulas T CD4+, cooperadoras (Th), y las clulas T CD8+, citxico/supresoras (Tc). Las molculas de MHC de
clase I presentan pptidos de origen citoslico, que son generados por el protea1286

soma y transportados al interior de la luz

del retculo endoplsmico rugoso, donde
se sintetizan las molculas de MHC de clase I con las que se asocian para permitir
su plegamiento correcto y transporte a la
membrana plasmtica. Estos pptidos de
origen citoslico como virus, oncogenes o
antgenos propios no se alojan en la grieta de presentacin de las molculas de clase II por impedirlo la cadena invariante,
tal como se detalla en el captulo escrito
por Reyes y sus colaboradores y que ser
publicado en la Unidad Temtica nmero
26 de esta serie de Medicine. Por el contrario, los antgenos de origen extracelular que introducidos al espacio vesicular
del interior de la clula por pinocitosis o
endocitosis mediada por receptores sern
presentados por molculas de MHC de clase II, y no se asocian con las molculas de
MHC de clase I. Esta segregacin de las
rutas de procesamiento de antgeno a distintas molculas presentadoras es de gran
relevancia funcional porque las molculas
de MHC de clase I y II son reconocidas por
distintas subpoblaciones de linfocitos. Las
clulas T cooperadoras reconocen antgenos presentados por molculas de clase II
mientras las citotxicas lo hacen en el contexto de restriccin de clase I. Las molculas CD4 y CD8 son correceptores que
explican esta subdivisin funcional. Como
se observa en la figura 10, el correceptor
CD8 reconoce el complejo antgeno/MHC
de clase I en un lugar distinto del mdulo de reconocimiento TCR. CD8 tiene
una estructura dimrica, y cada una de las
dos cadenas tiene un dominio globular de
la superfamilia de inmunoglobulinas en su
extremo seguido de un segmento largo fle-

CD4

xible que se inserta en la membrana y se

contina con una cola citoplsmica que no
estn representadas en la figura. La figura ilustra de forma muy clara cmo dichos
dominios globulares CD8 reconocen un
giro expuesto en el dominio 3 de la cadena pesada de clase I, y por lo tanto se
unen a una regin distinta y alejada del
lugar de contacto del complejo antgeno/MHC con el mdulo de reconocimiento TCR. La interaccin de CD4 ocurre en
la regin homloga de las molculas de
clase II, un giro expuesto en el dominio
2, tambin separado del sitio de contacto con el TCR (fig. 11). Ambos giros estn
conservados en las molculas de clase I y
II, respectivamente, independientemente
de qu locus se trate y de la variacin al-

CD4

Fig. 10. El heterodmero de molculas CD8 (verde y ocre) reconoce la molcula de Ag-MHC de clase I en un sitio separado
del lugar de unin del TCR. Arriba se entrev en verde el antgeno, insertado en una grieta de presentacin del MHC. La cadena pesada de de MHC (ail) y 2m (celeste). El sitio de
unin de CD8 est situado en un giro del dominio 3. La
mayora de las clulas T expresan heterodmeros CD8, una
pequea fraccin de clulas T y bastantes de las clulas
T y NK CD8+ expresan homodmeros CD8.

CD4

CD4

CD4

CD4

CD4

CD4

Fig. 11. Modelo de agregacin del superdmero TCR/ CD3 con los correceptores (A) y formacin de islas de complejos receptores
(B) en la sinapsis inmunolgica.

EL RECEPTOR DE ANTGENO EN LOS LINFOCITOS T Y LAS MOLCULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD: PAREJAS INSEPARABLES

lica, con pocas excepciones, como HLAA68 que es mal reconocido por las clulas CD8.
Estudios funcionales y bioqumicos han
demostrado que la unin concurrente de
los correceptores CD4 y CD8 a complejos
TCR-Antgeno/MHC estabiliza dicha interaccin aumentando la avidez y alargando notablemente los tiempos de disociacin, rebajando notablemente as el
umbral de concentracin de antgeno que
activa la clula T. El mecanismo de accin
de los correceptores no se limita a actuar
a nivel de reconocimiento. Se les dio dicho nombre de correceptor porque tambin cooperan a nivel de la sealizacin
por el complejo TCR/CD3. Se sabe que las
colas citoplsmicas de CD4 y CD8 tienen
motivos de asociacin con la protena-tirosina-quinasa p56 lck. Segn el modelo
ms aceptado, los correceptores CD4 o
CD8 estaran distribuidos en la superficie
de las clulas T independientemente del
receptor en clulas T en reposo (fig. 11A).
Cuando dichas clulas reconocen un complejo antgeno-MHC especfico con su receptor TCR/CD3 se asocia en un complejo ternario el correceptor correspondiente;
al asociarse la protena p56lck que aporta
el correceptor puede actuar fosforilando
los ITAM de los mdulos de transduccin
y CD3, lo que a su vez desencadena la
cascada de sealizacin propia del complejo TCR/CD3, tal como se detalla en el
captulo de Prieto y sus colaboradores que
aparecer publicado en la Unidad Temtica nmero 26 de esta serie de Medicine.
Las molculas CD4 pueden oligomerizar a
las concentraciones a las que se encuentran en la grieta de interaccin entre una
clula presentadora de antgeno y la clula T; nosotros y otros autores hemos propuesto que dicha dimerizacin CD4-CD4
podra contribuir al proceso de agregacin
de los superdmeros de receptores T (fig.
11B), permitiendo la formacin de islas de
receptores en la membrana como se explica en el apartado siguiente.
Los timocitos adquieren el complejo receptor TCR/CD3 en el estado de clulas doble positivas, CD4+CD8+. Sufren
un proceso de seleccin positiva a la que
slo sobreviven los que tienen afinidad por
los alelos de MHC que expresa el epitelio
tmico (propios salvo el caso de trasplantes) y los que no los reconocen mueren
por apoptosis. En este proceso de seleccin positiva, los correceptores CD4 favorecen a los clones con receptores con es-

pecificidad para HLA-DR, -DP o DQ, mientras CD8 favorece el reconocimiento de

molculas de clase I. Cuando se produce
la sealizacin, las clulas seleccionadas
mantienen la expresin del correceptor
empleado (CD4 las clulas T cooperadoras, y CD8 las clulas T citotxicas), y pierden la expresin del correceptor que no
particip en el reconocimiento/sealizacin cuyo gen es metilado, y en condiciones generales deja de expresarse. De
esta forma, las clulas seleccionadas positivamente adquieren el fenotipo simple
positivo, bien CD4+CD8 las cooperadoras bien CD4CD8+ las citotxicas, propio
de la mayora de las clulas T maduras.
Concurrentemente con el proceso de seleccin positiva ocurre la llamada seleccin negativa. Aquellos clones cuyo TCR
reconoce con alta afinidad los complejos
antgeno-MHC presentes en el timo son
eliminados por apoptosis. De esta forma
se purga el repertorio de TCR para
que tenga clones slo con baja afinidad
por antgenos-MHC propio, pero sea capaz
de reconocer los alelos de MHC propio que
realizan la funcin de restriccin durante
la presentacin de antgeno. La presencia
de un antgeno extrao que aumente la
afinidad puede entonces desencadenar
la respuesta inmune. En el caso de los
trasplantes de rganos en los que las molculas de MHC del receptor, que son las
empleadas para educar su sistema inmune, sean distintas de las expresadas por
el rgano trasplantado ocurre que una frecuencia anormalmente alta de clulas T
(ms de 100 veces mayor que frente a antgenos convencionales) responde contra
antgenos propios de la especie porque el
elemento de restriccin de otros alelos no
empleados en la seleccin positiva/negativa puede disparar el reconocimeinto de
antgenos propios presentados por dichas
molculas de MHC para las que no hubo
seleccin negativa.
El conocimiento de la importancia de la
funcin de los correceptores ha llevado a
que se investigen como posibles dianas de
accin teraputica. Hay una lnea de investigacin dirigida a interferir el reconocimiento, la unin al giro conservado en
las molculas de clase I o clase II con los
que reaccionan CD8 y CD4, respectivamente empleando pptidos mimticos o
pequeas molculas para ese fin. Ms recientemente, las compaias farmacuticas
han abordado la investigacin de inhibidores especficos de PTK como p56lck, en

un intento de modular farmacolgicamente las rutas de sealizacin. Desgraciadamente esta tarea no es sencilla y se
ve adicionalmente complicada por la participacin de p56lck como transductor de
seales en otros receptores, alguno de
ellos familiar a los lectores como el receptor de interleucina-2 (IL-2).

La sinapsis inmunolgica:
organizacin topolgica de
los receptores de antgeno,
correceptores y molculas
coestimuladoras
Las seales que conducen a la activacin
de las clulas T se producen en una estuctura de carcter sinptico entre la clula T respondedora y la presentadora de
antgeno (APC). Como muestra la figura 12, el TCR y su ligando antgeno-MHC
estn enriquecidos en una posicin central entre la clula T y la APC, mientras
las molculas de adhesin celular ICAM-1,
integrinas y otras molculas que establecen contactos intercelulares de forma antgeno-independiente forman una anillo
que circunda el disco central donde se produce la reaccin inmunolgicamente especfica. Este modelo topolgico de estimulacin de las clulas T, propuesto por
los laboratorios de Kupfer, Dustin, Davis
y otros, impone un orden estructural y funcional en el proceso casi inagotable de descubrimiento de nuevas molculas implicadas.
El proceso de activacin sera un evento
dinmico. En una etapa inicial, las clulas
migran y son atradas hacia el lugar de lesin por quimiocinas, como explican Mellado y Frade en su revisin, que aparece
en esta misma Unidad Temtica. En una
segunda etapa, las clulas T se adhieren
de forma antgeno inespecfica a las clulas APC empleando molculas de adhesin
intercelular. En esta etapa, sin poder saber si expresan el complejo antgeno-MHC
especfico de su TCR, rastrean la superficie clular para comprobar si se expresa dicho ligando. Las uniones celulares son
en esta fase muy dinmicas y plsticas,
no firmes y estables; y si, no hay recocimiento especfico, la clula T se despega
rpidamente de esa clula para reciclarse y comenzar el rastreo de otra potencial clula diana, y otra secuencialmente.
Esta funcin de adhesin reversible se sus1287

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

Fig. 12. La interaccin eficiente entre una clula T y una clula presentadora de complejos antgeno-MHC especficos crea una sinapsis inmunolgica en cuyo centro se encuentra una isla de complejos receptores TCR/CD3 (teidos en verde). stos estn rodeados de un anillo de molculas de adhesin intercelular como ICAM-1 (teido en rojo), en la zona de interfase entre ambos se sita
un anillo de molculas coestimuladoras como CD28 (no mostrado).

pende si la clula encuentra un ligando especfico para su TCR (a). Entonces la sealizacin del TCR/CD3 provoca un cambio del patrn de adhesin de integrinas
como LFA-1, que aumentan su afinidad
por la clula diana en un proceso llamado
sealizacin de dentro-hacia-afuera (in-out
signal) al modificar la seal intracelular del
TCR/CD3 la conformacin del dominio extracelular de la integrina. Inicialmente las
moleculas de adhesin ocupan un rea extensa, y central aunque dispersa o discontinua, y en un punto de la periferia se
produce el reconocimiento de antgeno, la
llamada seal 1 que se amplifica a travs
de quinasas presentes en los correceptores CD4 y CD8 (b) y microdominios que
contienen LAT (c). Esta seal 1 provoca
una reorganizacin de las molculas de reconocimiento en la superficie de la clula
T que conducen a la formacin de la sinapsis mostrada en la figura 12, y de una
forma esquemtica y ms completa en la
figura 13. Las molculas se redistribuiran
de acuerdo con su tamao, unas similares
en su altura al complejo TCR-antgenoMHC se enriquecen en la regin central,
mientras que las ms altas como CD45,
CD43, o integrinas como LFA-1 y su li1288

gando ICAM-1 son excluidas de esa regin

y ocupan el anillo circundante sellando
la regin de unin con su poder de unin
intercelular. Adems, al apartar a CD45
(e) se aparta tambin la funcin fosfatasa
de su cola citoplsmica, que junto a
otras fosfatasas como SHP-1 mantienen
el proceso de activacin del TCR/CD3 bajo regulacin negativa en clulas T en reposo (d).
En este proceso de activacin participan
no solamente quimiocinas, molculas de
adhesin, y el complejo TCR/CD3 (y sus
correceptores que no se presentan, como
las moleculas CD3/, para simplificar el esquema). Adems de los receptores que se
activan en serie (f) y se internalizan y degradan en los lisosomas tras transducir seales (g), tambin participan de las molculas denominadas colectivamente como
coestimuladoras, y de las que el esquema
representa a CD28 como prototipo de ellas
(h). En ausencia de coestimulacin, el reconocimiento de antgeno provoca estados de anergia o apoptosis como revisan
Prieto y sus colaboradores en otro captulo que aparecer publidado en la Unidad
Temtica nmero 26 de esta misma serie,
al dominar el efecto de las fosfatasas ex-

cluidas cuando hay coestimulacin (h). La

coestimulacin por CD28 no afecta directamente a la extensin y a la cintica de
activacin del TCR, pero amplifica el proceso de activacin en clulas vrgenes, y
protege a las clulas activadas/memoria
de la muerte inducida por activacin
(AICD). Las clulas vrgenes tienen microdominios pequeos y niveles pobres de
PTK por lo que la contribucin de CD28
es esencial para evitar la anergia. Aunque
en las clulas memoria CD28 no es esencial para la activacin, s es importante
para activar rutas de sealizacin antiapoptticas dado que el incremento de sensibilidad a la activacin se acompaa de
un aumento paralelo de sensibilidad a la
muerte celular.La unin de CD28 a sus ligandos en la APC conlleva el reclutamiento
de microdominios de la membrana citoplsmica (Rafts) ricos en quinasas como
Lck y adaptadores de transduccin de seales como LAT a la sinapsis inmunolgica, lo que potencia la sealizacin por el
TCR/CD3 y la hace suficientemente sostenida en el tiempo como para activar a la
clula T. En este mecanismo de activacin
se produce un proceso de reorganizacin
del esqueleto (j), al que contribuyen adems de CD28 otras molculas de adhesin
con funcin coestimuladora como CD2,
que, por una parte, favorece la formacin
de los patrones de complejos supramoleculares descritos en la sinapsis, y, por otra,
la reorientacin de la maquinaria de secrecin hacia la sinapsis. Este ltimo mecanismo es importante porque permite
redireccionar molculas efectoras y reguladoras secretadas hacia la clula diana,
bien sean estas perforinas, granzimas, factor de necrosis tumoral o interfern secretadas por una clula T citotxica frente a una APC infectada por virus o que sea
tumoral, bien sean citoquinas secretadas
por una clula T coperadora para ayudar
a una clula B o Tc. De esta forma, el sistema inmune trata de delimitar daos colaterales en sus respuestas efectoras y focalizar sus circuitos reguladores logrando
contactos intercelulares que combinan una
diversidad de poblaciones celulares, nmero de clones y plasticidad espacial excepcional junto a la formacion de sinapsis inmunitarias con contactos celulares
ntimos. En los prximos aos la aportacin del proyecto genoma humano va a
completar la imagen de los elementos que
forman parte del puzzle o mecano inmunolgico. Entonces, ms que nunca

EL RECEPTOR DE ANTGENO EN LOS LINFOCITOS T Y LAS MOLCULAS DE HISTOCOMPATIBILIDAD: PAREJAS INSEPARABLES

APC

(f)

(a)

ICAM-1
(e)
CD43

Raft

TCR

LFA-1

P
ZAP-70
(g)

(b)

LcK

LAT
P

(c)

(d)
PLC
ras

Lisosoma

CD45
SHP-1
Clula T

Rac

APC

conocidos, y sus aplicaciones una utopa.

Hoy disponemos de la secuencia completa de dicho complejo, y de la estructura
del TCR y sus ligandos, as como de mltiples componentes de la sinapsis immunolgica y empezamos a comprender sus
funciones. Hace pocos aos era frecuente
la pregunta y vale para algo todo este conocimiento? Hoy nos encontramos estudiando activamente las numerosas aplicaciones diagnsticas y teraputicas de
este enorme avance del conocimiento en
el rea de la biologa de las clulas T, que
contribuyen a mejorar la calidad de vida
de nuestros pacientes, y hacindonos esta
vez preguntas para investigar activamente otras nuevas aplicaciones antes insospechadas.

Microdominio
CD28 CD2
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

P
Lck
ZAP-70
P P P P

(h)
(i)

Clula T
Fig. 13. Secuencia de eventos de sealizacin en una sinapsis inmunolgica entre una clula T y la clula presentadora de antgeno (APC) que reconoce en ausencia de coestimulacin (arriba) o amplificada por la coestimulacin (abajo).

ser necesario racionalizar y poner un orden estructural y funcional a tanto CD y

marcador de diferenciacin, comprendindolos como molculas con funciones
asociadas bien definidas. Jeraquizando su
funcin y ordenndolos en caminos de reconocimiento y sealizacin paralelos o
en serie se producirn esquemas tan confortables como los que tenamos hace dos
decadas con las citoquinas, cuando slo
existan IL-1 e IL-2, con la diferencia notable de que sern completos. Aunque puede estar prxima la fecha en que termine

la fase descriptiva de los componentes del

sistema inmune, queda pues mucho trabajo por delante para ordenarlos de una
forma coherente y predictiva para la aplicacin biomdica del conocimiento. Sin
embargo, hay razones de peso para disfrutar de una perspectiva optimista. Hace
25 aos se describi el fenomeno de la
restriccin del reconocimiento T por el
complejo de histocompatibilidad, cuya importancia mereci un Premio Nobel de
Medicina aun cuando sus fundamentos
moleculares fueran completamente des-

Benoist C, Mathis D. T-lymphocyte differentiation and biology.

En: Paul WE, ed. Fundamental Immunology (4.a ed.). Filadelfia: Lippincott-Raven Publishers, 1999; cap. 11: 367-409.
Dave V, Cao Z-S, Browne C, Alarcn B, Fernndez-Miguel
G, Lafaille J, et al. CD3-deficiency arrests development of
the but not the T cell lineage. EMBO J 1997; 6:
1.360-1.370.
Davis MM, Chien YH. T-cell antigen receptors. En: Paul
WE, ed. Fundamental Immunology (4.a ed.). Filadelfia: Lippincott-Raven Publishers 1999; cap. 10: 341-346.
Fernndez-Miguel G, Alarcn B, Iglesias A, Bluethmann H,
lvarez-Mon M, Sanz E, Hera A de la. Multivalent structure
of an T cell receptor. Proc Natl Acad Sci USA 1999;
1.547-1.552.
Germain R. Antigen Procesing and Presentation. En: Paul
WE, ed. Fundamental Immunology (4.a ed.). Filadelfia: Lippincot-Raven Publishers, 1999; cap. 9: 287-340.
Hera A de la, Muller U, Olsson C, Isaaz S, Tunnacliffe A.
Structure of the T cell antigen receptor: two CD3 subunits
in a functional TCR/CD3 complex. J Exp Med 1991; 173:
7-17.
Margulies DH. The major histocompatibility complex: En:
Paul WE, ed. Fundamental Immunology (4.a ed.). Filadelfia:
Lippincott-Raven Publishers, 1999; cap. 8: 263-285.
Reconocimiento de Antgeno por Linfocitos T. En: Janeway
Ch, Travers P, Walport M, Capra JD, eds. Immunobiologa
(1.a ed.). Barcelona: Editorial Masson, 2000; cap. 4.
Rosen F, Geha R. Casos clnicos de Inmunologa (1.a ed.).
Barcelona: Editorial Masson, 2000.

1289

RECIRCULACIN Y LOCALIZACIN
TISULAR DE CLULAS DEL SISTEMA
INMUNE: PAPEL DE LAS
QUIMIOCINAS
M. Mellado Garca y J.M. Rodrguez Frade
Departamento de Inmunologa y Oncologa. Centro Nacional de Biotecnologa (CSIC). Madrid.

Introduccin
La estructura de los diferentes rganos y
tejidos no es fruto de una organizacin al
azar sino que responde a una necesidad
de cumplir de forma ptima con una determinada funcin. Estas necesidades se
hacen muy patentes en el caso del sistema inmunolgico, ya que es un sistema
en continua renovacin y, literalmente, en
continuo movimiento. El sistema inmune
sirve como eficaz lnea de defensa basndose, fundamentalmente en un alto
grado de diferenciacin y especializacin,
tanto a nivel celular como tisular, y en las
complejas interrelaciones que se establecen entre sus componentes. El funcionamiento inmunolgico normal requiere del
continuo trfico linfocitario en labor de patrulla a travs del torrente circulatorio y
en los diferentes rganos y tejidos linfticos y no linfticos. Este proceso de recirculacin permite extender la respuesta inmunolgica por todo el organismo y
garantiza la respuesta frente a agentes extraos e, incluso, frente a clulas del propio organismo que han sufrido alguna alteracin. En respuesta a una de estas
circunstancias, diversas poblaciones leucocitarias son reclutadas del torrente circulatorio hacia el foco inflamatorio, en
un proceso denominado extravasacin
(fig. 1). Este proceso permite la salida de
forma especfica, ordenada y secuencial
de las clulas ms adecuadas para enfrentarse a la agresin. Para garantizar estas caractersticas, el proceso ocurre debido a un sumatorio de seales finamente
regulado de tal modo que definen un modelo secuencial; es decir con pasos suce-

Medicine 2000; 8(25): 1290-1298

1290

sivos controlados por una gran variedad

de molculas, a veces incluso interrelacionadas que justifican un alto nmero de
combinaciones y finalmente condicionan
la diversidad y especificidad de respuesta. En este trabajo abordaremos el papel
de algunas de ellas, selectinas, integrinas
y quimiocinas, haciendo especial hincapi
en estas ltimas dada la gran expansin
que han tenido en los ltimos aos.
El primer paso en el proceso migratorio
depende de la deteccin de una serie de
seales por parte del leucocito circulante.
Estas seales posibilitan su interaccin con
el endotelio y de hecho ocurre tambin
normalmente, en ausencia de estmulo patolgico, y de l depende la migracin celular necesaria para construir y organizar
los rganos linfticos. As, en los rganos

linfticos la adherencia de los linfocitos y

la migracin transendotelial ocurre en
zonas postcapilares especializadas denominadas HEV (del ingls, High Endothelial
Venules) que presentan de manera constitutiva una serie de protenas en la superficie celular, ms adelante referidas, que
permiten que la extravasacin ocurra normalmente. Estas HEV son muy abundantes en las reas de clulas T que rodean
los folculos de clulas B y son la va de
entrada utilizada tanto por los linfocitos T
como por los B.
Mientras las clulas no detectan las seales apropiadas, las interacciones con el endotelio se producen al azar y no tienen
mayores consecuencias; la clula no abandona el torrente circulatorio. Sin embargo, cuando una clula debe extravasarse,
recibe un estmulo que hace que esas interacciones se conviertan en muy especficas y de hecho provocan que el movimiento del linfocito sea ms lento y pueda
rodar por la superficie del endotelio vascular. Es ste el primer momento en el
que se establece una cierta seleccin pues,
del mismo modo que no todas las clulas
se extravasan a la vez, tampoco comienzan a rodar a un mismo tiempo. El fenmeno del rodamiento por el endotelio es
controlado por unas molculas denominadas selectinas, nombre que hace referencia precisamente a que son las molculas encargadas de establecer una primera seleccin.

Rodamiento
Adhesin firme

Foco inflamatorio
Extravasacin

Citocinas
Integrinas
Quimiocinas

Receptores de quimiocinas

Selectinas

Proteoglicanos

Fig. 1. Esquema de migracin celular durante la extravasacin. Se representan los pasos sucesivos y las molculas implicadas en
la extravasacin leucocitaria desde el torrente circulatorio a los focos de inflamacin.

RECIRCULACIN Y LOCALIZACIN TISULAR DE CLULAS DEL SISTEMA INMUNE: PAPEL DE LAS QUIMIOCINAS

Selectinas
Las selectinas son una familia de receptores de adhesin estructuralmente caracterizadas por la presencia de varios dominios (fig. 2). Uno N terminal, homlogo
al de las lectinas dependientes de calcio,
unido con otro de tipo del factor de crecimiento epidrmico (EGF) y un nmero
variable de repeticiones consenso similares a las encontradas en protenas que
unen complemento; son las zonas SCR (del
ingls Short Consensus Repeats). La protena atraviesa la membrana celular slo una
vez y presenta tambin una regin citoplasmtica, C-terminal, muy corta.
Existen tres tipos diferentes de selectinas
con caractersticas estructurales y funcionales especficas. As, en seres humanos,
la selectina-L contiene dos dominios
SCR, la selectina-E seis y la selectina-P nueve. En cuanto a su expresin, la selectina-L
est presente en la membrana de los
leucocitos, la selectina-P se encuentra almacenada en los denominados cuerpos de
Weibel-Palade de las clulas endoteliales
y en los grnulos de las plaquetas desde donde es rpidamente movilizada en
respuesta a mediadores de inflamacin
como trombina o histamina. La selectina-E

se induce en el endotelio vascular en respuesta a citocinas como interleucina 1 y

factor de necrosis tumoral (TNF) o lipopolisacridos bacterianos. La expresin de
selectina-E, por lo tanto, es mucho ms
lenta pues requiere su sntesis de novo, lo
que indica que las respuestas inmediatas
vendrn mediadas por la selectina-P.
Las selectinas reconocen sialil-carbohidratos presentes en sus correspondientes
ligandos a travs de sus dominios lectina
con ligeras variaciones de unas a otras
(fig. 2). Los carbohidratos que reconocen
las selectinas L y P estn unidos a molculas tipo mucina. De hecho, selectina-L
reconoce dos mucinas presentes en las estructuras antes referidas como HEV, y participa en la unin inicial de los linfocitos
a esas estructuras pero tambin en la entrada de linfocitos y neutrfilos en los focos inflamatorios aunque en este ltimo
caso es la selectina-P la que parece iniciar
la fase ms temprana del reclutamiento
leucocitario. Es destacable que la selectina-E puede tambin unir selectina-L y que
el ligando ms especfico de la selectina-P
es el PGSL-1, que, aunque se expresa en
las diferentes poblaciones leucocitarias,
slo presenta la glucosilacin adecuada
para ser reconocido por la selectina en

neutrfilos, monocitos y clulas natural killer (NK).

Despus de que los leucocitos hayan iniciado el rodamiento dirigido por el endotelio vascular, como consecuencia de la interaccin lbil entre las selectinas y sus
ligandos, se produce la adhesin firme al
endotelio. Este proceso es mediado por
otras molculas, las integrinas, que al interaccionar directamente con el citosqueleto celular transmiten rpidamente la
seal al interior de la clula, de ah precisamente su nombre, ya que son integradoras de seales al interior celular.

Integrinas
Las integrinas son protenas heterotrimricas formadas por asociacin no covalente
de subunidades y . Se conocen 16 subunidades y 8 y su combinacin da
lugar al menos a 24 integrinas diferentes.
Seis integrinas del repertorio presente en
leucocitos son importantes en la interaccin de estas clulas con el endotelio y parece ser la subunidad quien aporta la especificidad por el ligando. Los cationes
divalentes desempean un papel decisivo
en la funcin adhesiva pues influyen en la

Selectinas
Endotelio

Leucocitos
Ligandos

HEV
Endotelio activado

Endotelio
(grnulos de Weibel-Palade)

Selectina-L

GlyCAM-1
MadCAM
CD34
Sgp200
Selectina-E

Selectina-P

Ligandos
PSGL-1
CD24

Ligandos
Endotelio
(activado por citocinas)
Selectina-E

Dominios tipo EGF

Dominio transmembrana
+ regin citoplasmtica

Monocitos
Neutrfilos
Eosinfilos
Linfocitos

ESL-1
PSGL-1
NCA
Selectina-L

Dominios tipo lectina

Neutrfilos
Monocitos
Clulas NK

Neutrfilos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Clulas NK
Linfocitos

Dominios SCR

Fig. 2. Selectinas. Representacin de las selectinas, estructura y ligandos con atencin a los tipos celulares que los expresan y las condiciones que condicionan su expresin.

1291

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

TABLA 1
Implicacin de miembros de la superfamilia de las inmunoglobulinas en adhesin
y migracin leucocitaria
Molculas
de adhesin

Integrinas

Clulas

Inductores
de la expresin

Implicaciones

ICAM-1

LFA-1
MAC

Clulas hematopoyticas y no hematopoyticas

Mediadores de inflamacin

Extravasacin a foco inflamatorio

ICAM-2

LFA-1

Clulas endoteliales

Constitutiva

Homeostasis

ICAM-3

LFA-1

Linfocitos, monocitos, neutrfilos

Constitutiva

Extravasacin a focos inflamatorios y adhesin

celular

VCAM-1

VLA-4
4/7

Clulas endoteliales y dendrticas

Citocinas

Activacin de linfocitos

PECAM

v3

Clulas endoteliales monocitos y neutrfilos

Constitutiva

Migracin celular y adhesiones homotpicas

La tabla hace referencia a las integrinas que unen, las clulas que los expresan as como las condiciones de expresin y los fenmenos en los que ha sido descrita su participacin.

afinidad y especificidad por el ligando. El

mecanismo para explicar la funcin de estas protenas es su rpida transicin desde un estado de baja afinidad por su ligando, estado inactivo, a otro transitorio
activo de alta afinidad. Basndose en el
reconocimiento por anticuerpos de las diferentes subunidades se ha concluido que
esos dos estados se caracterizan por un
cambio conformacional real de las integrinas.
Como resumen de lo anterior podramos
decir que las integrinas regulan la parada
y la fuerte adhesin de los leucocitos que
ruedan por el endotelio, pero la transicin
sucesiva entre la forma activa e inactiva
de estas molculas es clave para que a
continuacin se inicie el movimiento migratorio.
Los ligandos para las integrinas pertenecen a la superfamilia de las inmunoglobulinas (tabla 1), entre ellos la subfamilia de los ICAM (Cytokine-Induced Adhesion Molecule), VCAM (Vascular Cell Adhesion Molecule), MadCAM-1 (Mucosal
addressin Cell Adhesion Molecule), PECAM-1, etc... Los ICAM son productos de
genes homlogos pero diferentes y se diferencian entre s en el nmero de dominios de inmunoglobulina que incluyen en
su estructura. ICAM-1 se expresa tanto en
clulas hematopoyticas como no hematopoyticas, expresin que es aumentada
por mediadores inflamatorios por lo que
se le asigna un papel relevante en la interaccin clula-clula y en la extravasacin linfocitaria a los focos inflamatorios.
ICAM-2 se expresa en clulas endoteliales
y algo en linfocitos en reposo; su expresin constitutiva le relaciona con el trfico de linfocitos a tejidos no inflamados y
su recirculacin. ICAM-3 se expresa mayoritariamente en los linfocitos en repo1292

so, monocitos, neutrfilos y algunas clulas endoteliales involucradas en procesos

tumorales.
VCAM-1 se expresa principalmente en clulas endoteliales y clulas dendrticas, y
es inducible por citocinas. Su papel se relaciona con la activacin del linfocito por
clulas presentadoras de antgeno.
MadCAM-1 contiene tres dominios de inmunoglobulina y una regin de estructura tipo mucina entre los dominios dos y
tres. Adems de unir integrinas puede, a
travs del dominio mucina, unir selectina-L y de ese modo mediar no solo adhesin sino tambin el rodamiento del linfocito.
PECAM se expresa principalmente en clulas endoteliales, monocitos, granulocitos
y plaquetas, se localiza en las uniones clula-clula, desempeando por lo tanto un
papel relevante en las interacciones homotpicas aunque tambin ha sido implicado en la migracin de monocitos y neutrfilos.
La clula firmemente adherida inicia entonces el movimiento de diapdesis usando como traccin las interacciones de las
integrinas con sus ligandos y su paso de
conformacin activa a inactiva. El movimiento no ocurre al azar sino que es dirigido por un gradiente quimiotctico producido por las quimiocinas.

Quimiocinas
Las citocinas quimioatrayentes o quimiocinas son una familia de protenas de bajo
peso molecular (7-12 kDa), con un alto grado de homologa, originalmente identificadas por su capacidad de atraer poblaciones leucocitarias.
Estructuralmente son protenas muy relacionadas entre s, presentan cuatro resi-

duos de cistena altamente conservados;

aunque de la disposicin de los dos ms
cercanos al extremo N-terminal surge precisamente la clasificacin actual de estas
molculas (tabla 2), clasificacin que, por
cierto, coincide con una cierta especificidad de accin por algn tipo celular concreto e incluso con la localizacin cromosmica de los genes que las codifican.
As, las quimiocinas de la familia CC presentan las dos cistenas situadas en el extremo N-terminal adyacentes y actan
principalmente sobre distintas poblaciones de linfocitos T, eosinfilos, basfilos,
clulas NK y clulas dendrticas. A esta familia pertenece el grupo de las protenas
quimioatrayentes de monocitos, (MCP), las
protenas inflamatorias que afectan a macrfagos, (MIP y RANTES). A stas, mejor
conocidas, se han aadido recientemente
otras nuevas como TARC, I-309, 6Ckine o
TECK, que son un grupo de quimiocinas
con actividades relacionadas con procesos
homeostsicos en lugar de inflamatorios.
Las quimiocinas pertenecientes a la familia CXC presentan un residuo aminoacdico entre las dos primeras cistenas, y ejercen su accin fundamentalmente sobre
neutrfilos, monocitos y clulas T. Es un
grupo bastante uniforme y en algunos de
sus miembros destaca la presencia de la
secuencia Glu, Leu, Arg (ELR) que originalmente diferenciaba las quimiocinas que
actuan sobre neutrfilos de otras con
actividad sobre otro tipo de poblaciones
celulares. De hecho la presencia de ese
motivo coincide con la descripcin en
estas quimiocinas de actividad angiognica.
ste es el caso de la interleuquina 8 (IL-8),
GRO- o ENA-78 (Epithelial derived Neutrophil Attractant-78). Entre las que no
incluyen el motivo ERL cabe destacar
IP-10 (IFN- -Inducible Protein-10) y MIG

RECIRCULACIN Y LOCALIZACIN TISULAR DE CLULAS DEL SISTEMA INMUNE: PAPEL DE LAS QUIMIOCINAS

(Monokine Induced by IFN-), ambas inducibles por interfern , que adems presentan actividad angiosttica. Tambin a
este segundo grupo pertenece el factor derivado de estroma, SDF-1 (Stroma derived
Factor), que es una quimiocina que acta
fundamentalmente sobre clulas T, pero
que adems es el principal factor quimioatrayente de progenitores hematopoyticos CD34+.
Adems de las quimiocinas hasta ahora
referidas existen otras que slo presentan
una cistena en el extremo N-terminal,
como las linfotactinas y que actan
principalmente sobre clulas T en reposo
y constituyen la familia de quimiocinas C,
y otras agrupadas en la familia CX3C formada por aquellas que poseen tres aminocidos entre las dos cistenas iniciales.
En realidad, esta ltima familia tiene nicamente un miembro, la fractalquina que
acta principalmente sobre clulas NK y
cuya caracterstica fundamental es la de
estar unida a la membrana clular mediante un dominio rico en mucinas.
Esta clasificacin aceptada clsicamente
est dejando paso en la actualidad a otra
independiente de condicionamientos estructurales que agrupa a las quimiocinas
segn el tipo de proceso que regulan, hecho que est directamente relacionado con
que su expresin sea constitutiva o indu-

cible. Al primer grupo pertenecen las quimiocinas que desempean un papel ms

relacionado con la propia organizacin estructural del sistema inmune, es decir con
los procesos de homeostasis, entre ellas
estn SDF-1, TECK o SLC. El segundo grupo engloba a aquellas quimiocinas relacionadas con procesos inflamatorios, entre las que se encuentran algunas de
las quimiocinas inicialmente conocidas,
(IL-8, GRO-, IP-10, MIG, MCP, MIP o
RANTES).
Las quimiocinas, independientemente de
la familia a la que pertenezcan y del
grado de homologa en su secuencia, presentan un plegamiento de la cadena peptdica muy parecido entre s, organizandose en tres lminas antiparalelas y una
hlice en el extremo C-terminal. Los datos sobre la estructura terciaria indican
que, salvo alguna excepcin, todas pueden formar dmeros, encontrndose la
zona de unin en el extremo N-terminal.
En la actualidad existe una amplia controversia sobre la relevancia fisiolgica de
estos dmeros ya que si bien parece que
en algunos casos el monmero es funcional, en otros casos se han descrito quimiocinas modificadas qumicamente que,
siendo inactivas, mantienen la capacidad
de dimerizar con la quimiocina nativa y
de actuar como antagonistas bloquean-

TABLA 2
Clasificacin de quimiocinas. Familias de quimiocinas y receptores definidos en la bibliografa junto
con los tipos celulares sobre los que ejercen su accin
Familia
CXC

CC

Receptor

Quimiocina

Tipo celular

CXCR1

IL-8, GCP-2

Ne

CXCR2

IL-8, GCP-2, ENA-78, NAP-2, GRAO//

Ne

CXCR3

IP-10, MIG, I-TAC

NK, T

CXCR4

SDF-1

Mo, T, DC, B

CXCR5

BCA-1

CCR

RANTES, MCP-2/3, MPIF-1, MIP-1/

Eos, Mo, DC, T

CCR2

MCP-1/2/3/4

Ba, DC, NK, B, Mo, T

CCR3

Eotaxina, MCP-2/3/4, RANTES, MIP-1

Eos, Ba, DC

CCR4

TARC, MDC, RANTES

DC, T

CCR5

MIP, 1/, RANTES

Mo, DC, NK, T

CCR6

MIP-3

DC

CCR7

6CKINE, MIP-3

CCR8

I-309, TARC, MIP-1

Mo

CCR9

TECK

*
**

CCR10

Skinquina

CX3C

CX3CR1

Fractalquina

NK,T

XCR1

Linfotactcina y

Ne: neutrfilos; NK: natural killer; T: linfocitos T; Mo: monocitos; DC: clulas dendrticas; B: linfocitos B; Eos: eosinfilos; Ba: basfilos.
Se ha detectado expresin de CCR9 en clulas en timo (*) y de CCR10 = en clulas de intestino (**).

do los efectos de la quimiocina original.

Las quimiocinas ejercen sus acciones por
unin a receptores presentes en la membrana de la clula diana (tabla 2). Estos
receptores pertenecen a la familia de receptores de siete dominios transmembrana acoplados a protenas G (GPCR [G
Protein-Coupled Receptor]). Constan de
una nica cadena proteca que cruza siete veces la membrana celular y activan
vas de sealizacin entre las que estn
las mediadas por protenas que unen nucletidos de guanina. Estos receptores se
organizan de modo que en la unin del
ligando intervienen el dominio N-terminal y los tres bucles extracelulares, zonas
que adems presentan residuos susceptibles de ser glucosilados, mientras que el
extremo C- terminal y los bucles intracelulares intervienen en el acoplamiento de
molculas transductoras de la sealizacin.
Los receptores de quimiocinas tienen una
caracterstica importante, la presencia de
la secuencia DRYLAIV que integra el motivo DRY, altamente conservado en toda
la familia de GPCR sean o no de quimiocinas, y cuya presencia es crtica para la
sealizacin posterior. Por sus implicaciones en los mecanismos de desensibilizacin e internalizacin del receptor
cabe destacar tambin una regin muy
rica en residuos de serina y treonina en
el extremo C-terminal de los receptores.
Igual que ocurre con las quimiocinas, los
receptores tambin se clasifican en CCR,
CXCR, CR y CX3CR segn unan las quimiocinas de alguna de las familias antes
referidas. Hasta la fecha se han descrito
cinco receptores para quimiocinas CXC,
diez para las CC, uno para linfotactina, quimiocina C, y otro para, fractalquina,
quimiocina CX3C. Conviene hacer notar
aqu el alto grado de promiscuidad existente en la unin de los ligandos a estos
receptores; de hecho, distintos ligandos
pueden unir al mismo receptor y diferentes receptores pueden unir el mismo ligando, aunque siempre se mantenga la especificidad de familia. La expresin de
estos receptores, al igual que de las quimiocinas, est sujeta a un control muy fino
por parte de citocinas y de las propias quimiocinas, de ah que la relativa promiscuidad pueda entenderse como un paso
ms en el control de la accin de estas
molculas.
Adems de stos, existen otros receptores
de quimiocinas que no se ajustan a estas
clasificacin. ste es el caso del receptor
1293

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

DARC, que se corresponde con el antgeno Duffy presente en los eritrocitos. Este
receptor es capaz de unir tanto quimiocinas CC como CXC y tiene la particularidad de no sealizar en respuesta a estos
ligandos; con este receptor es con quien
interacciona Plasmodium vivax para infectar a las clulas. Otros receptores de quimiocinas especiales son los codificados
por virus como los citomegalovirus (CMV)
o Herpesvirus saimirii (HHV8). El significado biolgico de estos receptores se desconoce, igual que la razn por la que algunos virus como Moluscum contagiosum
codifican quimiocinas; sin embargo, se especula con su participacin durante la infeccin de clulas husped secuestrando
quimiocinas.

para este silenciamiento debe buscarse en

que la mayor parte de los linfocitos producen quimiocinas que por unin a sus
receptores mantendran continuamente
activa esta va con la consiguiente desregulacin de la expresin de nuevos
genes y la consiguiente prdida de funcin
de la clula.
Una caracterstica de los GPCR presente
lgicamente en los receptores de quimiocinas tambin es su susceptibilidad a ser
desensibilizados, volvindose insensibles
a un segundo estmulo de la misma quimiocina. Este proceso conocido como
desensibilizacin homloga conduce finalmente al desacoplamiento de la maquinaria transductora de la sealizacin y
a la internalizacin del receptor lo que con-

Sealizacin por
quimiocinas
La unin de la quimiocina a su receptor
produce la dimerizacin de ste, hecho
que es un paso clave para desencadenar
la cascada de sealizacin (fig. 3). Los
cambios conformacionales que produce el
ligando y la propia dimerizacin promueven la asociacin al receptor de una quinasa de la familia de las JANUS quinasas,
implicadas en la sealizacin por citocinas y factores de crecimiento, y la rpida
fosforilacin en residuos de tirosina del
propio receptor. Debido a los cambios conformacionales producidos en el receptor
por todos estos eventos se ponen de manifiesto lugares que permiten la asociacin
de la protena Gi, lo que desencadena la
sealizacin ligada a esta protena: incremento de calcio intracelular, inhibicin de
la actividad adenilato ciclasa, liberacin
de las subunidades de la propia protena Gi y consiguiente activacin de la fosfatidilinositol-3-quinasa, activacin de quinasas relacionadas con el citosqueleto
celular como la quinasa de adhesin focal, FAK, activacin de MAP quinasas,
etc... Por su parte, la JAK quinasa activa
tambin su propia va de sealizacin lo
que conduce a la activacin de factores de
transcripcin de la familia STAT, que debera, sin duda, y por analoga con lo que
sucede en los factores de crecimiento, conducir al incremento de la expresin gnica. Sin embargo, esta va est silenciada
por la activacin de tirosin fosfatasas que
impiden la translocacin de los factores
de transcripcin al ncleo. La justificacin
1294

lleva su desaparicin de la superficie

celular.
En la sealizacin por quimiocinas pueden distinguirse los acontecimientos
que suceden rpidamente: dimerizacin
de los receptores, activacin de la va de
las quinasas JANUS y activacin de la protena Gi que seran responsables de efectos observables a corto plazo como movilizacin de calcio, y los eventos que
ocurren a largo plazo, muchas veces relacionados directamente con los primeros, como puede ser la activacin de otras
quinasas relacionadas con el citoesqueleto celular que finalmente tiene su reflejo en los efectos de polarizacin y migracin inducidos por estas molculas
(fig. 3).

C
N

C
Factores de
transcripcin
(STAT)

C
Tyr quinasas
JAK

Quinasas de
adhesin
focal

Protena G

PI3K
Rac
Cdc42
Rho

Expresin
de genes

Reorganizacin
del
citoesqueleto

Ser/Thr quinasas
GRK

Expresin
de genes

MAPK

Reorganizacin
del
citoesqueleto

-arrestina
clatrina
dinamina

Internalizacin

Fig. 3. Principales vas de sealizacin activadas por las quimiocinas. Se representan algunas de las vas de sealizacin
activadas por las quimiocinas relacionndolos con los efectos finales observados, detallando adems algunas de las molculas
implicadas.

RECIRCULACIN Y LOCALIZACIN TISULAR DE CLULAS DEL SISTEMA INMUNE: PAPEL DE LAS QUIMIOCINAS

Efectos fisiolgicos
de las quimiocinas
Quimiocinas y polarizacin celular
Ya hemos indicado con anterioridad la importancia de la migracin celular y la gran
cantidad de molculas implicadas en estos fenmenos para garantizar su eficacia.
El primer requerimiento para que un linfocito inicie la migracin es la adquisicin de un fenotipo polarizado, hecho que
puede ser inducido por las propias quimiocinas o por otros estmulos como
IL-2 IL-15. Este fenotipo polarizado
(fig. 4) consiste en un cambio morfolgico de la clula con la aparicin de dos regiones diferentes: el frente de avance en
contacto con el sustrato y una prolongacin no observada en otras clulas eucariotas migratorias con funciones relacionadas con la adhesin denominada
urpodo. La polarizacin conlleva cambios
en la distribucin de una mlecula del citoesqueleto, la F-actina, lo que directamente induce la formacin de extensiones celulares denominadas filopodio y
lamelipodio.
El movimiento se inicia dirigido por la
orientacin del gradiente quimiotctico y
usando como fuerza motriz los contactos
del cuerpo celular con el sustrato, que a
su vez estn promovidos por los cambios
conformacionales de las integrinas. La polarizacin celular, resulta imprescindible
para la migracin celular, pero la adquisicin de ese fenotipo desempea tambin un papel importante en otros procesos como por ejemplo, el contacto de
los linfocitos con las clulas presentadoras de antgeno o con las clulas diana
as como en otras fases de la respuesta
inmune que requieren interacciones celulares, por ejemplo los linfocitos T citolticos, y las clulas NK mantienen un fenotipo polarizado cuando se unen a sus
clulas diana.
Como ya hemos indicado en el caso de la
F-actina, cabra esperar que los cambios
que origina la polarizacin celular conllevasen la redistribucin de otras protenas
celulares. De hecho, aunque hay datos
controvertidos en la bibliografa, se sabe
que los receptores de quimiocinas pasan
de localizarse de forma uniforme en la
membrana celular a localizarse en el frente de avance donde parecen ejercer una
funcin de orientacin del movimiento celular; ya que durante la migracin a favor

de gradiente quimiotctico las clulas polarizadas orientan su frente de avance hacia el foco de quimiocina, actuando como
una autntica nariz celular. Adems de los
receptores parece que tambin se trasladan al mismo lugar las molculas necesarias para su sealizacin, entre ellas las
protenas G.
De acuerdo con la funcin que ejercen, las
integrinas ocupan el cuerpo celular en contacto con el sustrato. La conformacin activa se encuentra en las integrinas cercanas al frente de avance mientras las
presentes en la zona trasera, ms prximas al urpodo estn en conformacin
inactiva.
En el urpodo se acumulan mientras tanto molculas de adhesin, ICAM, CD43,
CD44, selectina-L, etc... lo que indica
que el urpodo es una estructura con
funciones adhesivas que permite unir
otras clulas, y que en el caso de la migracin permitira incrementar el reclutamiento celular y la transmigracin endotelial.
Adems de redistribucin de protenas celulares, el cambio fenotpico incluye una
completa reorganizacin del citosqueleto
celular que involucra a una gran cantidad
de molculas (fig. 4). As, durante la migracin el centro organizador de microtbulos se localiza en el urpodo, lo cual incrementa la capacidad de deformacin de

Integrinas

Inactinas
Activas

Actina polimerizada

Molcula de adhesin

las clulas, facilitando su paso por espacios constreidos. La actina se reorienta y

se localiza unida a los receptores de superficie interaccionando con el sustrato
por lo que forma una red que acta como
motor del movimiento al polimerizar ininterrupidamente en el frente de avance
mientras se produce la degradacin de los
polmeros en la zona trasera del cuerpo
celular.
Quimiocinas y respuesta Th1 y Th2
La activacin de clulas T ocurre en lugares especializados del sistema linftico
y requiere que la clula T se encuentre
con las clulas dendrticas que portan el
antgeno. La combinacin de citocinas
presente durante la presentacin antignica determina la polarizacin de la respuesta y, por lo tanto, el patrn de citocinas que producirn las clulas T
efectoras. As, las clulas Th1 CD4+ producen principalmente interfern , IL-12
y activan macrfagos. Por otro lado, las
clulas Th2 CD4 + producen entre otros
mediadores interleucinas 4 y 5 y activan
linfocitos B. La respuesta inmunolgica
requiere que adems de las diferentes capacidades efectoras, las clulas Th1 y Th2
puedan migrar a los distintos tejidos. Desde hace tiempo se saba que las selectinas e integrinas expresadas en clulas T

Selectinas

Receptor de quimiocina

Maquinaria de sealizacin

Proteoglicano

Quimiocina

Citocinas

Fig. 4. Representacin esquemtica de la polarizacin celular. Se muestra el fenotipo polarizado que adoptan los leucocitos que
migran, as como la distribucin que adoptan los receptores de quimiocinas, las integrinas y las molculas de adhesin.

1295

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

vrgenes, efectoras o memoria eran diferentes, sin embargo recientemente se ha

visto que adems expresan en su superficie distintos receptores de quimiocinas,
hecho que condiciona su posicionamiento en todo momento. En primer lugar, la
clula T virgen expresa CCR7, receptor
para 6Ckine y MIP-3, y CXCR4, receptor para SDF-1, lo que la permite moverse
a los rganos linfticos secundarios y condiciona que se encuentre con la clula
presentadora. Tras la activacin y como
consecuencia del patrn de citocinas presentes, se regulan positivamente los receptores CCR1, 2, 5 y CXCR3 en las clulas Th1 y el CCR2, 3 y 4 en las Th2, lo
que posibilita que las clulas se posicionen en los tejidos perifricos inflamados
o sean atrapadas en los rganos linfticos secundarios donde derivan hacia clulas de memoria o inician la expansin
clonal. Se especula con la posibilidad de
que las clulas dendrticas en tejidos inflamados produzcan quimiocinas de las
denominadas constitutivas lo que sin
duda atraera clulas T recin activadas
provocando reacciones inflamatorias crnicas.
Quimiocinas y homeostasis
Como antes se ha referido, las quimiocinas desempean tambin un papel muy
importante en las funciones homeostsicas del sistema inmunolgico, de manera
particular en la arquitectura de los rganos linfticos secundarios, ganglios linfticos, bazo y placas de Peyer. A modo de
ejemplo cabe indicar que las clulas dendrticas inmaduras residen en tejidos no
linfticos, son incapaces de estimular a las
clulas T pero estn especializadas en capturar antgenos. Cuando lo hacen, maduran con rapidez y migran a los ganglios
linfticos zonales donde activan a las clulas T virgen; es precisamente la maduracin lo que las confiere una alta capacidad migratoria. Junto a la migracin
ocurre un profundo cambio del tipo de respuesta quimiotctica como consecuencia
de la aparicin y desaparicin de receptores de quimiocinas de la superficie celular. Las clulas, entonces, responden al
gradiente de quimiocinas constitutivas especficas de rganos linfticos secundarios
como son SLC y ELC. Ambas quimiocinas
se expresan en las zonas de clulas T de
los ganglios linfticos y del bazo lo que garantiza la llegada all de las clulas den1296

drticas maduras. Otro ejemplo de la importancia de las quimiocinas en la homeostasis surge del estudio fenotpico de
ratones KO para el receptor quimiotctico CXCR5. La desaparicin del gen para
este receptor, cuyo ligando es BCL (quimioatrayente de clulas B) provoca fallos
arquitectnicos en el bazo y en las placas de Peyer e incluso desaparicin de
ganglios linfticos inguinales. De hecho,
las clulas B entran en el ganglio linftico
pero se quedan en la zona que
normalmente ocupan las clulas T y no
llegan al folculo, impidiendo por lo
tanto el normal funcionamiento del rgano.
Quimiocinas y angiognesis
Se define angiognesis como el proceso
de formacin de nuevos vasos sanguneos a partir de otros preexistentes. Este
proceso es fundamental en muchos fenmenos biolgicos como, por ejemplo,
la embriognesis, pero tambin tiene una
gran importancia en el curso de muchos
procesos patolgicos cuya evolucin depende directamente de esa neovascularizacin. Durante la angiognesis, las
clulas endoteliales sufren una reorganizacin completa de su citoesqueleto, modifican el patrn de molculas de adhesin que expresan en su superficie y
comienzan a segregar enzimas proteolticas que modifican la matriz extracelular adyacente. Aparecen entonces nuevas
estructuras que finalmente forman nuevos vasos. Hay factores autocrinos y paracrinos que favorecen este proceso, denominados factores angiognicos, y otros
que interfieren en l, son los factores angiostticos. El control preciso del equilibrio entre estos factores gobierna todo el
proceso angiognico. La mayor parte de
los factores angiognicos son polipptidos que inducen migracin, proliferacin
y diferenciacin en estructuras tubulares
de las clulas endoteliales y actan directamente interaccionando con receptores presentes en la superficie de la clula endotelial o atrayendo a la zona otras
clulas que a su vez producen los factores angiognicos.
Pues bien, las quimiocinas de la familia
CXC estn en general involucradas en la
angiognesis; de hecho se ha demostrado el papel angiognico de IL-8, Gro- y
ENA-78 mientras que otras como IP-10
y MIG son angiostticas.

Quimiocinas y procesos
patolgicos
Se han detectado variaciones en la secreccin de quimiocinas en muchos procesos patolgicos (tabla 3), siempre relacionados con la activacin y acumulacin
de leucocitos en los tejidos afectados. Sin
embargo, no todas las quimiocinas parecen tener un papel relevante en las enfermedades inflamatorias, de hecho ya se
ha mencionado anteriormente que son las
quimiocinas inducibles las implicadas en
estos procesos. La composicin celular del
infiltrado tisular depender del patrn de
quimiocinas expresado por el tejido enfermo. Por ejemplo, en muchos procesos
agudos como las infecciones por Streptococcus pneumoniae hay una infiltracin masiva de neutrfilos, que coincide con una
alta concentracin de IL-8 en el fluido
broncoalveolar de los pacientes. En las meningitis vricas la infiltracin de clulas mononucleares coincide con la alta concentracin de IP-10 o MCP-1 en el lquido
cefalorraqudeo.
En la mayor parte de las enfermedades
crnicas hay en mayor o menor medida
infiltracin tisular de linfocitos y macrfagos que en todos los casos se corresponde con una alta concentracin local de
alguna de las quimiocinas responsables.
Por ejemplo, en asma, rinitis y dermatitis
atpica, se produce un cmulo selectivo y
activacin de eosinfilos y mastocitos. Los
mediadores derivados de estas clulas, por
ejemplo histamina, participan despus en
la patologa de esas enfermedades alrgicas. Pues bien, la eotaxina y la familia de
MCP desempean un papel fundamental
en esas enfermedades por ser los responsables de la atraccin de los eosinfilos y
ser adems factores liberadores de histamina.
La colitis ulcerosa y la enfermedad de
Crohn se caracterizan por la alternancia
de fases de inflamacin crnica con fases de inflamacin aguda. En la fase crnica son los macrfagos y los linfocitos
quienes mayoritariamente infiltran el intestino, consecuencia de la expresin de
MCP-1, MIP, Rantes y eotaxina mientras
que en la fase aguda, y por efecto IP-10 y
MCP-3 son los neutrfilos y los eosinfilos quienes abandonan el torrente circulatorio para internarse en la mucosa intestinal.
En los enfermos con psoriasis, las lesiones contienen neutrfilos y clulas T acti-

RECIRCULACIN Y LOCALIZACIN TISULAR DE CLULAS DEL SISTEMA INMUNE: PAPEL DE LAS QUIMIOCINAS
TABLA 3
Procesos patolgicos en los que las quimiocinas desempean un papel relevante, y relacin
de quimiocinas involucradas
Proceso

Quimiocina

Asma

MCP, MIP-1IL-8, Eotaxina, RANTES, GRO

Sarcoidosis

IP-10, MCP-1, MIP

Tuberculosis

IL-8, MCP-1

Fibrosis pulmonar

MCP-1

Meningitis

MIP, MCP, IP10, GRO, IL-8

Isquemia cerebral

GRO, NAP-2

Trombosis/infarto

PF4, NAP-2

Psoriasis

MIG, MCP, IP10, IL-8, GRO

Dermatitis

Eotaxina, TARC

Artritis reumatoide

MIP, MCP-1, IL-8, ENA78, GRO, RANTES

Aterosclerosis

IP-10, MCP

Esclerosis mltiple

MIP-1

Glomerulonefritis

IP-10, RANTES, MCP-1, GRO, PF4

Colitis ulcerosa

IP10, MCP-3

Procesos alrgicos

RANTES, MCP-1, MIP-1

Malaria

MIP-1

Tumores

IL-8, MCP-1, IP-10, TCA3, linfotactina, GRO

Angiognesis

IL-8, GRO

Trasplante/rechazo

IL-8, MCP-1, MIP, RANTES, ENA78

VIH

RANTES, SDF-1, MIP

vadas como consecuencia de la expresin

en esas zonas de IL-8 y Gro-, quimiocinas que atraen neutrfilos y de otras que
afectan principalmente a las clulas T
como IP-10 y MCP-1. De hecho, los tratamientos efectivos de las placas psoriticas
producen una disminucin de IP-10 en la
zona de la lesin.
La aparicin de clulas infiltrantes es un
proceso secuencial que coincide en el
tiempo con la mxima expresin de las
quimiocinas correspondientes en los tejidos inflamados, y de hecho en modelos
animales se demuestra cmo los distintos tipos celulares aparecen en los infiltrados cuando las quimiocinas que deben
atraerlos son producidas; es ms, a este
complejo sistema de control debe tambin incorporarse la expresin por parte
de la clula afectada del receptor preciso en cada momento. Esos mismos modelos han servido para demostrar la eficacia de productos que bloquean la
accin de las quimiocinas como anticuerpos neutralizantes o incluso derivados qumicos; como, por ejemplo el tratamiento con protena recombinante
Met-RANTES, un derivado de RANTES que

retiene el residuo metionina inicial al ser

producido en Escherichia coli, mejora sensiblemente la sintomatologa en modelos
de inflamacin alrgica y de artritis o glomerulonefritis autoinmune.
Recientemente se ha descrito que las quimiocinas tienen tambin un papel relevante en los trasplantes de rganos, pues
seran responsables de la infiltracin linfocitaria que sigue al trasplante y que en
ocasiones puede mantenerse durante
mucho tiempo. Adems, la expresin de
algunas quimiocinas como RANTES e
IP-10 y algunos de sus receptores CCR1 y
CXCR3 se asocia con el rechazo agudo
del rgano trasplantado, mientras que
otras como SDF-1, eotaxina o linfotactina, a pesar de expresarse en numerosos
trasplantes, no parecen tener ninguna
relevancia en su evolucin. Es ms, en
modelos de trasplante renal en rata, se
ha observado que el Met-RANTES suprime de forma significativa el reclutamiento de clulas inflamatorias y disminuye el dao vascular, por lo que este
antagonista de RANTES puede disminuir
las probabilidades de rechazo del trasplante.

Quimiocinas y enfermedades
infecciosas
Muchos organismos patgenos se unen a
receptores de superficie de los leucocitos
para tener acceso al citoplasma y el ncleo de las clulas. En este sentido, los receptores de quimiocinas son correceptores para dos patgenos muy importantes
que afectan al hombre, plasmodium y el
virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Plasmodium vivax se une al receptor DARC en los eritrocitos y el VIH utiliza varios de estos receptores aunque los
ms importantes son el CCR5 y el CXCR4.
De hecho, las cepas de virus se dividen en
R5 X4 segn utilicen uno u otro. Las cepas X4, tambin denominadas T-trpicas
infectan lneas celulares T, las R5, conocidas por M-trpicas infectan macrfagos
y clulas T activadas. Adems existen cepas con tropismo dual que pueden utilizar
para infectar tanto el CCR5 como el
CXCR4. Con el tiempo, la investigacin ha
ido incorporando a la lista de receptores
implicados otros muchos como el CCR2,
CCR3, CCR8, BONZO etc., sin que hayan
alcanzado la categora de correceptores
del VIH que por el momento permanece
restringida al CCR5 y al CXCR4.
Como es obvio deducir, la implicacin de
estos receptores se confirma cuando las
quimiocinas correspondientes bloquean la
infeccin por las cepas afectadas. Pero todava cobran ms importancia cuando se
describen polimorfismos de estos receptores que conducen a una mayor
resistencia a la infeccin o incluso a
un retraso en la aparicin del sndrome de
la inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Se
ha visto que individuos de alto riesgo no
llegaban a infectarse porque eran homocigotos para una variedad polimrfica del
CCR5, consistente en una delecin que
afecta al gen y que hace que aparezca una
protena truncada que no se expresa en la
superficie celular. Se ha descrito otro polimorfismo cuya frecuencia allica afecta
a un 10%-20% dependiendo de la etnia
de poblacin estudiada y que provoca un
retraso de entre dos y cuatro aos en el
desarrollo del SIDA. El polimorfismo afecta, sin embargo, a uno de esos receptores no considerados de hecho correceptor, el CCR2, ya que slo est implicado en la infeccin por cepas muy concretas y siempre en ensayos in vitro y consiste en una mutacin puntual del aminocido que ocupa la posicin 64 que pasa
1297

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

Infeccin

Bloqueo de la infeccin
Impedimento
estrico

Internalizacin

Dimerizacin

Fig. 5. Representacin esquemtica de los diferentes modelos para explicar el bloqueo de la infeccin por VIH por parte de las quimiocinas: modelo de impedimento estrico, modelo
de internalizacin y modelo de dimerizacin.

de ser una valina a una isoleucina,

CCR2V64I.
Existen varias teoras para explicar cmo
las quimiocinas bloquean la infeccin por
el VIH (fig. 5). Por un lado, est el impedimento estrico que tiene el virus para
unirse a receptores ocupados por las quimiocinas, aunque no siempre el bloqueo
de la unin de la quimiocina a su receptor bloquea tambin la interaccin del virus indicando que ambos podran coexistir sobre el receptor. Otra teora implica
que la unin de la quimiocina a su receptor dispara la cascada sealizadora que
culmina con la internalizacin del receptor y, por lo tanto, con su desaparicin
de la membrana celular. Una ltima teora, a caballo entre las anteriores, se basa
en el mecanismo ntimo de unin de la
quimiocina al receptor de tal modo que
el virus puede unirse al receptor monomrico pero no al dmero que se produce en el momento que el ligando ocupa
su lugar en el receptor. La causa probable es que la dimerizacin provoca un
cambio conformacional en el receptor que
oculta el eptopo al que se una el virus.
Precisamente la dimerizacin de los receptores de quimiocinas, que se produce
incluso entre distintos receptores cuando
cada uno de ellos est activado por su ligando correspondiente (proceso que se
conoce como heterodimerizacin) permite dar una explicacin a cmo la muta1298

cin puntual, antes referida, que afecta al

CCR2 condiciona un retraso en la aparicin del sndrome y una disminucin de
los receptores tipo del virus CCR5 y
CXCR4. El receptor CCR2 mutante es capaz de dimerizar con cada uno de los correceptores impidiendo entonces la unin
del virus y su entrada en el interior celular.

Resumen
El funcionamiento normal del sistema inmunolgico requiere la extravasacin y migracin de las clulas que lo componen
tanto en situaciones de respuestas inflamatorias como para la organizacin y arquitectura del propio sistema. Quiz por
la importancia de este proceso secuencial,
numerosas molculas y receptores estn
involucrados y adems sujetos a una regulacin muy fina. Un grupo de esas molculas, las quimiocinas tienen un papel
relevante en dirigir el movimiento que finalmente posibilita el destino celular.
Como consecuencia de esta funcin las
quimiocinas estn implicadas en numerosos procesos fisiopatolgicos y su estudio
permite comprender mejor cmo se desarrolla la patologa y sobre todo aumenta las posibilidades de intervencin sobre
ella. Recientemente se ha descrito el papel que algunos de sus receptores desem-

pean en la infeccin por VIH lo que sin

duda ha relanzado el inters por conocer
cmo actan estas molculas y cmo se
puede interferir en su actuacin.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Berger EA, Murphy PM, Farber JM. Chemokines as HIV-1
coreceptors: roles in viral entry, tropism and disease. Annu
Rev Immunol 1999; 17: 657-700.
Butcher EC. Leukocyte-endothelial cell recognition: three
(or more) steps to specificity and diversity. Cell 1991; 67:
1.033-1.036.
De Melker AA, Sonnenberg A. Integrins:alternative splicing
as a mechanism to regulate ligand binding and integrin signaling events. BioEssays 1999; 21:499-509.
Kunkel SL. Through the looking glass: the diverse in vivo
activities of chemokines. J Clin Invest 1999; 104: 1.3331.334.
Luster AD. Chemokines- Chemotactic cytokines that mediate inflammation. New Engl J Med 1998; 338: 436-445.
Pelchen-Matthews A, Signoret N, Klasse PJ, Fraile-Ramos A,
Marsh M. Chemokine receptor trafficking and viral replication. Immunological Reviews 1997: 168: 33-49.
Rollins B. Chemokines. Blood 1999; 90: 909-928.
Snchez-Madrid F, del Pozo MA. Leukocyte polarization in
cell migration and immune interactions. EMBO J 1999; 18:
501-511.
Springer T. Traffic signals for lymphocyte recirculation and
leukocyte emigration:the multistep paradigm. Cell 1994;
76: 301-314.
Vestweber D, Blanks JE. Mechanisms that regulate the
function of the selectins and their ligands. Physiological Reviews 1999; 79: 181-213.
Ward SG, Bacon K, Westwick J. Chemokines and T lymphocytes: More than attraction. Immunity 1998; 9:1-11.
Zlotnik A, Morales J, Hedrick JA. Recent advances in chemokines and chemokine receptors. Critical Review in Immunology 1999; 19: 1-47.

INDICACIONES E INTERPRETACIN
CLNICA DE LOS ANTICUERPOS
ANTICITOPLASMA DE LOS NEUTRFILOS
L. Gonzlez Camacho, L. Aranzbal Orgaz y L. Manzano Espinosa
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal.

Definicin y deteccin
de los anticuerpos
anticitoplasma de los
neutrfilos
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA, del ingls antineutrophil cytoplasmic antibodies) son inmunoglobulinas dirigidas contra protenas que se
localizan en el citoplasma de los neutrfilos. Su deteccin en la prctica clnica
se realiza mediante: a) la tcnica de inmunofluorescencia indirecta, que permite
la visualizacin de diferentes patrones citoplasmticos, y b) el mtodo de ELISA,
que posibilita la determinacin de las entidades antignicas reconocidas por dichos
anticuerpos. Los ANCA representan un
marcador de considerable utilidad clnica
en el diagnstico y seguimiento de un grupo de vasculitis de pequeo vaso, constituido por la enfermedad de Wegener, la
poliangetis microscpica y el sndrome de
Churg-Strauss. Tambin aportan informacin valiosa para el manejo clnico de un
tipo de glomerulonefritis rpidamente progresiva idioptica con escasos depsitos
inmunes (pauciinmune), considerada por
diversos autores la forma limitada renal
de la poliangetis microscpica.
Por inmunofluorescencia indirecta (IFI) se
han establecido cuatro patrones citomorfolgicos, con implicaciones clnicas diferenciales y relevantes:
1. C-ANCA o patrn citoplasmtico, en el
que la fluorescencia se expresa difusamente en el citoplasma con acentuacin
central interlobar (entre los lbulos del ncleo de los neutrfilos), asociado fundamentalmente a la enfermedad de Wegener.

Medicine 2000; 8(26): 1351-1353

TABLA 1
Correlacin entre los patrones de inmunofluorescencia indirecta (IFI)
y las especificidades antignicas de los ANCA y su asociacin clnica
Patrn de IFI

Antgenos

Asociacin clnica*

C-ANCA**

PR3

Granulomatosis de Wegener (80%-90%)

Poliangetis microscpica (20%-40%)
GNRPI pauciinmune (20%-40%)
Sndrome de Churg-Strauss (15%)

P-ANCA***

MPO solo

Poliangetis microscpica (50%-80%)

GNRPI pauciinmune (50%)
Sndrome de Churg-Strauss (45%)
Granulomatosis de Wegener (10%)

Mltiples especificidades:
coexistentes: catalasa,
enolasa, actina, lactoferrina,
elastasa, catepsina...

Enfermedad inflamatoria intestinal

Artritis reumatoide
Vasculitis inducida por frmacos
Hepatitis crnica autoinmune

C-ANCA atpico

ANCA-atpico

BPI solo

Fibrosis qustica (80%)

Mltiples especificidades
coexistentes: BPI, MPO...

Enfermedad inflamatoria intestinal

Colangitis esclerosante primaria
Artritis reumatoide

Mltiples especificidades
coexistentes: catalasa,
enolasa, actina, lactoferrina...

Vasculitis inducida por drogas

Enfermedad inflamatoria intestinal
Artristis reumatoide

PR3: proteinasa 3; MPO: mieloperoxidasa; BPI: protena incrementadora de la permeabilidad; GNRPI: glomerulonefritis rpidamente progresiva
idioptica. *Porcentaje de casos positivos. **En muy pocos casos el patrn C-ANCA se corresponde con el antgeno MPO. ***Excepcionalmente
el patrn P-ANCA se corresponde con el antgeno PR3.

2. P-ANCA o patrn perinuclear, caracterizado por la visualizacin de la zona citoplasmtica inmediatamente adyacente a
los lbulos nucleares, con posible extensin de la fluorescencia al interior del ncleo. En realidad, el patrn perinuclear es
el resultado de un artefacto tcnico como
consecuencia de la fijacin de los neutrfilos por etanol, previo a su marcaje por
IFI. La fijacin con etanol permeabiliza la
membrana de los grnulos intracitoplasmticos, lo cual permite que las protenas
cargadas positivamente, que condicionan
este tipo de patrn de fluorescencia, migren alrededor de la membrana nuclear
cargada negativamente, e incluso puedan
introducirse en el interior del ncleo. Teniendo en cuenta esta disposicin citomorfolgica, con frecuencia es difcil confirmar la presencia de anticuerpos P-ANCA
en una muestra en la que coexisten anti-

cuerpos antinucleares (ANA). Para poder

discriminar ambos anticuerpos con seguridad, la fijacin de los granulocitos se
realiza con otras sustancias como la for-

TABLA 2
Indicaciones para la determinacin de los ANCA
Glomerulonefritis, especialmente la forma
rpidamente progresiva
Hemorragia pulmonar, sobre todo en el contexto
del sndrome reno-pulmonar
Vasculitis cutnea con manifestaciones sistmicas
Ndulos pulmonares mltiples
Lesiones necrtico-inflamatorias crnicas de las
vas areas superiores
Sinusitis y otitis de larga duracin
Estenosis traqueal subgltica
Mononeuritis mltiple u otras neuropatas
perifricas
Masa retroorbitaria

1351

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

Sospecha clnica
(tabla 2)

Inmunofluorescencia indirecta

C-ANCA *
(fluorescencia
citoplasmtica
con acentuacin
central interlobar)

P-ANCA * *
(fluorescencia
perinuclear)

Negativo* * *

C-ANCA atpico * * * *
(fluorescencia
citoplasmtica
sin acentuacin
central interlobar)

****
ANCA atpico
(fluorescencia
diferente a
las tres
anteriores)

Alta sospecha clnica

ELISA * * * * *
(PR3-ANCA y MPO-ANCA)

PR3-ANCA
positivo
Sensibilidad:
Granulomatosis de Wegener 80%-90 %
Poliangetis microscpica 30%
GNRPI "pauciinmune"
30%
Sndrome de Churg-Strauss 15%

MPO-ANCA
positivo
Sensibilidad:
Poliangetis microscpica 50%-80 %
GNRPI "pauciinmune"
50%
Sndrome de Churg-Strauss 45%
Granulomatosis de Wegener 10%

Negativo
(no se descarta la
positividad de ANCA
dirigidos a otros antgenos
con escasa relevancia clnica)

Fig. 1. Algoritmo clnico de las indicaciones e interpretaciones de los ANCA. *Casi siempre se asocia a PR3-ANCA. **Se asocia a MPO-ANCA y otras especificidades antignicas. ***En un 5%-10%
de pacientes slo se detectan ANCA por ELISA. ****Escaso significado clnico. El patrn ANCA atpico se ha relacionado con vasculitis inducida por frmacos. *****Es excepcional la coexistencia
en una misma muestra de PR3-ANCA y MPO-ANCA. GNRPI: glomerulonefritis rpidamente progresiva idioptica.

malina, que se unen con los productos

protecos intracelulares formando complejos, de manera que se impide la migracin de los antgenos cargados positivamente alrededor de las cargas
negativas del ncleo. De esta forma se
distinguirn claramente los anticuerpos
P-ANCA, que con formalina mostrarn un
patrn citoplasmtico, de los ANA que
mantendrn su expresin intranuclear.
1352

El patrn P-ANCA es menos especfico

que el C-ANCA, y se relaciona principalmente con la poliangetis microscpica,
la glomerulonefritis rpidamente progresiva idioptica pauciimune, y el sndrome de Churg-Strauss. Tambin se observa en otras enfermedades mediadas
por el sistema inmune.
3. C-ANCA atpico, diferenciado por presentar una fluorescencia citoplasmtica

menos intensa y sin acentuacin central.

Su significado clnico es irrelevante.
4. ANCA atpico, que incluye todas las dems expresiones de IFI, mayoritariamente constituidas por combinaciones de fluorescencia citoplasmtica y perinuclear.
Este patrn es poco especfico y se ha
vinculado con algunas vasculitis inducidas
por frmacos, la enfermedad inflamatoria
intestinal y la artritis reumatoide.

INDICACIONES E INTERPRETACIN CLNICA DE LOS ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE LOS NEUTRFILOS

La deteccin del antgeno especfico que

interacciona con los ANCA se obtiene por
tcnicas de ELISA. Las protenas identificadas de mayor relevancia clnica son la
proteinasa 3 (PR3) y la mieloperoxidasa
(MPO); no obstante, el espectro de antgenos frente a los que se dirigen los ANCA
es muy amplio y engloba, entre otros, la
lactoferrina, lisozima, elastasa o BPI (protena incrementadora de la permeabilidad). Existe una asociacin estrecha, aunque no absoluta, entre los anticuerpos
dirigidos frente a estas protenas y el tipo
de patrn de fluorescencia. En la tabla 1
se exponen la correlacin de los patrones
de IFI de los ANCA con las especifidades
antignicas, y su significado clnico.
Es importante subrayar que al menos en
el 10% de las muestras de pacientes con
enfermedad de Wegener o poliangetis microscpica slo se detectan ANCA por una
de las dos tcnicas comentadas (IFI y ELISA). En consecuencia, ante una sospecha
clnica slida es aconsejable emplear ambos mtodos.

Utilidad diagnstica
de los ANCA
Aunque los ANCA representan un parmetro de inestimable valor clnico, su
determinacin debe interpretarse, en el
momento actual, como un elemento complementario, junto con los datos clnicos
y anatomopatolgicos, en la valoracin
diagnstica y seguimiento de la enfermedad. Por tanto, la decisin teraputica no
se fundamentar exclusivamente en la positividad de estos autoanticuerpos.
1. En la granulomatosis de Wegener, los
C-ANCA con especifidad PR3 tienen una
alta sensibilidad, aunque depende de la

extensin y actividad de la enfermedad.

Se estima que en las formas generalizadas activas con afectacin renal, la frecuencia de estos autoanticuerpos es superior al 95%, mientras que en las formas
limitadas al tracto respiratorio es del 50%.
Su especificidad en pacientes con clnica
sugestiva de granulomatosis de Wegener
es alrededor del 90%. Conviene resaltar
que la concentracin srica de los C-ANCA
presenta una considerable relacin con el
curso de la enfermedad, de manera que,
tras la remisin de la actividad inflamatoria, se observa habitualmente un descenso importante o desaparicin de los ttulos de ANCA, elevndose en el 50% de
los casos que posteriormente desarrollan
una recada. Por tanto, la persistencia o
elevacin de los ttulos de ANCA en pacientes en remisin traduce un notable
riesgo de brote inflamatorio. Sin embargo, en ocasiones el incremento srico de
los ANCA puede deberse a sobreinfecciones como consecuencia del tratamiento
inmunosupresor. En un pequeo porcentaje de pacientes slo se detectan P-ANCA
que interaccionan con la MPO, cuyo significado clnico parece ser similar al expuesto para los C-ANCA.
2. La poliangetis microscpica y la glomerulenofritis rpidamente progresiva idioptica pauciinmune se asocian en el 90%
de los casos con la presencia de ANCA. El
patrn mayoritario es P-ANCA con especificidad MPO (50%-80%). En el resto de
los enfermos se observa anticuerpos tipo
C-ANCA frente a la PR3 (20%-40%). Se ha
comunicado que la existencia de PR3ANCA se acompaa de un curso evolutivo
ms grave que los casos asociados a MPOANCA. Al igual que en las granulomatosis
de Wegener, los ttulos ANCA son de utilidad para la actividad de la enfermedad

y la monitorizacin de la respuesta teraputica.

3. La deteccin de ANCA en el sndrome
de Churg-Strauss sucede en el 60% de los
casos, predominando claramente el patrn
P-ANCA con especificidad MPO. Su posible valor como marcador de actividad de
la enfermedad an no se ha podido esclarecer.
4. Se ha observado la presencia de ANCA
en otras enfermedades de naturaleza inmune o infecciosa, cuya determinacin
aporta escasa utilidad clnica, tanto diagnstica como pronstica (tabla 1). En general, el patrn de fluorescencia observado es heterogneo, en forma de P-ANCA,
C-ANCA atpico o ANCA-atpico, con mltiples identidades antignicas. Es importante subrayar que en estos casos es excepcional la existencia de PR3-ANCA y
poco frecuente la deteccin de MPO-ANCA.
En la tabla 2 se describen las principales
indicaciones clnicas de la determinacin
de ANCA y en la figura 1 se presenta un
algoritmo sobre el empleo e interpretacin
de las distintas tcnicas de deteccin de
ANCA.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Hoffman S, Specks U. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Arthritis Rheum 1998; 41: 1.521-1.537.
Savage S, Harper L, Adu D. Primary systemic vasculitis.
Lancet 1997; 349: 553-558.
Savige J, Gillis D, Benson E, Davies D, Esnault V, Falk RJ,
et al. International consensus statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA).
Am J Clin Pathol 1999; 111: 507-513.
Savige J, Davies D, Falk RJ, Jennette C, Wiik A. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and associated diseases: A
review of the clinical and laboratory features. Kidney Int
2000; 57: 846-862

1353

INDICACIONES
E INTERPRETACIN CLNICA
DE LOS ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
O. Ordez Recio, J. Moya Moradas y J. Sabn Ruz
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal.

Introduccin
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son
inmunoglobulinas dirigidas contra antgenos nucleares. Estos anticuerpos se unen
a eptopes de molculas de ADN, ARN o
protenas de localizacin nuclear o citoplasmtica. Pueden ser detectados en
laboratorio mediante tcnicas de inmunofluorescencia indirecta (IFI) o inmunoenzimticas. Aunque es tpica su presencia en el lupus eritematoso sistmico (LES)
(constituye uno de los criterios diagnsticos) tambien se encuentra en otros procesos, especialmente enfermedades autoinmunes, si bien la relacin de estos
autoanticuerpos con la inmunopatogenia
de la enfermedad no ha sido probada en
muchos casos. Los ANA pueden describirse
segn los patrones observados por IFI; estos patrones dependen de la unin del anticuerpo a estructuras intracelulares (actualmente se utilizan preparaciones con
cultivos de lneas celulares humanas en lugar de roedor). Los patrones de IFI descritos (homogneo, moteado, perifrico,
nucleolar y citoplasmtico) no aportan informacin diagnstica ni permiten identificar el anticuerpo especfico que produce
la positividad de la prueba, ya que existe
un importante solapamiento entre los
diferentes patrones, los anticuerpos potencialmente responsables y las enfermedades en que pueden hallarse. Una excepcin a esta afirmacin es la presencia
del patrn centromrico, que se relaciona
con la presencia de anticuerpos anticentrmero, asociados al sndrome de CREST
(Calcinosis, fenmeno de Raynaud, afectacin Esofgica, Esclerodactilia y Telangiectasias) una forma limitada de esclero-

Medicine 2000; 8(26): 1354-1356

1354

dermia. Los ttulos de ANA para cada paciente se expresan como la mxima dilucin del suero que produce fluorescencia
detectable. Habitualmente se dan como
positivos ttulos de 1/40 o superiores aunque son los ttulos a partir de 1/160 los
que presentan un significado clnico ms
evidente. Los ttulos de ANA dependen de
la tcnica utilizada; habitualmente no son
equivalentes los valores obtenidos por IFI,
enzimoinmunoanlisis o radioinmunoanlisis ni intercambiables las determinaciones de distintos laboratorios.

Indicaciones
Debe determinarse la presencia de ANA
en todo paciente con enfermedad multisistmica sugestiva de LES. Tambin son
tiles en la evaluacin de pacientes con
fotosensibilidad, poliartritis, nefritis, o citopenias no explicadas por otras causas.
Los ANA estn considerados como el marcador ms importante para el diagnstico
de pacientes con sospecha de conectivopata. Sin embargo, excepto para el LES
la frecuencia y la especificidad diagnstica de los ANA en las enfermedades autoinmunes y conectivopatas son variables.
Adems, ttulos bajos de ANA son frecuentes en otro tipo de enfermedades
como infecciones crnicas o tumores
(tabla 1). Algunos frmacos se asocian con
ttulos aumentados de ANA (procainamida, hidralazina, isoniazida, clorpromazina
o bloqueadores beta) habitualmente sin
llegar a inducir la aparicin de lupus eritematoso clnicamente significativo. Tambin aparecen ANA en ausencia de enfermedad detectable y su frecuencia aumenta
con la edad. As, un 2% de jvenes sanos
presentan ttulos significativos, cifra que
aumenta hasta el 5% de los ancianos sanos. La presencia de ANA en situaciones
clnicas tan diversas convierte su deter-

minacin en una prueba poco especfica.

El mayor valor de los ANA reside en ser
una prueba de deteccin muy sensible
(98%) para el LES y con aceptable sensibilidad para otras conectivopatas. Prcticamente todos los pacientes afectos de
LES presentan ttulos positivos de ANA, los
falsos negativos son muy raros y se suelen ver en pacientes con otras conectivopatas, enfermedad tiroidea autoinmune o
LES inducido por frmacos. El valor predictivo negativo es mayor del 99% (como
corresponde a una prueba muy sensible)
por lo que un resultado negativo prcticamente descarta la existencia de LES. Como
TABLA 1
Enfermedades y situaciones asociadas a
la presencia de ANA
Enfermedades autoinmunes
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Artritis reumatoide
Esclerodermia
Sndrome de Sjgren
Polimiositis-dermatomiositis
Hepatitis crnica autoinmune
Lupus eritematoso discoide
Enfermedades infecciosas
Endocarditis bacteriana
Infeccin por VIH
Malaria
Abscesos crnicos
Neoplasias
Linfomas
Otras neoplasias
Otras situaciones
Fenmeno de Raynaud
Mujeres sanas (especialmente en tratamiento
con anticonceptivos orales)
Ancianos
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

INDICACIONES E INTERPRETACIN CLNICA DE LOS ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

TABLA 2
Frecuencia e inters diagnstico de los anticuerpos antinucleares en enfermedades del tejido conectivo
Enfermedad

ANA (%)

LES

ENA a determinar. Utilidad clnica

> 95

Anti ADN (70%) especficos de LES a ttulos altos. Correlacin con actividad y lesin renal
Anti Sm (30%) el ms especfico de LES. Nefritis de menor intensidad, asociado con anti RNP
Anti RNP (30%-40%) riesgo bajo de nefritis en LES con anti ADN negativo
Anti Ro (25%-40% en general, > 95% en lupus neonatal, 75% en lupus cutneo subagudo).Asociado a
nefritis, sndrome de Sjgren secundario, factor reumatoide positivo, citopenias y LES del anciano. til en
LES con ANA negativos
Anti La (10%-15%). Casi siempre asociado a anti Ro sobre todo en lupus neonatal y cutneo subagudo
menor riesgo de nefritis
Antihistona (95% en LES inducido por frmacos, 50%-80% en LES espontneo)

Esclerodermia

70-90

Anti Scl-70 (formas difusas 25%-75%) Afectacin cutnea extensa. Mayor riesgo de afectacin visceral
Anticentrmero (CREST 80%)

Sndrome de Sjgren primario

70

Anti Ro (80%) asociado a citopenia, vasculitis afectacin extraglandular y crioglobulinemia.

Anti La (40%)

PM-DM

30-40

Anti Jo 1 asociado al s. antisintetasa (miositis,fiebre, Raynaud, artritis, enfermedad intersticial pulmonar,

queratosis palmar)

EMTC

> 95

Anti RNP (criterio diagnstico)

Artritis reumatoide

50

LES: lupus eritematoso sistmico, EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo, CREST: Calcinosis, fenmeno de Raynaud, afectacin Esofgica, Esclerodactilia y Telangiectasia; PM-DM: polimiositis-dermatomiositis,

Sospecha de LES/conectivopativa

Negativo

ANA

Exposicin
a frmacos*

Positivo
Fotosensibilidad
Poliartritis
Nefritis
Citopenias
Anti-Ro

Evaluar signos y
sntomas, historia
clnica

Lupus inducido
por frmacos

Sndrome seco
Afectacin
glandular

Anti-Ro
Anti-La

Anti-ADN
Anti-Sm
LES

Sndrome
antisintetasa

Anti-histonas

Anti-Jo1

Anti-RNP

PM-DM

EMTC

Clnica CREST
Miositis
Afectacin
pulmonar

Anti-Scl-70

Anti-centrmero

Esclerodermia

CREST

Sndrome de Sjgren

* Procainamida
Hidralazina
Isoniazida
Clorpromazina
Bloqueadores beta

Fig. 1. Papel de los anticuerpos antinucleares (ANA) en el paciente con sospecha de lupus eritematoso sistmico (LES) conectivopata. CREST: Calcinosis, fenmeno de Raynaud, afectacin esofgica,
esclerodactilia y telangiectasia; PM-DM: polimiositis-dermatomiositis; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo.

1355

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

consecuencia de la existencia de ANA en

mltiples enfermedades e incluso en poblacin sana, el valor predictivo positivo
para la deteccin de LES en poblaciones
no seleccionadas es bajo (30 %-40%); esto
supone que dos tercios de los pacientes
con ANA positivos no padecen LES. Es frecuente encontrar ttulos altos de ANA en
pacientes con otras conectivopatas; por
ejemplo, hasta en el 90% de pacientes con
esclerodermia y 70% de pacientes con sndrome de Sjgren (tabla 2). Debido a esta
situacin, los ANA suponen una de las primeras determinaciones que se deben
realizar en los pacientes con sospecha de
conectivopata. Si los ANA son negativos,
la probabilidad de padecer una enfermedad autoinmune disminuye, aunque conviene descartar mediante determinacin

1356

de anticuerpos especficos aquellos procesos en los que la presencia de ANA no

es habitual (polimiositis/dermatomiositis).
En el caso de alta sospecha de LES y ANA
negativos es til determinar el anticuerpo
anti-Ro/SSA (en ocasiones nico marcador
del proceso). La negatividad para ANA debe
evitar el uso indiscriminado de bateras de
autoanticuerpos, ya que en menos del 5%
de estos casos se obtienen resultados positivos. En los pacientes con ANA positivos las pruebas posteriores deben tratar
de identificar los anticuerpos especficos
responsables del resultado positivo (especialmente los anticuerpos con implicaciones en el LES), estas determinaciones deben ser guiadas por la sintomatologa y la
sospecha clnica (fig. 1). Solicitar los anticuerpos adecuados segn el proceso que

se sospeche aumenta el valor predictivo

positivo de las pruebas. Los ttulos de ANA
no son tiles para evaluar el curso de la
enfermedad (LES u otra conectivopata) y
no reflejan los cambios en la actividad de
la enfermedad ni en la situacin clnica
del paciente.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Barland P, Lipstein J. Selection and use of Laboratory tests
in the Rheumathic diseases. Am J Med 1996: 100 (sup2A)
16-23.
Homburger H. Cascade testin for autoantibodies in Connective tissue diseases. Mayo Clin Proc 1995; 70:183-184.
Kavanaugh A. The role of the laboratory in the evaluation of
Rheumatic Diseases. Clinical Cornerstone 1999; 2(2):11-21.
Moder K. Use and interpretation of rheumatologic tests: A
guide for clinicians. Mayo Clin Proc 1996; 71:391-396.
Wallace DJ. SLE and Sjgren Syndrome. Curr Opin Rheum
1999; 11: 321-329.

INDICACIONES
E INTERPRETACIN CLNICA
DEL FACTOR REUMATOIDE
J. Moya Moradas, O. Ordez Recio y J.L. Calleja Lpez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal.

Definicin
Se llama factor reumatoide (FR) a un subtipo de inmunoglobulinas con actividad autoanticuerpo contra determinantes antignicos localizados en la porcin Fc de las
IgG2 e IgG3 humanas. Dichas inmunoglobulinas pueden ser IgM (las ms frecuentes), IgG e IgA.
Si bien hasta la fecha el FR es el marcador serolgico ms sensible de la artritis
reumatoide (AR), pues se halla presente
en el 70%-80% de los enfermos, dicho autoanticuerpo puede estar presente en mltiples patologas (tabla 1) e, incluso, en sujetos sanos.
Esta baja especificidad diagnstica conlleva que aproximadamente slo en un tercio de los casos en que se detectan FR es
la AR la enfermedad implicada. En el resto de las ocasiones aparecen otros procesos asociados, tales como sndromes linfoproliferativos de clulas B (cerca del 90%
en la crioglobulinemia mixta esencial), infecciones crnicas u otras enfermedades
autoinmunes.

aglutinacin de las partculas, con el factor reumatoide como nexo de unin entre
ellas, al unirse el FR con los determinantes antignicos de las fracciones Fc de las
IgG que recubren las partculas. Esto provoca en la placa de anlisis una aglutinacin reconocible a simple vista. La concentracin de FR se expresa como la
dilucin ms alta en la que se produce aglutinacin, considerndose resultados positivos ttulos iguales o superiores a 1/80.

Existen varios mtodos que permiten detectar y cuantificar la presencia de factor

reumatoide.

Consiste en poner en contacto el suero

problema con una solucin que contiene
partculas (de ltex, gelatinas, etc.) recubiertas de IgG. Si existen inmunoglobulinas con actividad FR, y la proporcin antgeno-anticuerpo es suficiente, se produce

Medicine 2000; 8(26): 1359-1360

Prueba de Waaler-Rose
Es la tcnica clsica mediante la cual Waaler descubri en 1940, la presencia de FR
en el suero de enfermos con AR.

Historia clnica y exploracin fsica

sugestivas de artritis reumatoide
(tabla 2)

Tcnicas de deteccin
de factor reumatoide

Aglutinacin de partculas
recubiertas de IgG

Es una tcnica muy sensible para la deteccin de AR; sin embargo, su especificidad es baja. Actualmente, ha sido desplazada en la prctica clnica diaria por la
nefelometra lser.

Alta

Tratamiento

No

Determinacin de FR

Otras determinaciones analticas

y/o procesos diagnsticos

Positivo

Negativo

Sospecha clnica

Sospecha clnica

Baja

Alta

Tratamiento sintomtico

Tratamiento

Reevaluacin diagnstica

Repetir determinacin
FR en 6 - 12 meses

Fig. 1. Algoritmo de interpretacin clnica de la determinacin de factor reumatoide (FR).

1359

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

TABLA 1
Enfermedades en las que se ha descrito positividad para factor reumatoide
Neoplasias
Linfomas y leucemias B
Macroglobulinemia de Waldestrom

Otras entidades con hiperactividad de

linfocitos B
Sarcoidosis
Silicosis

TABLA 2
Criterios revisados en 1987 (ARA) para
el diagnstico de la artritis reumatoide
1. Rigidez matutina: rigidez en y alrededor
de las articulaciones que dura al menos una hora
antes de alcanzar la mejora funcional mxima

Cirrosis biliar primaria

2. Artritis de tres o ms reas articulares detectadas

de forma simultnea

Cirrosis heptica etlica

3. Artritis de las articulaciones de las manos

Fibrosis pulmonar idioptica

4. Afectacin articular simtrica

Tuberculosis

Politransfundidos

5. Ndulos reumatoideos

Endocarditis bacteriana subaguda

Edad avanzada

6. Factor reumatoideo positivo en suero

Carcinoma de colon
Tras tratamientos quimioterpicos y/o
radioterpicos
Infecciones bacterianas

Lepra

Infecciones parasitarias y por protozoos

Brucelosis

Esquistosomiasis

Enfermedad de Lyme

Tripanosomiasis

Enfermedades reumatolgicas

Enfermedad de Chagas

Crioglobulinemia mixta esencial

Hidatidosis

Artritis reumatoide

Leishmaniasis

Enfermedad mixta del tejido conectivo

Malaria

Lupus eritematoso sistmico

Toxoplasmosis

Sndrome de Sjgren

Infecciones vricas

Polimiositis-dermatomiositis

Infeccin por VIH

Esclerodermia

Hepatitis vrica

Vasculitis necrotizante

Rubola

Vasculitis leucocitoclstica

Parotiditis

Artritis crnica juvenil

Mononucleosis infecciosa

Artritis psorisica
Artritis por pirofosfato
En negrita aparecen aquellas patologas en las que la frecuencia de positividad para factor reumatoide es mayor del 20%. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

En esta tcnica se utilizan hemates de

carnero recubiertos con IgG de conejo.
Posteriormente se pone en contacto dicha
solucin con el suero problema, producindose aglutinacin visible si existen inmunoglobulinas con actividad FR.
Esta prueba es ms especifica de AR que
las tcnicas de aglutinacin con ltex, pero
su sensibilidad es menor.
En la actualidad, la prueba de Waaler-Rose
no se utiliza en la prctica clnica, por su
mayor complejidad tcnica y por necesitar ms tiempo para su realizacin. Sin
embargo, al ser mayor su especificidad,
es til en estudios epidemiolgicos de prevalencia de artritis reumatoide.

Nefelometra lser
Es la tcnica ms utilizada actualmente en
la prctica clnica diaria, presenta una
sensibilidad y especificidad similares a las
tcnicas de aglutinacin con ltex, y permite procesar en serie y a bajo coste
numerosas muestras.
1360

Consiste en exponer una solucin de partculas de IgG humanas al suero problema,

midiendo en el nefelmetro el cambio en
la intensidad de ondas lser antes y despus de la exposicin.
Los resultados se emiten en unidades internacionales (UI), tras la calibracin del
aparato con un estndar internacional.

Interpretacin clnica
del factor reumatoide
La baja especificidad de la determinacin
de FR para la deteccin de AR se debe a
la presencia de dicho autoanticuerpo en
mltiples enfermedades diferentes e, incluso, en sujetos sanos.
En la AR aproximadamente el 70%-80%
de los pacientes son seropositivos (positividad para FR), el resto son seronegativos
(ttulos de FR inferiores al umbral de
positividad de la tcnica utilizada). Estos
enfermos seronegativos pueden seroconvertir a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Por otro lado, los enfermos con

7. Alteraciones radiolgicas
Se necesitan cuatro de los siete criterios para
diagnosticar a un paciente como afecto por artritis
reumatoide
Los criterios 1-4 deben estar presentes durante
al menos seis semanas
Los criterios 2-5 deben ser observados por un
mdico

AR seropositivos para FR presentan una

expresin clnica ms agresiva, con mayor gravedad de las lesiones articulares,
parmetros analticos de actividad inflamatoria ms elevados y mayor frecuencia
de manifestaciones extraarticulares.
Cabe sealar que aunque el FR constituye
el marcador serolgico ms caracterstico
de la AR, ste no es el pilar del diagnstico de la enfermedad, sino que el mismo es
un ejercicio fundamentalmente clnico, en
el que la determinacin de FR forma parte de uno de los criterios diagnsticos (tabla 2). Adems, como vemos en la figura
1, es la sospecha clnica la que marca la actitud teraputica a seguir, independientemente de la positividad o no para FR.
En resumen, podemos concluir que dada
la escasa especificidad de la determinacin de FR para artritis reumatoide, su utilidad clnica es escasa fuera de un contexto clnico de sospecha. Por dicho
motivo, su determinacin inicial sin haber
realizado previamente una correcta historia clnica y exploracin fsica, es contraproducente para el paciente afecto de una
enfermedad diferente de una AR, pues
provocara una actitud teraputica inicial
probablemente inadecuada y un retraso
en el diagnstico definitivo de la enfermedad real de base.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Barland P, Lipstein E. Selection an use of laboratory test in
the rheumatic diseases. Am J Med 1996; 100: 1.987-1.988.
Steffan G. Rheumatoid arthritis. Curr Op in Rheumatol
1999; Vol 11.
Tighe H, Carson D. Rheumatoid factors. Texbook of Rheumatology (5a ed). Philadelphia: WB Saunders, 1997; 241-249.

INDICACIONES E INTERPRETACIN
CLNICA DE LOS AUTOANTICUERPOS
RGANO-ESPECFICOS
L. Aranzbal Orgaz, L. Gonzlez Camacho y L. Manzano Espinosa
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal..

Introduccin
En este protocolo se comentan las indicaciones de la determinacin en suero de
los autoanticuerpos rgano-especficos de
mayor inters en la prctica mdica, seleccionados en funcin de su relevancia
para el diagnstico y/o seguimiento clnicos. Tambin son considerados otros
anticuerpos no propiamente rgano-especficos, pero caractersticos de enfermedades autoinmunes con afectacin anatomoclnica predominantemente localizada,
como los antimitocondriales o antiendomisio.
Exclumos los anticuerpos clula-especficos como los antiplaquetarios, antieritrocitarios y anticitoplasma de neutrfilo que
sern analizados en otros protocolos.

pretarse siempre como un elemento complementario, junto con los datos clnicos
y anatomopatolgicos, en la confirmacin
diagnstica de la enfermedad. En consecuencia, el diagnstico y la toma de decisiones correspondientes no se fundamentarn exclusivamente en la positividad o
negatividad de estos anticuerpos. Su deteccin, a ttulos bajos, puede reflejar un estado de autorreactividad fisiolgica controlada no condicionante de lesin, por
lo que ninguna medida teraputica actual
est justificada en individuos sin evidencia de alteracin morfofuncional orgnica.

TABLA 1
Indicaciones de la determinacin de autoanticuerpos rgano-especficos
rgano o
sistema afectado
Sistema endocrino

Indicaciones e
interpretacin
de resultados
En la tabla 1 se relacionan las entidades
nosolgicas en las que la deteccin de
autoanticuerpos est especialmente indicada, reseando el porcentaje medio de
positividades de los diferentes anticuerpos. As mismo, en la tabla 2, se establece una valoracin global de la utilidad
clnica de estos anticuerpos para el diagnstico y seguimiento de las correspondientes enfermedades autoinmunes.
Para una adecuada interpretacin de los
resultados es preciso tener en cuenta las
siguientes consideraciones:
1. Aunque los anticuerpos rgano-especficos constituyen en muchos casos un
marcador de inestimable valor en la prctica mdica, su determinacin debe inter-

Medicine 2000; 8(26): 1357-1358

No obstante, es previsible que el progreso en el conocimiento de los mecanismos

patognicos implicados en el desarrollo de
las enfermedades autoinmunes permita
la introduccin, en un futuro prximo, de
medidas inmunoteraputicas ms eficaces
y especficas en fases precoces subclnicas. Por otra parte, la ausencia de ttulos detectables de estos anticuerpos no
descarta la enfermedad autoinmune asociada.
2. Es frecuente la coincidencia en un mismo
paciente de autoanticuerpos caractersticos
de diferentes entidades nosolgicas. El sig-

Hgado

Tubo digestivo

Msculo estriado

Entidad nosolgica

Autoanticuerpo

Casos
positivos

Enfermedad de Graves

Antiperoxidasa tiroidea*
Antitiroglobulina
Antirreceptor de THS

70%
70%
95%

Hipotiroidismo primario

Antiperoxidasa tiroidea*
Antitiroglobulina

90%
70%

Tiroiditis de Hashimoto

Antiperoxidasa tiroidea*
Antitiroglobulina

95%
80%

Diabetes mellitus tipo 1

Anticlulas de los islotes pancreticos

Enfermedad de Addison

Anticlulas suprarrenales

Cirrosis biliar primaria

Antimitocondriales

Hepatitis crnica autoinume

Antimsculo liso
Anti-LKM1

Hepatitis crnica vrica C

Anti-LKM1

60%-90%
80%
90%
95%
100%**
7%

Hepatitis crnica vrica D

Anti-LKM3

12%

Enfermedad celaca

Antigliadina
Antiendomisio
Antirreticulina

90%
90%
60%

Anemia perniciosa

Anticlulas parietales
Antifactor intrnseco

90%
70%

Miastenia gravis

Antirreceptor de acetilcolina
Antimsculo estriado

Sndrome de Eaton-Lambert

Anticanales del calcio tipo P/Q

Rin

Sndrome de Goodpasture

Antimembrana basal glomerular

Piel

Pnfigo vulgar
Pnfigo foliceo
Penfigoide ampollar

Antidesmoglena 3
Antidesmoglena 1
Anti-BP230

90%
80%***
85%
90%
>95%
>95%
90%

*Antimicrosomales. **Hepatitis crnica autoinmune tipo II. ***En pacientes con miastenia gravis asociada a timoma.

1357

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

TABLA 2
Estimacin del valor clnico de la determinacin
de autoanticuerpos rgano-especficos
Utilidad clnica
Autoanticuerpo
Diagnstico Seguimiento
Antiperoxidasa tiroidea*

+++

Antitiroglobulina

++

Antirreceptor de TSH

++

++

Anticlulas de los islotes

pancreticos

Anticlulas suprarrenales

+/++

Antimitocondriales

+++

Antimsculo liso

+++

Anti-LKM1

+++

Antigliadina

++

++

Antiendomisio

++

++

Antirreticulina

++

++

Anticlulas parietales

++

Antifactor intrnseco

++

Antirreceptor de
acetilcolina

+++

++

Antimsculo estriado

++

Anticanales del calcio

tipo P/Q

++

Antimembrana basal
glomerular

+++

+/++

Antidesmoglena 3

+++

Antidesmoglena 1

+++

++

Anti-BP230

*Antimicrosomales. Nula. + Limitada. ++ Complementaria.

+++ Relevante.

1358

nificado clnico de esta superposicin o

combinacin de autoanticuerpos es doble.
Por una parte, revela la existencia de una
base inmunopatolgica comn a determinadas enfermedades autoinmunes, que
implica la necesidad de investigar conjuntamente procesos autoinmunes relacionados. Por otra parte, la positividad
de estos anticuerpos no slo apoya el
diagnstico de su entidad especfica, sino
tambin el de otras enfermedades relacionadas. En este sentido, es clsica la asociacin de anemia perniciosa, tiroiditis de
Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison, miastenia gravis y
diabetes mellitus tipo I. Otras asociaciones usuales son la de la cirrosis biliar primaria con la tiroiditis de Hashimoto y determinadas conectivopatas (sndrome de
Sjgren, esclerodermia); la de la hepatitis
crnica autoinmune con la tiroiditis de
Hashimoto y la diabetes mellitus tipo 1; y
la del pnfigo vulgar con la miastenia gravis y timoma.
3. Adems de la utilidad como criterio
diagnstico, la deteccin de la concentracin srica de autoanticuerpos puede ser de
ayuda para el seguimiento clnico. En algunos procesos patolgicos existe correlacin entre los ttulos de anticuerpos y la
actividad clnica inflamatoria (tabla 2), por
lo que pueden ser empleados como parmetros biolgicos para la confirmacin de

los brotes de la enfermedad y para la monitorizacin de la respuesta teraputica.

Sin embargo, conviene destacar que una
determinacin aislada de cualquiera de estos anticuerpos carece de significado predictivo de la actividad inflamatoria. Por ello,
la valoracin de una cifra concreta de anticuerpos debe realizarse de forma individual en cada paciente, comparndola con
resultados previos obtenidos en diferentes fases clnicas de la enfermedad. Es interesante matizar que la persistencia de
anticuerpos antimembrana basal glomerular contraindica la realizacin de trasplante renal por la alta incidencia de recidivas en el rin trasplantado.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Bigazzi PE. Organ-localized autoimmune diseases. En:
Rose NR, Conway de Macario E, Folds JD, Lane HC, Nakamura RM, eds. Manual of clinical laboratory Inmunology
(5. ed.). Washington: ASM press, 1997; 969-1.130.
Bylund DJ, Nakamura RM. Organ-directed autoimmune diseases. En: Henry JB, ed. Clinical diagnosis and manegement by laboratory methods. (19, ed.). Philadelphia:
W.B. Saunders Company, 1996; 1.036-1.049.
Peter JB, Shoenfeld Y, eds. Autoantibodies. Amsterdam: Elsevier, 1996.

PROTOCOLO DE INDICACIONES
E INTERPRETACIN CLNICA
DE LAS PRUEBAS DE
INMUNIDAD RETARDADA
M. Rodrguez Zapata*, L. Snchez Martnez**, E. Ruano Soriano** y M.L. Montes Ramrez
*Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara.
**Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara.

Definicin y bases
inmunolgicas
La funcin de los linfocitos T se puede explorar in vivo de una forma sencilla mediante las pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada.
En la primera exposicin a un antgeno,
se generan clulas memoria T CD4+ especficas. Posteriormente, cuando el antgeno es inoculado intradrmicamente, las
clulas presentadoras de antgeno lo procesan y exponen, en pequeos fragmentos, en su superficie celular, unidos a molculas de clase II del complejo principal
de histocompatibilidad, para su reconocimiento por las clulas T memoria antgeno-especficas. Este reconocimiento induce la activacin celular, la secrecin de
citocinas tipo Th1 y el reclutamiento y la
subsecuente activacin de monocitos
y macrfagos, que producen, precozmente, en el lugar de la inoculacin, eritema
y edema, y posteriormente, a las 48-72
horas, dan lugar a la aparicin de induracin que disminuye gradualmente a partir de ese momento1. La presencia de induracin es la nica alteracin local que
indica la existencia de una reaccin de hipersensibilidad retardada.
Una prueba cutnea de hipersensibilidad
retardada positiva es un indicador sensible de inmunidad celular intacta, pero un
resultado negativo no siempre indica una
alteracin de la inmunidad celular, por lo
que debe interpretarse con precaucin.
La anergia consiste en la prdida de la respuesta cutnea a un antgeno previamente expuesto. La anergia especfica es la

Medicine 2000; 8(25): 1299-1302

prdida de reactividad a un antgeno concreto, mientras que la generalizada es la

incapacidad para reaccionar con cualquier
antgeno. Las situaciones de inmunocompromiso, el sndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) como prototipo, son el
ejemplo ms conocido y estudiado de
anergia generalizada, pero hay otros factores etiolgicos, como la malnutricin
proteica, que pueden conducir a esta situacin. Los cuadros clnicos asociados con
una produccin excesiva de PGE2, como
son los traumatismos graves, han sido conocidos como causa de anergia temporal,
que pueden ser revertidas con inhibidores
de la ciclooxigenasa. Existen otros mediadores solubles que modulan esta respuesta como la histamina o los bloqueadores del calcio.
En pacientes con una exposicin remota
o infrecuente al antgeno, las clulas memoria pueden ser escasas y la reactividad cutnea disminuye con el tiempo. La
reexposicin al antgeno puede expandir
la poblacin especifica de clulas memoria y producir una respuesta positiva
en una exposicin posterior. ste es el
mecanismo del llamado efecto booster que
se pone de manifiesto con la repeticin
de la prueba en un plazo de una a dos
semanas y que se utiliza ampliamente
con la prueba de la tuberculina. Sin embargo, la cantidad de antgeno inyectado
no es suficiente para producir sensibilizacin a sujetos no expuestos y no dan
resultados falsos positivos en la prueba
de la tuberculina.
En la actualidad, las pruebas cutneas de
hipersensibilidad retardada tienen dos
grandes aplicaciones:
1. El diagnstico clnico de infeccin, para
lo que se utilizan antgenos de diferentes

microorganismos. La prueba cutnea de

la tuberculina o intradermorreaccin
de Mantoux es la que ms se emplean en
la clnica. Otras pruebas similares, que utilizan leishmanina (prueba cutnea de Montenegro), la melitina o la lepronina, tienen
una aplicacin clnica mucho menor o limitada a estudios epidemiolgicos.
2. La demostracin de anergia cutnea
en el estudio de pacientes con alteracin
de la inmunidad celular, para lo que se
utilizan preparados de mltiples antgenos.

Prueba de la tuberculina
La tuberculina fue preparada por primera
vez por Roberto Koch en 1890 a partir de
cultivos de Mycobacterium tuberculosis
inactivados por el calor. La prueba cutnea preferida es la intradermorreaccin de
Mantoux, que se realiza mediante una inyeccin intradrmica de 0,1 ml de PPD-S
(derivado proteico purificado de Mycobacterium tuberculosis) generalmente en la
cara volar del antebrazo2. La dosis estndar de PPD utilizada es de 5 unidades de
tuberculina (TU), que es denominada como
de potencia intermedia; las pruebas con
mltiples punciones y las pruebas que utilizan PPD de 1 TU 250 TU no ofrecen la
suficiente precisin y no deben utilizarse3.
La lectura debe realizarse 48-72 horas despus de la inyeccin. Se mide el dimetro
de la induracin, expresado en milmetros.
El mtodo de lectura ms fiable es el de
la punta del bolgrafo que consiste en trazar una lnea hacia el rea de induracin
y notar un aumento en la resistencia al
movimiento de la punta cuando se alcanza el borde de la regin indurada. Este pro1299

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

cedimiento se repite en el otro lado de la

reaccin cutnea, y se toma el dimetro
mayor. La inspeccin visual o la palpacin
tienen menos sensibilidad4.
La conversin de una prueba cutnea de
la tuberculina negativa a positiva se produce entre 4 y 10 semanas despus de la
infeccin primaria; sin embargo, entre un
10% a 25% de los pacientes diagnosticados de tuberculosis activa (enfermedad tuberculosa) tienen una prueba cutnea negativa. As, ms del 50% de los pacientes
con tuberculosis diseminada, meningitis
tuberculosa o tuberculosis asociada a infeccin por virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) tienen una prueba de la tuberculina negativa. La sarcoidosis, la malnutricin proteica, algunas infecciones
vricas intercurrentes, enfermedades retculoendoteliales, el tratamiento inmunosupresor o las neoplasias pueden producir falsas reacciones negativas. Por estos
motivos una reaccin de Mantoux negativa
nunca puede excluir la existencia de una enfermedad tuberculosa activa.
La prueba cutnea de la tuberculina es el
nico mtodo probado para identificar la
infeccin latente por Mycobacterium tuberculosis y, aunque su sensibilidad y especificidad son menores del 100%, en la
actualidad no existe, un mtodo diagnstico mejor. Para poder interpretar adecuadamente el resultado es necesario conocer su sensibilidad, especificidad y valor
predictivo positivo, que varan en funcin
de distintos parmetros clnicos y epidemiolgicos. En individuos con infeccin
latente por Mycobacterium tuberculosis y
una respuesta inmune normal, la sensibilidad se aproxima al 100%. Sin embargo, en individuos infectados por micobacterias no tuberculosas o que han sido
vacunados con bacilo de Calmette-Gurin
(BCG) pueden existir falsos positivos. La
especificidad de la prueba depende del
criterio utilizado para definirla como positiva y mejora segn aumenta el tamao
de la induracin, aunque disminuye la
sensibilidad. Por este motivo, las recomendaciones de los Center for Disease
Control (CDC) varan en funcin del riesgo de cada individuo para desarrollar tuberculosis5.
La vacunacin con el BCG produce una reaccin positiva indistinguible de la producida por la infeccin natural por micobacterias que habitualmente disminuye
con el tiempo; sin embargo, puede utilizarse para apoyar o excluir el diagnostico
1300

de infeccin por Mycobacterium tuberculosis en aquellos casos en los que el paciente

tenga un riesgo elevado de infeccin reciente o alguna situacin clnica que aumente el riesgo de enfermedad tuberculosa. Una reaccin mayor de 20 mm de
induracin es muy improbable que se produzca como consecuencia de la vacunacin por BCG.

TABLA 1
Pacientes con riesgo elevado para desarrollar
tuberculosis activa
Infeccin tuberculosa reciente
Infeccin por VIH
Adictos a drogas por va parenteral
Lesiones en la radiografa de trax sugestiva
de tuberculosis anterior (no diagnosticada)
Prdida de peso superior al 10% del peso ideal

Indicaciones
Aunque la prueba de la tuberculina puede
ser til en la evaluacin de los pacientes
clnicamente sospechosos de enfermedad
tuberculosa, su indicacin principal consiste en la deteccin de individuos con infeccin latente por Mycobacterium tuberculosis, con riesgo elevado de desarrollar
tuberculosis y determina la necesidad de
instaurar el tratamiento preventivo correspondiente. Por lo tanto, la decisin de
realizar la prueba de la tuberculina debe
ir acompaada de la decisin de tratar la
infeccin latente. Por este motivo, los CDC
recomiendan la prueba de la tuberculina
en grupos de riesgo de infeccin reciente
y aquellos que con independencia de la
duracin de la infeccin, tengan un riesgo elevado de progresin de la infeccin
latente a tuberculosis activa5.

Grupos y factores de riesgo para

la infeccin con Mycobacterium
tuberculosis
Con la excepcin de las pruebas realizadas a aquellos individuos que tienen un
riesgo pequeo, pero cuya actividad futura va a suponer un riesgo elevado de
exposicin, el estudio sistemtico de individuos con un riesgo bajo est desaconsejado debido a que distrae recursos
de otras actividades con una prioridad mayor. Adems, una proporcin sustancial de
los individuos tuberculn-positivos pertenecientes a poblaciones de bajo riesgo
pueden ser falsos positivos.
Los individuos con un alto riesgo de desarrollar una tuberculosis activa (riesgo
sustancialmente mayor que la poblacin
general) son aquellos que han adquirido
una infeccin reciente con Mycobacterium
tuberculosis o tienen alguna enfermedad
o situacin clnica que se asocia a un riesgo aumentado de progresin de la infeccin latente a tuberculosis activa, (tablas
1 y 2)5.

TABLA 2
Pacientes con riesgo relativo para desarrollar
tuberculosis activa
Silicosis
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crnica/hemodilisis
Gastrectoma
By-pass yeyunoileal
Trasplante de rganos (renal, cardaco)
Carcinoma de cabeza y cuello
Tratamiento con glucocorticoides o inmunosupresor

Interpretacin de los resultados

Los pacientes que tienen una reaccin
positiva a la tuberculina se denominan
reactores. El problema estriba en determinar el tamao de la induracin a partir del cual una prueba de la tuberculina
se considera positiva e indica infeccin
tuberculosa. Por otra parte, el dimetro
de una reaccin positiva de la prueba de
la tuberculina depende de mltiples factores como el tipo de exposicin a la tuberculosis, la situacin inmunolgica de
la poblacin estudiada y la prevalencia
de infeccin tuberculosa y por micobacterias no tuberculosas. Por este motivo
la ATS y los CDC 5 han recomendado
diferentes criterios para determinar una
reaccin positiva basada en el riesgo
de desarrollar enfermedad tuberculosa
(fig. 1).
En individuos con una reaccin a la tuberculina negativa, en los que se repita la
misma de forma peridica (personal sanitario), un incremento del dimetro de la
reaccin igual o mayor de 10 mm en un
perodo de 2 aos debe ser considerado
una conversin e indica infeccin reciente por M. tuberculosis.
El efecto booster consiste en una reaccin positiva cuando se repite la prue-

PROTOCOLO DE INDICACIONES E INTERPRETACIN CLNICA DE LAS PRUEBAS DE INMUNIDAD RETARDADA

Criterios de una prueba de tuberculina positiva en funcin del grupo de riesgo

Reaccin > 5 mm de induracin

Reaccin > 10 mm de induracin

Reaccin > 15 mm de induracin

Pacientes VIH positivos

Emigrantes recientes (menos de 5 aos)

de pases con alta prevalencia

Personas sin factores de riesgo

para tuberculosis

Contactos recientes con casos

de tuberculosis

Adictos a drogas por va parenteral

Cambios fibrticos en la
radiografa de trax compatibles
con tuberculosis pasada

Prisiones, residencias geritricas,hospitales,

instituciones de acogidas benficas,
o para pacientes con infeccin por VIH

Pacientes con trasplante de

rganos y otras causas de
inmunosupresin
(tratamiento > 15 mg de
prednisona durante
ms de 1 mes)

Personal de laboratorio de micobacterias

Pacientes con patologas que conlleven

un riesgo elevado

Silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica

Enfermedades hematolgicas como leucemias o linfomas
Otras neoplasias (cabeza, cuello, pulmn)
Prdida del 10% del peso ideal, gastrectoma, bypass yeyunoileal

Nios menores de 4 aos

Nios y adolescentes expuestos a adultos con riesgo elevado

Fig. 1. Criterios de una prueba de tuberculina positiva en funcin del grupo de riesgo. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

ba de la tuberculina 1-2 semanas despus

de una prueba negativa6. Ocurre en pacientes en los que la infeccin tuberculosa se ha producido muchos aos antes y en los que la intensidad de la
reaccin de hipersensibilidad retardada
ha disminuido con el tiempo. Tambin
se observa en pacientes con historia de
vacunacin por BCG, y en aquellos infectados con micobacterias no tuberculosas. Son sujetos con un riesgo bajo y
pueden ser manejados como no convertores.

Prueba cutnea de anergia

(multitest)
Como antes se ha sealado, las pruebas
cutneas de hipersensibilidad retardada
exploran in vivo el estado funcional de la
inmunidad mediada por clulas, por este
motivo son tiles para el estudio de un paciente en el que se sospeche algn defecto del sistema inmune 1. Para poder interpretar los resultados es importante considerar su experiencia antignica, como
inmunizaciones o infecciones previas y la

posible exposicin a diferentes antgenos;

as mismo es fundamental determinar la
reactividad a varios antgenos de forma simultanea.

Mtodo
Para el estudio de la hipersensibilidad retardada se utiliza la inyeccin intradrmica de 0,1 ml de distintos antgenos tales
como el toxoide tetnico, antgeno de parotiditis, y antgeno de Candida. Existen
dispositivos que permiten realizar mlti1301

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

ples pruebas percutneas de forma simultnea (Multitest CMI, Cognauht), que

contienen una batera de antgenos distintos como toxoide tetnico y de difteria,
tuberculina y antgenos derivados de estreptococos, Candida, Trichofiton y Proteus,
adems de glicerina que se utiliza como
control negativo de la prueba. La fiabilidad de este dispositivo es generalmente
adecuada.
La respuesta se mide a las 48-72 horas
despus de la inyeccin. Una induracin
de ms de 5 mm de dimetro, se considera positiva en todos los casos. En nios,
la induracin mayor de 2 mm es algunas
veces aceptada como positiva. El eritema
no indica una reaccin positiva.
La principal ventaja de las pruebas de hipersensibilidad retardada es su facilidad y
economa. Es un filtro til en muchas circunstancias en las que se sospeche un dficit de inmunidad celular. Una prueba positiva indica una inmunidad celular intacta,
confirma la presencia de linfocitos T
CD4+ funcionantes y excluye la mayora
de los defectos congnitos de la inmunidad celular, pero un resultado negativo no
indica necesariamente un defecto del sistema inmune y debe interpretarse con precaucin. La respuesta es poco fiable en
nios menores de 1 ao (incluso en presencia de una exposicin anterior al antgeno) y est suprimida frecuentemente en
presencia de una infeccin vrica y/o bacteriana. Por este motivo, ante un resulta-

1302

do negativo se debe repetir la prueba cutnea (frecuentemente despus de una

inmunizacin). Es importante conocer que
la respuesta de hipersensibilidad retardada puede conservarse hasta estadios relativamente avanzados de la infeccin por
VIH, por este motivo, la presencia de una
prueba positiva cutnea no debe considerarse como una evidencia contra la infeccin por VIH per se.
Por otra parte, las pruebas de anergia se
han utilizado para intentar mejorar el valor predictivo de una prueba de la tuberculina negativa, en pacientes con infeccin por VIH, como ayuda al diagnstico
de tuberculosis latente7,8. Permiten explorar la capacidad para desarrollar una respuesta adecuada a otros antgenos y determinar la existencia, o no, de anergia
generalizada. En 1991, los CDC recomendaron realizar pruebas de anergia cutnea
conjuntamente con la de la tuberculina en
todos los pacientes con infeccin por VIH.
Sin embargo, su utilidad no ha sido comprobada y pueden aportar informacin
errnea9. En este sentido, se ha observado que la capacidad para responder a otros
antgenos no aumenta, sustancialmente,
el significado clnico de una prueba de la
tuberculina negativa, ya que un resultado
negativo no excluye una infeccin latente
o una enfermedad activa por M. Tuberculosis10. Por otra parte, la reaccin positiva
a los antgenos de control, frecuentemente, promueve una confianza falsa en los

resultados negativos de la tuberculina. En

la actualidad, los CDC no recomiendan la
realizacin sistemtica de pruebas de anergia cutnea en los pacientes con infeccin
por VIH5.

BIBLIOGRAFA
1. Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado. En: Abbas AK, Lichtman
AH, Pober JS, eds, Inmunologa celular y molecular. Madrid: Mc Graw Hill. Interamericana, 1998; 312-323.
2. Huebner RE, Schein MF, Bass JB. The tuberculin skin
test. Clin Infect Dis 1993; 17: 968-975.
3. American Thoracic Society/CDC. Diagnostic standards
and clasification of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1990;
142: 725.
4. Pouchot J, Grasland A, Collet C, Coste J, Esdante JM, Vinceneux. Reliability of tuberculin skin test measurement.
Ann Intern Med 1997; 126: 210-214.
5. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2000;49(RR-6): 1-54.
6. Menzies D. Interpretation of repeated tuberculin test.
Boosting, conversion and reversion. Am J Respir Crit Care
Med 1999; 159: 15.
7. Purified protein derivative (PPD) tuberculin anergy and
HIV infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1991; 40(RR5): 27-32.
8. Moreno S, Baraia-Etxaburu J, Bouza E, Parras F, Prez
Tascn M, Miralles P, Vicente T, Alberdi JC, et al. Risk for
developing tuberculosis among anergic patients infected
with HIV. Ann Intern Med 1993; 119: 194-198.
9. Markowitz N, Hansen NI, Wilcosky TC, Hopewell PC,
Glassroth J, Kvale PA et al, for the Pulmonary Complications of HIV infection Study Group. Tuberculin and anergy
testing in HIV-seropositive and HIV-seronegative persons.
Ann Intern Med 1993; 119: 185-193.
10. Slovis BS, Plitman JD, Haas DW. The case against
anergy testing as a routine adjunct to tuberculin skin test.
JAMA 2000; 283: 2.003-2.007.

PROTOCOLO DE INDICACIONES
E INTERPRETACIN CLNICA
DE LA INMUNOELECTROFORESIS
DE LAS INMUNOGLOBULINAS
EN LA PRCTICA CLNICA
M. Rodrguez Zapata*, L. Snchez Martnez*, E. Ruano Soriano** y M.L. Montes Ramrez
*Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara.
**Servicico de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara.

Introduccin
Las alteraciones cualitativas o cuantitativas de las inmunoglobulinas forman parte del cuadro clnico de numerosas enfermedades y constituyen una caracterstica
fundamental y crtica en algunas de ellas.
Para su estudio es necesario combinar distintas pruebas de laboratorio, ya que ninguna de ellas aporta, de forma individual,
una informacin completa que permita caracterizar las diferentes situaciones patolgicas. La electroforesis de alta resolucin
de las protenas en gel de agarosa es el
procedimiento inicial y permite un anlisis cualitativo y semicuantitativo de las
protenas en general y, concretamente, de
las inmunoglobulinas1. La inmunofijacin
o la inmunoelectroforesis son tcnicas
fundamentales para diferenciar entre un
aumento policlonal y monoclonal de las
inmunoglobulinas. Las tcnicas de inmunodifusin radial, nefelometra y turbidometra permiten el estudio cuantitativo de
las inmunoglobulinas. Adems, en muchas
ocasiones, es necesario completar el estudio con otros procedimientos como la
determinacin de la eliminacin urinaria
de protenas y la inmunodifusin en orina de 24 horas o la medicin de la viscosidad srica en pacientes con signos o sntomas sugerentes de un sndrome de
hiperviscosidad2. Dado el elevado nmero de las tcnicas de laboratorio, es esencial su utilizacin ordenada y racional, as
como establecer una estrecha relacin entre el clnico y el laboratorio para optimi-

zar el estudio de cada paciente3. A continuacin describiremos las indicaciones y

el significado clnico de las principales
pruebas de laboratorio implicadas en el
estudio de las inmunoglobulinas.

beta-gamma y, ocasionalmente, en la regin alfa-23.

Electroforesis de las
protenas. Proteinograma

Existen distintos patrones patolgicos en

el proteinograma srico cuya descripcin
excede el contenido de este captulo, por
lo que nos limitaremos a la de las alteraciones de la fraccin gamma (fig. 1).

El fraccionamiento de las protenas sricas por electroforesis en gel de agarosa o

celulosa es un procedimiento sencillo y barato, mediante el cual las protenas emigran bajo la accin de un campo elctrico y se localizan en cinco grandes regiones
que se denominan albmina, alfa-1-globulina, alfa-2-globulina, beta-globulina y
gamma-globulina. Recientemente se ha desarrollado la electroforesis de alta resolucin que permite una mayor precisin en
la separacin de las protenas.
Las inmunoglobulinas (Ig) IgG, IgA, IgM,
IgD, IgE estn contenidas en la fraccin
gamma del proteinograma, pero pueden
encontrarse tambin en la regin beta,

Alteraciones de la fraccin
gamma del proteinograma

Hipogammaglobulinemia
La presencia de una fraccin gamma inferior a 0-6 g/dl se denomina hipogammaglobulinemia y puede ser producida bien
por un defecto congnito, como es el caso
de algunas inmunodeficiencias primarias4,
bien de forma adquirida formando parte
del cuadro clnico de enfermedades como
el mieloma mltiple, la amiloidosis primaria, la leucemia linftica crnica, los linfomas, el sndrome nefrtico o el tratamiento con glucocorticoides5 (tabla 1). La

TABLA 1
Causas de hipogammaglobulinemia
Congnitas

Adquiridas

Inmunodeficiencia asociada al cromoxoma X

Mieloma mltiple

Inmunodeficiencia comn variable

Macroglubulinemia de Waldestrm
Amiloidosis primaria
Leucemia linftica crnica
Linfoma
Sndrome nefrtico

Medicine 2000; 8(25): 1303-1306

Tratamiento con glucocorticoides

1303

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

Electroforesis de las protenas sricas

Disminucin de la fraccin gamma inferior a 0 - 6g/dl

Aumento de la fraccin gamma

Hipogammablobulinemia

Policlonal

Monoclonal

Trastorno congnito
Inmunodeficiencias
primarias

Trastorno adquirido
Mieloma,
macroglobulinemia
Amiloidosis primaria,
linfoma
Leucemia linftica crnica,
esteroides

Enfermedades inflamatorias
Enfermedades infecciosas
Enfermedades reactivas
Enfermedades neoplsicas

Mieloma, macroglobulinemia,
Amiloidosis primaria
Significado incierto

Tabla 1

Tabla 1

Tabla 2

Tabla 3

Fig. 1. Alteraciones de la fraccin gamma del proteinograma srico.

existencia de una hipogammaglobulinemia

debe siempre documentarse mediante la
cuantificacin de los niveles sricos de IgG,
IgA e IgM.

TABLA 2
Causas de hipergammaglobulinemia policlonal
Enfermedades del sistema inmune
Conectivopatas
Sarcoidosis

Hipergammaglobulinemia
El aumento de la fraccin gamma en el
proteinograma srico se denomina hipergammaglobulinemia. Este aumento puede
ser heterogneo (policlonal) u homogneo
(monoclonal).
La hipergammaglobulinemia policlonal aparece como una banda ancha y difusa en la
regin de la gammaglobulina. Traduce la
expansin de distintos clones de clulas B,
que producen diferentes tipos de inmunoglobulinas y se caracteriza por la presencia
de una o ms clases de cadenas pesadas
(, y ) y ambas clases de cadenas ligeras ( y ).
Se produce, habitualmente, en el seno de
enfermedades inflamatorias, infecciosas o
reactivas. Ejemplos de hipergammaglobulinemia policlonal son la hepatopata
crnica, las enfermedades del colgeno
vascular, las infecciones crnicas o las
enfermedades linfoproliferativas (tabla 2).
Sin embargo, en ocasiones, la presencia de una hipergammaglobulinemia po1304

Vasculitis
Enfermedades hepticas
Cirrosis heptica
Hepatitis crnica activa
Hepatopata alcohlica
Cirrosis biliar
Neoplasias
Sndromes linfoproliferativos
Neoplasias avanzadas
Infecciones crnicas
Leishmaniasis

Gammapatas monoclonales
El aumento homogneo de la fraccin gamma se denomina gammapata monoclonal
y se reconoce como una banda estrecha o
densa en el gel de agarosa, que se localiza
en la fraccin gamma o beta, y excepcionalmente en la fraccin alfa-2 del proteinograma srico. Las gammapatas monoclonales constituyen un grupo de
enfermedades (tabla 3) caracterizadas por
la proliferacin de un nico clono de clulas B. Este clono produce una inmunoglobulina homognea formada por dos cadenas pesadas de una misma clase (, , ,
o ) y dos cadenas ligeras de una nica clase ( o ) que recibe distintas denominaciones, como paraprotena, protena monoclonal, componente M o protena M.

Lepra
Infeccin por VIH

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Indicaciones de la
electroforesis de las
protenas

liclonal no se acompaa de ningn estado patolgico identificable clnicamente5.

La electroforesis de las protenas est indicada siempre que se sospeche la presencia

de mieloma mltiple, macroglobulinemia
de Waldestrm, amiloidosis primaria u otra
discrasia de clulas plasmticas (tabla 4).

Endocarditis bacteriana
Parasitosis

PROTOCOLO DE INDICACIONES E INTERPRETACIN CLNICA DE LA INMUNOELECTROFORESIS

DE LAS INMUNOGLOBULINAS EN LA PRCTICA CLNICA
TABLA 3
Causas de hipergammaglobulinemia monoclonal

TABLA 4
Indicaciones de la electroforesis de las protenas

Mieloma

Datos clnicos aislados que pueden sugerir

la presencia de mieloma o macroglobulinemia

Plasmocitoma solitario
seo

Elevacin de la velocidad de sedimentacin

globular

Extramedular

Dolor vertebral

TABLA 5
Indicaciones de la inmunofijacin
Deteccin de una banda estrecha en la electroforesis
Sospecha de mieloma mltiple, macroglobulinemia,
amiloidosis primaria, plasmocitoma solitario
o extramedular o enfermedades asociadas
Deteccin de protena M en presencia de
inmunoglobulinas normales o aumentadas

Mieloma asintomtico

Astenia

Mieloma mltiple

Lesiones osteolticas o fracturas patolgicas

Mieloma o macroglobulinemia tratados con

desaparicin de la banda en la electroforesis

Sndrome POEMS

Hipercalcemia

Gammapatas biclonales o triclonales

Macroglobulinemia de Waldestrm

Insuficiencia renal

Gammapata monoclonal IgD o IgE

Enfermedad de cadenas pesadas

Proteinuria en un paciente mayor de 50 aos

Enfermedades por depsito o infiltracin

de protenas
Amiloidosis primaria
Enfermedad por depsito de inmunoglobulinas
Gammapata monoclonal de significado incierto

Infecciones recurrentes
Datos clnicos aislados que pueden sugerir
la presencia de amiloidosis primaria
Sndrome nefrtico
Insuficiencia cardaca congestiva

Crnica

Neuropata autoinmune

Transitoria (trasplante renal, trasplante de mdula

sea y tratamiento mieloablativo)

Neuropata perifrica

Modificada de Alexanian R et al5.

POEMS: neuropata perifrica, organomegalia, insuficiencia endocrina, gammapata monoclonal y pigmentacin cutnea (skin).

Malabsorcin
Macroglosia
Prpura cutnea
Sndrome del tnel carpiano

Adems, est indicada en cualquier paciente con signos o sntomas, por otra parte inexplicados, que sugieran la existencia
de alguna de estas enfermedades6,7.
En presencia de alguno de estos hechos, o
si se detecta una banda monoclonal en el
proteinograma srico, el estudio se debe
completar mediante la realizacin de una
inmunofijacin o una inmunoelectroforesis
para definir el tipo de protena anormal.

pidez6,7. Es una tcnica similar a la inmunoelectroforesis, en la que despus de una

electroforesis se realiza una incubacin
con antisueros especficos. La inmunofijacin es crtica para la diferenciacin entre
un aumento monoclonal o policlonal de
las inmunoglobulinas5.
Indicaciones de la inmunofijacin

Inmunoelectroforesis
La inmunoelectroforesis es una tcnica que
combina la separacin electrofortica de
las protenas con la precipitacin inmunolgica frente a antisueros especficos
anti-cadenas pesadas (, , , , ) y anticadenas ligeras ( o ). Aunque fue la tcnica original empleada para identificar protenas monoclonales, es menos sensible,
ms lenta y, frecuentemente, ms difcil
de interpretar que la inmunofijacin o la
inmunosustraccin. Por ello, en el momento actual, la mayora de los laboratorios no la utilizan para el estudio de protenas monoclonales en sangre u orina.

Inmunofijacin
La inmunofijacin es el mtodo de eleccin para identificar componentes monoclonales por su mayor resolucin y ra-

Cuantificacin de las
inmunoglobulinas

La inmunofijacin debe realizarse siempre

que se detecte una banda estrecha o un
pico en la electroforesis en gel de agarosa o cuando se sospeche la presencia de
un mieloma mltiple, macroglobulinemia,
amiloidosis primaria o enfermedades relacionadas (tabla 5).
Indicaciones adicionales de la inmunofijacin son: la deteccin de una pequea
cantidad de protena M en presencia de
inmunoglobulinas normales o aumentadas1,3,6,7; pacientes con mieloma mltiple
o macroglobulinemia en los que el tratamiento haya producido la desaparicin de
la protena M en la electroforesis de rutina; el reconocimiento y distincin de gammapatias biclonales o triclonales. Adems,
se debe estudiar la posibilidad de una IgD
o IgE monoclonal en todos los pacientes
con presencia de una cadena ligera monoclonal en el suero pero sin reactividad
frente a antisueros anti-G, anti-A o anti-M.

La cuantificacin de las inmunoglobulinas

en suero, habitualmente por nefelometra
o por inmunodifusin radial, es una tcnica obligada ante la presencia de una
gammapata monoclonal, tanto para dosificar la Ig monoclonal como para medir la
concentracin de las Ig normales, lo que
ayuda al diagnstico diferencial entre los
casos de gammapata monoclonal de origen incierto de aquellas que son expresin
de una discrasia de clulas plasmticas. Es
una tcnica obligada en el estudio de una
hipogammaglobulinemia.

Electroforesis e
inmunofijacin de la orina
concentrada
La electroforesis de la orina concentrada
es la prueba de eleccin para detectar la
eliminacin urinaria de cadenas ligeras libres (proteinuria de Bence-Jones). La medida de la eliminacin urinaria de cadenas ligeras libres aporta una informacin
importante sobre el ndice de masa tumoral y permite la monitorizacin futura
de su aumento o disminucin. Por otra
parte, es til para diferenciar una gammapata monoclonal de significado incierto
de las enfermedades proliferativas malignas de clulas plasmticas.

Indicaciones
En todo paciente con una gammapata monoclonal debe cuantificarse la proteinuria
de 24 horas y efectuar una electroforesis
e inmunoelectroforesis o inmunfijacin de
una muestra de orina concentrada. Est
1305

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

Protena monoclonal en el proteinograma

Componente M en suero
< 1,5 mg/dl
Sin evidencia de discrasia
de clulas plasmticas

Componente M en suero
1,5-2,5 mg/dl
Paciente asintomtico

Componente M en suero
> 2,5 mg/dl (IgA oIgG)
Posibilidad elevada de
mieloma mltiple

Componente M en suero
> 2,5 mg/dl (IgM)
Macroglobulinemia
de Waldestrm

Repetir electroforesis
anualmente

Cuantificacin de las
inmunoglobulinas
Electroforesis e
inmunofijacin en orina
de 24 horas

Cuantificacin de las
inmunologlobulinas
Electroforesis e
inmunofijacin en orina
de 24 horas

Cuantificacin de las
inmunologlobulinas
Electroforesis e
inmunofijacin en orina
de 24 horas

Repetir electroforesis srica

en 3-6 meses
Si permanece estable repetir
anualmente
Repetir si sntomas o
complicacin

Estudio seo metastsico

Aspirado de mdula sea
Beta 2 microblobulinas
y protena C reactiva

Aspirado y biopsia de
mdula sea
TAC abdominal

Si los estudios son normales

repetir electroforesis en 2-3 meses
Si permanece estable repetir en 3-4 meses
Si contina estable repetir al ao

Fig. 2. Evaluacin y seguimiento de un paciente con gammapata monoclonal. TAC: tomografa axial computarizada.

indicada, inicialmente, en todo paciente

con mieloma mltiple, macroglobulinemia
de Waldestrm, amiloidosis primaria, enfermedad de cadenas pesadas o sospecha
de estas entidades, y en todos los pacientes en los que se detecten cadenas ligeras monoclonales en suero (proteinemia
de Bence-Jones).

Evaluacin y seguimiento
de un paciente con una
gammapata monoclonal
Si el paciente no tiene otros datos de discrasia de clulas plasmticas y la protena M en suero es menor de 1,5 g/dl, la
electroforesis de las protenas se debe repetir a intervalos anuales6. La mayora de
las veces no es necesario hacer puncin o
biopsia de mdula sea, radiografas del
esqueleto ni inmunofijacin de la orina de
24 horas (fig. 2).
Si el paciente est asintomtico y tiene
una protena M de 1,5 a 2,5 g/dl, deben
1306

realizarse estudios adicionales, como la

cuantificacin de las inmunoglobulinas y
electroforesis e inmunofijacin de la orina de 24 horas. La electroforesis srica
debe repetirse en tres a seis meses y si
permanece estable anualmente, o tan
pronto como se presente algn sntoma o
complicaciones.
Si el pico srico de IgG o IgA es mayor de
2,5 g/dl, la posibilidad de que el paciente
presente un mieloma mltiple es mayor.
Se debe hacer un estudio seo metastsico, incluyendo la visualizacin del hmero y del fmur, electroforesis e inmunofijacin en orina de 24 horas, aspirado de
mdula sea. Si los estudios son normales, la electroforesis se debe repetir en dos
o tres meses, y si el paciente est estable
en tres o cuatro meses, y s contina estable al ao.
La presencia de una protena M de tipo
IgM de ms de 2,5 g/dl sugiere la presencia de una macroglobulinemia de Waldestrm, y se debe realizar un aspirado o
biopsia de mdula sea y una tomografa
axial computarizada abdominal.

Estos comentarios sirven como una aproximacin sugerida y el mdico debe alterar sus estudios dependiendo del cuadro
clnico global.

BIBLIOGRAFA
1. Kyle RA, Katzman JA. Immunological characterizacion of
inmunoglobulinas. En: Rose NR, Conway de Macario E,
Folds JD, eds. Manual of Clinical Laboratory Immunology.
(5. ed) Washington DC: American Society for Microbiology, 1997.
2. Keren DF, Alexanian R, Goeken JA, Gorevic PD, Kyle RA,
Tomar RH. Guidelines for clinical laboratory evaluation of
patients with monoclonal gammapathies. Arch Pathol Lab
Med 1999; 123: 106-107.
3. Gallart T. Principales pruebas inmunolgicas de inters
clnico. En: Farreras Rozman, eds. Medicina Interna (14
ed.) Harcourt, 2000; 3.179-3.185.
4. Rosen FS, Cooper MD, Wedgwood RJ. The primary immunodeficiencies. New Engl J Med 1995; 333: 431-440.
5. Alexanian R, Weber D, Liu F. Differential diagnosis of
monoclonal gammopathies. Arch Pathol Lab Med 1999;
123: 108-113.
6. Kyle RA. Sequence of testing for monoclonal gammapathies. Arch Pathol Lab Med 1999; 123: 114-118.
7. Keren DF. Procedures for the evaluation of monoclonal
inmunoglobulins. Arch Pathol Lab Med 1999; 123: 126132.

PROTOCOLO DE INDICACIONES E
INTERPRETACIN DE LA CUANTIFICACIN
DE LAS INMUNOGLOBULINAS Y SUS
ISOTIPOS EN LA PRCTICA CLNICA
M. Rodrguez Zapata*, L. Snchez Martnez*, M.L. Montes Ramrez** y E. Ruano Soriano**
*Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara.
**Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara.

Introduccin
En el anterior captulo describimos los procedimientos e indicaciones utilizadas para
el estudio de las inmunoglobulinas (Ig), as
como la significacin clnica de las principales alteraciones de los mismos, haciendo un nfasis especial en las alteraciones cualitativas. En este captulo
describiremos con ms detalle las indicaciones y significacin clnica de la dosificacin de las inmunoglobulinas y sus isotipos.
La determinacin de la cantidad y especificidad de los distintos isotipos de Ig en
suero y otros lquidos biolgicos es una de
las exploraciones complementarias analticas frecuente en la prctica mdica. Los
mtodos empleados son la nefelometra y
la inmunodifusin radial simple.
La primera prueba que se utiliza como
prueba inicial es la electroforesis de las
protenas sricas, descrita en el captulo
anterior. La fraccin gamma del proteinograma srico aporta una informacin
cualitativa y semicuantitativa, sobre la cantidad y especificidad de las inmunoglobulinas, y en concreto sobre la concentracin de IgG, ya que est integrada en su
mayor parte por esta Ig, y a su vez, casi
toda la IgG se acumula en esta fraccin.

flejadas en la tabla 1 del protocolo titulado Protocolo de indicaciones e interpretacin clnica de la inmunoelectroforesis
de las inmunoglobulinas en la prctica clnica que se publica en esta Unidad Temtica.

Inmunodeficiencias
La cuantificacin de las Ig en suero se debe
realizar siempre que haya sospecha clnica de una inmunodeficiencia primaria o
secundaria1. As, la presencia de infecciones recurrentes, vricas o bacterianas, del
tracto respiratorio o gastrointestinal deben
alertar al clnico de la existencia de una
deficiencia de la funcin de las clulas B
y determinar los niveles sricos de IgG,
IgA o IgM.
Algunas de estas enfermedades, como la
agammaglobulinemia ligada al sexo, la
inmunodeficiencia comn variable o la inmunodeficiencia combinada severa, cursan con hipogammaglobulinemia 2, pero
otras inmunodeficiencias primarias, como

el dficit selectivo de IgA o el dficit selectivo de subtipos de IgG, tienen valores

normales o poco disminuidos de la fraccin gamma. En estas circunstancias, y si
existe predisposicin a infecciones, principalmente respiratorias y digestivas es
obligada la cuantificacin de las Ig y la dosificacin de subclases de IgG, aunque la
fraccin gamma del proteinograma sea
normal1. En la tabla 1 se exponen las principales causas de inmunodeficiencias primarias asociadas a dficit en la produccin de anticuerpos.

Gammapatas monoclonales
La cuantificacin de Ig est indicada en
presencia de una gammapata monoclonal
en la electroforesis de las protenas sricas, con el doble objetivo de dosificar la
Ig monoclonal y medir la concentracin
de las Ig normales, lo que sirve de ayuda
al diagnstico diferencial entre los casos
de gammapatas monoclonales de origen
incierto de aquellas que se deben a una

TABLA 1
Sndromes asociados a la deficiencia de anticuerpos
Enfermedad

Inmunoglobulinas sricas

Agammaglobulinemia asociada al cromosoma X

Panhipogammaglobulinemia

Indicaciones

Inmunodeficiencia comn variable

Panhipogammaglobulinemia

Dficit selectivo de IgA

Dficit de IgA con o sin dficit de IgG2

Ante toda disminucin de la gammaglobulina en el proteinograma srico, se debe

proceder a la cuantificacin de las inmunoglobulinas. Las principales causas de hipogammaglobulinemia se encuentran re-

Sndrome de hiper-IgM

Dficit de IgG, IgA e IgE, aumento de IgM e IgD

Dficit de subclases de IgG

IgG total normal con dficit selectivo de subclase

especfica de IgG

Inmunodeficiencia combinada severa

Panhipogammaglobulinemia

Sndrome de Wiskott-Aldrich

Dficit de IgM, IgG normal, IgA e IgE elevadas

Ataxia telangiectasia

Dficit de IgA (70%), dficit de IgE (80%), dficit de IgG2

y IgG4

Medicine 2000; 8(25): 1307-1308

1307

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

discrasia de clulas plasmticas3. Hay que

hacer notar que algunas inmunoglobulinas
monoclonales pueden pasar inadvertidas
en el proteinograma srico. As ocurre con
las compuestas exclusivamente por cadenas ligeras que se eliminan por la orina
(10%-20% de mielomas), las producidas
en las enfermedades de las cadenas pesadas y las gammapatas monoclonales de
escasa concentracin srica, como ocurre
en algunos casos de tipo IgG, IgA e IgM y,
prcticamente siempre, con las de clase
IgD e IgE4.
Adems de estos dos grandes grupos de
indicaciones, la cuantificacin de las inmunoglobulinas sricas es un procedimiento til en el proceso diagnstico y teraputico de numerosas enfermedades
infecciosas e inflamatorias crnicas y neoplasias hematolgicas sobre todo en leishmaniasis, aspergilosis broncopulmonar
alrgica, sospecha de infeccin congnita
(determinacin de IgM en sangre de cordn umbilical)), cirrosis heptica, vasculitis de Churg-Strauss, esclerosis mltiple y
atopia4.

1308

Estudio de las inmunoglobulinas

en otros lquidos orgnicos
El estudio de las inmunoglobulinas en
otros lquidos orgnicos es mucho menos
frecuente que el realizado en suero. No
obstante, puede tener utilidad, en pacientes con gammapatas monoclonales, la determinacin de la presencia en lquido
pleural o lquido cefalorraqudeo (LCR), del
componente M.
Se debe realizar electroforesis e inmunofijacin en LCR si la concentracin de protenas est elevada. Esto es particularmente
importante si se encuentran clulas plasmticas o linfoides en el estudio citolgico
del LCR. Se debe realizar electroforesis e inmunofijacin del suero y si no encuentra un
componente M, hay que considerar la posibilidad de un linfoma del sistema nervioso central o con menor frecuencia un plasmocitoma5. La presencia de una protena M
en lquido pleural acompaa casi siempre a
una protena M en el suero y se debe generalmente a un tumor de clulas plasmticas de localizacin pleural.

La indicacin ms frecuente para realizar

un estudio de las Ig en LCR es la evaluacin de algunas enfermedades neurolgicas en las que existe sntesis intratecal de
IgG. As, en la esclerosis mltiple o en la
panencefalitis esclerosante subaguda3 se
observa aumento de la concentracin de
IgG en LCR y un incremento del ndice cociente IgG LCR/IgG en suero (IgG/albmina en LCR dividido por el cociente IgG/albmina en suero <0,7) as como la
presencia de bandas oligoclonales.

BIBLIOGRAFA
1. Callies QC. Hypogammaglobulinemia. En: Hurst JW, ed.
Medicine for the practicing phisician. Appleton and Lange,
1996; 200-204.
2. Rosen FS, Cooper MD, Wedgwood RJ. The primary immunodeficiencies. New Engl J Med 1995; 333: 431-440.
3. Gallart T. Principales pruebas inmunolgicas de inters
clnico. En: Farreras Rozman, eds. Medicina Interna (14.a
ed.) Harcourt 2000; 3.179-3.185.
4. Kyle RA. Sequence of testing for monoclonal gammapathies. Arch Pathol Lab Med 1999; 123: 114-118.
5. Manzano Espinosa L, Garca-Surez. Cuantificacin y
caracterizacin de los isotipos de inmunoglobulinas. Indicaciones y significacin. Medicine 1997; 7: 2.246-2.248.

ACTIVACIN Y ESPECIALIZACIN
FUNCIONAL DE LINFOCITOS T Y B
A.Prieto Martn*, J. Garca de Tena*, L. Manzano Espinosa*,**
y M. lvarez-Mon Soto*,***
*Departamento de Medicina Universidad de Alcal. **Servicio de Medicina Interna. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
***Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Principe de Asturias. Alcal.

Base celular de las

respuestas inmunes
antgeno especficas
Las respuestas inmunes antgeno especficas implican tanto a las clulas presentadoras de antgenos (APC), como a las
que los reconocen de modo especfico, los
linfocitos T y B. El reconocimiento del antgeno por las clulas T y B desencadena
en stas procesos de activacin, proliferacin, diferenciacin y especializacin
funcional en clulas efectoras. El conocimiento de los mecanismos subyacentes a
dichos procesos es necesario para lograr
una comprensin adecuada de las respuestas inmunes antgeno-especficas.
Las clulas efectoras antgeno especificas
inician tras su activacin procesos de especializacin funcional. Los linfocitos T al
activarse se diferencian hacia la produccin de determinadas citocinas como interfern gamma (IFN) o interleucina 4
(IL-4)1,2. Las clulas B se diferencian a clulas plasmticas productoras de determinados isotipos de inmunoglobulinas3,4 con
distintas propiedades efectoras. Los procesos de diferenciacin de los linfocitos T
y B estn ntimamente relacionados pues
los linfocitos T efectores productores de
IL-4 favorecen en las clulas B cambios
hacia la produccin de anticuerpos de isotipos no fijadores de complemento (IgA,
IgE, e IgG4), mientras que los linfocitos T
productores de IFN (Th1) favorecen en
las clulas B cambios hacia la produccin
de isotipos de IgG fijadores de complemento (IgG1, IgG2 e IgG3).

Reconocimiento antignico
por los linfocitos T
Las clulas que reconocen un determinado antgeno son muy infrecuentes y las
Medicine 2000; 8(26): 1321-1330

clulas que lo presentan tambin. Una clula T entre decenas de miles tiene que
encontrar a una APC que presente aquel
antgeno que reconoce su receptor clonotpico. La recirculacin de linfocitos y APC
as como su concentracin en los rganos
linfoides secundarios permiten que estos
encuentros tan improbables se produzcan5. Los linfocitos T pasan de sangre a
los rganos linfoides secundarios extravasndose en las vnulas endoteliales altas
o en los senos venosos. Los linfocitos T se
unen de modo transitorio a travs de molculas de adhesin no antgeno-especficas a las APC. De este modo, el linfocito
T explora con sus receptores para el antgeno (TCR) los pptidos unidos a las molculas de histocompatibilidad (MHC) de
la APC. Si no encuentra el antgeno que
reconoce su receptor, se libera de las APC
y a travs de los vasos linfticos eferentes retorna a la circulacin sangunea, de
donde vuelve a extravasarse en otro rgano linfoide secundario.
Las escasas APC que presentan antgenos
del patgeno se concentran en el ganglio
que recoge las APC y los mediadores
proinflamatorios solubles procedentes de
la zona infectada. La inflamacin del ganglio altera la expresin de molculas de
adhesin en sus vnulas endoteliales altas
con lo que aumenta la infiltracin de linfocitos T. El linfocito T especfico del patgeno que entre en el ganglio inflamado
encontrar en ste una elevada proporcin
de clulas que presentan antgenos del patgeno.

Reconocimiento de un
complejo MHC-antgeno por
mltiples TCR en cadena
Cada APC presenta miles de antgenos distintos, en unos 20 tipos de molculas de
histocompatibilidad diferentes. Esto implica que slo puede presentar unas po-

cas molculas de cada antgeno particular

y stas se van a encontrar en una baja frecuencia en las MHC. Slo entre 5 y 10 molculas de histocompatibilidad de entre el
milln que expresa una APC contienen el
ligando antignico correcto reconocido por
un determinado TCR. Por tanto, el reconocimiento MHC-antgeno-TCR necesita
ser sensible a concentraciones muy bajas
de antgeno.
La afinidad funcional de los linfocitos T les
permite responder a antgenos a concentraciones tan bajas como 108 M. Sin embargo, la afinidad del TCR por los complejos MHC-antgeno es baja, de 104 a 106
M. La explicacin a esta paradoja reside
en que cada molcula de MHC-antgeno
estimula sucesivamente hasta 300 molculas de TCR6. El reconocimiento antignico en cadena aumenta la sensibilidad de
los linfocitos T a concentraciones bajas
de su ligando. Una molcula de MHC-Ag
se une secuencialmente a unas 40 molculas de TCR por hora. Por tanto, 10 complejos MHC-pptido antignico reconocido
por un TCR especfico estimulan secuencialmente 2.000 TCR en 5 h.
Las molculas de adhesin del linfocito T,
CD2 e integrinas tienen afinidades bajas
pero el inicio de la reaccin de reconocimiento antignico incrementa su afinidad
y fija al linfocito T a la APC. La activacin
del linfocito T se produce cuando en presencia de seales coestimuladoras adecuadas el nmero de molculas de TCR
que reconocen el antgeno supera un umbral de 1.5006. Tras el reconocimiento antignico, el linfocito inicia una fase de proliferacin y su progenie se diferenciar a
linfocitos T efectores.

Coestimulacin y activacin
linfocitaria
Las APC, adems de presentar el antgeno estimulador en sus MHC, aportan al linfocito T las seales coestimuladoras que
son necesarias para su activacin y proliferacin. Las seales mejor caracterizadas
son los ligandos de CD28, un correceptor
de los linfocitos T7,8. Estos ligandos son
B7.1 (CD80) y B7.2 (CD86) y son expresados por las APC profesionales.
El reconocimiento antignico en ausencia
de las seales coestimuladoras no inducir la diferenciacin en linfocitos T efectores. Este mecanismo de seguridad contribuye a evitar la activacin de los linfocitos
1321

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

con autoantgenos que podra provocar

respuestas autoinmunes. Existen tambin
seales coestimuladoras solubles. La IL-12
es secretada por las APC fagocticas y, sin
embargo, no es secretada por otras APC
como las clulas B. Puesto que la IL-12 es
necesaria para la diferenciacin en clulas T productoras de IFN (Th1), la existencia o no de esta seal coestimuladora
determinar la especializacin funcional
del linfocito T que reconoce el antgeno9.

Transduccin de seales
de estimulacin
y coestimulacin
En los procesos de estimulacin del linfocito T por el antgeno son importantes las
seales transducidas por tres receptores:
los correceptores CD4/CD8, los receptores
para el antgeno y los receptores de seales coestimuladoras (CD28) (fig. 1). La
sealizacin del receptor para el antgeno
es aumentada por correceptores (CD4 o
CD8) que unen el mismo ligando (com-

plejo antgeno-MHC). La sealizacin del

receptor coestimulador CD28 sigue una va
paralela a la dependiente del TCR. Las tres
vas cooperan en la promocin de la expresin de genes como el de la IL-2, que
son imprescindibles para estimular el crecimiento autocrino de los linfocitos T que
reconocen el antgeno.
Las tirosina-quinasas de la familia Src asociadas a los correceptores CD4 y CD8 fosforilan los motivos activadores basados en
tirosina (ITAM) de las cadenas y del
CD310. La accin de los correceptores aumenta la sensibilidad del receptor para el
antgeno en un factor de 100. Los ITAM
fosforilados por las tirosina-quinasas unen
protena quinasas ZAP-70 y las activan.
ZAP 70 propaga la seal a protenas G Ras
y a la fosfolipasa C (PLC-).
Las protenas G activan una cascada de
protenas quinasas que fosforilan factores
de transcripcin activndolos11. La primera quinasa de la cascada se denomina
MAPquinasa-quinasa-quinasa (MAPKKK).
Esta enzima fosforila a las MAP quinasa
quinasas y stas a su vez fosforilan a las
MAP quinasas. Las MAP quinasas en su es-

CD4/CD8
TCR/CD3
Receptores
de membrana (correceptor) (receptor de antgeno)

Src (PTK)

Fosfolipasa C PLC

CD28
(receptor coestimulacin)

Fosfotirosina quinasas PTK

PTK

Factores intercambiadores
SOS de nucletidos de guanina

Vav

DAG
Protenas G

Ras

Rac

PKC
IP3

Raf
(MAPKKK)

[Ca 2+]

Mek
(MAPKK)

Calcineurina

Erk
(MAPK)

Factores nucleares
reguladores
de la transcripcin
gnica

Mekk
(MAPKKK)
Activacin
en cadena
de quinasas

Jnk
(MAPK)

Elk
NF - AT

Jnkk
(MAPKK)

Fos
NFkB

Jun
AP - 1

Transcripcin
del gen
de la
IL-2

Regin promotora de la transcripcin del gen de la IL-2

Fig. 1. Vas de transduccin de seales del receptor para el antgeno, correceptores CD4/CD8 y molculas coestimuladoras en linfocitos T.

1322

tado inactivo no fosforilado residen en el

citoplasma, pero cuando son fosforiladas
se traslocan al ncleo donde fosforilan en
serinas y treoninas a los factores de transcripcin. Los factores de transcripcin activados promueven la transcripcin de genes responsables de la activacin del
linfocito T. La estimulacin por el antgeno del TCR provoca la activacin del factor intercambiador de nucletidos de guanina SOS que activa a la protena G Ras
que, a su vez, activa la cascada de MAP
quinasas que conduce a la activacin sucesiva de Raf, Mek y Erk. Erk fosforila el
factor de transcripcin Elk activndolo. La
forma activada de Elk provoca la transcripcin gnica de genes de activacin
como Fos.
Las cascadas de MAP quinasas iniciadas
por factores intercambiadores de nucletidos de guanina no slo participan en la
transmisin de seales procedentes del
TCR, sino que tambin participan en la
transmisin de seales de coestimulacin
procedentes de molculas coestimuladoras como CD28. La transmisin de seales coestimuladoras procedentes de CD28
provoca la activacin de otro factor intercambiador de nucletidos de guanina, Vav,
que activa a la protena G Rac que a su
vez activa otra cascada de MAP quinasas
que conduce a la activacin sucesiva de
Mekk, Jnkk, y Jnk. La quinasa Jnk fosforila el factor de transcripcin Jun activndolo. La asociacin de Jun con Fos forma
el factor de transcripcin AP-1.
La fosfolipasa C hidroliza fosfatidilinositol en diacil glicerol y fosfoinositol trifosfato. El diacil glicerol activa a la protena
quinasa C mientras que el fosfoinositol trifosfato provoca el aumento de los niveles
de calcio citoplsmico libre. El aumento
de Ca2+ citoplsmico estimula la actividad
serina/treonina fosfatasa de la calcineurina. La accin de la calcineurina sobre el
factor nuclear de las clulas T (NFAT) produce una forma desfosforilada y activa de
ste que se transloca al ncleo donde interacciona con AP-1 y promueve la expresin gnica.
Los frmacos inmunosupresores ciclosporina y FK506 (tacrolimus) son inhibidores
selectivos de NFAT pues inhiben la calcineurina y antagonizan la formacin de
NFAT activo necesario para la produccin
de IL-2. Estos frmacos inhiben la activacin de los linfocitos T y se emplean para
prevenir el rechazo de rganos trasplantados mediante la inhibicin de la activa-

ACTIVACIN Y ESPECIALIZACIN FUNCIONAL DE LINFOCITOS T Y B

cin de los linfocitos T alorreactivos. La

interaccin NFAT-AP-1 es un ejemplo de
cmo las protenas reguladoras de la expresin gnica integran seales procedentes de distintas vas de estimulacin.

Expansin clonal
de los linfocitos T
Los linfocitos T noveles (sin contacto previo con el antgeno) pueden vivir durante
largos perodos de tiempo sin dividirse,
pero cuando sus receptores reconocen el
antgeno en presencia de las seales coestimuladoras cesa su migracin, se dividen rpida y repetidamente y, en una semana, producen una progenie numerosa
(clon) que se diferenciar a linfocitos T
efectores capaces de actuar contra el patgeno cuyos antgenos reconocen. Un linfocito CD4, al activarse por el antgeno
puede sufrir hasta diez rondas sucesivas
de divisiones celulares y da lugar a una
progenie de unos 1.000 linfocitos CD4 con
idntica especificidad antignica. Un linfocito CD8 sufre hasta doce rondas de divisiones sucesivas dando lugar a unos
4.000 linfocitos CD8.
Las molculas coestimuladoras solubles dirigen la proliferacin (IL-2 e IL-15)12-14 y la
diferenciacin (IL-4 e IL-12)9 de los linfocitos noveles tras el encuentro antignico.
Las APC producen IL-12 e IL-15, mientras
que los linfocitos T activados producen IL-2
e IL-4 y receptores de alta afinidad para
ellas. La unin de IL-2 a su receptor estimula de modo autocrino la proliferacin
de los linfocitos durante cuatro o cinco
das y posteriormente su diferenciacin a
clulas T efectoras capaces de responder
a menores concentraciones del antgeno
sin necesidad de coestimulacin. Estas clulas efectoras pierden la capacidad de producir IL-2 por lo que se vuelven dependientes de la IL-2 producida por otros
linfocitos T y de otros factores como la
IL-12. Algunas clulas efectoras (Th2) producen su propio factor de crecimiento, la
IL-4. Las seales coestimuladoras dependientes de CD28 contribuyen al aumento
de la transcripcin del gen de IL-2 y tambin a la estabilizacin de su ARN.

Diferenciacin a linfocitos T
efectores
Los linfocitos activados por el antgeno se
diferencian a linfocitos T efectores que son

capaces de luchar contra la fuente del antgeno extrao. Los hay de varios tipos:
linfocitos T citotxicos (CTL) CD8+, linfocitos T cooperadores productores de IFN
(cooperadores en respuestas dominadas
por IgG1 e IgG3, Th1) o de IL-4 (cooperadores en respuestas dominadas por
IgE,Th2).
Los CTL expresan el correceptor CD8 para
molculas de histocompatibilidad de clase I. Estos linfocitos efectores reconocen
el antgeno en clulas infectadas e inducen su muerte programada. Los linfocitos
CD4 productores de IFN reconocen antgeno en macrfagos y clulas B. Sus funciones incluyen la cooperacin con macrfagos y dirigen los cambios de isotipo
en clulas B hacia isotipos fijadores de
complemento 15. Los linfocitos CD4 cooperadores en las respuestas dominadas por
IgE reconocen antgeno en macrfagos y
clulas B. Sus funciones incluyen la cooperacin con clulas B y la supresin de
la activacin de los macrfagos.

Diferenciacin a clulas
efectoras de los linfocitos
CD4. Papel de las citocinas
Las respuestas inmunes especficas requieren la activacin y proliferacin de los
linfocitos T que son estimuladas por la
IL-2 y la IL-15. Estas citocinas son factores de crecimiento para los linfocitos recientemente activados. Sin embargo, los
linfocitos ya diferenciados hacia la produccin de IL-4 o IFN necesitan de otros
factores de crecimiento que son respectivamente la IL-4 y la IL-12. Estas citocinas
reciben el nombre de factores polarizantes pues su presencia contribuye a la diferenciacin del linfocito novato activado
hacia la produccin de IFN (Th1) o de
IL-4 (Th2).
El desarrollo y la expansin clonal de los
linfocitos Th1 depende de la IL-12 producida por la APC que estimula al linfocito
T a polarizarse hacia Th1 y posteriormente
estimula su crecimiento9. Por tanto, el modelo de desarrollo de los linfocitos Th1 no
es autocrino sino paracrino. Por el contrario, el desarrollo y expansin clonal de
los linfocitos Th2 depende de la IL-4 producida por ellos mismos y es, por tanto,
autocrino. Esta diferencia entre ambos modelos de desarrollo y crecimiento de los
dos tipos de linfocitos efectores tiene im-

plicaciones muy relevantes en el proceso

de eleccin del tipo de respuesta inmune
ms adecuada a cada antgeno o patgeno.
La permanencia del estimulo antignico,
es decir, del antgeno presentado por la
APC apropiada, mantiene la proliferacin
y la viabilidad de los linfocitos efectores.
Cuando el antgeno presentado por la APC
adecuada desaparece los linfocitos efectores mueren por apoptosis aunque una
pequea parte de ellos se diferencian a
clulas memoria de larga vida, capaces de
sobrevivir en ausencia de reestimulacin
antignica y con capacidad para volver a
convertirse en linfocitos efectores especializados en la produccin de una determinada citocina si el antgeno reaparece16.
Estos linfocitos memoria pueden dar lugar
a una progenie de linfocitos efectores o
contribuir a la educacin de linfocitos novatos si el antgeno reaparece. La presencia de linfocitos T memoria permite el desarrollo de respuestas inmunes ms
rpidas e intensas a los estmulos antignicos a los que el individuo estuvo expuesto en el pasado.
Aunque todava hay controversia, parece
que la memoria T se debe a la supervivencia de clulas T memoria que no necesitan la reestimulacin antignica para
sobrevivir. Los linfocitos CD8 memoria sobreviven con interacciones de baja afinidad con la molcula de MHC que reconocen en ausencia del antgeno reconocido.
Cuando reaparece el antgeno vuelven a
producirse interacciones de mayor afinidad y la clula memoria se diferencia a
clulas efectoras. El estudio de las clulas
T memoria es difcil pues es muy complicado diferenciar a las clulas memoria de
las clulas T efectoras. Las caractersticas
fenotpicas de los linfocitos novatos, efectores y memoria son mostradas en la tabla 1.

Competencia por el
antgeno y polarizacin
de la respuesta
Entre los linfocitos Th1 y Th2 se desarrolla una competencia para dirigir el antgeno a las APC que los activan fagocitos
y clulas B respectivamente. Los linfocitos
Th1 productores de IFN necesitan IL-12
como factor de crecimiento. La IL-12 es
producida por las APC fagocticas y stas
1323

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

TABLA 1
Caractersticas inmunofenotpicas de linfocitos T noveles, efectores y memoria
Clulas
noveles

Clulas
efectoras

CD11b

++

CD49d

++

CD62L (LNHR)

CD57

++

CD45RA

CD45RO

CD95

CD95L

Antgeno de diferenciacin

Clulas
memoria

Molculas de adhesin

Experiencia antignica

Regulacin de la apoptosis

producen IL-12 cuando fagocitan inmunocomplejos. Los linfocitos Th1 favorecen

el cambio hacia isotipos fijadores de complemento que en presencia de antgeno
forman inmunocomplejos que sern captados por las APC fagocticas productoras
de IL-1217.
Los linfocitos Th2 producen de modo autocrino su factor de crecimiento, la IL-4,
y sus APC afines, las clulas B, son capaces de captar antgeno libre por medio de
sus inmunoglobulinas de membrana. Por
tanto, estos linfocitos Th2 son estimulados por APC capaces de capturar el antgeno libre sin necesidad de que ste forme inmunocomplejos.

Tipos de linfocitos T
efectores
Linfocitos T citotxicos
Los antgenos procedentes de patgenos
que se multiplican en el citosol, como los
virus, son transportados y presentados en
MHC de clase I donde son reconocidos por
linfocitos CD8 citotxicos capaces de matar las clulas infectadas. Los linfocitos T
citotxicos pueden inducir apoptosis en
las clulas diana por dos mecanismos: uno
basado en la liberacin del contenido de
grnulos y otro en la expresin de molculas de membrana18. Los CTL CD8+ contienen grnulos de secrecin con protenas: perforinas, serina proteasas y
protenas transportadoras de poliadenilato. Tanto los linfocitos T citotxicos CD8+
como los CD4 productores de IFN expresan en sus membranas la molcula Fas1324

ligando (Fas-L), un miembro unido a membrana de la familia del factor de necrosis

tumoral (TNF)19. Las molculas de Fas-L
de los CTL son capaces de inducir apoptosis en las clulas diana que expresen Fas
(CD95).
Los linfocitos T citotxicos liberan el contenido de sus grnulos orientando su aparato secretor hacia la clula diana, y de
este modo, pueden matar a clulas especficas sin daar a otras adyacentes. Las
perforinas se polimerizan en la membrana de la clula diana formando una estructura cilndrica con un centro hueco de
un dimetro de 160 . Estos poros permiten la entrada en la clula diana de las
serina proteasas y las protenas transportadoras de poliadenilato que inducen la
fragmentacin del ADN y apoptosis.

Tipos de linfocitos T
cooperadores (Th): el
paradigma Th1/Th2
Las respuestas inmunes especficas se han
dividido clsicamente en funcin de los mecanismos efectores implicados en respuestas mediadas por clulas y en respuestas
humorales basadas en anticuerpos. Desde
hace aos se sospechaba que las citocinas
participan en la determinacin del tipo de
respuesta inmune. Las respuestas mediadas por clulas requieren que los linfocitos Th activen a los macrfagos, y estimulen el crecimiento y la diferenciacin
de linfocitos T citotxicos. En las respuestas mediadas por anticuerpos, los linfocitos Th estimulan la proliferacin de los

linfocitos B y su diferenciacin hacia clulas productoras de Igs.

Si los linfocitos Th promovan tanto las
respuestas de anticuerpos como las celulares, entonces los patrones de produccin
de citocinas por los linfocitos Th efectores
deberan ser heterogneos. As, diferentes
tipos de linfocitos Th estimularan distintas respuestas inmunes. Mosmann et al
encontraron que los clones de clulas T
cooperadoras inmortalizadas podan ser
divididos en dos tipos con distintos patrones de produccin de citocinas. Los linfocitos Th de tipo1 (Th1) produciran IL-2,
IFN y TNF y promoveran las respuestas celulares e inflamatorias (respuestas
inmunes de tipo 1). Los linfocitos Th de
tipo 2 (Th2) produciran IL-4, IL-5, IL-6 e
IL-10 y cooperaran con las clulas B en
las respuestas humorales (respuestas de
tipo 2)1,2.
El paradigma Th1/Th2 establece que existen dos tipos de linfocitos T cooperadores
antagnicos que producen citocinas que
les polarizan, retroalimentan su crecimiento autocrino y antagonizan con el de
los linfocitos del tipo contrario2. La diferenciacin de las clulas cooperadoras a
partir de linfocitos T noveles no comprometidos sera regulada por el balance entre la IL-4 y la IL-2 presentes durante la
activacin del linfocito. Segn este modelo, las clulas Th1 y Th2 producen los factores que estimulan de modo autocrino su
crecimiento (IL-4 e IL-2) y suprimen el del
otro subtipo. La IL-2 y el IFN producidos
por los linfocitos Th1 antagonizan a las clulas Th2, mientras que la IL-4 y la IL-10
producidas por los linfocitos Th2 antagonizan a las Th1 (fig. 2). La competencia
antagnica entre las citocinas producidas
conducir a que una subpoblacin se imponga y domine en la respuesta inmune.

Desafos al paradigma Th1/Th2

A continuacin se enumeran observaciones experimentales que contradicen el sistema de regulacin basado en un antagonismo simtrico y competitivo entre dos
poblaciones de linfocitos Th proinflamatorios y promotores de respuestas de anticuerpos.
La asociacin entre la produccin
de las citocinas no es dicotmica
Los estudios de los patrones de secrecin
de citocinas en clones primarios y clulas

ACTIVACIN Y ESPECIALIZACIN FUNCIONAL DE LINFOCITOS T Y B

producida por las clulas Th2 tambin tiene marcados efectos proinflamatorios.

Produccin dicotmica
Th0
Lazo
autocrino

No solo las clulas Th2 favorecen la

produccin de anticuerpos: tambin las
clulas Th1 favorecen la produccin de
anticuerpos de determinados isotipos

Lazo
autocrino
Antagonismo mutuo

IL-2

Th1

Th2

IL-4

Producen
IL-2, IFN y TNF

Producen
IL-4, IL-5 e IL-10

Macrfagos

Clulas B

Respuestas
celulares e
inflamatorias

Respuestas
de
anticuerpos

El IFN favorece el cambio de isotipo de

los anticuerpos a isotipos de IgG fijadores
de complemento IgG1, IgG2 e IgG34 y este
efecto es de gran importancia para que las
APC fagocticas productoras de IL-12 puedan fagocitar y presentar el antgeno.

La interleucina 10 no es una interleucina

Th2
Algunas citocinas tuvieron que excluirse
del modelo Th1/Th2. La IL-10, considerada originalmente como Th2, es producida
tanto por linfocitos T productores de IL-4,
como por los productores de IFN y por
otras clulas no-T22. La IL-10 inhibe las respuestas inflamatorias tanto de tipo Th1
como de tipo Th2 17. Los efectos de la
IL-10 sobre las respuestas Th1 son distintos en funcin del momento en el que se
produzcan. As, la IL-10 antagoniza la funcin de APC productoras de IL-12 necesaria para la diferenciacin inicial de linfocitos Th1, pero tiene efectos reguladores
positivos sobre clulas efectoras Th1
ya diferenciadas. En conclusin, la IL-10

Fig. 2. Regulacin de respuestas inmunes basada en el paradigma Th1/Th2 clsico.

T individuales han demostrado que slo

un pequeo porcentaje de los linfocitos Th
encaja en las categoras Th1 y Th2 tal y
como fueron establecidas originalmente17,20,21. La inmensa mayora (95%) de los
linfocitos Th presenta patrones de secrecin de citocinas disociados (slo producen una citocina)17 y aquellas clulas que
expresan ms de una citocina combinan,
segn patrones de asociacin aleatorios,
la secrecin de alguna citocina del tipo 1
con la de otra del tipo 221,22 (fig. 3). Sin
embargo en el 98% de los linfocitos T memoria la produccin de IL-4 e IFN est
claramente disociada: las clulas T que secretan IL-4 no suelen secretar IFN y
viceversa. Por tanto, el concepto del paradigma Th1/Th2 ha evolucionado y aunque
actualmente los inmunlogos saben que
los linfocitos Th no pueden ser clasificados en dos poblaciones, se denomina operativamente Th1 a los linfocitos productores de IFN y Th2 a los que producen
IL-4. sa ser la nomenclatura que se aplicar en este captulo.
La produccin del factor de crecimiento
de las clulas Th1 (IL-12) no es autocrina
Originalmente se estableci que la IL-2 era
el factor de crecimiento autocrino para los
linfocitos Th1; sin embargo, posteriormente se descubri que el factor de crecimiento de los linfocitos Th1 es la IL-12.
Esta citocina es producida por APC fagocticas no por las clulas Th19.

No solo las clulas Th1 inducen

inflamacin: tambin las clulas Th2
inducen inflamacin
La dicotoma funcional que se pretenda
explicar con el modelo Th1/Th2: inflamacin frente a produccin de anticuerpos
no se corresponde con las funciones de
las clulas Th1 y Th2. La IL-4 induce produccin de quimiocinas como la eotaxina
que atraen a clulas efectoras proinflamatorias como los eosinfilos23. La IL-5

Produccin polarizada o disociada

Th

APC fagocticas
con Fc IgR
productoras
de IL -12
IL-12
Th1
IFN y otras

Antagonismo
durante
diferenciacin

APC no productoras
de IL-12

Th2
IL-4 y otras

IL-4

Clulas B
Respuestas
de anticuerpos
dominadas por
IgG1 e IgG3

Los distintos isotipos

de anticuerpos
dirigen los antgenos
a distintas clulas
efectoras y APC

Clulas efectoras
con IgG FcR
macrfagos, neutrfilos

IL - 10
Inhibe inflamacin de los
dos tipos

Respuestas
de anticuerpos
dominadas por
IgE

Clulas efectoras
con IgE FcR
eosinfilos, basfilos y
mastocitos

Fig. 3. Modelo de inmunorregulacin de Muraille & Leo.

1325

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

ni es producida en exclusiva por linfocitos Th2 ni sus efectos son los de una citocina Th2.
La interleucina 12 no siempre antagoniza
las respuestas Th2
Aunque la IL-12 tiene efectos negativos sobre la iniciacin de respuestas Th2 y sobre la diferenciacin de linfocitos novatos
hacia clulas Th2, esta citocina tambin
tiene efectos positivos sobre respuestas
Th2 preexistentes.
Tras una respuesta inmune coexisten
clulas T memoria de los dos tipos
El paradigma Th1/Th2 predeca que la
competencia antagnica de los dos tipos
conduce a la seleccin de linfocitos cooperadores memoria de un solo tipo. La coexistencia de clulas memoria Th1 y Th2
se ha constatado en numerosas respuestas inmunes17.

Modelo de
inmunorregulacin de
Muraille &Leo
Este modelo17 que se expone a continuacin pretende integrar los aspectos positivos del paradigma Th1/Th2 en lo que a
seleccin de respuesta inmune se refiere
con otros aspectos de regulacin de la toxicidad que determinan la evolucin temporal de las respuestas inmunes (fig. 3).
Cuando el sistema inmune percibe algn
antgeno extrao y amenazador, responde utilizando clulas efectoras no antgeno especficas (txicas e inflamatorias).
Unas estimuladas por Th1 (monocito, clulas dendrticas, macrfagos y clulas natural killer [NK]) y otras por Th2 (eosinfilos, basfilos y mastocitos). Las clulas
Th novatas no comprometidas proliferan.
Los factores polarizantes IL-4 e IL-12 comprometen clulas Th en una va de diferenciacin a clulas efectoras. Si predomina la presentacin antignica por APC
fagocticas se estimular una respuesta
Th1, si por el contrario predomina la presentacin antignica por clulas B se estimular una respuesta Th2.
La eleccin de efectores contina durante
el desarrollo de la respuesta inmune. Las
APC compiten por el antgeno. Las Th1 necesitan APC que fagocitan antgeno y pro1326

duzcan IL-12; las Th2 slo necesitan antgeno presentado por APC que no produzcan IL-12. El tipo de linfocito cooperador
que recupere la mayora del antgeno predominar.
A continuacin, mediante el balance de
IL-10 e IL-12 y la utilizacin de efectores
ms especficos como los CTL y los anticuerpos de alta afinidad se produce una
fase de control de la inflamacin que
aumenta la especificidad de la respuesta
y reduce la toxicidad de la misma. El
aumento de especificidad de las clulas
efectoras suele conducir a la eliminacin
del patgeno y al desarrollo de inmunidad
protectora. En la respuesta Th1, las clulas responsables de la inmunidad protectora son los propios linfocitos Th1, los CTL
antgeno-especficos y las clulas plasmticas productoras de anticuerpos de isotipos IgG1, IgG2, e IgG3 que dirigen la activacin del complemento y actividad
citotxica dependiente de anticuerpo ejecutada por las clulas NK. En la respuesta Th2, las clulas responsables de la inmunidad protectora son los linfocitos Th2
y las clulas plasmticas productoras de
anticuerpos de los isotipos IgA, IgG4 e IgE.
La IgE dirige la respuesta de mastocitos y
eosinfilos. La IgG4 e IgA neutralizan el
antgeno. El desarrollo de la memoria inmunolgica vendra dado por la supervivencia de clulas memoria de varios tipos;
en un caso, linfocitos Th1, CTL y clulas
B memoria productoras de IgG1, IgG2 o
IgG3 y, en otro, por linfocitos Th2 y clulas B memoria productoras de IgA, IgG4 o
IgE.

Regulacin paracrina
y autocrina de la
polarizacin de las
poblaciones cooperadoras
La polarizacin de la respuesta de las clulas T cooperadoras hacia la produccin
de IFN o IL-4 viene determinada por factores que dependen de la naturaleza y
va de entrada del antgeno y del trasfondo gentico del husped. En la tabla 2 se muestran los factores que influyen en la diferenciacin de los linfocitos T cooperadores hacia la produccin
de IL-4 o IFN. La presencia de IL-12 en
el microambiente de la activacin linfocitaria es el factor ms relevante para
la polarizacin de la diferenciacin hacia
el tipo Th1. Otros factores polarizantes
conocidos se relacionan con la produccin de IL-12 por la APC y, por tanto, su
mecanismo de accin puede relacionarse con efectos indirectos mediados por
diferencias en la produccin de IL-12. La
presencia de APC adherentes o con capacidad fagoctica favorecen la diferenciacin a Th1, pero estas APC son productoras de IL-12. El antgeno formando inmunocomplejos y los patgenos
intracelulares favorecen la diferenciacin a Th1, pero estos antgenos son
captados por APC fagocticas productoras de IL-12. Entre las clulas productoras de IFN e IL-4 se producen relaciones de antagonismo recproco, que inhiben la polarizacin hacia el tipo contrario.

TABLA 2
Factores que promueven la diferenciacin hacia Th1 y Th2
Polarizacin hacia produccin
de IFN

Polarizacin hacia la
produccin de IL-4

Factores favorecedores

IL-2 + IFN, IL-12

Presencia de CTL CD8+ activados
APC adherentes (macrfagos)
Antgeno que requiera fagocitosis
Patgenos intracelulares
Dosis bajas de antgenos
Clulas CD16+

Factores inhibidores

IL-10 o IL-4
Clulas productoras de IL-4

Factores favorecedores

IL-4
Clulas B como APC
Antgenos solubles
Bajas dosis de ciclosporina A
Dosis altas de antgenos

Factores inhibidores

IFN, IL-12
CTL CD8+ o clulas productoras de IFN
clulas CD16+

IL: interleucina; IFN: interfern gamma; CTL: linfocitos T citotxicos; APC: clulas presentadoras de antgeno.

ACTIVACIN Y ESPECIALIZACIN FUNCIONAL DE LINFOCITOS T Y B

Patrones de expresin de
receptores de quimiocinas
y polarizacin de la
respuesta
La eotaxina y su receptor CCR3 se implican en la atraccin de basfilos y eosinfilos y tambin en la de los linfocitos T
productores de IL-4 que estimulan las respuestas inmunes mediadas por basfilos
y eosinfilos. El IFN y el factor transformante de crecimiento beta (TGF) inhiben
polarizacin a la produccin de IL-4 y a la
adquisicin de CCR3 (tabla 3).

Funciones de los linfocitos

T efectores
Cooperacin con clulas B:
produccin de anticuerpos
Los linfocitos B necesitan dos seales para
su activacin. La primera es el antgeno
unido a sus molculas de inmunoglobulinas de membrana. La segunda seal o seal coestimuladora ser diferente segn la
activacin de las clulas B sea timoindependiente o timodependiente. En la activacin timoindependiente, la segunda seal es transmitida por el receptor de
complemento CD21 que reconoce la molcula C3b del complemento covalentemente unida al antgeno reconocido por
las inmunoglobulinas de membrana24. En
la activacin timodependiente, la segunda
seal proviene de los linfocitos cooperadores que reconocen el antgeno presentado por el linfocito B. Los linfocitos CD4
cooperadores expresan una molcula denominada CD40L que se une a CD40 una
molcula de membrana presente en clulas B. La supervivencia de las clulas B que
reconocen el antgeno depende de que sus
molculas de CD40 se unan a su ligando
expresado por los linfocitos T cooperadores25. Los linfocitos B estimulados por el
antgeno y rescatados de la apoptosis por
la seal transmitida a travs de CD40, proliferan activamente y sufren mutaciones

somticas que posibilitan la seleccin de

los linfocitos B con mayor afinidad por el
antgeno.

Cooperacin con clulas B:

regulacin de su diferenciacin
La diferenciacin de los linfocitos B hacia
la produccin de determinados isotipos de
inmunoglobulinas est condicionada por
las citocinas producidas por los linfocitos
CD4. El IFN acta sobre los linfocitos B
inhibiendo su proliferacin y favoreciendo su diferenciacin hacia clulas productoras de isotipos opsonizadores que facilitan la captacin de antgeno por las
clulas fagocticas; esto es, los isotipos con
mayor afinidad por los receptores Fc de
las clulas fagocticas y mayor capacidad
para fijar la molcula C1 del complemento. Estos isotipos son IgG1, IgG2 e IgG34.
Por el contrario la IL-4 promueve la sntesis de IgM, la de IgE y la de isotipos de
IgG no fijadores de complemento como
IgG43. La IgE se une a receptores Fc IgE
de alta afinidad en eosinfilos, basfilos y
mastocitos que liberaran el contenido de
sus grnulos cuando el antgeno se una a
la IgE. La IL-5 tiene actividad como factor
de diferenciacin de clulas B promoviendo la sntesis de inmunoglobulinas, especialmente la de IgE e IgA. IL-4 e IL-5
tambin son factores de crecimiento de
eosinfilos. La diferenciacin de estos linfocitos B en clulas efectoras (clulas plasmticas) o en clulas B memoria es dependiente de IL-10 y de las interacciones
a travs de CD4026. Las clulas plasmticas migran a la mdula sea, donde su
produccin de anticuerpos es estimulada
por citocinas proinflamatorias.

Activacin de macrfagos por

linfocitos productores de IFN
Los linfocitos Th1 secretan IFN, que es la
principal citocina activadora de macrfagos, y linfotoxina que es una molcula ci-

TABLA 3
Expresin de receptores por subpoblaciones de linfocitos Tcooperadores
Subset

Receptores de quimiocinas

Citocinas

Th1

CXCR3, CCR1, CCR5

IL-2, IFN

Tnoveles

CXCR4 (noveles>memoria), CCR7 noveles seminoveles

IL-2

Th2

CCR3, CCR4

IL-4, IL-5

totxica para linfocitos T, fibroblastos y

clulas tumorales. Los macrfagos necesitan dos seales para su activacin. La
primera seal es el IFN15. La segunda es
transmitida, bien por molculas de membrana como una forma de membrana de
TNF de los linfocitos CD4 que reconocen
el antgeno presentado por el macrfago,
bien por pequeas cantidades de lipopolisacrido bacteriano que se unen al receptor de LPS del macrfago (CD14).
Los macrfagos activados por los linfocitos proinflamatorios producen IL-12 (retroalimentacin Th1) y aumentan su capacidad para destruir bacterias en el
interior de sus vesculas, sintetizando radicales oxidantes, xido ntrico y pptidos
antibacterianos9. Estos agentes antibacterianos pueden causar daos en los tejidos
del husped por lo que su secrecin est
finamente regulada. IL- 4 e IL-10 inhiben
la mayora de las funciones de los macrfagos, as como sus efectos estimuladores de linfocitos Th1.
Los linfocitos T CD4 proinflamatorios reclutan las clulas fagocticas en los sitios
de infeccin. Esta funcin la realizan de
dos modos distintos: en primer lugar, producen IL-3 y GM-CSF que estimulan la
produccin de nuevas clulas fagocticas
en la mdula sea; en segundo lugar, producen TNF y TNF que aumentan la adhesividad de las clulas endoteliales, de
modo que los fagocitos se unen a las clulas endoteliales de los vasos que atraviesan lugares de infeccin.

Citocinas
Las citocinas son mediadores solubles
esenciales en la comunicacin entre los
leucocitos que participan en la regulacin
de la inflamacin y de las respuestas inmunes. Su nomenclatura es mostrada en
la tabla 4 y su clasificacin en familias estructurales en la tabla 5. Una mejor comprensin de los papeles de las citocinas en
la regulacin de la inflamacin y de la respuesta inmune permitir desarrollar terapias basadas en citocinas para la manipulacin de las respuestas inmunes con
fines teraputicos.

Citocinas mediadoras
de inmunidad natural
Son aquellas que protegen frente a la infeccin vrica (interferones de tipo I, MIP 1-,
1327

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

TABLA 4
Nomenclatura de las citocinas y sus receptores
Citocina

Sinnimos

Receptor

IL-1

Factor activador de los linfocitos (LAF)

CD121a

IL-1

Pirgeno endgeno (EP)

CD121b

IL-2

Factor de crecimiento de linfocitos T (T-CGF)

CD25 - CD122

Factor cooperador de la citotoxicidad (KHF)

IL-2R

IL-3

Factor de crecimiento de mastocitos

IL-4

BSF-1

IL-5

T cell replacing factor I

CD124

BCGF-1
CD125

Factor II de crecimiento de clulas B

Factor potenciador de la sntesis de IgA
Factor estimulador de colonias de eosinfilos
IL-6

Interfern b2

CD126

BSF-2

CD130

IL-7

Linfopoyetina I

CD127

IL-8

Factor activador de los neutrfilos (NAF-1)

CDw128

IL-10

Factor inhibidor de la sntesis de citocinas (CSIF).

CD114

IL-12

Factor estimulador de las clulas NK

IL-12R

IL-13

P-600

IL-14

Factor de crecimiento de clulas B de alto peso molecular

IL-15
GM-CSF

CD116

TNF

Caquectina

CD120a

TNF

Linfotoxina (LT)

CD120a

CD120b

CD120b
TGF

Tipo I
Tipo II
Tipo III

IFN

Interfern leucocitario

CD118

IFN

Interfern fibroblastoideo

CD118

IFN

Interfern inmune, interfern tipo II

CD119

RANTES) y las que inician las reacciones

inflamatorias que defienden frente a las
infecciones bacterianas (IL-1, IL-6, IL-8,
IL-12, IL-15, IL-18 y TNF,).
Los interferones de tipo I (IFN) se sintetizan en respuesta a la infeccin vrica e incluyen dos grupos serolgicamente distintos de protenas, denominados y .
Los interferones o leucocitarios son
producidos preferentemente por fagocitos
mononucleares; los interferones o fibroblastoideos preferentemente por fibroblastos. Ambos interferones interaccionan
con un mismo receptor. Los interferones
inhiben la replicacin vrica mediante la
induccin en las clulas diana de un estado de resistencia antivrica y la inhibicin
1328

de la proliferacin celular. Los interferones aumentan el potencial ltico de las clulas NK y de los monocitos. Tambin incrementan la expresin de molculas clase
I e inhiben la expresin de molculas de
clase II.

Citocinas proinflamatorias
producidas por macrfagos
Estas citocinas incluyen el TNF, y las interleucinas -1, -6, -8, -12 y -15. El TNF
se produce en grandes cantidades en las
sepsis por bacterias gramnegativas. Las
concentraciones extremadamente elevadas de TNF deprimen la contractilidad

del miocardio con la consiguiente reduccin de la perfusin tisular, relajan el tono

del msculo liso vascular, contribuyendo
a
la
disminucin de la presin sangunea, y
provocan coagulacin intravascular diseminada. La IL-1 puede ejercer acciones endocrinas y provoca, en el mbito sistmico, algunos de los efectos que produce el
TNF: fiebre, sntesis de protenas de fase
aguda y caquexia. La IL-6, acta como coestimulador de la activacin de las clulas
T y de los timocitos. Tambin acta sobre
los hepatocitos, estimulando la sntesis de
diferentes protenas plasmticas, como el
fibringeno, que contribuyen a la respuesta inflamatoria de fase aguda.
La IL-12 tiene efectos antagnicos a los de
la IL-10 9. La IL-12 es un factor de diferenciacin y crecimiento de linfocitos Th1.
Los efectos antagnicos de la IL-12 sobre
la funcin Th2 son seguramente indirectos y debidos a la estimulacin de la produccin de IFN y a la seleccin de clulas no productoras de IL-4. La IL-15,
estimula la generacin y proliferacin de
linfocitos T citotxicos. Sus efectos se solapan con los de la IL-2 con la que comparte la cadena de su receptor. Sin embargo, es mayoritariamente producida por
monocitos y fibroblastos. La IL-15 producida en la sinovial participa como factor
proinflamatorio en la sinovitis asociada a
la artritis reumatoide. La IL-15 se detecta
en los agregados de linfocitos de la membrana sinovial inflamada, su expresin se
correlaciona con los niveles de TNF en
liquido sinovial y disminuye con el tratamiento inmunosupresor. La IL-15 podra
ser un factor primordial en la perpetuacin de la inflamacin sinovial. Por todo
lo anterior, los antagonistas del TNF y de
la IL-15 (anticuerpos, protenas de fusin
y receptores solubles) tienen un gran potencial teraputico en el tratamiento de las
sinovitis de etiologa autoinmune14.

Citocinas que regulan la

activacin linfocitaria T
Son producidas principalmente por linfocitos activados por el antgeno. Promueven tanto las respuestas humorales como
las mediadas por contacto celular directo.
La interleucina 2 (IL-2) es capaz de mantener el crecimiento de los linfocitos T en
cultivo y es producida exclusivamente por
clulas T y NK. El receptor de alta afini-

ACTIVACIN Y ESPECIALIZACIN FUNCIONAL DE LINFOCITOS T Y B

TABLA 5
Clasificacin de las citocinas y sus receptores
Familia

Estructura
de la citocina

Clase del
receptor

Cadena
compartida

Citocina

Hematopoyticas

4 hlice cadena corta

Dominio
hemopoyetina

CD132 ()

Hematopoyticas

4 hlice cadena corta

Dominio
hemopoyetina

CDw131 () IL-3, IL-5, GM-CSF

Interferones

4 hlice cadena corta

IFNR

Hematopoyticas

4 hlice cadena larga

Dominio
hemopoyetina

Del TNF

Hoja plegada

TNFR/NGFR

Hoja plegada

Serina/treonina
quinasa

Dominios Ig

hoja plegada

dad est formado por tres cadenas ()

y ejerce su accin por activacin de una
tirosina quinasa lck dependiente de las cadenas y . Los linfocitos T y B as como
los macrfagos en reposo expresan pequeas cantidades de receptores de afinidad baja () y las clulas NK los presentan de afinidad intermedia (). Las clulas
T y B al activarse expresan un gran nmero de molculas de la cadena que se
traduce en la formacin de mayor nmero de receptores de alta () y de baja
afinidad ().La actividad biolgica de la
IL-2 es esencial en la regulacin de la proliferacin de los linfocitos T, en los que induce la sntesis de TNF e IFN entre otras
citocinas. Activa a los precursores citotxicos de las clulas NK; asimismo promueve el crecimiento de las clulas NK e
incrementa su potencial ltico. Tambin
promueve el crecimiento de las clulas B,
y estimula su diferenciacin a clulas productoras y secretoras de Igs.

Citocinas promotoras
de respuestas de anticuerpos
La IL-4, es un factor polarizante y de crecimiento para linfocitos Th2. Antagoniza
varios de los efectos de la IL-2; en los linfocitos B induce el cambio de isotipo de
Ig hacia la produccin de IgE. Sobre los
macrfagos inhibe la expresin de los tres
tipos de receptores para la regin Fc de la
IgG y bloquea la produccin de IL-1, IL-6,
IL-8 y TNF. Sobre los linfocitos T activados inhibe la produccin de IFN, aumenta
la capacidad ltica de los CTL y sobre las
clulas NK induce proliferacin y activi-

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9,

IL-10, IL-12, IL-13, IL-15

IFN, IFN, IFN

Tipo IgR

CD130
(gp 130)

IL-6, IL-11
TNF, TNF, CD27-L,
CD30-L, CD40-L, NGF

IL-1, IL-1

dad LAK, pero antagoniza los efectos de

IL-2. La IL-13 tiene una accin coestimuladora sobre las clulas B y de modo similar a la IL-4 induce el cambio de isotipo hacia la produccin de IgE e inhibe la
sntesis de citocinas en los monocitos.
La interleucina 14 (IL-14) es producida por
las clulas foliculares dendrticas y linfocitos T activados. Esta citocina parece desempear un importante papel en el desarrollo de las clulas B memoria, aumenta
la proliferacin de las clulas B activadas
y disminuye su sntesis de inmunoglobulinas.

Citocinas proinflamatorias
producidas por linfocitos T
Estas citocinas son producidas por linfocitos T proinflamatorios activados por el
antgeno y sirven para activar las funciones de clulas efectoras que participan en
la fase efectora de las respuestas inmunes
mediadas por clulas. Algunas son producidas por linfocitos Th1 (IFN y TNF) y
otras por Th2 (IL-5).
El IFN es una glucoprotena secretada por
los linfocitos T proinflamatorios y por las
clulas NK. Es el principal factor activador
de macrfagos en los que estimula la produccin de IL-1 y TNF, aumenta su capacidad ltica e induce la expresin de molculas de histocompatibilidad de clase I
y II del MHC con lo que aumenta la presentacin antignica y la activacin de linfocitos CD4+ y CD8+15. El IFN tiene un
efecto protector contra infecciones parasitarias y patgenos intracelulares. Tambin regula positivamente la capacidad ci-

totxica de los linfocitos T y de las clulas NK, promoviendo su activacin y maduracin. Asimismo, acta sobre los linfocitos B inhibiendo su proliferacin y
favoreciendo su diferenciacin hacia clulas productoras de IgG1, IgG2 o IgG34.
El IFN activa los neutrfilos y las clulas
endoteliales, promoviendo la adhesin e
infiltracin linfocitaria.
El TNF es producido por los linfocitos T
activados27 y presenta un 30% de homologa en su secuencia de aminocidos con
el TNF. El TNF y el TNF comparten los
mismos receptores y, en consecuencia, sus
actividades biolgicas. La IL-5 es producida por linfocitos Th2 activados y tiene
efectos proinflamatorios; estimula el crecimiento y la diferenciacin de los eosinfilos y promueve su activacin, que es
necesaria para la respuesta inmune frente a parsitos. Tiene actividad como factor de diferenciacin de clulas B promoviendo la sntesis de inmunoglobulinas,
especialmente la de IgA.

Citocinas con efecto supresor

de las respuestas inmunes
El TGF es un polipptido que induce en
clulas no neoplsicas un crecimiento no
suprimible por contacto. El TGF es producido por casi todos los tipos celulares,
los fagocitos mononucleares activados por
LPS y los linfocitos B y T activados por antgenos. Inhibe el crecimiento de muchos
tipos celulares y estimula el crecimiento
de otros28. Aumenta la proliferacin de los
fibroblastos y la sntesis del colgeno. As,
en linfocitos T y B inhibe la proliferacin
dependiente de IL-2 y en los linfocitos B,
la secrecin de Ig inducida por la IL-2 aunque favorece su diferenciacin hacia clulas productoras de IgA. Inhibe la activacin de los macrfagos y de los linfocitos
citotxicos. Su efecto como anticitocina
dota de funcin supresora a los linfocitos
T que lo sintetizan.
Los receptores solubles de las citocinas
son formas truncadas de los receptores de
membrana a las que les faltan los dominios transmembrana e intracitoplsmico.
Pueden liberarse por rotura proteoltica de
receptores transmembrana o por sntesis
de ARN mensajero que han sido procesados y slo contienen la secuencia que codifica la regin extracelular del receptor.
Pueden ejercer una funcin inmunorreguladora antagonista de la accin de las ci1329

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

tocinas a las que se unen, y limitar su radio de accin al entorno inmediato de los
lugares de produccin de las citocinas. Sin
embargo, no slo deben ser considerados
como agentes neutralizantes de las citocinas, ya que la presencia de receptores solubles en circulacin puede estabilizar y
prolongar la vida media de las citocinas
en suero aumentando de este modo su radio de accin sobre receptores distantes
que posean mayor afinidad que el receptor soluble.
El antagonista del receptor de IL-1 (IL-1Ra)
es estructuralmente homlogo a IL-1 y se
une a sus receptores, pero no transduce
seal por lo que acta como inhibidor
competitivo de la IL-1 y bloquea su accin.
La IL-10 es producida por linfocitos T, B y
monocitos activados. Tiene efectos inmunosupresores y antiinflamatorios sobre respuestas Th1 y Th217. Inhibe la accin coestimuladora de los macrfagos sobre la
proliferacin y sntesis de citocinas en linfocitos T al reducir la sntesis de citocinas
proinflamatorias (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12
y TNF) y aumentar la produccin del
IL-1Ra.
La observacin inicial de que la IL-10 bloquea la produccin de citocinas proinflamatorias como IFN e IL-12 hizo pensar
que la IL-10 sera una citocina Th2 con
efectos antagonistas sobre la funcin
proinflamatoria de los linfocitos Th1. Sin
embargo, posteriormente se ha comprobado que esta delimitacin del papel de la
IL-10 se basa en dos asunciones que son
falsas. En primer lugar, la IL-10 no es una
citocina exclusivamente producida por clulas Th1, tambin la producen los linfocitos Th2 e incluso por muchos tipos celulares distintos de los linfocitos T. En
segundo lugar, la IL-10 no slo antagoniza respuestas inflamatorias agudas de tipo
Th1 sino que tambin antagoniza las acciones proinflamatorias de los linfocitos
Th2 sobre eosinfilos, basfilos y mastocitos.
La IL-10 tambin tiene propiedades reguladoras positivas: acta como un factor
quimiotrayente para CTL, estimula diferenciacin crecimiento y actividad citotxica de CTL y clulas NK. En clulas B, estimula crecimiento, diferenciacin, rescate
de apoptosis y aumenta la expresin de
clase II. Finalmente, la IL-10 estimula respuestas de memoria de anticuerpos y CTL.

1330

En sntesis, la IL-10 es un inhibidor universal de las respuestas inflamatorias y,

sin embargo, tiene algunos efectos estimuladores sobre respuestas antgeno especficas.

Regulacin de la
inflamacin por el
antagonismo entre
IL-10-IL-12
La IL-10 es producida por casi cualquier
tipo de clula inmune y es claro que tiene un gran potencial como factor regulador negativo de la inflamacin17. La IL-12
induce la sntesis de IL-10 iniciando un
lazo de retroalimentacin negativo que limita sus propiedades proinflamatorias.
Muchos frmacos antinflamatorios que incluyen los que aumentan los niveles de
AMPc como las prostaglandinas y los agonistas -adrenrgicos, pptidos retrovricos, inhibidores de las fosfodiesterasas estimulan la sntesis de IL-1017. La radiacin
ultravioleta y los glucocorticoides tambin
lo hacen adems de ser citotxicos para
las clulas productoras de IL-12.

BIBLIOGRAFA
1. Mosmann TR, Coffman RL. Th1 and Th2 cells: Different
patterns of lymphokine secrection lead to different functional properties. Annu Rev Immunol 1989; 7: 145-173.
2. Mosmann TR, Cherwinski H, Bond MW, Giedlin MA,
Coffman RL. Two types of murine helper T cell clone. I. Definition according to profiles of lymphokine activities and
secreted proteins. J Immunol 1986; 136: 2.348-2.357.
3. Blaser K Allergen dose dependent cytokine production
regulates specific IgE and IgG antibody production. Adv
Exp Med Biol 1996; 409: 295-303.
4. Widhe M, Ekerfelt C Forsberg P, Bergtrom S, Ernerudh
J. IgG subclasses in Lyme borreliosis: a study of specific IgG
subclass distribution in an interferon-gamma-predominated disease Scand J Inmunol 1998; 47: 575-581.
5. Macatonia SE, Taylor PM, Knight SC, Asconas BA. Primary stimulation by dendritic cells induces antiviral proliferation and cytotoxic T cell responses in vitro. J Exp Med
1988; 169: 1.255-1.264.
6. Viola A, Lanzavecchia A. T cell activation determined by
T cell receptor number and tunable thresolds. Science
1996; 273: 104-106.
7. Kohno K, Shibata Y, Matsua Y, Minowada J: CD28 as a
receptor like function accesory signals in cell mediated
augmentation of IL-2 production. Cell Immunol. 1990; 131:
1-10.
8. Linsley PS, Clark EA, Ledbetter JA. T-cell antigen CD28
mediates adhesion with B cells by interacting with activation antigen B7/BB1. Proc Natl Acad Sci USA 1990; 87:
5.031-5.035.

9. Manetti R, Parronchi P, Giudizi MG, Piccinhi MP, Maggi

E, Trinchieri G, Romagnan: S. Natural killer stimulatory factor (NKSF/IL-12) induces Th-1 type specific immune responses and inhibits the development of IL-4 producing Th
cells J Exp Med 1993; 177: 1.199-1.204.
10. Bolen JB, Brugge JS. Lymphocyte protein tyrosine kinases: potential targets for drug discovery Annu Rev Immunol 1997, 15: 371-404.
11. Cantrell D. T cell antigen receptor signal transduction
pathways Annu Rev Immunol 1996; 14: 259-274.
12. Larson EL, Iscove N., Coutinho A. Two distinct factors
are required for induction of T-cell growth. Nature 1980;
283: 664-666.
13. Meuer SC, Hussey RE, Cantrel DA, Hodgdon JC, Schlossman Smith KA, Reinherz EL. Triggering of the T3-Ti antigen-receptor complex results in clonal T-cell proliferation
through an interleukin 2- dependent autocrine pathway.
Proc Natl Acad Sci USA 1984; 81: 1.509-1.513.
14. Mc Innes, Liew FY. Interleukin 15: a proinflammatory
role in rheumathoid arthritis synovitis. Immunol Today
1998; 19: 75-79.
15. Stout R Antigen specific activation of effector macrophagues by interferon -gamma producing (TH1) T-cell clones: failure of IL-4 producing (TH2) T-cell clones to activate effector
functions in macrophagues J Immunol 1989; 142: 760.
16. Karulin AY, Hesse MD, Tary-Lechmann M, Lehmann
PV. Single-cytokine producing CD4 memory cells predominate in type 1 and type 2 immunity. J Immunol 2000 164:
1.862-1.872
17. Muraille E, Leo O. Revisiting the Th1/Th2 paradigm
Scand J Immunol 1998; 47:1-9.
18. Helgason CD, Shi L, Greenberg AH, Shi Y, Bromley P,
Cotter TG, et al. DNA fragmentation induced by cytotoxic T
lymphocytes can result in target cell death. Exp Cell Res
1993; 206: 302-310.
19. Ju ST, Cui H, Panka DJ, Ettinger R, Marshak-Rothstein
A. Participation of target Fas protein in apoptosis pathway
induced by CD4+ Th1 and CD8+ cytotoxic T cells. Proc
Natl Acad Sci USA 1994; 91: 4.185-4.189.
20. Kelso A, Trout AB, Maraskovsky E, Gough NM, Morris
L, Pech MH, Thomsom JA. Heterogeneity in lymphokine
profiles of CD4+ and CD8+ T cells and clones activated in
vivo and in vitro Immunol rev 1991; 123: 85-114.
21. Kelso A. Th1 and Th2 subsets: paradigms lost? Immunology Today 1995; 16: 374-379.
22. Assenmacher M, Schmitz J, Radbruch A: Flow cytometric determination of cytokines in activated murine T helper lymphocytes: expression of interleukin-10 in IFN-gamma and in interleukin-4-expressing cells. Eur J Immunol
1994; 24: 1.097-1.101.
23. Martin LB, Kita H, Leiferman KM, Gleich GJ. Eosinophils in allergy: role in disease, degranulation and cytokines.
Int Arch Allergy Immunol 1996; 109: 207215.
24. Bonnefoy JY, Henchoz S, Hardie D, Holder MJ, Gordon
J. A subset of anti-CD21 antibodies promote the rescue of
germinal center B cells from apoptosis. Eur J Immunol
1993; 23: 969-972.
25. Tsubata T, Wu J, Honjo T. B cell apoptosis induced by
antigen receptor croslinking is blocked by a T cell signal
trough CD40. Nature 1993; 364: 645-648.
26. Arpin C, Dchanet J, Van Kooten C, Merville P,
Grouard G, Brire F, et al. Generation of memory B cells
and plasma cells in vitro. Science 1995; 268: 720-722.
27. Kerl JH, lvarez-Mon M, Delsing GA, Fauci AS: Lymphotoxin is an important T cell-derived growth factor for human B cells. Science 1987; 238: 1.144-1.146.
28. Kehrl JH, lvarez-Mon M, Fauci AS. Type B TGF suppresses the growth and differentiation of human B and T
lymphocytes. Clin Res 1985; 33: 610.

DE LOS MECANISMOS DE
TOLERANCIA A LA AUTOINMUNIDAD
J. Merino Prez y M. Lpez Hoyos
Departamento de Biologa Molecular de la Universidad de Cantabria. *Servicio de Inmunologa, Hospital
Universitario Marqus de Valdecilla, Santander.

Introduccin
Se conoce como tolerancia inmunolgica la
capacidad de bloquear la respuesta frente
a un antgeno (Ag) concreto con el cual el
sistema inmunitario ha interaccionado previamente en unas condiciones particulares.
El sistema inmunitario posee dos estructuras nicas, la inmunoglobulina de superficie (sIg) de los linfocitos B y el receptor antignico de los linfocitos T (TCR),
que le permiten activarse ante un Ag determinado de una forma muy selectiva (especificidad). La recombinacin aleatoria de
los genes que codifican estas dos estructuras genera un repertorio tan amplio (diversidad) que asegura la existencia de elementos especficos frente a cualquier
agente extrao y frente a las variaciones
antignicas que experimentan muchos microorganismos. Como contrapartida a la
produccin de diversidad, se generan elementos capaces de reconocer cualquier Ag
del propio organismo. Por ello, el sistema
inmunitario debe desarrollar estrategias
de autotolerancia que neutralicen fsica o
funcionalmente los elementos reactivos
con Ag propios. Esencialmente, la consideracin de un Ag como propio va a depender del momento y del lugar en que
los linfocitos T y B se encuentren con ese
Ag. En otras palabras, para que el sistema
inmunitario aprenda a no responder
frente a un determinado Ag son decisivos
el grado de maduracin de los linfocitos y
los factores del microentorno donde se
produce el encuentro con el Ag. As, los
tres mecanismos bsicos de instauracin
de tolerancia hacia lo propio son: a) la
eliminacin clonal de los linfocitos T y B
que reconocen Ag cuando no han alcanzado an la maduracin funcional com-

Medicine 2000; 8(26): 1331-1341

pleta; b) la inactivacin, funcional (anergia) o fsica (apoptosis), de los linfocitos

maduros que reconocen un Ag en ausencia de seales coestimuladoras; y c) la ignorancia inmunolgica de muchos Ag cuya
concentracin es tan baja que no desencadenan respuestas ni efectoras ni tolerognicas. Existe un cuarto mecanismo, la
generacin de clulas con actividad supresora de la respuesta sobre un Ag concreto, cuya relevancia es mayor en la tolerancia de ciertos Ag externos, como los
Ag alimentarios.
Adems de prevenir la autorreactividad,
el sistema inmunitario debe regular su respuesta frente a los Ag externos para evitar el dao de las estructuras propias. As,
en la medida de lo posible, la reaccin
frente a un agente microbiano debe limitarse al propio agente y no generar
elementos autorreactivos. Todos estos mecanismos de regulacin y de autotolerancia consumen la mayor parte de la actividad del sistema inmunitario, aunque su
fracaso puede conducir al desarrollo de
manifestaciones autoinmunes. En el presente artculo se revisan los mecanismos
esenciales de tolerancia y regulacin de la
respuesta inmunitaria y se comentan posibles puntos dbiles de estos sistemas
desde la ptica de la predisposicin al desencadenamiento de reacciones autoinmunes. Con un objetivo puramente didctico se exponen por separado los
mecanismos de tolerancia que incumben
a los linfocitos T y a los linfocitos B.

Tolerancia en los
linfocitos T
Dado el papel central que las clulas T desempean en la respuesta inmunitaria, parece lgico que los mecanismos de tolerancia se centren fundamentalmente en
este tipo celular. Existen tres mecanismos
bsicos de tolerancia en las clulas T: to-

lerancia central, tolerancia perifrica e ignorancia inmunolgica. La primera fase

del desarrollo de las clulas T, hasta adquirir una plena capacidad funcional, se
completa ntegramente en el timo. Lo primero que ocurre a este nivel es el reordenamiento de los genes de las regiones
variables del TCR, generndose un amplsimo repertorio de receptores antignicos.
Seguidamente tienen lugar procesos de
seleccin en los que slo sobreviven los
linfocitos T funcionales (aquellos que reconocen el complejo principal de histocompatibilidad MHC- propio) y que adems no reconocen autoAg presentes en el
timo a una alta concentracin (autorreactivos). Este proceso no previene completamente la salida del timo de clulas
potencialmente autorreactivas que reconozcan autoAg no expresados en el timo.
Por ello, se requiere la existencia de mecanismos de tolerancia perifrica que completen el efecto de los anteriores.

Desarrollo y tolerancia de los

linfocitos T en el timo
Las clulas de linaje T ms inmaduras, procedentes de la mdula sea (MO), entran
en el timo y comienzan su diferenciacin
hacia clulas T maduras en respuesta a
factores del microambiente tmico. La expresin del complejo TCR-CD3 y de los correceptores CD4 y CD8 en la superficie de
los timocitos permite seguir groseramente sus diferentes estadios del desarrollo
(fig. 1). Los precursores ms tempranos
tienen un fenotipo CD4CD8 doble negativo (DN) y suponen alrededor del 3% del
nmero total de timocitos. stos proliferan
y se convierten en timocitos CD4+CD8+
doble positivos (DP), an inmaduros, que
sufrirn los procesos de seleccin dependientes del reconocimiento del receptor
antignico de la clula T (TCR). Para completar su maduracin hasta clulas T
CD4+CD8 o CD4CD8+, el repertorio inicial se selecciona negativa y positivamente a travs de sus interacciones con las
MHC en el timo, de forma que slo el 5%
de los timocitos DP migran del timo a los
rganos linfoides perifricos. El resto de
timocitos defectuosos o peligrosos por su
potencial autorreactivo son fsicamente eliminados mediante apoptosis (delecin).
Algunos timocitos autorreactivos escapan
a la periferia, pero son funcionalmente
inactivos (anrgicos)1.
1331

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

Seleccin Ag - independiente

Seleccin Ag - dependiente

Bcl-2
Bcl-XL
MDULA SEA

pro-B

pre-B

Reordenamiento
IgH

IgM+
IgD -

IgM +
IgD +

Inmadura

Madura

pre-B
Reordenamiento
IgL

Defectuosos
Delecin clonal
APOPTOSIS

Bcl-2
MDULA
TMICA

Bcl-XL
CRTEX TMICO

TCR CD44+

CD4 +
CD8 CD4 CD8+

TCR +
CD44lo

Reordenamiento
TCR

CD4 +
CD8 +

Reordenamiento
TCR

CD4 +

Madura
CD4 CD8 +

CD8 +
Madura

minacin de clulas T que reconocen Ag

expresados de forma ubicua a altas concentraciones, como las molculas MHC
propias. La reactividad con MHC es especialmente relevante, ya que entre el 1% y
el 10% de los linfocitos T de un individuo
pueden llegar a ser reactivos con un haplotipo MHC no propio. Simplemente hay
que considerar que en el caso de que no
se produjera tolerancia frente al MHC propio ocurrira una reaccin similar a la observada en la enfermedad injerto contra
husped. La tolerancia frente a este tipo
de Ag es muy difcil de instaurar fuera del
timo una vez que se ha generado un repertorio funcional. Muestra de ello es la
necesidad de mantener indefinidamente
la inmunosupresin en pacientes sometidos a trasplante de rganos alognicos.
La eliminacin de una parte importante
del repertorio de clulas T en los procesos
de seleccin negativa del timo no afecta
sustancialmente a la capacidad del sistema inmunitario para reaccionar frente a
Ag externos. En efecto, la denominada barrera hemato-tmica hace prcticamente
imposible el acceso de los Ag no propios
a este rgano, por lo que el repertorio de
linfocitos T especficos frente a Ag externos no se ver mermado, salvo en los casos de pptidos exgenos que compartan
identidad antignica con los Ag propios
(mimetismo molecular)5.

Defectuosos
Delecin clonal
APOPTOSIS

Fig. 1. Expresin de las protenas antiapoptticas Bcl-2 y Bcl-XL durante el desarrollo de los linfocitos B (arriba) y linfocitos T
(abajo). Se sealan los dos puntos crticos de entrada en apoptosis de ambos subtipos celulares.

Los timocitos inmaduros DP necesitan una

seal que evite una muerte celular prematura (seleccin positiva). Esta seal consiste en la interaccin de baja afinidad entre el TCR del timocito DP y el complejo
MHC-pptido presentado por clulas accesorias (fundamentalmente de tipo epitelioide)2. As, los timocitos DP cuyo TCR
no interacciona con el complejo MHC-pptido no reciben seales de supervivencia
y mueren por apoptosis. Este proceso tiene como objetivo abortar la salida a la periferia de linfocitos T incapaces de reconocer Ag junto a molculas MHC propias
y por lo tanto, no funcionales3. Adems,
el xito de esta seal de supervivencia parece depender del grado de afinidad entre el TCR del timocito y el complejo MHC1332

pptido, de forma que slo se van a conservar los timocitos DP con afinidad baja
o intermedia por alguno de estos complejos2. El proceso de seleccin positiva dependiente de las interacciones de baja afinidad implica que los timocitos DP son
ms sensibles a ligandos de baja afinidad
que sus descendientes maduros, a pesar
de expresar en su membrana unos niveles de TCR diez veces menores.
Por el contrario, los timocitos con alta afinidad por el complejo MHC-pptido sern
tratados como autorreactivos y, en consecuencia, eliminados por apoptosis en un
proceso conocido como seleccin negativa4. Este fenmeno se considera el mecanismo principal de tolerancia frente a
Ag propios, ya que va a asegurar la eli-

Tolerancia y homeostasis
de clulas T en la periferia
Resulta bastante obvio que la seleccin negativa en el timo no es capaz de asegurar
la tolerancia frente a todos los autoAg. Ello
se debe fundamentalmente a que muchos
de estos ltimos no se expresan en el timo
o lo hacen a concentraciones tan bajas que
no alcanzan una representacin suficiente en la membrana de las clulas que
realizan la seleccin de repertorios. A ello
se une adems el que la expresin de receptores antignicos en los timocitos inmaduros es mucho ms baja que en los
linfocitos T maduros. Por lo tanto, el timo
va a dejar escapar un porcentaje significativo de linfocitos T autorreactivos, por
lo que se hace necesaria la existencia de
mecanismos de control perifricos que
prevengan el desarrollo de manifestaciones autoinmunes.
Los mecanismos de tolerancia en la periferia no pueden sustentarse en los mis-

DE LOS MECANISMOS DE TOLERANCIA A LA AUTOINMUNIDAD

mos principios que la tolerancia central en

el timo, ya que las clulas T han alcanzado una maduracin funcional completa y
van a responder frente a cualquier Ag que
se les presente de forma adecuada. En este
caso, la prevencin de la respuesta frente
a un Ag determinado se fundamenta en
mltiples mecanismos basados en: a) la
concentracin y forma de presentacin del
propio Ag; b) la actividad supresora de
otros linfocitos; c) el control de la apoptosis de los linfocitos T activados; y d) la
existencia de correceptores con actividad
inhibidora, como CTLA-4 (se expone ms
adelante, con las molculas de funcin similar en las clulas B).
Papel del Ag en la induccin
de tolerancia T perifrica
Como se ha discutido en el captulo precedente, la activacin de un linfocito T en
la periferia va a depender de al menos dos
seales: la primera proporcionada por la
unin del TCR al complejo Ag-MHC y la
segunda por diferentes interacciones moleculares, especialmente entre el CD28 de
los linfocitos T y sus ligandos B7-1 y B72, que slo se expresan en las clulas presentadoras de Ag (APC) profesionales (ver
captulo previo)6. La ausencia de esta segunda seal es el mecanismo principal de
tolerancia perifrica. As, cuando un linfocito T virgen (naive) reconoce un Ag presentado por una clula parenquimatosa,
carente de molculas coestimuladoras, no
se activa, aunque tampoco entra en apoptosis. En estas clulas se produce un bloqueo en la produccin de varias citocinas,
fundamentalmente interleucina 2 (IL-2),
que deja a la clula en un estado refractario para la activacin, aunque interaccione seguidamente con una APC profesional. Este estado, denominado anergia6,
se mantiene durante varias semanas in vitro, aunque in vivo el estado de anergia
parece condicionar un acortamiento de la
vida media del linfocito T. Adems de no
activarse, las clulas anrgicas contribuyen de forma especfica al mantenimiento de la tolerancia, ya que compiten con
otras clulas virgen tanto por el Ag como
por citocinas proactivadoras que puedan
haber sido liberadas al medio extracelular.
Este mecanismo tambin puede actuar en
los tejidos sobre clulas T autorreactivas
que hayan sido activadas por APC profesionales en los rganos linfoides. La

ausencia de coestimulacin en los tejidos

limita normalmente la capacidad agresora
de las clulas T activadas, cuya respuesta
es leve y corta en el tiempo y mueren por
un mecanismo an desconocido. La interferencia en las seales coestimuladoras de
los linfocitos T ha comenzado a ser explorada en modelos experimentales de autoinmunidad como estrategia teraputica7.
As, se ha comprobado la eficacia del bloqueo de los ligandos de CD28 en la prevencin de la glomerulonefritis fatal que
sufren los ratones NZB/W que espontneamente desarrollan una enfermedad similar al lupus eritematoso sistmico.
Otra cualidad de algunos autoAg, su baja
concentracin, puede ayudar tambin a
prevenir la activacin de linfocitos T autorreactivos especficos que simplemente
los ignoran. La ignorancia clonal define una
forma de tolerancia pasiva hacia estos
Ag que no llegan a alcanzar concentraciones suficientes para inducir tolerancia
tmica ni anergia clonal, pero tampoco activan a los linfocitos T reactivos contra
ellos, que normalmente existen en los rganos linfoides8. Este mecanismo no debera ser considerado una forma de tolerancia, dado que no se trata de un proceso
activamente aprendido. Sin embargo, es
posible que la mayora de las reacciones
autoinmunes reflejen la activacin de estos linfocitos ignorantes.
Una forma especial de tolerancia ocurre
en ciertas localizaciones anatmicas conocidas desde hace tiempo por tolerar mejor que otras los aloinjertos que all se ubiquen, a pesar de que existan diferencias
en aloantgenos. Estos santuarios, conocidos como sitios inmunolgicamente privilegiados, son entre otros el cerebro, los
ovarios, los testculos, la placenta y la cmara anterior ocular. El mejor ejemplo
de este privilegio inmunolgico es la
supervivencia de injertos de crnea en ausencia de compatibilidad HLA o de tratamiento inmunosupresor9. La justificacin
de este fenmeno es compleja. Al principio se pens que los autoAg de estos sitios no salan de all y, por lo tanto, no inducan respuestas inmunitarias, de forma
similar a la ignorancia inmunolgica. Sin
embargo, se ha comprobado que estos autoAg salen e inducen respuestas, bien tolerognicas bien activadoras pero no condicionan dao al tejido. Estos hallazgos se
atribuyen a la salida de citocinas inhibidoras, como factor de crecimiento tumoral beta (TGF), junto con el Ag. Un factor

anatmico adicional en este fenmeno es

que el lquido intersticial de estos tejidos
no circula por los vasos linfticos convencionales, con lo que sus componentes
no son presentados a los linfocitos T de
forma convencional. Recientemente se ha
observado que algunas clulas parenquimatosas de estos sitios inmunoprivilegiados expresan concentraciones elevadas del
ligando de la molcula proapopttica Fas
(Fas-L). Como se expone ms adelante,
Fas-L es una molcula que expresan al activarse los linfocitos T (CD4+ o CD8+) con
capacidad citoltica. La interaccin de FasL con la molcula Fas, expresada constitutivamente en la mayora de las clulas,
induce la activacin del programa de apoptosis en la clula diana y es en gran parte responsable del poder citotxico de estos linfocitos. Por lo tanto, la inhibicin de
la respuesta inmunitaria en los tejidos privilegiados podra deberse, al menos en
parte, a que Fas-L presente en estos tejidos inducira la apoptosis de los linfocitos
que los infiltran, los cuales, si estn activados, expresan niveles elevados de Fas9.
Actividad supresora de las clulas T
La idea de una clula T con actividad supresora especfica de una respuesta inmunitaria ha sido y es objeto de controversia desde su descripcin. El concepto
de clula T supresora nace con la demostracin de la transferencia de tolerancia
frente a un Ag concreto con clulas T de
un animal con tolerancia a ese Ag. El fenmeno se aplica inmediatamente a situaciones inmunopatolgicas y, en la dcada de los 70 y principios de los 80, ms
de 5.000 publicaciones cientficas implican a los linfocitos T-supresores en la patogenia de todas las enfermedades autoinmunes. Sin embargo, en aquellos aos
la funcin supresora se evaluaba funcionalmente de forma global (no especfica)
y la funcin supresora de las clulas T se
atribua a un nico subtipo celular, los
linfocitos T-CD8 +, en contraposicin al
subtipo T-CD4+ al que claramente se asignaba un papel helper o colaborador. En
aos posteriores, la mayor parte de la comunidad inmunolgica adopta una opinin
escptica sobre las clulas T supresoras,
dada la falta de evidencia de que las clulas T-CD8 + supriman especficamente
respuestas inmunitarias y ante la complejidad de un nmero creciente de factores
solubles (citocinas).
1333

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

La idea que se tiene actualmente sobre

este tema es que, efectivamente, las clulas T son capaces de suprimir especficamente respuestas frente a un determinado Ag. Sin embargo, no existe un
subtipo celular, fenotpicamente identificable, con funcin exclusivamente supresora, sino que una misma clula T puede
suprimir o estimular una determinada respuesta inmunitaria en funcin de mltiples factores (clula que presenta el Ag,
citocinas presentes en el entorno, etc). Incluso, una misma clula puede cambiar su
actividad supresora en activadora, o viceversa, si se modifican las condiciones ambientales. Por lo tanto, es ms correcto
hablar de funciones inmunosupresoras desarrolladas por las clulas T que de clulas T supresoras.
El mecanismo de supresin mejor establecido en las clulas T es el balance
Th1/Th2 (fig. 2). Como se expuso con detalle en un captulo previo, las clulas
T-CD4+ tienen bsicamente dos patrones
de activacin: el patrn Th1, que consiste en la produccin de las citocinas IL-2,
interfern gamma (IFN) y factor de crecimiento tumoral beta (TNF), y el patrn
Th2, con citocinas del tipo de IL-4, IL-5,
IL-10 e IL-1310. En ambos casos se producen una serie de citocinas comunes (IL-3,
GM-CSF, TNF). Algunas de las citocinas
secretadas por cada uno de estos subtipos
celulares tienen un efecto claramente supresor del otro subtipo: IFN inhibe la respuesta Th2, mientras que IL-4 e IL-10 in-

IL-2
Th1

TNF

hiben la respuesta de tipo Th1. Este concepto viene confirmado por la demostracin de una modulacin de la respuesta
inmunitaria mediante la administracin
exgena de estas citocinas. En lneas generales, podemos decir que, desde el punto de vista de los mecanismos de tolerancia,
las clulas T-CD4+ con un fenotipo TH2 se
consideran las principales clulas supresoras de las respuestas inmunitarias en donde predominan los fenmenos de citotoxicidad mediada por clulas T-CD8 +, clulas
natural killer NK e incluso linfocitos TH110.
Recientemente se ha descrito que un porcentaje significativo de linfocitos T-CD4+
del tejido linfoide asociado a las mucosas
secretan TGF, citocina con funcin supresora de la respuesta de otros linfocitos
T-CD4+, tanto Th1 como Th210. Se ha propuesto para estas clulas la denominacin
de linfocitos Th3, y podran constituir un
nuevo tipo de linfocito T CD4+ con funcin eminentemente supresora11. A nivel
fisiolgico, estas clulas secretoras de
TGF desempean un papel relevante en
la induccin de tolerancia a los Ag alimentarios (ver ms adelante). Adems, el
inters de este mecanismo regulador mediado por el TGF queda evidenciado por
el sndrome lpico observado en los ratones deficientes en TGF12.
Control de la apoptosis
en los linfocitos T
Entre los mecanismos de tolerancia de clulas T en la periferia estn adquiriendo
una especial relevancia los fenmenos que
controlan la apoptosis de las clulas T maduras, sobre todo tras el encuentro de stas con el Ag. Bsicamente, existen dos

DTH
TABLA 1
Tipos de apoptosis linfocitaria

IFN

IL-12

GM-CSF
IL-3
TNF

Induccin
Clulas sensibles

Th2

Ac

IL-6

Fig. 2. Subtipos funcionales de linfocitos T-CD4+ en funcin

de las citocinas secretadas. Se indican las citocinas que ejercen un papel regulador sobre el subtipo funcional opuesto.

1334

Muerte pasiva

Muerte inducida tras activacin

Ausencia de estmulos: antgeno, citocinas,

factores de crecimiento, etc.

Estmulo antignico repetido

Virgen y activada

Slo activadas

Aumento permeabilidad mitocondria

Liberacin citocromo c al citoplasma
Interviene caspasa 9

Entrecruzamiento Fas o TNFR 1

Unin de FADD y TRADD
Interviene caspasa 8

Impide

Potencia

Papel de Fas

Ninguno

Imprescindible

Papel de Bcl-2/Bcl-x

Potencia

Ninguno

Elimina linfocitos inmaduros

defectuosos o autorreactivos
Elimina clulas maduras una vez
activadas por el antgeno
(homeostasis linfocitaria)

Eliminacin de linfocitos
autorreactivos maduros
Homeostasis linfocitaria?

Mecanismos bioqumicos

IL-4
IL-10
IL-5

vas de apoptosis linfocitaria, muy similares en lo que respecta a los mecanismos

efectores, pero diferentes tanto en su papel fisiolgico como en sus mecanismos
reguladores (tabla 1).
La primera, conocida como muerte celular
pasiva o por negligencia, es consecuencia
de la falta de factores de crecimiento y de
otras seales de supervivencia (citocinas,
seales coestimuladoras)13. Este tipo de
apoptosis se produce tanto en la seleccin
positiva de las clulas T en el timo (ver
arriba), como en el control homeosttico
en la periferia de los linfocitos T activados
por el Ag (fig. 3). As, tras un estmulo antignico, la frecuencia de linfocitos T especficos para un Ag aumenta mil veces,
de 10-6 a 10-3. Al cabo de 4-12 semanas,
si el Ag se ha eliminado y disminuyen las
seales de supervivencia, esta frecuencia
regresa a sus valores iniciales por apoptosis pasiva de la mayora de linfocitos T
especficos efectores. Slo queda una poblacin de clulas T memoria capaces de
sobrevivir mucho ms tiempo que las clulas virgen sin recibir estmulo alguno. Se
cree que el aumento en la supervivencia
de las clulas memoria es debido al estmulo continuado por una fraccin persistente del Ag primitivo o por Ag ambientales o autoAg que tienen reaccin cruzada
con el Ag primitivo13 (fig. 3) La apoptosis
pasiva se ha atribuido a una prdida de
expresin de molculas anti-apoptticas
de la familia de Bcl-2, fundamentalmente
Bcl-2 y Bcl-XL, las cuales mantienen niveles ms sostenidos de expresin en las clulas memoria14.
La segunda va de apoptosis linfocitaria se
induce por estimulacin antignica crnica y se denomina muerte celular inducida

Papel de IL-2

Papel fisiolgico

DE LOS MECANISMOS DE TOLERANCIA A LA AUTOINMUNIDAD

tras activacin (AICD). Los linfocitos T que

son estimulados de forma repetida por el
Ag expresan en su superficie receptores
de la familia del receptor de TNF (TNFR)
y sus ligandos, fundamentalmente Fas y
Fas-L11, cuya unin dispara la apoptosis de
los linfocitos. Actualmente se cree que esta
AICD de los linfocitos T desempea un papel esencial en la eliminacin de aquellas
clulas que se encuentran repetidamente
con Ag persistentes, como los autoAg, de
manera que la interferencia en la AICD
provoca reacciones autoinmunes, como se
comenta ms adelante. Curiosamente, en
este tipo de muerte celular interviene
IL-2, una citocina a la que hasta el momento se le haba concedido una misin
proliferativa pero que tambin potencia la
AICD15. La hiptesis que se baraja es que,
en las fases iniciales de la activacin de la
clula T, cuando la concentracin de IL-2
es baja, funciona como un factor de supervivencia y crecimiento y se necesita
para la expansin clonal en respuesta al
Ag. En cambio, tras un estmulo continuado la IL-2 se acumula facilitando la
AICD mediante dos mecanismos: aumentando la expresin de Fas-L e inhibiendo
la transcripcin FLIP, molcula antagonista de la seal apopttica a travs de Fas13
(fig. 3).

Clula T virgen

Clula
T naive

Clula
presentadora
de Ag
Clula
T naive

TCR

Muerte celular
inducida tras
activacin (AICD)

Ausencia
de unin
al TCR

APC
Clula T
activada
Blula T
activada
IL-2

Muerte
celular
pasiva

Clula T
activada
IL-2
BcL-2
Bcl-XL
FasL

Supervivencia
FLIP

Fas
Sensibilidad a AICD

Proliferacin

Tolerancia en los
linfocitos B
El repertorio antignico de los linfocitos B
tambin se genera mediante recombinacin gentica al azar en los genes de las
regiones variables de las cadenas pesadas
y ligeras de las Ig. El hallazgo de linfocitos
B autorreactivos en la sangre de sujetos
sanos hizo pensar, en un principio, que los
procesos de seleccin clonal, anteriormente descritos en las clulas T, no se extendan al compartimento B. Este hecho
no debera implicar un riesgo de autoinmunidad, habida cuenta de que las clulas B precisan la colaboracin de las clulas T para generar respuestas eficaces.
Se ha sugerido incluso que la existencia de
clulas B autorreactivas es beneficiosa para
el sistema inmunitario, ya que incrementa el repertorio frente a agentes externos.
No obstante, y sin que ello reste validez a
estos argumentos, se han demostrado fenmenos de seleccin clonal de linfocitos
B tanto en la mdula sea como en los rganos linfoides secundarios (OLS).

AICD

Clula T memoria
Mantenimiento
de seales
de supervivencia
Clula T efectora
Diferenciacin

Eliminacin
del Ag y otras
seales de
supervivencia

Muerte
celular
pasiva

Fig. 3. Homeostasis de los linfocitos T en la periferia.

Desarrollo y tolerancia de los

linfocitos B en la mdula sea
Tambin los linfocitos B sufren delecin
clonal cuando interaccionan con Ag durante su maduracin en la MO (fig. 1). Este
proceso se produce fundamentalmente en

el estadio de clulas B inmaduras IgM +

IgD, cuando estas clulas se unen con afinidad media o alta a Ag multivalentes que
abundan en esta localizacin. El estado del
Ag condiciona dos fenmenos: a) cuando
el Ag est unido a membranas celulares,
como las molculas MHC o los Ag del gru1335

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

1336

El destino de un linfocito B maduro que

encuentra su Ag en la periferia va a venir determinado por seales coestimuladoras dependientes del entorno y del propio Ag. En general, las clulas B maduras
que reconocen Ag proteicos son eliminadas o entran en un estado de anergia si
no reciben seales coestimuladoras de
clulas T-CD4+. Una excepcin es el reconocimiento de Ag con mltiples eptopos de repeticin que entrecruzan gran
nmero de Ig en la membrana de las c-

Blastos B
secundarios

Clula B
memoria

Clula
plasmtica

CDF
M
Centrocito sIg+

APOPTOSIS
Prdida de
especificidad
Baja afinidad
Y

Como se coment anteriormente, muchos

Ag propios slo se expresan en determinados rganos, precisndose tambin mecanismos que impidan la reaccin de las
clulas B contra ellos. Experimentos recientes indican que, a diferencia de las
clulas T, la mayor parte de los fenmenos de eliminacin clonal de las clulas
B tienen lugar en el mismo lugar en que
stas inician la respuesta inmunitaria frente a los Ag externos, las zonas T de los
rganos linfoides secundarios. Estas zonas presentan una frecuencia relativamente elevada de clulas B HSA+, un marcador de linfocitos T y B inmaduros cuya
expresin en clulas T se restringe al
timo. La mayor parte de estas clulas tiene una vida media corta (menos de 48
horas), responden muy dbilmente a mitgenos y no llegan a pasar a los folculos linfoides, caracterizados por la presencia fundamental de clulas B. Se ha
demostrado que estas clulas B anrgicas
de vida media corta son linfocitos B inmaduros que reconocen Ag pero no reciben seales coestimuladoras de las clulas T. Por el contrario, slo aquellos que
no reconocen Ag entran en los folculos
y completan su maduracin. Estas ltimas van a componer la poblacin de clulas B perifricas maduras, de vida media alrededor de cuatro semanas, que
recirculan colonizando otros OLS. Esta
maduracin de las clulas B en un entor-

Control de las clulas B

en los centros germinales
de los OLS

lulas B, como los Ag polisacardicos

(Ag T-independientes). La respuesta frente a estos Ag no precisa la colaboracin
de las clulas T, pero slo suscitan respuestas humorales de tipo IgM de baja
afinidad y no establecen memoria inmunolgica.
En la mayora de los casos, y sobre todo
frente a Ag proteicos, la activacin de un
linfocito B slo se produce si el reconocimiento del Ag se acompaa de la cooperacin con la clula T. Esta ayuda consiste en la liberacin de citocinas activadoras
(IL-2, IL-4, etc) y en el establecimiento de
interacciones moleculares, entre las que
destaca la interaccin CD40/CD40L 18.
Como resultado de todas estas seales, el
linfocito B se expande clonalmente y se diferencia, formando una estructura caracterstica denominada folculo linfoide secundario o centro germinal (CG)19. Durante
la fase de proliferacin algunos linfocitos
B experimentan mutaciones puntuales somticas en las regiones variables de su Ig
que pueden dar lugar a cambios estructurales en el sitio de reconocimiento del Ag
(fig. 4). El resultado es una disminucin o
un aumento de afinidad por el Ag primiti-

Ag

AUTORREACTIVA
Y

Tolerancia y homeostasis de
clulas B en la periferia

no pblico, a diferencia del entorno cerrado del timo, tiene implicaciones importantes en el mantenimiento de la autotolerancia y puede contribuir al desarrollo
de enfermedades autoinmunes17. As, ltimamente est adquiriendo una mayor
importancia el fracaso de la tolerancia de
las clulas B en la periferia como mecanismo de produccin de autoanticuerpos
y enfermedades autoinmunes.

po sanguneo AB0, el linfocito B entra rpidamente en apoptosis; b) si el Ag est

en fase soluble la clula no muere inmediatamente, pero entra en un estado
arreactivo de anergia que suele seguirse
de un acortamiento marcado de su vida
media. En un bajo porcentaje de clulas
B autorreactivas se ha descrito un mecanismo de rescate de la apoptosis denominado edicin del receptor 16. Consiste
en la reactivacin de las recombinasas
RAG-1 y RAG-2 las cuales llevan a cabo
un nuevo reordenamiento de los genes
de las regiones variables de las Ig en un
intento de modificar el carcter autorreactivo del receptor antignico. Si el nuevo receptor resultante no reconoce autoAg, el linfocito B podra alcanzar el
estadio de clula B madura inmunocompetente.

Centroblasto sIg -

Fig. 4. Organizacin arquitectnica de un folculo linfoide secundario (centro germinal) en los rganos linfoides secundarios.

DE LOS MECANISMOS DE TOLERANCIA A LA AUTOINMUNIDAD

vo o la aparicin de una nueva especificidad antignica. El significado fisiolgico de

este proceso es doble: a) algunos linfocitos B mutados habrn aumentado su afinidad por el Ag primitivo, aumentando la
calidad de sus anticuerpos (maduracin de
la afinidad); b) ste podra ser un intento
de ampliacin de un repertorio antignico
muy mermado tras los procesos de seleccin negativa de linfocitos B inmaduros,
que habrn creado autnticos agujeros
en el repertorio de clulas B frente a determinados Ag externos17.
El riesgo que conlleva el fenmeno de hipermutacin somtica es la conversin en
autorreactivos de algunos linfocitos B, con
el consiguiente peligro de produccin de
reacciones autoinmunes. Adems, se generarn clulas B cuya afinidad por el Ag
primitivo disminuya hasta el punto de hacerlas irrelevantes en la respuesta inmunitaria que motiv su activacin. Para paliar estos inconvenientes, en los CG se
lleva a cabo una seleccin positiva de las
clulas B, funcin en la que desempean
un papel esencial las clulas dendrticas
foliculares. Estas clulas portan el Ag primitivo en sus prolongaciones dendrticas,
para que lo puedan volver a reconocer las
clulas B del CG. Las clulas que reconozcan de nuevo el Ag con alta afinidad
recibirn seales de supervivencia y completarn su diferenciacin a clula plasmtica o a clula B memoria. Por el contrario, aquellas cuya afinidad por el Ag
primitivo haya disminuido o desaparecido
entrarn en apoptosis19.
Al igual que se describi en las clulas T,
los mecanismos de control de la apoptosis van a desempear un papel relevante en la funcin de los CG y en particular en la prevencin de reacciones
autoinmunes. As, se ha demostrado que
algunos genes con funcin antiapopttica, como bcl-2, disminuyen su expresin
en la fase en que las clulas B son sometidas a los procesos de seleccin en
los CG, muy probablemente con objeto
de facilitar la eliminacin de las clulas
autorreactivas o intiles (fig. 4)20. La posible relevancia de este fenmeno viene
refrendada en experimentos recientes
que demuestran cmo la inhibicin de los
procesos de apoptosis en las clulas B de
los CG, mediante hiperexpresin de Bcl2 en ratones transgnicos, provoca un
sndrome autoinmune en el que destaca
la produccin de autoanticuerpos patognicos que originan una glomerulone-

fritis fatal (M. Lpez Hoyos et al, enviado a publicacin).

Receptores de membrana
con capacidad inhibitoria
Como se ha expuesto en artculos previos,
la activacin de los linfocitos T y B es la
consecuencia directa de las interacciones
de secuencias activadoras existentes en
los segmentos intracitoplasmticos de los
receptores antignicos y de las molculas
correceptoras. Estas secuencias, conocidas como dominios ITAM (motivos de activacin basados en tirosina de los inmunorreceptores), disparan la activacin de
factores de transcripcin para la proliferacin celular y la sntesis de citocinas proactivadoras.
En la membrana de las clulas linfoides
se han descrito otras molculas capaces
de contrarrestar estas seales de activacin, pudiendo incluso bloquearlas completamente. Su efecto inhibidor se relaciona principalmente con secuencias
especficas en sus segmentos intracitoplasmticos denominados dominios ITIM
(motivos de inhibicin basados en tirosina de los inmunorreceptores)21. La composicin caracterstica de estos dominios
es (I/V)XYXXL: un residuo hidrofbico (valina o isoleucina), seguido de un aminocido cualquiera, una tirosina, otros dos
aminocidos y una leucina. Este dominio
recluta alguna de las fosfatasas inhibidoras SHP-1 o SHIP. SHP-1 es una protein tirosina fosfatasa que elimina grupos fosfatos aadidos por las protein cinasas que
inician los procesos de activacin en los
linfocitos. SHIP es una inositol fosfatasa
que elimina el fosfato de la posicin 5 del
fosfatidil inositol trifosfato (PI-3,4,5-P). Se
desconoce el mecanismo exacto por el que
SHIP regula la activacin celular, aunque
se cree que lo hace inhibiendo la activacin de PLC- y, por lo tanto, la produccin de DAG e IP321.
Las clulas B disponen de alguna de estas
molculas inhibidoras. La ms conocida
es el receptor de tipo II para el fragmento Fc de IgG (FcRII). Desde hace tiempo
se saba que el entrecruzamiento de la Ig
de superficie de la clula B con el FcRII
inhiba la activacin de las clulas B vrgenes, siendo la base de estrategias teraputicas como la inyeccin de Ig en algunos procesos autoinmunes o el empleo de
anticuerpos anti-Rh para prevenir la in-

munizacin de madres Rh(-) cuyos fetos

portan el Ag Rh. Recientemente, se ha caracterizado el efecto inhibidor de otras dos
molculas, CD22 y el PIR-B (paired immunoglobulin-like receptor), sobre la activacin de las clulas B22.
A nivel de las clulas T, una molcula con
funcin inhibidora asociada a motivos ITIM
es CTLA-4 (CD152). Esta molcula tiene
una homologa del 30% con la molcula
coestimuladora CD28 y utiliza sus ligandos B7-1 y B7-2, aunque su avidez por los
mismos es 100 veces mayor que la de
CD28. La expresin de CTLA-4 suele marcar el final de la activacin de la clula T23.
Finalmente, en las clulas NK se han descrito receptores inhibidores de muerte
(KIR) con especificidad por molculas MHC
de clase I, cuya confluencia inhibe la liberacin de los factores citotxicos de estas clulas cuando interaccionan con clulas sanas24. Estos receptores, provistos
de motivos ITIM en sus colas intracitoplasmticas, podran desempear un papel relevante en el mantenimiento de la
tolerancia materno fetal en la decidua
placentaria, lugar donde abundan las clulas NK.

Tolerancia oral a los

antgenos alimentarios
En las primeras 24-48 horas que siguen
a la administracin de un Ag proteico por
va de mucosas se pueden detectar clulas reguladoras de la respuesta frente a
ese Ag, tanto localmente como en los
ganglios linfticos. A los 5-7 das podemos hablar ya de un estado de tolerancia, que persiste al menos un ao y medio despus de la administracin del Ag25.
La naturaleza y la dosis del Ag influyen
en el establecimiento de tolerancia oral:
as, los Ag T-dependientes solubles son
generalmente tolergenos, un hecho que
ha dificultado el xito en el desarrollo de
vacunas orales. Por el contrario, el contacto del tejido linfoide de las mucosas
con patgenos vivos, capaces de multiplicarse, activa la respuesta inmunitaria
local y sistmica, probablemente por su
captacin preferencial por las clulas M,
eficaces presentadoras de Ag (fig. 5). Por
otro lado, los Ag administrados a dosis
altas o repetidas suelen ser tolerognicos,
mientras que los administrados a dosis
muy bajas sensibilizan respuestas locales
y sistmicas25.
1337

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

por un mecanismo bystander (mirn inocente).

Administracin oral de un Ag

Tejido linfoide
asociado al intestino

Dosis bajas:
presentacin del Ag
en el intestino

Dosis altas:
presentacin del Ag
a nivel sistmico

Factores que influyen en la tolerancia oral:

Requerimiento de coestimulacin
(presentacin por enterocitos)
Citocinas en el ambiente

Induccin de clulas reguladoras:

Cel. TH2 (IL-4 / IL-10)
Cel. productoras de TGFb (Th3)

rgano diana:
supresin activa

Inhibicin de las clulas

Th1 (IL-2, IFNg) y
Th2 (IL-4 / IL-10)

rgano linfoide:
inhibe la generacin
de cel. efectoras

Anergia

Delecin

Tolerancia perifrica

Fig. 5. Mecanismos implicados en la instauracin de tolerancia a los antgenos que penetran por va de mucosas

La induccin de tolerancia oral parece

fundamentarse en la induccin de anergia en las clulas T, posiblemente como
consecuencia de una presentacin defectuosa del Ag por APC, como los enterocitos, que expresan niveles bajos de
molculas MHC de clase II pero carecen
de molculas coestimuladoras como B71/B7-2, ICAM-1 u otras. Adems, los enterocitos expresan un ligando para clulas CD8 similar al CD1, sugiriendo que
los linfocitos CD8+, probablemente mediante produccin de TGF, estn tambin implicados en el establecimiento de
tolerancia oral25. Tambin parecen participar en este proceso las APC convencionales presentes en los epitelios, MALT
y ganglios linfticos de drenaje. En este
contexto, las clulas dendrticas podran
desempear un papel destacado, ya que
in situ expresan niveles bajos de B7-1 y
CD40, y cuando se estimula su expansin
local con el factor de crecimiento FIt3L
(ligando de la tirosina-cinasa fms-like) se
incrementa la susceptibilidad para induccin de tolerancia oral26. El efecto tolerognico de estas clulas dendrticas podra revertirse cuando se activan con
patgenos vivos, y es posible tambin es1338

pecular que algunos frmacos inmunoestimuladores pudieran tener un efecto similar.

Experimentos de transferencia celular
apoyan la activacin de mecanismos supresores en el tejido linfoide asociado al
intestino (GALT), mediados fundamentalmente por linfocitos T-CD4+ y linfocitos
T+, los cuales seran claves en el mantenimiento de la tolerancia oral. As, se
ha propuesto que la tolerancia oral reflejara una activacin preferencial de clulas TH2, que inhibiran respuestas TH1
(fig. 5)10,26. Sin embargo, por un lado, este
tipo de tolerancia puede inducirse en ratones deficientes en IL-4 o en ratones tratados con anti-IL-10 y, por otro, la produccin de IgE Ag-especfica puede
suprimirse tambin tras administracin
del Ag26. Un subtipo particular de clulas
T-CD4+ parece tener un papel central en
este fenmeno. Estas clulas, que algunos autores han comenzado a denominar
TH3, secretan la citocina TGF- que ejerce un potente efecto supresor sobre diversos tipos de clulas inmunocompetentes 10. La activacin Ag-especfica de
estas clulas podran inducir la anulacin
funcional de otras clulas de su entorno

Fracaso de la tolerancia
e induccin de
autoinmunidad
La mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes entre gemelos monocigticos
que entre gemelos dicigticos de pacientes con enfermedades autoinmunes demuestra la intervencin de factores genticos en estos procesos 27. Al mismo
tiempo, el que un porcentaje significativo
de gemelos monocigticos no padezcan la
enfermedad autoinmune que desarrolla el
otro gemelo pone claramente de manifiesto la intervencin de factores ambientales en la ruptura de la tolerancia hacia
lo propio que tiene lugar en estos pacientes.

Factores genticos que

predisponen a autoinmunidad
Genes del sistema principal de
histocompatibilidad
Entre los factores que predisponen a autoinmunidad destaca la asociacin de diversas enfermedades autoinmunes con
ciertos haplotipos MHC. Estas asociaciones se comentan con detalle en otros apartados de esta monografa. En la mayora
de los casos los procesos autoinmunes se
asocian a molculas MHC de clase II concretas, aunque tambin hay claras asociaciones con molculas MHC de clase I.
Dos razones justifican esencialmente la
asociacin MHC-enfermedad autoinmune:
1. Las molculas MHC son cruciales en la
presentacin de Ag a las clulas T y, por
lo tanto, en su activacin. La capacidad de
presentacin de un determinado Ag estar supeditada a la formacin de un complejo estable entre la molcula MHC y ese
Ag. Por lo tanto, es evidente que algunas
molculas MHC tendrn ms capacidad
que otras para unirse y presentar un determinado autoAg27. Uno de los ejemplos
ms evidentes es la asociacin de diabetes mellitus con determinadas molculas
MHC, tanto de clase I como de clase II (ver
seccin correspondiente). Por el contrario,
se ha identificado un haplotipo DQ cuya
expresin protege del desarrollo de diabetes, probablemente por incapacidad de

DE LOS MECANISMOS DE TOLERANCIA A LA AUTOINMUNIDAD

esta molcula DQ para presentar un Ag

diana fundamental en el desarrollo de esta
enfermedad.
2. La seleccin de repertorios de clulas T
viene guiada por las molculas MHC y por
los Ag que stas presenten1. As, puede
considerarse que ciertas molculas MHC
pueden no ser capaces de llevar a cabo
una eliminacin eficaz de los timocitos reactivos con ciertos autoAg que una vez en
la periferia, y con la confluencia de factores ambientales, pueden desencadenar
la agresin de estos linfocitos T autorreactivos frente a tejidos que expresen los
autoAg correspondientes.
Genes reguladores de la apoptosis
Siguiendo el mismo esquema que se expuso en los mecanismos que inducen to-

lerancia, se puede considerar que los genes que controlan la apoptosis pueden intervenir en el desarrollo de manifestaciones autoinmunes a dos niveles, la AICD y
la apoptosis pasiva.
La importancia de la AICD en el mantenimiento de la tolerancia a autoAg se puso
de manifiesto por primera vez con los ratones portadores de las mutaciones lpr y
gld. La mutacin lpr consiste en una mutacin por insercin de un retrotransposn del gen Fas, mientras que la mutacin
gld implica una mutacin puntual en el gen
Fas-L que condiciona la expresin de una
molcula no funcional11. Los ratones portadores de ambos tipos de mutaciones desarrollan una enfermedad sistmica muy
similar al lupus eritematoso sistmico
(LES), caracterizado por linfadenopata,
produccin de mltiples autoanticuerpos

y desarrollo de nefritis. Las mutaciones

descritas provocan una supervivencia prolongada de las clulas T y B autorreactivas que acaban provocando el cortejo sintomtico descrito. En los seres humanos
se ha descrito un sndrome similar al de
los ratones con las mutaciones lpr y gld
que se ha denominado sndrome autoinmune linfoproliferativo (ALPS). Se han descrito tres tipos de ALPS segn la molcula reguladora de apoptosis que est
genticamente alterada: ALPS Ia (mutacin
de Fas), ALPS Ib (mutacin de Fas-L) y
ALPS II (mutacin en la ruta intracelular
de Fas)28. Sin embargo, es importante destacar que, al igual que en los modelos murinos, la alteracin aislada de los mecanismos de control de la apoptosis no es
capaz de desencadenar un sndrome autoinmune, sino que necesita de la pre-

Normal
Fas

Ipr/Ipr o gld/gld
Auto Ag

Clula T
autorreactiva

Clula T
autorreactiva
APC
profesional

APC
profesional

FasL

Fas

Activacin
Activacin

Clula B
autorreactiva

gld

Ipr
Supervivencia
incrementada
Y

Activacin
de corta
duracin
AICD

YY
YYYY

Y YY YY
YY
Y

YY

Activacin de
larga duracin

Fig. 6. Efectos de la falta de funcin de la va de apoptosis a travs de la molcula Fas en el desarrollo de apoptosis, tomando como ejemplo las mutaciones lpr y gld consistentes, respectivamente, en
el defecto de las molculas Fas y Fas-ligando.

1339

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

sencia de otras alteraciones genticas y/o

ambientales que complementen a la alteracin de la va Fas/Fas-L (fig. 6).
Tambin se ha descrito el desarrollo de
linfadenopata y autoinmunidad en ratones que no expresan IL-2 ni las cadenas
y del receptor de IL-2. Aunque en un
principio este hallazgo fue sorprendente,
la capacidad de IL-2 de potenciar la AICD
de clulas T autorreactivas, como se ha
explicado en la primera parte de este artculo, explica al menos de forma parcial
la enfermedad observada en esos ratones14,15.
Respecto a la apoptosis pasiva, los ratones transgnicos que hiperexpresan los
miembros anti-apoptticos de la familia
de Bcl-2 o que se han hecho deficientes
(gene knockout) en estos genes, ponen de
manifiesto, al igual que se ha explicado en
los mecanismos de tolerancia, que este
tipo de muerte celular no interviene en los
mecanismos de tolerancia perifrica de las
clulas T. En concreto, se ha comprobado
que los ratones transgnicos que hiperexpresan Bcl-2 en clulas T, y que en consecuencia tienen una supervivencia prolongada, no desarrollan enfermedad
autoinmune alguna. En cambio, la muerte celular por negligencia s interviene en
el control de la respuesta de las clulas T
a Ag extraos y el mantenimiento de la
homeostasis perifrica, adems de en los
mecanismos de tolerancia tmica14.
Genes que controlan fosforilacin
de los autoAg
La fosforilacin de determinados eptopos
por serina/treonina cinasas puede desempear un papel importante en la produccin de enfermedades autoinmunes, especialmente en aquellas enfermedades en
las que slo el autoAg humano, y no el
equivalente de otras especies, es capaz de
provocar enfermedad autoinmune29. Por
lo tanto, se puede suponer que la activacin patolgica de estas proteina cinasas
condicione una fosforilacin anormal de
un Ag, modificando su inmunogenicidad.
Ejemplos de este mecanismo mediador de
autoinmunidad pueden ser el sndrome de
Goodpasture o la esclerosis mltiple, los
cuales se asocian tambin a un determinado haplotipo MHC (HLA-DR15). Es posible que los autoAg implicados de esas
enfermedades se presentan mejor por esa
molcula de histocompatibilidad cuando
se encuentran fosforilados.
1340

En los tejidos afectos de los pacientes con

sndrome de Goodpasture se ha demostrado la expresin de una protena cinasa
nueva encargada de fosforilar el autoAg
responsable de la enfermedad (cadena 3
del colgeno de tipo IV). Este hallazgo abre
una nueva ruta de estudio de genes implicados en el desencadenamiento de autoinmunidad.
Estudios recientes han demostrado que varios autoAc en pacientes con LES se dirigen frente a autoAg especficamente fosforilados por una familia de cinasas
activadas por estrs y que desempean un
papel fundamental en la sealizacin de
la apoptosis inducida por estrs. De esta
manera, la fosforilacin que ocurre durante el fenmeno de la apoptosis de los
componentes proteicos de diversos complejos macromoleculares, como los RNP,
puede producir neo-eptopos que escapan
a los mecanismos normales de tolerancia
perifrica. Otra posibilidad es que la fosforilacin de las protenas las predisponga a la protelisis y/o a la traslocacin a
las blebs apoptticas, facilitando la presentacin de esos antgenos30. En la actualidad, diversos trabajos se centran en
definir mejor los mecanismos de fosforilacin proteica durante la apoptosis y en
saber si la fosforilacin de los autoAg confiere una mayor patogenicidad a los autoanticuerpos.

Factores ambientales en la
produccin de enfermedad
autoinmune
Diversas evidencias indican que los factores ambientales tienen un papel destacado en el desarrollo de enfermedades autoinmunes: a) individuos normales, sin
evidencia de enfermedad autoinmune, presentan linfocitos con capacidad autorreactiva; b) alrededor del 75% de los gemelos monocigticos de pacientes con
enfermedades autoinmunes son normales;
c) las enfermedades autoinmunes suelen
cursar con brotes de reagudizacin entre
los cuales el paciente puede estar incluso
asintomtico.
De entre todos los posibles factores ambientales capaces de facilitar reacciones
autoinmunes destacan los agentes infecciosos. En la mayora de las enfermedades autoinmunes, un episodio infeccioso
suele preceder al comienzo de la enfermedad o a un episodio de reagudizacin

de la misma. Adems, a nivel experimental se sabe que el adyuvante completo de

Freund (que contiene Mycobacterium tuberculosis muerta) posibilita la respuesta
inmunitaria frente a muchos antgenos que
provocan enfermedades autoinmunes semejantes a enfermedades humanas, como
la artritis reumatoide o la esclerosis mltiple. Los microorganismos pueden desencadenar fenmenos autoinmunes al
menos por cinco mecanismos31:
1. Activacin de las clulas presentadoras
de autoAg por factores producidos por los
microorganismos, los cuales pueden inducir molculas coestimuladoras que facilitan la activacin de clulas T autorreactivas. Uno de los ms estudiados es la
endotoxina bacteriana, que adems de estimular a los macrfagos induce activacin
policlonal de los linfocitos B.
2. Presentacin de antgenos que normalmente estn ocultos al sistema inmunitario, en sujetos predispuestos genticamente. Un ejemplo de produccin de
autoinmunidad por este mecanismo es la
oftalma simptica.
3. La respuesta frente a un Ag microbiano puede comprometer a autoAg (mimetismo molecular). Este mecanismo podra
explicar la activacin de linfocitos T autorreactivos con autoAg presentes en dosis
subptimas. Una vez activados, pueden
perpetuar una reaccin autoinmune contra los autoAg contra los que antes eran
incapaces de reaccionar.
4.La unin de agentes infecciosos a autoAg puede modificar el estado de tolerancia hacia los mismos. En este caso, el
agente infeccioso actuando de carrier facilitara la respuesta autoinmune.
5. Algunos agentes infecciosos son capaces de inducir la activacin policlonal de
los linfocitos T. Se denominan superantgenos y, a diferencia de los pptidos convencionales que estimulan menos del
0,01% de los linfocitos virgen, un nico
superAg puede estimular ms del 5% del
reservorio de linfocitos virgen. Los superAg son protenas que se unen a las molculas MHC de clase II en las APC y que
interaccionan con regiones V del TCR menos variables que el sitio habitual de reconocimiento del Ag. De este modo, un
superAg es capaz de estimular todas aquellas clulas que porten ese segmento de
V del TCR especfico, habindoseles implicado en la produccin de enfermedades
autoinmunes y en los brotes que suelen
ocurrir en estas enfermedades.

DE LOS MECANISMOS DE TOLERANCIA A LA AUTOINMUNIDAD

Finalmente, en la patogenia de algunos

procesos autoinmunes se han visto implicados diversos agentes qumicos. Entre
otros se encuentran: el mercurio, el slice
o frmacos como la procainamida, la hidralazina o las sales de oro. Estas sustancias pueden reaccionar con diversas molculas existentes en la membrana, el
citoplasma o el ncleo celular y modificar
la fisiologa de las clulas inmunocompetentes32. Se han propuesto tres mecanismos, no excluyentes entre s, para explicar la asociacin de los agentes qumicos
con la produccin de reacciones autoinmunes:
1. Modificacin de la estructura de las molculas MHC o de los autoAg que son presentados, de modo que las clulas T reaccionan frente a ellos como si fuesen
extraos.
2. Alteracin de la molcula del TCR bien
por unin directa o por modificacin a nivel gentico.
3. Amplificacin de las interacciones entre la clula T y la APC al unirse a molculas de la membrana celular de un modo
similar a los superAg.

BIBLIOGRAFA
1. Goldrath AW, Bevan MJ. Selecting and maintaining a diverse T-cell repertoire. Nature 1999; 402: 255-262.
2. Ashton-Rickardt PG, Bandeira A, Delaney JR, Van Kaer
L, Pircher HP, Zinkernagel RM, Tonegawa S. Evidence for a
differential avidity model of T-cell selection in the thymus.
Cell 1994; 76: 651-663.
3. Von Boehmer H. Positive selection of lymphocytes. Cell
1994; 76: 219-228.

4. Nossal GJ. Negative selection of lymphocytes. Cell 1994;

76: 229-239.
5. Wucherpfennig KW, Strominger JL. Molecular mimicry
in T cell-mediated autoimmunity: viral peptides activate
human T cell clones specific for myelin basic protein. Cell
1995; 80: 695-705.
6. Harding FA, McArthur JG, Gross JA, Raulet DH, Allison
JP. CD28-mediated signaling co-stimulates murine T cells
and prevents induction of anergy in T-cell clones. Nature
1992; 356: 607-609.
7. Finck BK, Linsley PS, Wofsy D. Treatment of murine lupus with CTLA4Ig. Science 1994; 265: 1.225-1.227.
8. Theofilopoulos AN. The basis of autoimmunity: Part I.
Mechanisms of aberrant self-recognition. Immunol Today
1995; 16: 90-98.
9. Griffith TS, Brunner T, Fletcher S, Green DR, Ferguson
TA. Fas ligand-induced apoptosis as a mechanism of immune privilege. Science 1995; 270: 1.189-1.192.
10. Abbas AK, Murphy DM, Sher A. Functional diversity of
helper T lymphocytes. Nature 1996; 383: 787-793.
11. Nagata S. Apoptosis by death factor. Cell 1997; 88:
355-365.
12. Letterio JJ, Geiser AG, Kulkarni AB, Dang H, Kong L,
Nakabayashi T, et al. Autoimmunity associated with TGFbeta1-deficiency in mice is dependent on MHC class II antigen expression. J Clin Invest 1996; 98: 2.109-2.119.
13. Van Parijs L, Abbas AK. Homeostasis and self-tolerance
in the immune system: turning lymphocytes off. Science
1998; 280: 243-248.
14. Van Parijs L, Peterson DA, Abbas AK. The Fas/Fas ligand pathway and Bcl-2 regulate T cell responses to model
self and foreign antigens. Immunity 1998; 8: 265-274.
15. Lenardo MJ. Interleukin-2 programs mouse T lymphocytes for apoptosis. Nature 1991; 353: 858-861.
16. Nemazee D. Receptor editing in B cells. Adv Immunol
2000; 74: 89-126.
17. Townsend SE, Weintraub BC, Goodnow CC. Growing
up on the streets: why B-cell development differs from Tcell development. Immunol Today 1999; 20: 217-220.
18. Randall TD, Heath AW, Santos-Argumedo, L, Howard
MC, Weissman IL, Lund, FE. Arrest of B lymphocyte terminal differentiation by CD40 signaling: mechanisms for lack
of antibody-secreting in germinal centers. Immunity 1998;
8: 733-742.
19. Liu Y-J, Arpin C. Germinal center development. Immunol Rev 1997; 156: 111-126.

20. Martnez-Valdez H, Guret C, de Bouteiller O, Fugier I,

Banchereau J, Lui YJ. Human germinal center B cells express the apoptosis inducing genes Fas, c-myc, P53 and
Bax but not the survival gene bcl-2. J Exp Med 1996; 183:
971-977.
21. Bolland S, Ravetch JV. Inhibitory pathways triggered by
ITIM-containing receptors. Adv Immunol 1999; 72: 149177.
22. Maeda A, Kurosaki M, Ono M, Takai T, Kurosaki T. Requirement of SH2-containing protein tyrosine phosphatases SHP-1 and SHP-2 for paired immunoglobulin-like receptor B (PIR-B)-mediated inhibitory signal. J Exp Med
1998; 187: 1.355-1.360.
23. McAdam AJ, Schweitzer AN, Sharpe AH. The role of B7
co-stimulation in activation and differentiation of CD4+
and CD8+ T cells. Immunol Rev 1998; 165: 231-247.
24. Lpez-Botet M, Belln T. Natural killer cell activation
and inhibition by receptors for MHC class I. Curr Opin Immunol 1999;11:301-307.
25. Strobel S, Mowat AM. Immune responses to dietary antigens: oral tolerance. Immunol Today 1998; 19: 173-181.
26. Viney JL, Mowat AM, OMalley JM, Williamson E, Fanger NA. Expanding dendritic cells in vivo enhances the induction of oral tolerance. J Immunol 1998; 160: 5.8155.825.
27. Wakeland EK, Wandstrat AE, Liu K, Morel L. Genetic
dissection of systemic lupus erythematosus. Curr Opin Immunol 1999; 11: 701-707.
28. Straus SE, Sneller M, Lenardo MJ, Puck JM, Strober W.
An inherited disorder of lymphocyte apoptosis: the autoimmune lymphoproliferative syndrome. Ann Intern Med
1999; 130: 591-601.
29. Raya A, Revert F, Navarro S, Saus J. Characterization of
a novel type of serine/threonine kinase that specifically
phosphorylates the human Goodpasture antigen. J Biol
Chem 1999; 274: 12.642-12.649.
30. Utz PJ, Hottelet M, Schur PH, Anderson P. Proteins
phosphorylated during stress-induced apoptosis are common
targets for autoantibody production in patients with systemic
lupus erythematosus. J Exp Med 1997; 185: 843-854.
31. Horwitz MC, Sarvetnick N. Viruses, host responses, and
autoimmunity. Immunol Rev 1999; 169: 241-253.
32. Goldman M, Druet P, Gleichmann E. Th2 cells in systemic autoimmunity: insights from allogeneic diseases and
chemically-induced autoimmunity. Immunol Today 1991;
12: 223-227.

1341

RECHAZO DE TRASPLANTES

prioritario en trasplante se centra, por un

lado, en el descubrimiento de nuevas terapias inmunosupresoras y/o inmunomoduladoras que induzcan en el receptor un
estado de tolerancia al injerto completo
y permanente; y, por otro, en el desarrollo de nuevas fuentes, en principio inagotables, de rganos. En esta Unidad Temtica se analizarn en primer lugar los
mecanismos inmunopatognicos responsables del desarrollo alognico de rganos
slidos as como el desarrollo de nuevas
estrategias teraputicas experimentales dirigidas a la prevencin total del mismo.
En segundo lugar, se abordar el tema del
xenotrasplante (trasplante de rganos entre individuos de especies diferentes).

R. Merino Prez, G. Fernndez Fresnedo* y M. Arias Rodrguez*

Laboratorio de Inmunologa del Trasplante. Unidad de Investigacin y *Servicio de Nefrologa..
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.

Introduccin
Los enormes avances realizados en las ltimas dcadas en el conocimiento de las
bases celulares y moleculares que regulan
el sistema inmunitario junto con el descubrimiento de potentes frmacos inmunosupresores y el desarrollo y perfeccionamiento de nuevas tcnicas quirrgicas,
han convertido al trasplante alognico de
rganos (trasplante de rganos entre individuos de la misma especie) en el tratamiento de eleccin de mltiples procesos patolgicos. En la actualidad, el
nmero y el tipo de rganos que pueden
ser trasplantados contina aumentando y
el xito de este procedimiento es incuestionable. Por ello, entre los pases desarrollados un gran nmero de hospitales ha
incorporado a su actividad clnica habitual
la realizacin de este tipo de terapia.
En Espaa se ha asistido ao tras ao a
un aumento progresivo del nmero de
trasplantes realizados (tabla 1). En lo que
respecta al trasplante renal, en el ao 1999
se realizaron un total de 2.023 trasplantes, mayoritariamente a partir de donante de cadver, lo que representa una media de 51,87 trasplantes por milln de
poblacin (PMP). Lo mismo podemos
decir con relacin al trasplante cardaco y
heptico, asistiendo a un progresivo aumento del nmero de trasplantes realizados hasta llegar a una tasa en 1999 de 8,1
PMP y 24,6 PMP, respectivamente. El programa de trasplante pulmonar es el ms
joven de todos los programas de trasplante, pero se halla ya plenamente establecido tanto en su modalidad de trasplante unipulmonar como bipulmonar
habindose realizado en 1999 un total de
135 trasplantes pulmonares lo que representa una tasa de trasplante de 2,7 PMP.
Por ltimo, cabe destacar que debido al
elevado nmero de donaciones, fundamentalmente procedentes de cadveres,
y al excelente sistema organizativo puesto en marcha, las cifras de enfermos trasMedicine 2000; 8(26): 1342-1349

1342

plantados en Espaa son claramente superiores a las existentes en otros pases

de la Unin Europea y Estados Unidos (tabla 1).
A pesar de los importantes avances realizados en el campo del trasplante alognico, la universalizacin de este tipo de terapia se ve obstaculizada por dos grandes
problemas an sin resolver en su totalidad. En primer lugar, el xito del trasplante alognico en el tratamiento de un
nmero cada vez mayor de enfermedades
ha provocado un aumento an mayor en
el nmero de pacientes que espera recibir un rgano. Sin embargo, este aumento en la demanda de rganos no se acompaa de un incremento paralelo del
nmero de donantes. En segundo lugar,
aunque los tratamientos inmunosupresores utilizados son eficaces en la prevencin y tratamiento de las formas ms agudas de rechazo, en la prctica totalidad de
los enfermos trasplantados el rgano injertado es finalmente destruido en un plazo ms o menos largo sin que hasta el
momento se disponga de tratamientos
eficaces que lo eviten. Por ello, el inters

Inmunobiologa del rechazo

alognico
Tipos de rechazo
Desde el punto de vista inmunolgico y
tambin cronolgico se pueden distinguir
varias fases en el fenmeno de rechazo a
un aloinjerto vascularizado1. Una primera
forma de rechazo es el denominado rechazo hiperagudo (RHA) el cual puede
ocurrir minutos u horas despus de producirse la revascularizacin del injerto.
Posteriormente, el aloinjerto puede ser
destruido mediante el denominado rechazo agudo (RA), el cual puede aparecer
en los pocos das o semanas despus de

TABLA 1
Actividad de trasplante en Espaa y en el mundo
Aos

Trasplante
renal

Trasplante
heptico

Trasplante
cardaco

Trasplante
pulmonar

1981-1985

3.264

19

32

1986-1990

5.465

700

435

23

1991-1995

7.784

2.687

1.073

114

1996-1999

7.586

3.349

1.285

447

Nmero de trasplantes por milln de poblacin (ao 1998)

Pas

Trasplante
renal

Trasplante
heptico

Trasplante
cardaco

Trasplante
pulmonar

Espaa

47,5

8,1

20,1

2,7

Alemania

27,4

6,8

1,5

Blgica

41,7

11,3

13,7

3,4

Francia

29,1

7,2

10,7

1,5

Holanda

33

3,4

5,7

Reino Unido

29,1

5,2

11,1

EE.UU.

36,5

8,9

15,5

ND: no disponible.

0,7
ND
3,7

RECHAZO DE TRASPLANTES

la realizacin del trasplante. Por ltimo,

existe una tercera forma de rechazo, el rechazo crnico (RC), mediante el cual el tejido trasplantado es destruido de una forma larvada y a largo plazo.
Rechazo hiperagudo
Hace ms de 25 aos se observ que pacientes sensibilizados sometidos a alotrasplantes renales rechazaban el rgano
trasplantado de una forma violenta en los
pocos minutos u horas siguientes a la revascularizacin del injerto. Este tipo de
RHA, el cual como se comentar ms adelante depende de la existencia de anticuerpos alorreactivos preformados, es hoy
en da fcilmente predecible, y por lo tanto evitable, mediante la determinacin del
grupo sanguneo del donante y del receptor (compatibilidad ABO y Rh), el tipaje
HLA y mediante el anlisis de la presencia en el receptor del trasplante de anticuerpos circulantes reactivos contra el donante (prueba cruzada) 2. Sin embargo,
existe un grupo significativo de pacientes,
fundamentalmente enfermos en lista de
espera para trasplante renal, que poseen
niveles circulantes elevados de estos anticuerpos preformados presentando un alto
riesgo de desarrollar RHA al ser trasplantados. Las causas ms comunes de inmunizacin en estos pacientes hipersensibilizados son la recepcin previa de
transfusiones sanguneas, comunes en pacientes con enfermedad renal crnica, embarazos o alotrasplantes anteriores. El uso
en los ltimos aos de la eritropoyetina
recombinante en el tratamiento de la anemia asociada a la insuficiencia renal crnica ha conducido a una disminucin en
el numero de transfusiones sanguneas que
estos pacientes reciban y, por lo tanto, a
una disminucin de los niveles de anticuerpos alorreactivos preformados en estos individuos.
El hallazgo anatomopatolgico ms relevante en el RHA es la presencia de lesiones vasculares a nivel de los vasos de
pequeo calibre con fenmenos de trombosis intravascular, edema y hemorragia
intersticial. Otros hallazgos tpicos en los
rganos rechazados son la presencia de
focos necrticos e infiltrados de polimorfonucleares2.
Desde el punto de vista fisiopatognico, el
RHA est mediado por la fijacin al injerto de anticuerpos alorreactivos preformados y la activacin de la cascada del com-

plemento, aunque elementos celulares

como plaquetas y polimorfonucleares pueden tambin desempear un papel patognico importante. La diana principal de
los anticuerpos alorreactivos preformados
es el endotelio vascular. Se ha observado
que los primeros signos de RHA preceden
incluso la aparicin de fenmenos de
muerte celular y conllevan la activacin
de la clula endotelial. Como consecuencia de estos fenmenos de activacin, las
clulas endoteliales tienden a separarse,
permitiendo la extravasacin de fluido y
clulas al intersticio. Al mismo tiempo, se
produce una prdida en la clula endotelial de heparn sulfato lo cual provoca
cambios en la actividad procoagulante de
la superficie endotelial2,3.
Rechazo agudo
El RA ha sido clsicamente considerado
como una reaccin mediada por linfocitos
que puede provocar la destruccin del
aloinjerto en los pocos das o semanas despus de realizarse el trasplante. Una proporcin elevada de pacientes que reciben
un trasplante, y con independencia del rgano injertado, suelen sufrir uno o varios
episodios de RA que en general son bien
controlados con un tratamiento inmunosupresor adecuado (tabla 2). Histolgicamente el hallazgo ms caracterstico del
RA es la presencia de un infiltrado de clulas mononucleares en un principio localizados en las reas perivasculares y que
con el tiempo se extienden por el resto
del injerto. Este infiltrado celular est compuesto por linfocitos T y B, macrfagos y
clulas natural killer (NK). Junto con los infiltrados celulares, se observan fenmenos
de trombosis intravascular y necrosis celular. Al igual que en el RHA, la clula endotelial parece ser la primera diana en este
tipo de rechazo producindose un fenmeno de activacin endotelial que a diferencia del caso anterior, provoca un aumento en la transcripcin gnica y en la
sntesis de protenas4. Por consideraciones
didcticas, los mecanismos inmunopatognicos implicados en este tipo de rechazo sern discutidos conjuntamente con los
responsables del RC.
Rechazo crnico
El desarrollo en estas ltimas dcadas de
nuevos tratamientos inmunosupresores, la
mejora en las condiciones de extraccin y

preservacin de los rganos, y el tratamiento efectivo de los cuadros infecciosos que aparecen como complicaciones
de la inmunosupresin, ha provocado un
aumento significativo tanto en la viabilidad inmediata de los aloinjertos como en
supervivencia de los pacientes trasplantados. Sin embargo, a pesar de estos
avances a corto plazo, la incidencia de
alteraciones funcionales en los rganos
trasplantados despus del primer ao no
ha mejorado sustancialmente. La causa
principal de la prdida del injerto en estos pacientes es el RC. La evolucin clnica caracterstica del RC es un deterioro lento, progresivo y gradual de la
funcin del injerto, cuyo inicio suele ser
asintomtico en la mayor parte de los casos. Desde el punto de vista histolgico,
e independientemente del rgano que se
analice, la caracterstica principal en el
RC es la fibrosis obliterante de las estructuras huecas del injerto (vasos sanguneos, bronquiolos, conductos biliares),
la presencia de infiltrados celulares moderados constituidos fundamentalmente
por linfocitos, macrfagos y clulas NK,
la fibrosis intersticial y la aparicin de arterioesclerosis5.
El desarrollo de RC se ve influido por una
serie de factores de riesgo que van a condicionar la severidad y cronologa del mismo. Entre ellos, el ms importante es la
presencia de episodios de RA previos.
Otros factores de riesgo son la hiperlipidemia, lesiones secundarias al sndrome
isquemia-reperfusin, infecciones postrasplante, edad del donante, hipertensin
y obesidad del receptor6.

Conceptos bsicos de la
respuesta inmune frente
a aloantgenos
Los mecanismos inmunolgicos a nivel celular y molecular responsables tanto del
RA como del RC son en general mal conocidos y son la consecuencia de la activacin de los linfocitos T del receptor a
travs del reconocimiento de aloantgenos
del donante. Dentro del grupo de aloantgenos, los ms importantes son las molculas del sistema principal de histocompatibilidad o MHC (clase I: HLA A, B y
C, clase II: HLA-DR, DQ, DP). Otros
aloantgenos, mucho peor caracterizados
pero que tambin pueden provocar fenmenos de rechazo aunque con menor in1343

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

TABLA 2
Tratamiento inmunosupresor en el trasplante renal
Tratamiento de induccin
Anticalcineurnicos

Ciclosporina A
Tacrlimus o FK 506

Uno de los dos

Antimetabolitos

Azatioprina
cido micofenlico

Uno de los dos

Corticosteroides
Anticuerpos

Bolus inicial intravenoso y luego oral

ALG o ATC: antilinfocitarios
o anti-timocticos
OKT3: Ac monoclonales

Slo en pacientes de alto riesgo: hiperinmunizados con > 50% anticuerpos HLA
o injerto previos perdidos por rechazo agudo en menos de 1 mes. Se usan en
terapia secuencial con ciclosporina, es decir la ciclosporina se inicia un poco
ms tarde

Anti-CD25 humanizado

En pacientes de alto riesgo pero todava no claros los resultados

El tratamiento habitual suele ser la triple terapia consistente en ciclosporina A, azatioprina o cido micofenlico y esteroides
Tratamiento de mantenimiento
Anticalcineurnicos

Ciclosporina A
Tacrlimus

Uno u otro

Antimetabolitos

Azatioprina
cido micofenlico

Uno u otro

Sirolimus

Su uso en Espaa no est aprobado todava

Se suele usar en combinacin con ciclosporina A por su diferente mecanismo

de accin

Corticosteroides

Tratamiento del rechazo

Corticosteroides va intravenosa

Tratamiento bsico

Ac monoclonales: OKT3

RA crtico-resistente

Ac anti-timocticos
Tacrlimus

Estudios recientes sugieren su utilizacin en el tratamiento de pacientes

con RA recurrente

A ttulo de ejemplo se describen los protocolos de tratamiento inmunosupresor en los enfermos con trasplante renal en el Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.

tensidad, son los denominados antgenos

menores de histocompatibilidad5.
Existen dos formas de reconocimiento de
los aloantgenos MHC del donante por parte de los linfocitos T del receptor (fig.1 ).
Un primer tipo de reconocimiento es el
denominado directo, mediante el cual linfocitos T CD4+ y/o CD8+ del receptor reconocen determinantes peptdicos directamente en la molcula MHC intacta del
donante expresada en la superficie de las
clulas del injerto; MHC de clase I en el
caso de los linfocitos CD8+ y MHC de clase II en el caso de las clulas CD4+. La frecuencia de este tipo de linfocitos T alorreactivos que reconocen aloantgenos por
la va directa es muy elevada y la diversidad de sus receptores antignicos es tambin alta7. En paralelo con esta va de reconocimiento, las molculas MHC del
donante son procesadas y presentadas
como pptidos por parte de las clulas presentadoras de antgeno del receptor. Este
tipo de respuesta inmune es, por lo tanto, una respuesta restringida al MHC
propio. A diferencia del reconocimiento
directo, la frecuencia de clulas T alorreactivas de la va indirecta es mucho me1344

nor y el repertorio de TCR utilizado

mucho ms restringido7. La contribucin
de cada una de estas vas de reconocimiento en la regulacin de la respuesta
alognica es en gran medida desconocida.
Algunos autores han postulado que una interaccin directa entre linfocitos T del receptor y aloantgenos MHC en clulas presentadoras de antgeno del donante,
capaces de emigrar tras el trasplante a los
rganos linfoides secundarios del receptor, podra ser el estmulo iniciador de la
respuesta alognica dado que en determinados modelos experimentales la eliminacin en el injerto, previamente a la
realizacin del trasplante, de estas poblaciones de clulas presentadoras de antgeno, inhibe o retrasa considerablememente el desarrollo de rechazo 7,8. Sin
embargo, la relevancia de esta hiptesis
en los fenmenos de rechazo de rganos
vascularizados puede quedar en entredicho, ya que como veremos ms adelante
el endotelio vascular del donante expresa
constitutivamente molculas MHC tanto
de clase I como de clase II y es capaz de
suministrar seales coactivadoras a los linfocitos T alorreactivos.

Adems de la interaccin entre el receptor antignico en los linfocitos T del husped y el aloantgeno, se requiere la presencia de otras seales accesorias para la
activacin efectiva de los linfocitos alorreactivos (figs. 1 y 2)9. Estas seales coactivadoras son mediadas por la interaccin entre receptores no polimrficos
expresados en la superficie de las clulas
T alorreactivas y sus respectivos ligandos
en la superficie de las clulas presentadoras de antgeno del donante (va directa)
o del receptor (va indirecta). La ausencia
de estas seales coactivadoras puede provocar la tolerizacin en vez de activacin
de los linfocitos T alorreactivos. De entre
las posibles interacciones celulares que se
establecen entre ambas poblaciones celulares, resaltamos por su importancia la interaccin entre las molculas CD28 y
CTTLA-4 y sus ligandos B7.1 y B7.2 y entre las molculas CD40L y CD409. CD28
es la principal molcula coestimuladora en
los linfocitos T. Sus ligandos en las clulas presentadoras de antgeno son las molculas B7.1 (CD80) y B7.2 (CD86). La interaccin de CD28, presente tanto en las
clulas T vrgenes como activadas, con

RECHAZO DE TRASPLANTES

Y Y

Y
Y Y

Y Y

Clula
plasmtica

Anticuerpos
alorreactivos

Alorreconocimiento
directo

MHC clase I
donante

CD8

CD4

Seal
coestimuladora

CPA
donante

CD4

Seal
coestimuladora

MHC clase II
donante

Alorreconocimiento
indirecto

MHC clase II
husped

CPA
husped

Aloantgenos

Citotoxicidad

Fig. 1. Mecanismos de activacin de las clulas T y B alorreactivas. Los linfocitos T pueden reconocer los aloantgenos presentados por las clulas presentadoras de antgeno (ACP) mediante la va directa (derecha) e indirecta (izquierda) en presencia de estmulos coestimuladores. Una vez activadas, las clulas T alorreactivas pueden destruir el injerto mediante la cooperacin con los
linfocitos B alorreactivos en la produccin de aloanticuerpos (parte superior) o mediante citotoxicidad directa en el caso de los linfocitos CD8 (parte inferior).

las molculas B7 promueve la proliferacin

de los linfocitos T. La molcula CTLA-4, un
homlogo de CD28 que se induce tras la
activacin celular, interacta con los mismos ligandos que CD28 aunque con una
afinidad unas 20 veces superior. Sin embargo, a diferencia de CD28, CTLA-4 transduce seales inhibidoras a la clula T10. Por
su parte, la molcula CD40L (CD154) es
una protena de membrana presente en la
superficie de las clulas T perteneciente a
la familia del factor de necrosis tumoral
(TNF). Su ligando en la clula presentadora de antgeno es la molcula CD40, un
miembro de la familia del receptor de TNF.
La interaccin entre CD40L y CD40 es un
estmulo coactivador en la clula T y entre
otros efectos promueve la expresin de las
molculas B7 en la clula presentadora de
antgeno facilitando por lo tanto la activacin de los linfocitos T va la molcula
CD2811. La relevancia de las interacciones
moleculares mencionadas anteriormente
en la activacin alognica y en los fen-

menos de rechazo viene avalada por el hecho de que en diversos modelos experimentales el bloqueo de tales interacciones
promueve la induccin de tolerancia de los
linfocitos T alorreactivos y la persistencia
de los injertos12.
Una vez activados los linfocitos T alorreactivos del receptor, stos pueden provocar la destruccin del injerto por mltiples
mecanismos; mediante un efecto citotxico directo en el caso de los linfocitos
CD8+, mediante la secrecin de citocinas
proinflamatorias, o mediante la cooperacin con linfocitos B en la produccin de
anticuerpos alorreactivos (fig. 1).

Relevancia del endotelio

vascular en la activacin de
clulas alorreactivas
El endotelio vascular de los aloinjertos
constituye la barrera donde se establece
el primer contacto entre las clulas inmu-

nocompetentes del husped y las clulas

del donante. Uno de los primeros daos
que se produce durante los fenmenos de
rechazo en el injerto, ya sea durante el
RHA como el RA o el RC, es la activacin
endotelial. En el caso del RA y del RC, esta
activacin endotelial se acompaa de un
aumento en la expresin de numerosas
molculas de superficie y en la secrecin
de citocinas y quimiocinas que van a regular directamente el proceso inflamatorio. Bsicamente, el endotelio vascular de
los aloinjertos vascularizados puede influenciar el rechazo mediado por linfocitos T alorreactivos del husped por dos
mecanismos principales. En primer lugar,
el endotelio va a desempear un papel
central regulando la extravasacin de linfocitos efectores al parnquima del injerto. En segundo lugar, las clulas endoteliales van a participar directamente en la
activacin de las clulas T alorreactivas va
la presentacin de aloantgenos y mediante el suministro de seales coestimuladoras (fig. 2)13.
Tras la activacin de las clulas T vrgenes en el curso de una respuesta inmunitaria stas se diferencian bien a clulas efectoras o a clulas T memoria. Los
linfocitos diferenciados son atrados posteriormente a los focos inflamatorios en
un proceso de migracin celular mediado por la interaccin entre molculas de
adhesin expresadas en la superficie de
las clulas endoteliales activadas, y sus
ligandos en la superficie de los linfocitos
T diferenciados. En el caso del alotrasplante, se ha observado que poco tiempo despus de efectuarse el mismo, e incluso antes de que aparezcan signos de
RA, se produce un aumento en la expresin de selectina-E en el endotelio del injerto. As mismo, se ha observado un aumento en la expresin endotelial de la
molcula VCAM-1 si bien este incremento se asocia con la presencia de infiltrados celulares y con el fenmeno de RA.
As mismo, durante el RA, y como consecuencia de la accin de diferentes citocinas, interfern gamma (IFN) y TNF
fundamentalmente, se produce un aumento en la expresin endotelial de
ICAM-1. La presencia de niveles elevados
de estas molculas de adhesin tiene un
papel importante en la induccin tanto
de RA como de RC, ya que stos pueden
prevenirse en ratones mediante el tratamiento con anticuerpos monoclonales
dirigidos contra las molculas LFA-1 o
1345

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

Endotelio
vascular

CD40L

Activacin

CD40

CPA
husped

Citocinas
proinflamatorias

B7
CD28
MHC
CD4

TCR

ICAM-1/LFA-1
TCR

CD40L
CD58

VLA-4/VCAM-1
CD2
MHC

B7
CD28

CD4

CD40
Endotelio
vascular

Migracin

Fig. 2. Interacciones entre el endotelio vascular del aloinjerto y los linfocitos T alorreactivos del husped durante el rechazo. Estas
interacciones son de una gran complejidad y en ellas participan molculas de adhesin intercelular, molculas coestimuladoras,
citocinas pro-inflamatorias y quimiocinas (ver texto).

VLA-4, los ligandos naturales de ICAM-1

y VCAM-1 respectivamente13.
Otros factores que van a regular el trfico de linfocitos alorreactivos al interior
del injerto durante los procesos de rechazo son las quimiocinas o factores quimiotcticos. Mltiples quimiocinas se expresan en los aloinjertos tras daos tales
como el sndrome isquemia-reperfusin,
episodios de RA y RC y en asociacin con
infecciones vricas. Aparte de su funcin
quimiotctica, las quimiocinas pueden facilitar la migracin al injerto de leucocitos mediante el aumento en la capacidad
adhesiva de determinadas integrinas que
se expresan en la superficie de las clulas T y sus ligandos en la superficie endotelial. ste es, por ejemplo, el caso de
la quimiocina SDF-1 (stromal-cell-derived
factor 1) que unindose a la clula endotelial promueve la adhesin de los leucocitos a ICAM-1. Por otro lado, la expresin de quimiocinas en el endotelio
del aloinjerto puede estar implicada en el
reclutamiento preferencial al interior del
aloinjerto de determinados subtipos funcionales de linfocitos CD4+ con distinto
potencial patognico. En este sentido, recientemente se ha demostrado que los
linfocitos CD4+ del tipo TH1, productores
1346

de IFN, y TH2, productores de IL-4, expresan diferentes receptores de quimiocinas13.

El papel de las diferentes citocinas y de
los subtipos funcionales de linfocitos
CD4+ en el rechazo, tanto en el RA como
en el RC, es confuso y controvertido. El
anlisis de la produccin de citocinas en
aloinjertos llev en un principio a postular que los linfocitos TH1 podran constituir la subpoblacin de clulas CD4+ implicada en el rechazo. Sin embargo,
estudios recientes utilizando animales deficientes en citocinas tipo TH1 o TH2 han
levantado serias dudas sobre la veracidad
de esta hiptesis e indican que, dependiendo del modelo de alotrasplante utilizado, tanto citocinas tipo T H1, IFN e
IL-2, o TH2, IL-4, pueden ser factores favorecedores o protectores del RA y
RC13,14.
Otra posible participacin del endotelio
vascular del injerto en el control de la activacin alognica de los linfocitos T del
receptor durante el rechazo es actuando
como clulas presentadoras de antgeno.
Esto es posible dado que en primer lugar
el endotelio vascular expresa molculas
MHC tanto de clase I como de clase II pudiendo activar por la va directa a linfo-

citos T CD4 y/o CD8 alorreactivos. Por

otra parte, el endotelio activado expresa
una serie de molculas que pueden aportar las seales coestimuladoras necesarias para la activacin adecuada de dichas clulas alorreactivas. Aparte de la
anteriormente mencionada ICAM-1, el endotelio vascular expresa CD58 (LFA-3) y
fundamentalmente CD40 y CD40L. La expresin de CD40 y CD58 puede suministrar seales coestimuladoras a los linfocitos T necesarias para su activacin y
para la sntesis y secrecin de citocinas
proinflamatorias. Por su parte, la interaccin entre CD40L en la superficie endotelial del aloinjerto y CD40 en clulas
presentadoras de antgeno del receptor
puede promover en estas ltimas la expresin de molculas de la familia B7, potenciando de esta forma la activacin de
linfocitos T alorreactivos mediante la va
indirecta (fig. 2)13.
Mltiples estudios han demostrado que
uno de los mecanismos principales por
los que se regula la duracin de la respuesta inmune es mediante la eliminacin por apoptosis de los linfocitos activados. Este proceso de muerte celular
programada linfocitario es dependiente
de la molcula Fas, un miembro de la familia del receptor de TNF que se expresa entre otros en la superficie de los linfocitos y que transduce seales de
muerte. La interaccin entre Fas y su ligando, Fas-L, activa una cascada de proteasas intracelulares que inducen el proceso apopttico15. Recientemente, se ha
observado que la expresin de Fas-L se
asocia a la capacidad que presentan algunos tejidos, tales como las clulas de
Sertoli en los testculos y la crnea, a no
ser rechazados tras ser trasplantados. En
estos tejidos inmunoprivilegiados, la expresin de Fas-L podra inducir la aparicin de apoptosis de los linfocitos T alorreactivos que intentan destruirlos. El
endotelio vascular es otro tejido que expresa Fas-L. Sin embargo, citocinas proinflamatorias como TNF, el cual se libera
tras la activacin alognica, regulan negativamente la expresin de Fas-L en el
endotelio vascular 13. La importancia de
este fenmeno en la patogenia del rechazo todava no se conoce, aunque maniobras encaminadas a impedir la regulacin negativa de Fas-L en el endotelio
vascular durante la activacin alognica
podran tener consecuencias beneficiosas
en el control del rechazo alognico.

RECHAZO DE TRASPLANTES

Papel de la inmunidad humoral

y de las clulas NK en el rechazo
Adems del papel de los anticuerpos alorreactivos en el desarrollo de RHA, la inmunidad humoral tambin parece intervenir en la patogenia del RA y del RC.
Rpidamente tras el trasplante se observa un aumento en los niveles circulantes
de anticuerpos anti-MHC del donante, primero de tipo IgM y posteriormente de
tipo IgG. La produccin de anticuerpos
de tipo IgG indica que este fenmeno est
mediado por linfocitos T CD4+ alorreactivos. Asimismo, en los infiltrados celulares de los tejidos con RA se observa la
presencia de linfocitos B y clulas plasmticas. La participacin de los anticuerpos antidonante en el desarrollo de
RA podra ser mltiple; mediante la activacin de la cascada del complemento,
induciendo la activacin del endotelio
vascular del aloinjerto y promoviendo fenmenos de citotoxicidad celular mediada por anticuerpos (ADCC). Asimismo, se
observan infiltrados celulares de linfocitos B y depsitos de inmunoglobulinas en
las lesiones de RC. Estas inmunoglobulinas pueden ser tanto especficas como
inespecficas, ya que durante el RC, y
como consecuencia de la alteracin endotelial, se produce un aumento en la
permeabilidad capilar. Por ltimo, cabe
destacar que en determinados modelos
experimentales de trasplante cardaco,
la administracin continuada de anticuerpos antidonante es capaz de provocar lesiones de arterioesclerosis en el
injerto4,5.
A pesar de su capacidad de distinguir entre lo propio y lo extrao, y de su presencia en los infiltrados celulares tpicos
del RA y RC, las clulas NK no parecen estar involucradas, al menos de una forma
relevante, en el rechazo de aloinjertos slidos. Sin embargo, las clulas NK s constituyen una barrera importante durante el
trasplante de clulas hematopoyticas y
sobre todo, como se comentar posteriormente, en el xenotrasplante16.

Mecanismos patognicos
de la arterioesclerosis asociada
al trasplante
La limitacin mayor para la supervivencia
a largo plazo de los alotrasplantes vascularizados es, sin duda alguna, la aparicin

de lesiones de arterioesclerosis en los

mismos. Aunque los mecanismos etiopatognicos precisos de esta lesin no son
bien conocidos, en ellos intervienen tanto factores inmunolgicos como no inmunolgicos. Desde el punto de vista inmunolgico se ha implicado a diversas
citocinas en el desarrollo de esta lesin
tales como la IL-1, IL-6, factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
y fundamentalmente el factor transformador del crecimiento beta o TGF. Los
TGF son unas citocinas fundamentales
durante la fibrinognesis y son producidas por casi todos los tejidos incluidos
los linfocitos y macrfagos presentes
en los infiltrados celulares durante el RC.
As, durante los fenmenos inflamatorios
agudos (crisis de RA) o larvados en el
aloinjerto y en respuesta al dao tisular
producido se puede poner en marcha la
maquinaria de reparacin tisular provocando un aumento en la produccin y secrecin de las formas activas de TGF.
Estos factores de crecimiento podran
subsiguientemente promover lesiones de
arterioesclerosis mediante varios mecanismos; la induccin de la proliferacin
celular, la sntesis de protenas de la matriz extracelular (diversos colgenos, fibronectina, osteopondina, etc.) y la del
inhibidor tisular de metaloproteinasas lo
que disminuira la degradacin ulterior
de la matriz neoformada17.

Nuevas estrategias
teraputicas en la
prevencin del rechazo
alognico
Como hemos comentado previamente,
los tratamientos inmunosupresores utilizados en la actualidad en los enfermos
trasplantados han mostrado una eficacia
aceptable en la prevencin y control del
RA, pero son ineficaces en la prevencin
del RC y por lo tanto en la supervivencia
a largo trmino del implante. Por ello, un
gran nmero de laboratorios en todo el
mundo estn investigando nuevas estrategias teraputicas que tienen como finalidad la induccin de un estado de tolerancia completo y persistente hacia los
aloantgenos del donante. Aunque mltiples protocolos han resultado ser eficaces en la prevencin de RC en modelos
de alotrasplante en el ratn, dichos tra-

tamientos no han dado los mismos resultados en modelos con animales grandes como el cerdo o primates, probablemente debido a que el endotelio vascular
de estos ltimos, y no de los primeros,
expresa molculas MHC de clase II. A
continuacin comentaremos muy brevemente algunas de las estrategias teraputicas ms prometedoras, todava en
fase experimental, que estn desarrollndose para el control del rechazo alognico en animales grandes.

Utilizacin de clulas de
mdula sea del donante para
la induccin de tolerancia
En estos casos se intenta promover en el
husped un estado de quimerismo utilizando clulas de mdula sea del donante
(CMOD). Estas clulas portadoras de los
aloantgenos seran capaces de inducir en
el husped un estado de tolerancia. Para
inducir quimerismo es preciso someter al
husped a tratamientos de acondicionamiento cuya finalidad es evitar el rechazo prematuro de las CMOD y/o el desarrollo de manifestaciones de enfermedad
injerto contra husped. En estos tratamientos de acondicionamiento previos a
la administracin de las CMOD se ha utilizado la irradiacin linfoide total, la irradiacin total y la administracin de sueros antilinfocitarios. Dependiendo del
grado de quimerismo inducido, el tratamiento de acondicionamiento previo y
del momento pre- o postrasplante en el
que se administran las CMOD, estos protocolos son capaces de inducir un estado de tolerancia T en el husped bien
mediante la eliminacin clonal de clulas alorreactivas en el timo, bien mediante la induccin de clulas inmunorreguladoras-supresoras en la periferia.
Los resultados obtenidos con los diferentes protocolos utilizados son variados.
En todos los casos, se ha observado un
aumento en la supervivencia a corto plazo de los aloinjertos aunque solamente
aquellos protocolos que inducen un estado de macro-quimerismo prolongado
son capaces de inhibir la produccin de
anticuerpos alorreactivos y el desarrollo
de RC. Sin embargo, los tratamientos de
acondicionaimiento aplicados en estos
casos son altamente agresivos provocando numerosas complicaciones graves 18.
1347

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

Tratamientos encaminados
a bloquear la coestimulacin
de linfocitos alorreactivos
La activacin de las clulas T alorreactivas
requiere al menos dos seales, una seal
procedente de la interaccin del receptor
antignico con el aloantgeno y otra mediada por la interaccin entre molculas
de superficie coestimuladoras en la clula
T alorreactiva con sus ligandos en la clula presentadora de antgeno. El bloqueo
de estas seales coestimuladoras puede
provocar la inactivacin funcional de los
linfocitos T antgeno-especficos. Basndose en este principio, se est evaluando
la eficacia del bloqueo de las interacciones entre CD28 y B7.1 o B7.2 y entre
CD40L y CD40 en la prevencin del rechazo alognico en animales grandes. Estos tratamientos han demostrado ser muy
efectivos en modelos de alotrasplante en
modelos murinos. Para la realizacin de
estos tratamientos, se han desarrollado anticuerpos monoclonales humanizados antiCD40L (hu5C8) y molculas solubles CTLA4-Ig. Los primeros resultados obtenidos
son sumamente esperanzadores, ya que
estos tratamientos prolongan la supervivencia de los aloinjertos aunque no son
capaces de bloquear la produccin de anticuerpos alorreactivos14,18.
En definitiva, la utilizacin de estas nuevas estrategias teraputicas abre una nueva va para el control del rechazo alognico. Aunque han demostrado ser eficaces
a corto plazo todava no se conoce con
certeza si son capaces de prevenir la aparicin de RC, en la actualidad la mayor limitacin en alotrasplante.

Xenotrasplante
Una posible solucin al problema que plantea la escasez de rganos en alotrasplante es la utilizacin de rganos procedentes de otras especies animales. Existe un
consenso generalizado de que el cerdo,
entre las posibles especies animales es la
especie ideal en xenotrasplante. Sin embargo, el xenotrasplante est an lejos de
convertirse en la panacea teraputica que
resuelva el problema de la limitacin de
donantes. Dos son los problemas fundamentales que hacen inviable en la actualidad este abordaje teraputico. En primer
lugar, la experiencia que se dispone sobre
xenotrasplante, bien en los estudios reali1348

zados en modelos animales experimentales bien en los ensayos clnicos realizados

en seres humanos, indican que los fenmenos de rechazo hacia los xenoinjertos,
aunque respondan a mecanismos inmunopatognicos similares, son mucho ms
intensos que en el caso de aloinjertos, y
difcilmente controlables con los tratamientos inmunosupresores actuales. En
segundo lugar, existe la posibilidad de que
la utilizacin de tejidos de otras especies
sea la puerta de entrada de nuevas infecciones, fundamentalmente vricas, en la
especie humana.
Al igual que con el trasplante alognico,
los xenoinjertos pueden ser destruidos mediante los tres tipos de rechazo mencionados anteriormente, RHA, RA y RC. En
la actualidad, la mayor barrera en xenotrasplante de rganos de cerdo es el desarrollo de RHA. Este tipo de rechazo est
provocado por la interaccin de anticuerpos naturales anti-Gal1,3Gal del receptor
con el antgeno Gal1,3Gal del cerdo y la
activacin del sistema del complemento.
El determinante antignico Gal1,3Gal,
presente en el cerdo y en la mayor parte de las especies animales con la excepcin de los seres humanos y los primates
superiores, se forma tras la glucosilacin
de la N-acetil-lactosamina por el enzima
-galactosil transferasa. En seres humanos
y en los primates superiores, el gen codificante para el enzima -galactosil transferasa ha desaparecido usndose en su lugar el enzima 1-2-fucosil transferasa para
producir, a partir del mismo sustrato, la
sustancia H, la cual dependiendo del grupo sanguneo del individuo sufre procesos
de glucosilacin diferencial. En esencia,
esto significa que el cerdo posee un sistema de grupos sanguneos antignicamente diferente al humano. Debido a que el
determinante antignico Gal1,3Gal est
tambin presente en bacterias y virus, la
prctica totalidad de los individuos presentan constitutivamente anticuerpos circulantes anti-Gal1,3Gal, fundamentalmente del tipo IgM e IgG3, que pueden
estar desempeando una funcin fisiolgica de defensa contra patgenos bacterianos o vricos. Se estn aplicando diversas estrategias para intentar superar la
barrera del RHA en xenotrasplantes cerdohumano. Diversos laboratorios han
desarrollado cepas de cerdos transgnicos
que expresan a nivel del endotelio vascular molculas reguladoras del complemento humanas tales como CD55, CD46

y CD59. Estas molculas son capaces de

inhibir la activacin del complemento y,
por lo tanto, conferir una proteccin contra el RHA. Esta inhibicin es especfica
de especie de tal forma que la molcula
CD59 humana, por ejemplo, modular la
actividad de la cascada del complemento
de su propia especie. Ensayos de xenotrasplante cerdoprimate utilizando rganos de estos animales transgnicos han
demostrado que este tipo de estrategia
puede ser de gran utilidad en el control de
esta forma de rechazo. Otras posibilidades todava en fase experimental estn
encaminadas a inactivar la actividad de
la enzima -galactosil transferasa y, por
lo tanto, impedir la generacin de Gal1,
3Gal19,20.
Con respecto a los otros tipos de rechazo
de xenotrasplantes, el RA y el RC, existen
una serie de diferencias fisiopatognicas
que los distinguen del rechazo alognico
y que van a influir de una forma muy importante en la severidad de los mismos.
Al igual que en rechazo alognico, los xenoantgenos de cerdo pueden ser reconocidos por las clulas alorreactivas humanas tanto mediante la va directa como
por la indirecta. Sin embargo, la intensidad de las respuestas T es ms intensa en
el caso de las reacciones xenognicas. Estas diferencias posiblemente estn relacionadas con el hecho de que mientras en
las reacciones alognicas las respuestas
iban dirigidas fundamentalmente hacia los
antgenos MHC del aloinjerto, el nmero
de antgenos potenciales involucrados en
la respuesta xenognica humanocerdo
sea muy superior19.
La segunda diferencia importante entre el
RA y RC de aloinjertos y de xenoinjertos
hace referencia al papel de las clulas NK.
Como se coment en apartados anteriores, las clulas NK no parecen desempear un papel relevante en la patogenia del
RA y RC de aloinjertos. Sin embargo, diferentes estudios in vitro sugieren que las
clulas NK pueden inducir, bien directamente bien mediante un mecanismo de
ADCC, una activacin del endotelio vascular del xenoinjerto. Por otro lado, se ha
observado que las clulas NK pueden inducir la lisis del injerto en modelos in vitro de xenotrasplante cerdohumano. Estas diferencias parecen estar relacionadas
con la ausencia de interacciones entre los
receptores KIR de las clulas NK, los cuales modulan negativamente la actividad de
estas clulas, y las molculas MHC de

RECHAZO DE TRASPLANTES

clase I xenognicas permitiendo de esta

forma su activacin. De esta manera, tratamientos encaminados a regular negativamente la actividad de las clulas NK pueden ser de gran utilidad en el control del
rechazo de xenoinjertos16,19.
Un problema aadido que plantea la utilizacin de tejidos de otras especies animales para trasplantes en seres humanos
radica en la posibilidad de que microorganismos presentes en esas especies animales puedan cruzar la barrera interespecie e infectar el husped, en este caso
al hombre. Durante estos ltimos aos,
este problema ha sido motivo de gran polmica sobre todo a partir de varios estudios en los que se han caracterizado diversos retrovirus endgenos de cerdo
capaces de infectar clulas humanas en
cultivo. Hasta qu punto este tipo de zoonosis representa un peligro grave de aparicin de nuevas pandemias es algo a lo
que actualmente nadie puede responder
con certeza. La experiencia que se tiene
en xenotrasplante, bien de rganos o tejidos como la piel, bien de clulas, es muy
limitada y no permite establecer conclusiones slidas a este respecto. Sin embargo, en los pocos pacientes estudiados
que han estado en contacto con clulas

porcinas, durante perodos en algunos casos prolongados, no se ha observado hasta el momento la aparicin de nuevas enfermedades infecciosas21,22.

BIBLIOGRAFA
1. VanBuskirk AM, Pidwell DJ, Adams PW, Orosz CG.
Transplantation immunology. JAMA 1997; 278: 1.9931.999.
2. Kupiec-Wegliski JW, Hancock W. Hyperactive and accelerated allograft rejection. En: Tilney NL, Strom TB, Paul
LC, eds. Transplantation biology: cellular and molecular aspects. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996; 541-556.
3. Platt JL, Vercellotti GM, Lindman BJ, Oegena TR Jr,
Bach. FH, Dalmasso AP. Release of heparan sulfate from
endothelial cells: implications for patogenesis of hyperacute rejection. J Exp Med 1990; 171: 1.363-1.368.
4. Tilney NL, Strom TB. Acute rejection. En: Tilney NL,
Strom TB, Paul LC, eds. Transplantation biology: cellular
and molecular aspects. Philadelphia: Lippincott-Raven,
1996; 557-565.
5. Paul LC, Tilney NL. Alloantigen-dependent events in
chronic rejection. En: Tilney NL, Strom TB, Paul LC
eds. Transplantation biology: cellular and molecular aspects. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996; 565-575.
6. Almond PS, Matas A, Gillingham KJ, Dunn DL, Payne
WD, Gores P, et al. Risk factors for chronic rejection in renal allograft recipient. Transplantation 1993; 55: 752-757.
7. Benichou G. Direct and indirect antigen recognition: the
pathways to allograft immune rejection. Front Biosci 1999;
4: 476-480.
8. Lacy PE, Davie JM, Finke EH. Prolongation of islet allografth survival following in vitro culture (24 C) and a single injection of ALS. Science 1979; 204: 312.

9. Jenkins MK, Johnson JG. Molecules involved in T-cell

costimulation. Curr Opin Immunol 1993; 5: 361-367.
10. Lee KM, Chuang E, Griffin M, Krattri R, Hong DK,
Zhang W, et al. Molecular basis of T cell inactivation by
CTLA-4. Science 1998; 282: 2.263-2.266.
11. Grewal IS, Flavell RA. CD40 and CD154 in cell-mediated immunity. Annu Rev Immunol 1998; 16: 111-135.
12. Kirk AD, Harlan DM, Armstrong NN, Davis TA, Dong
Y, Gray GS, et al. CTLA4-Ig and anti-CD40 ligand prevent
renal allograft rejection in primates. Proc Natl Acad Sci
USA 1997; 94: 8.789-8.794.
13. Briscoe DM, Alexander SI, Lichtman AH. Interactions
between T lymphocytes and endothelial cells in allograft
rejection. Curr Opin Immunol 1998; 10: 525-531.
14. Dai Z, Lakkis FG. The role of cytokines, CTLA-4 and
costimulation in trasplant tolerance and rejection. Curr
Opin Immunol 1999; 11: 504-508.
15. Peter ME, Krammer PH. Mechanism of CD95 (APO1/Fas)-mediated cell death. Curr Opin Immunol 1998; 10:
545-551.
16. Manilay JO, Sykes M. Natural killer cells and their role
in graft rejection. Curr Opin Immunol 1998; 10: 523-538.
17. Libby P. Transplantation-associated arteriosclerosis:
potential mechanisms. En: Tilney NL, Strom TB, Paul LC,
eds. Transplantation biology: cellular and molecular aspects. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996; 577-586.
18. Kawai T, Sachs DH, Cosimi AB. Tolerance to vascularized organ allografts in large-animal models. Curr Opin Immunol 1999; 11: 516-520.
19. Auchincloss H, Sachs DH. Xenogeneic transplantation.
Annu Rev Immunol 1998; 16: 433-470.
20. Sandrin MS, McKenzie IFC. Recent advances in xenotransplantation. Curr Opin Immunol 1999; 11: 527-531.
21. Patiente C, Takeuchi Y, Weiss RA. Zoonosis in xenotrasplantation. Curr Opin Immunol 1998; 10: 539-542.
22. Isacson O, Breakefield XO. Benefits and risks of hosting animal cells in the human. Nat Med 1997; 3: 964-969.

1349

Conexiones entre la inmunidad natural y las respuestas

inmunes adquiridas
E. Reyes Martna J. Monserrat Sanzb E. San Antonio Snchez E. San Antonio
Snchezb A. Prieto Martnb
a
b

Departamento de I+D. Industrial Farmacutica Cantabria.

Departamento de Medicina. Universidad de Alcal.

Introduccin
El sistema inmune est involucrado en la sofisticada tarea biolgica de distinguir lo propio de lo no
propio. Esta discriminacin, necesaria para que el husped controle la invasin, colonizacin y
dao tisular causados por microorganismos patgenos, est mediada por una gran variedad de
mecanismos. Existen mecanismos no clonales o innatos, y clonales o adaptativos (fig. 1). Los
primeros, no clonales, constituyen una resistencia entendida como no antgeno especfica. Es la
primera que se desarrolla, inmediatamente o en pocas horas, y est formada por varias lneas de
defensa. La primera lnea es la formada por barreras fsicas (epitelios, cidos grasos), factores
solubles (sistema de complemento) y citoquinas (incluidas las quimioquinas)1. La segunda lnea de
defensa est constituida por las caractersticas de los microorganismos invasores que permiten
diferenciarlos de los distintos componentes propios del husped (la presencia de formil-metionilleucil-fenilalanina [fMLP], ARN de cadena doble, lipopoliacrido [LPS] y otros componentes de
paredes bacterianas) (fig. 2).

Fig. 1. Mecanismos no clonales o innatos, y clonales o adaptativos.

Fig. 2. Dependencia en el desencadenamiento y regulacin de los mecanismos de defensa

clonales y no clonales. NK: naturalkiller; DC: clulas dendrticas.
Los mecanismos clonales de defensa, en los que estn involucradas las clulas T y B, no se
pueden comprender sin los conceptos de resistencia especfica a la infeccin y la inmunidad
adaptativa. La iniciacin de una respuesta inmune adaptativa, comienza con el procesamiento y
presentacin del antgeno, necesario para el reconocimiento del mismo por los linfocitos T. La
expansin clonal de linfocitos que reconocen especficamente el antgeno conduce a la adquisicin
de funciones efectoras1.
Los mecanismos de defensa, clonales y no clonales, son dependientes entre s, en su
desencadenamiento y en su regulacin, existiendo por lo tanto, mltiples conexiones entre la
inmunidad natural y las respuestas inmunes adquiridas (fig. 2). As, mecanismos innatos como la
activacin del complemento contribuyen a la discriminacin entre lo propio y lo extrao, mientras
que los anticuerpos, resultado de la respuesta clonal de clulas B, desencadenan la fijacin de
complemento y la fagocitosis que son mecanismos de defensa no adaptativos.

Fagocitosis y presentacin antignica

Cuando un patgeno supera las barreras fsicas de defensa del husped y elude las respuestas
inmunes no clonales (fig. 2), el husped puede desarrollar estrategias de actuacin contra el
patgeno. Estas estrategias pueden estar dirigidas contra el patgeno en su forma extracelular y
sus productos de secrecin, o, contra el patgeno que permanece dentro de las clulas del
husped.
Existe una clara desventaja numrica entre la cantidad de linfocitos con capacidad de reconocer el
antgeno y responder de forma clonal y los patgenos que deben eliminar o aclarar, que poseen,
adems, una gran capacidad de replicacin. De ah, que el control de la homeostasis en el nmero
de linfocitos, independiente en clulas T y B, es de vital importancia para el husped2.

Los linfocitos B son capaces de suavizar esta desventaja mediante la secrecin de formas
solubles de inmunoglobulinas generadas por mutacin somtica o seleccin durante su
diferenciacin en los centros germinales. Sin embargo, esta estrategia es efectiva en su inicio a
nivel extracelular (crecimiento del patgeno o desplazamiento del mismo por el husped).
En la mayora de los casos, el sistema permanece ignorante ante la presencia de patgenos hasta
que molculas del patgeno son expuestas al medio y reconocidas por inmunoglobulinas solubles
y de superficie. Las inmunoglobulinas tienen por lo tanto una gran eficiencia inhibiendo nuevas
infecciones; sin embargo, esta estrategia fracasa cuando la replicacin vrica est muy avanzada
en el momento en que es localizada una molcula de su superficie por las inmunoglobulinas o cuan
do va dirigido contra parsitos intracelulares.
Dadas estas limitaciones en la actuacin por parte de las clulas B, deben coexistir formas de
identificacin de patgenos presentes en el interior celular (citosol o endosomas) preferiblemente
antes de que se produzca la replicacin de estos patgenos3. El sistema inmune corta las
molculas de los patgenos invasores en pequeas piezas que son mostradas en la superficie
celular unidas a molculas de histocompatibilidad (MHC) de clase I o II4. El reconocimiento por
parte de las clulas T de pptidos en el contexto de MHC5, conlleva a la solucin de este problema.
Todos los organismos contienen y producen una o varias protenas que son nicas de especie.
Pequeos fragmentos de estas protenas son generados por proteolisis, capturados por MHC y
expresados en la superficie celular mostrando capacidad de interaccin con clulas T, participando
en la homeostasis en el nmero de clulas T novatas y memoria2. En este contexto, la presencia
de molculas de histocompatibilidad vacas (sin pptido) supondra una distraccin para el sistema,
pudiendo inhibir un reconocimiento eficiente por parte de las clulas T. Por lo tanto, las clulas
necesitan mecanismos que limiten la presencia de molculas de histocompatibilidad vacas en la
superficie de clulas presentadoras de antgeno (APC)6.
El reconocimiento de pptidos tiene una ventaja adicional como estrategia en la deteccin de
patgenos, ya que las protenas pueden variar evolutivamente en secuencias no imprescindibles
para llevar a cabo su funcin. Sin embargo, el ncleo de estas protenas (core) se mantiene con
relativa constancia en el tiempo.
El complemento
El sistema de complemento es vital en la inmunidad no clonal, pero tambin desempea una
importante funcin en la discriminacin de lo propio y extrao as como en la regulacin positiva de
mecanismos clonales7. Este sistema, distribuido entre el plasma sanguneo y la superficie celular,
consiste en un complejo conjunto de protenas bioactivas (enzimas proteolticas, protenas
inflamatorias, receptores de superficie y protenas con capacidad de provocar lisis celular) que se
caracteriza por una estrecha regulacin8 (fig. 3). Este sistema puede reconocer y unirse
directamente a la superficie de las bacterias y los hongos. El sistema de complemento tambin
puede interactuar con la inmunidad clonal, complementando literalmente procesos de muerte
celular y retirada de microorganismos reconocidos por anticuerpos. Las anafilotoxinas (C3a y C5a),
fragmentos ligeros resultantes de la hidrlisis de C3 y C5, tienen funcin proinflamatoria y
quimioatrayente (fig. 4). Estos mediadores estn relacionados con importantes procesos que
regulan el delicado balance entre los efectos beneficiosos y adversos de la inflamacin9 que
aparecen en numerosas patologas (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, psoriasis,
glomerulonefritis y vasculitis entre otras)10 (fig. 4). C3a se une a receptores presentes en basfilos
y mastocitos, dando como consecuencia la generacin de histamina y otros mediadores
anafilcticos. C5a interviene como factor quimioatrayente para neutrfilos y monocitos, induciendo
la secrecin de mediadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF*) por estas
clulas y su receptor (CD88), modulado negativamente por la presencia de TNF*, y media en la
defensa a las infecciones va mucosas11.

Fig. 3. Activacin de las diferentes vas del sistema de complemento

Fig. 4. Componentes del sistema de complemento con funcin proinflamatoria y quimioatrayente.

Las principales funciones del sistema de complemento son tres: a) recubrir los patgenos para
promover su fagocitosis (opsonizacin), b) iniciar respuestas inflamatorias mediante la interaccin
con el msculo liso (contraccin), vasodilatacin y atraccin de leucocitos, y c) lisar patgenos y
clulas infectadas mediante la formacin de poros en sus membranas.
Existen tres vas de activacin diferentes que culminan en la activacin del C3: la va clsica, la va
de las lectinas y la va alternativa. La va clsica se inicia mediante la formacin de complejos de
antgeno-anticuerpo con IgM o IgG. La va de las lectinas se inicia por mecanismos anticuerpo
independientes mediados por lectinas que unen manosa (MBL) (fig. 3). La va alternativa,
evolutivamente ms antigua, puede ser activada por estmulos no especficos (lipopolisacridos
bacterianos) o por complejos antgeno-anticuerpo. Las vas clsica y alternativa no son
independientes en su regulacin, ya que fragmentos provenientes de la va clsica (C4b2a) pueden
activar de forma potente en presencia de factor D, la formacin de convertasa (C3bBb).
Como consecuencia de la activacin de las diferentes vas del sistema de complemento, C3 da
lugar a C3b por mediacin de C3 convertasas. C3b es una molcula importante, ya que es
reconocido por receptores presentes en diferentes tipos celulares incluidos los macrfagos
(esencial para desencadenar una actividad fagoctica) y las clulas B. C3 tambin es necesario
para la formacin de C5 convertasas que desencadenan la polimerizacin de complejos de ataque
a la membrana celular que causar la lisis celular.
El proceso de activacin de la cascada de complemento est estrechamente regulado (tabla 1).
Alteraciones en el sistema de complemento o en su regulacin, se pueden manifestar con un
amplio espectro de patologas (angioedema hereditario o hemoglobinuria paroxstica nocturna).

Rutas de procesamiento antignico

La localizacin de los patgenos deriva en diferentes estrategias para su aclaramie nto definitivo
(tabla 2). Todos los virus y ciertas bacterias se replican en el citosol.

Sus antgenos son presentados en molculas de histocompatibilidad de clase I a los linfocitos T

CD8+. Algunas bacterias y algunos parsitos, son fagocitados y localizados en endosomas. Sus
antgenos son presentados en el contexto de molculas de histocompatibilidad de clase II a los
linfocitos CD4+. Sin embargo, las protenas derivadas de patgenos extracelulares pueden
localizarse en vesculas endocticas tras su unin a receptores de la superficie celular.

En el sistema principal de histocompatibilidad radica la base molecular de la discriminacin por

parte de los linfocitos T de lo propio de lo no propio1. Existen dos clases de molculas de
histocompatibilidad generadas por los genes HLA (HLA-A, -B, -C, -DR, -DQ y -DP), que tienen una
estructura tridimensional similar. Las molculas de clase I son heterodmeros, formados por una
glucoprotena tipo I, muy polimrfica, con tres dominios de inmunoglobulina (*1, *2 y *3) de 43 Kda,
codificada en el cromosoma 6, en la regin de MHC y una cadena monomrfica no anclada en la
membrana citoplasmtica (2 microglobulina) de 12 Kda unida a la anterior de forma no covalente
y codificada en el cromosoma 15. Las molculas de histocompatibilidad de clase II estn
constituidas por dos protenas tipo I unidas de forma no covalente (* y ) de 34 y 29 KDa
respectivamente. Las molculas de clase I se expresan en todas las clulas nucleadas del
organismo. Sin embargo, las MHC clase II se expresan en clulas T, B, macrfagos, otras clulas
presentadoras de antgeno y clulas epiteliales del timo.
La degradacin de las protenas presentes en el citosol se realiza mediante un complejo sistema
denominado proteosoma. Este sistema, evolutivamente muy conservado, consta de 28 unidades
organizadas en cuatro anillos de siete unidades cada uno. Los pptidos que unen las molculas de
histocompatibilidad de clase I, algunos de ellos inducidos por la presencia de interfern gamma
(IFN*) secretado en respuestas no clonales12, son transportados activamente al retculo
endoplsmico mediante un sistema de transportadores asociados con el procesamiento antignico
(TAP) constituido por un heterodmero (TAP-1 y TAP-2)6,13.
El ensamblaje de molculas de histocompatibilidad de clase I es secuencial y dependiente de
pptidos con actividad transportadora y plegadora de protenas (chaperonas). La cadena * de las
molculas de histocompatibilidad de clase I, antes de unirse definitivamente a la 2 microglobulina,
se une en primer lugar a una protena chaperona denominada calnexina. Tras el ensamblaje entre
la cadena * y 2 microglobulina, se forma un complejo en el que intervienen otras chaperonas
denominadas calreticulina y tapasina. La primera estabiliza las MHC de clase I, mientras que la
segunda media en su interaccin con TAP-1 del sistema TAP. Los pptidos generados en el citosol
por el proteosoma atraviesan la membrana del retculo endoplsmico mediante el sistema TAP y se
sitan en el complejo formado por la cadena * y la 2 microglobulina.

Las molculas de histocompatibilidad de clase I no abandonan el retculo endoplsmico hacia la

superficie celular, hasta que no tienen unido un pptido antignico (fig. 5A)6,13.

Fig. 5. Vas de procesamiento antignico.

Los pptidos presentados en molculas de MHC de clase II son generados en vesculas

endocticas (fig. 5B). La presencia de la cadena invariante evita que el sitio de unin para los
pptidos antignicos sea ocupado por pptidos presentes en el retculo endoplsmico. La cadena
invariante es degradada cuando las MHC de clase II se incorporan a vesculas de exocitosis,
mantenindose tan slo una pequea regin (CLIP) que ocupa el lugar del fragmento peptdico que
se presentar. La fusin entre las vesculas endocticas y las vesculas de transporte da lugar al
desalojo de la regin CLIP con la ayuda de molculas HLA-DM, fomentando la unin irreversible de
pptidos presentes en las vesculas endocticas14.
Existe una presentacin antignica no dependiente del sistema MHC. Existen algunas molculas
que son capaces de presentar sustancias antignicas no peptdicas al 5% 10% de los linfocitos T
circulantes: linfocitos CD3+CD4CD8. Son las molculas CD115,16, que presentan cido miclico y
lipoarabinomananos17. Existen cinco isotipos diferentes que estn presentes en la mayora de las
clulas presentadoras de antgeno pero a diferencia de las MHC de clase I y II, no son
polimrficas. Ha sido propuesto como un mecanismo para potenciar la capacidad del sistema
inmune en el reconocimiento de antgenos bacterianos de naturaleza lipdica.

Como ya hemos mencionado, la localizacin del patgeno deriva en diferentes estrategias para su
aclaramiento definitivo. De forma paralela, muchos virus son capaces de eludir estas estrategias.
As, existen virus con capacidad de modular de forma negativa la expresin de MHC de clase I a
nivel gnico o afectando al sistema TAP o a la formacin del proteosoma12.
Clulas presentadoras de antgeno
Las APC profesionales son clulas accesorias (caracterizadas por la presencia de receptores Fc)
(tabla 3), que estn especializadas en la captacin de antgenos, as como en su procesamiento y
su presentacin a los linfocitos T. Las APC profesionales estn concentradas en los rganos
linfoides perifricos, lugares donde se produce la interaccin inicial entre los linfocitos novatos y los
antgenos. Los patgenos en los tejidos son recogidos y atrapados en los ganglios que los drenan.
Los que entran en la sangre son atrapados en el bazo, los que infectan la superficie de las
mucosas se atrapan en las placas de Peyer o en las amgdalas.

Los tres tipos principales de APC profesionales en los rganos linfoides perifricos son los
macrfagos, las clulas dendrticas y las clulas B (tabla 3). Cada tipo de APC est especializado
en procesar y presentar antgenos de distinta procedencia. As, los macrfagos se encuentran en
todas las reas del ganglio e ingieren microbios y antgenos particulados. Las clulas dendrticas
estn presentes en las reas T y son especialmente importantes en la presentacin de antgenos
vricos. Y por ltimo, las clulas B se encuentran en los folculos linfoides y son especialmente
eficientes atrapando antgenos solubles, como las toxinas bacterianas, a travs de sus
inmunoglobulinas de superficie. Los macrfagos y las clulas B, adems de ser APC, tambin son
las clulas efectoras sobre las que ejercern su accin cooperadora los dos tipos de linfocitos CD4
efectores: los linfocitos T proinflamatorios y los linfocitos cooperadores.
La alarma de un proceso lesivo sea infeccioso o no para un tejido es dada por clulas
parenquimatosas del tejido que producen quimiocinas que atraen a las clulas inflamatorias.
Primero, leucocitos polimorfonucleares y despus mononucleares. Los monocitos que se
extravasan expresan receptores para complemento, inmunoglobulinas, receptores de lectinas con
los que captan antgenos. Los monocitos extravasados, en 24 horas en presencia de GM-CSF se
transforman en clulas dendrticas inmaduras. Si estn infectadas aumentan la expresin de MHC

de clase I (reconocidas por linfocitos CD8) pero no son capaces todava de estimular a los linfocitos
T CD4. Si no estn infectadas pierden la capacidad de captar antgeno y adquieren la de
presentarlo en MHC de clase II. Expresan hasta un milln de molculas de clase II y molculas
coestimuladoras. La vida media de las molculas de clase II se alarga a cientos de horas.
Las clulas dentrticas expresan diferentes receptores de quimiocinas secuencialmente durante la
activacin de modo que primero son atradas por los focos inflamatorios y despus se liberan para
ir a los ganglios. El nmero de receptores CCR1, CCR2a y CCR2b (de tropismo a tejidos
inflamados) baja y adems pierden capacidad de respuesta, mientras que aumenta la expresin de
CCR7 (de tropismo hacia ganglios); de este modo, las clulas dendrticas pueden abandonar el
tejido para ir al ganglio.
Coestimulacin y activacin linfocitaria
Las APC dan a los linfocitos T las dos seales necesarias para su activacin: la primera el
antgeno en el contexto de MHC, y la segunda, seales coestimuladoras de membrana. De entre
estas seales coestimuladoras en clulas APC destacan el CD80 y CD86, ligandos de los
receptores de coestimulacin CD28 y CD152 en linfocitos T. Las seales coestimuladoras
dependientes de CD28 contribuyen al aumento de la transcripcin del gen de IL-2 y tambin a la
estabilizacin de su ARN. Los frmacos inmunosupresores como ciclosporina A y FK506 inhiben la
produccin de IL-2 al interferir las seales de activacin provenientes del receptor del antgeno.
El reconocimiento antignico en ausencia de las seales coestimuladoras no inducir la
diferenciacin a linfocitos T efectores, de este modo se produce la tolerancia a los antgenos
propios. Este mecanismo de seguridad previene la activacin de los linfocitos con autoantgenos
que podra provocar respuestas inmunes que daaran los tejidos propios.
La proliferacin y la diferenciacin de los linfocitos novatos tras el encuentro antignico tambin es
dirigida por molculas coestimuladoras solubles como la IL-2 e IL-15. Los linfocitos T tras la
activacin producen IL-2 y receptores de alta afinidad formados por tres cadenas (*, y *). La
unin de IL-2 a su receptor estimula de modo autocrino la proliferacin de los linfocitos durante
varios das y posteriormente su diferenciacin a clulas T efectoras capaces de responder a
menores concentraciones del antgeno.
El reconocimiento antignico tanto en determinadas condiciones de coestimulacin (predominio de
unin de CD152) como en ausencia de coestimulacin puede producir alternativamente apoptosis
o anergia. Estos procesos (anergia y apoptosis), inducidos por el reconocimiento antignico, son
de crucial importancia en el mantenimiento de la tolerancia a los antgenos propios, ya que no
todos los linfocitos potencialmente autorreactivos son eliminados en el timo durante la seleccin
tmica.
A diferencia de los procesos de anergia que son potencialmente reversibles, la apoptosis implica la
muerte celular de los linfocitos que reconocen el antgeno por lo que es irreversible.
Los procesos de apoptosis eliminan los linfocitos innecesarios mientras los procesos de anergia
mantienen linfocitos en un estado de no reactividad que requiere una inversin de nutrientes en
clulas que no van a responder a la estimulacin antignica. Al ser la apoptosis un proceso mucho
mas econmico para el organismo. la permanencia de los linfocitos T en estado anrgico es un
hecho que requiere una explicacin funcional. Es posible que estas clulas anrgicas eviten
respuestas inmunes a antgenos propios mimetizados por los patgenos.
Las clulas anrgicas se uniran a los complejos pptido imitador-MHC en la superficie de clulas
presentadoras de antgeno sin responder a ellos, compitiendo con los linfocitos T potencialmente
autorreactivos de la misma especificidad.

Los linfocitos T anrgicos podran prevenir la activacin accidental de otros linfocitos T

autorreactivos por agentes infecciosos contribuyendo de un modo activo al mantenimiento de la
tolerancia a los antgenos propios.

Clulas dendrticas
Las clulas dendrticas (DC) tambin denominadas clulas de Langerhans (LC) cuando se
localizan en la piel18 son como ya hemos mencionado APC y desempean una funcin de gran
importancia en el control de la inmunidad (tabla 4). Dada su escasez (0,1% al 1% de las clulas en
sangre perifrica y mdula sea) y su heterogeneidad, han sido poco estudiadas aunque su
presencia es conocida desde 186819. Sin embargo, las DC son de gran importancia en la
presentacin antignica a linfocitos T novatos18. Estas clulas expresan grandes cantidades de
molculas de clase II (HLA-DR, -DQ, -DP), de coestimulacin (CD80, CD86) y de comunicacin
celular (CD40, TRANCE/RANK). Las DC inmaduras son incapaces de interactuar con los linfocitos
T, pero tras la captacin de antgenos, su activacin y migracin hacia rganos linfoides (bazo y
ganglios) son capaces de inducir una fuerte activacin de los linfocitos T19 (tabla 5).

Origen y linaje
Se definen inmunofenotpicamente como clulas CD3 CD14 CD19 CD56 pero HLADR+ pudiendo
expresar o no el CD16. Las DC ms frecuentes expresan CD16. Las DC CD16 (CD3 CD14 CD19
CD56 HLADR+ CD16) se pueden clasificar en dos tipos segn sea su expresin de CD123 (una de
las cadenas del receptor para IL-3) y CD33. As, unas expresan un elevado nmero de molculas
de CD123 y bajo de CD33, mientras que otras expresan pocas molculas de CD123 y un elevados
nmero de molculas de CD33 (fig. 6).

Fig. 6. Las DC pueden ser identificadas mediante marcadores de superficie NK: natural killer.

Para la identificacin de estos tipos celulares, se plantean protocolos de citometra de flujo de

adquisicin de clulas raras. En primer lugar, se adquieren todas las clulas, en segundo lugar
todas las clulas HLADR+, dentro de las cuales se identifican las clulas CD123 y CD33. Por
ltimo, se identifican las clulas CD16+.
Los diferentes tipos de DC se caracterizan por mostrar una diferente capacidad de producir
citocinas, diferente actividad fagoctica y oxidativa. As, las clulas CD123 no producen citocinas y
poseen una escasa capacidad fagoctica y oxidativa. Las DC CD33+ producen TNF, y poseen
tambin una escasa capacidad fagoctica y oxidativa. Gran parte de las clulas CD16+ producen
gran cantidad de TNF, son las que mayor capacidad fagoctica muestran aunque su capacidad de
generar radicales oxidantes es inferior a la de los monocitos/macrfagos.
Potencial de las DC en la inmunoterapia contra el cncer
Dado el papel inmunoestimulador de las DC sobre los linfocitos T, es lgico pensar utilizar este tipo
celular para modular respuestas inmunes en las que los linfocitos T estn involucrados: trasplantes,
alergias, enfermedades autoinmunes, resistencia a la infeccin y tumores, inmunodeficiencias y
vacunas18,19. La idea de poder expandir las DC in vitro es realmente estimulante dado el gran
nmero de aplicaciones clnicas que hemos mencionado. Se han planteado estrategias contra
linfomas humanos o el virus del papiloma humano (HPV-60) en modelos murinos. Las estrategias
antitumorales basadas en las DC se plantean en cuatro pasos secuenciales: aislamiento de
precusores inmaduros, crecimiento y diferenciacin de DC inmaduras, pulsacin con antgenos in
vitro y reinfusin.
Parece haber numerosas vas para generar DC si existe la apropiada combinacin de citocinas19.
Para llevar a cabo el aislamiento de precursores inmaduros, las clulas CD34+ de sangre perifrica
se movilizan mediante el uso de citocinas (GM-CSF, G-CSF, IL-3) o combinaciones de ellas (GCSF + IL-3). Recordemos que las clulas CD34+ pueden dar lugar a dos poblaciones diferentes de
DC: las LC (DC epidrmicas) y las drmicas o DC intersticiales que inducen a las clulas B a
producir anticuerpos20. Tambin ha sido descrito que las DC pueden derivar directamente desde
los monocitos18. Estas clulas pueden seleccionarse mediante tcnicas de separacin
inmunomagnticas. La diferenciacin in vitro se realiza con 50.000 clulas /ml en cultivo de siete a
catorce das en presencia de GM-CSF, TNF-* o IL-4. La tercera fase o pulsacin con antgenos se
puede realizar con antgenos (purificados o de sntesis), con chaperonas (hsp70), con clulas
apoptticas o con lisados tumorales. Por ltimo, la reinfusin se puede realizar por va intravenosa,
va subcutnea (desde donde migrarn a los ganglios), por puncin directa en ganglios accesibles
por ecografia o por puncin intratumoral.

Ciencia bsica para la medicina clnica

En general, el sistema inmune debe ser considerado como un conjunto de me canismos cuya
finalidad es la defensa del husped ante un universo de potenciales patgenos. Estos mecanismos
estn basados en un delicado equilibrio adquirido evolutivamente entre la proteccin y la propia
destruccin. Defectos en la regulacin del sistema inmune producen desrdenes clnicos que en
ocasiones contribuyen a esclarecer estos mecanismos. Los avances en la etiopatogenia y el
diagnstico de estos desrdenes repercutirn en la medicina clnica del futuro.

Referencias Bibliogrficas:
1. Huston DP The biology of the immune system. JAMA 1997, 278: 1.804-1.814.
2. Goldrath AW, Bevan MJ Selecting and maintaining a diverse T-cell repertoire. Nature
1999, 402: 255-262.
3. Jones SL, Lindberg FP, Brown EJ Phagocytosis En: Paul WE, ed. Fundamental
Immunology (4th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999.
4. Wilson IA Another Twist to MHC-Peptide recognition. Science 1996; 272: 973-974.
5. Zinkernagel RM, Doherty PC Restriction of in vitro T cellmediated cytotoxicity in
lymphocytic choriomeningitis within a syngeneic or semiallogeneic system. Nature 1974,
248: 701-710.
6. Germain RN Antigen Processing and Presentation. En: Paul WE, ed. Fundamental
Immunology (4th ed). Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999.
7. Peter H Immunology: A complement to host defense. Nature 1996; 383:25-26.
8. Frank MM, Fries LF The role of complement in inflammation and phagocytosis. Immunol
Today 1991; 12: 322-326.
9. Colten HR, Krause JE Pulmonary inflammation A balancing act. N Engl J Med 1997;
336: 1.094-1.097.
10. Ward PA Recruitment of inflammatory cells into lung: Rolesof cytokines, adhesion
molecules, and complement. J of Laboratory and Clinical Medicine 1997; 192: 400- 404.
11. Hopken UE, Lu B, Gerard NP, Gerard C The C5a chemoattractant receptor mediates
mucosal defense to infection. Nature 1996, 383: 86-89.
12. Ploegh HL Viral strategies of immune evasion. Science 1998; 280: 248-253.
13. Janeway CA Antigen recognition by T lymphocytes in Immuno biology. The immune
system in health and disease. (4th ed) Current Biology publications, New York: Garland
publishing: 1999.
14. Lanzavecchia A, Reid PA, Watts C Irreversible association of peptides with class II
MHC molecules in living cells. Nature 1992; 357: 249-252.
15. Zeng ZH, Castano AR, Segelke B, Stura EA, Peterson PA, Wilson IA The crystal
structure of murine CD1: and MHC-like fold with a large hydrophobic binding groove.
Science 1997; 277: 339-345.
16. Wilson IA, Bjorkman PJ Unusual MHC-like molecules: CD1, Fc receptor, the
hemochromatosis gene product, and viral homologs. Curr Opin Immunol 1998; 10: 67-73.
17. Sieling PA, Chatterjee D, Porcelli SA, Prigozy TI, Mazzaccaro RJ, Soriano T, et al
CD1-restricted T cell recognition of microbial lypoglycan antigens. Science 1995; 269: 227230.
18. Reid CDL The dendritics cell lineage in haemopoiesis. British J Haematol 1997; 96:
217-223.
19. Banchereau J, Steinman RM Dendritics cells and the control of immunity. Nature 1998;
392: 245-252.
20. Claux C CD34 sup + hematopoietic progenitors from human cord blood difernciate
along two independent dendritic cell pathway in response to GM-CSF + TNFalpha: II
Functional analysis. Blood 1997; 90: 1.458-1.470

INDICACIONES
E INTERPRETACIN CLNICA
DE LAS CRIOGLOBULINAS
S. Diz Faria, A. Ruedas Lpez y J.L. Patier de la Pea
Sevicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal.

Introduccin
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas
que precipitan de manera reversible a temperaturas bajas (inferiores a 37 C, redisolvindose con el calor). Su presencia en
la sangre se denomina crioglobulinemia y
puede provocar fenmenos de hiperviscosidad sangunea, vasculticos y por depsitos de inmunocomplejos.

TABLA 1
Caractersticas diferenciales entre crioglobulinemia tipo I y crioglobulinemias mixtas (tipos II y III)
Tipo I

Tipos II y III

Composicin Ig

nica (IgG o IgM)

Mixta (IgG+IgM)

Principal etiologa

Neoplasia hematolgica

Infeccin VHC

Mecanismo etiopatognico

Hiperviscosidad. Depsito
agregados Ig

Depsito de Inmunocomplejos
y complemento

Histologa

Inespecfica

Especfica

Principales rganos afectados

Piel SNC

Piel
Articulaciones
Rin
SNP/SNC
Hgado

Deteccin en suero

Grandes cantidades (1-5g/dl)

Pequeas cantidades (0,5-0,05 g/dl)

Actividad factor reumatoide

No

Clasificacin
En 1974, Brouet et al establecieron una
clasificacin de las crioglobulinemias que
an sigue vigente, en funcin del tipo de
inmunoglobulina (tabla 1).

Crioglobulinemia de tipo I
Est constituida por una nica inmunoglobulina monoclonal, generalmente IgG
o IgM (sin actividad factor reumatoide).
Son ms frecuentes las crioglobulinas IgG
que las IgM.
Las crioglobulinemias de tipo I se asocian
a discrasias de clulas plasmticas, como
el mieloma mltiple y enfermedad de Wldenstrom, as como a sndromes linfoproliferativos.
Aparecen manifestaciones clnicas aproximadamente en la mitad de los casos, secundarias a hiperviscosidad y al depsito
de agregados de inmuglobulinas, lo que
da lugar a fenmenos vasooclusivos. No
suelen presentar enfermedad por inmunocomplejos (con depsito de complemento y vasculitis) ni muestran lesiones
histolgicas caractersticas en la biopsia.
El hallazgo histolgico ms frecuente es la
deteccin de precipitados de crioglobulinas en el interior de los vasos drmicos,

Medicine 2000; 8(26): 1361-1362

VHC: virus de la hepatitis C; SNP: sistema nervioso perifrico; SNC: sistema nervioso central

pulmonares, cerebrales y glomrulos renales. Las manifestaciones clnicas ms

frecuentes consisten en fenmeno de Raynaud, urticaria inducida por fro, lceras
isqumicas y gangrena distal por oclusin
de pequeos vasos, hemorragias retinianas, trastornos visuales, cefalea y encefalopata por afectacin de la microcirculacin del sistema nervioso central.
Las crioglobulinas de tipo I suelen estar
presentes en grandes cantidades en suero (1-5 gr/dl), por lo que se detectan con
facilidad como componentes monoclonales en la electroforesis, bien en suero completo o en el crioprecipitado aislado.

Crioglobulinemia mixta
(tipos II y III)
La crioglobulinemia tipo II est constituida por IgG policlonal e IgM monoclonal
con actividad factor reumatoide, la crioglobulinemia tipo III por IgG policlonal e
IgM policlonal con actividad factor reumatoide. Las crioglobulinemias de tipos II
y III, al estar formadas por dos clases diferentes de inmunoglobulinas, se englo-

ban bajo el trmino comn de crioglobulinemia mixta (CM). Las crioglobulinas tipos II y III son a menudo difciles de detectar (a diferencia de las tipo I), ya que
precipitan muy lentamente y suelen estar
presentes en pequeas cantidades en suero (50-500 mg/dl). La mayor parte de las
CM se asocian a diversas patologas, principalmente enfermedades autoinmunes,
infecciones y procesos linfoproliferativos.

Tabla 2
Principales enfermedades asociadas a la
crioglobulinemia mixta
Infecciones
Vricas (VHC, VHB, VHA, CMV, VEB)
Bacterianas (sfilis, lepra, glomerulonefritis
postestreptoccica)
Parasitarias (esquistosomiasis, paludismo, kalaazar)
Enfermedades autoinmunes
LES, AR, PAN, Esclerosis mltiple, Sndrome de.
Sjgren
Trastornos linfoproliferativos
Macroglobulinemia, LLC, Linfoma
VHC: virus hepatitis C; VHB: virus de la hepatitis B; VHA: virus de la
hepatitis A; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein Barr. LES:
lupus eritematoso sistmico, AR: artritis reumatoide; PAN: panarteritis nodosa. LLC: leucemia linftica crnica.

1361

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

Manifestaciones
clnicas de vasculitis
de pequeo y
mediano vaso

Gammapatas monoclonales asociadas a:

Sndrome de hiperviscosidad plasmtica
Acrocianosis
Livedo reticularis
Fenmeno de Raynaud

toria que origina una vasculitis sistmica,

afectndose vasos pequeos y medianos
de mltiples rganos, con mayor frecuencia los de piel y rin. La lesin cutnea
tpica es la vasculitis leucocitoclstica.

Conclusiones
Determinacin de
crioglobulinas

Positivo

Negativo

Ig monoclonal nica Crioglobulinemia tipo I

Cuantificacin y
anlisis de
componentes

IgM monoclonal
IgG policlonal Crioglobulinemia tipo II

Ig policlonales Crioglobulinemia tipo III

Fig. 1. Algoritmo diagnstico de crioglobulinemias.

No obstante, en un 30% de los casos no

se encuentra patologa asociada, por lo que
se utiliza el trmino de crioglobulinemia
mixta esencial (tabla 2).
Cada vez son ms numerosos los estudios
que establecen como principal causa de
CM la infeccin crnica por el virus de la
hepatitis C (VHC). Se sabe que la CM est
presente en aproximadamente la mitad de
los casos de hepatopata por VHC y se ha
demostrado la presencia de anticuerpos
anti-VHC y del ARN del virus en ms del
80% de los casos de CM, as como la de
estos anticuerpos frente al virus forman-

1362

do parte de los complejos inmunes presentes en el crioprecipitado.

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes que aparecen en la CM son artralgias, debilidad muscular, neuropata
perifrica, prpura palpable (sntoma ms
frecuente) y afectacin renal. Se han descrito tambin hemorragia alveolar, fiebre,
hepatoesplenomegalia e isquemia intestinal y encefalopata difusa. Estas manifestaciones clnicas son debidas al depsito
de inmunocomplejos circulantes en la pared de los vasos de pequeo y mediano
tamao, iniciando una respuesta inflama-

La crioglobulinemia es una enfermedad

sistmica, cuya afectacin multiorgnica
obliga, en numerosas ocasiones, a un tratamiento especfico.
La presencia de crioglobulinas en el suero de un paciente no se asocia necesariamente con la presencia de manifestaciones clnicas, por lo que la determinacin
de crioglobulinas y la posterior intervencin teraputica debe realizarse en funcin de la clnica.
As, la investigacin de crioglobulinas es
obligada en todo paciente que presente
manifestaciones clnicas de vasculitis de
pequeo y mediano vaso (especialmente
en pacientes afectados de enfermedades
hematolgicas o con infeccin crnica por
VHC), as como en todas aquellas gammapatas monoclonales asociadas a manifestaciones de sndrome de hiperviscosidad plasmtica, acrocianosis, livedo
reticularis o fenmeno de Raynaud, provocados o no por exposicin al fro (fig. 1).
La infeccin por VHC debe investigarse en
toda CM (mediante ELISA de 3 generacin y/o deteccin de ARN vrico)

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Guillevin R, Lhote F, Gherardi R. The spectrum and treatment of virus-associated vasculitides. Curr Op in Rheumatol 1997;9:31-36
Miescher P A, Huang Y-P and Izui S. Type II cryoglobulinemia. Sem Hematol 1995; 32: 80-85.
Wener M H, Johnson R J and Sasso E H. Hepatitis C virus
and rheumatic disease. J Rheumatol 1996;23: 6.953-6.958
Willson R A. Extrahepatic manifestations of Chronic viral
hepatitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 4-15.

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA DIARREA DEL VIAJERO

1363

SARCOIDOSIS

Factores ambientales

J.M. Martn Santos

Seccin de Reumatologa. Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid.

Concepto

Etiopatogenia

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistmica de causa desconocida

que se presenta tpicamente en adultos jvenes y que afecta sobre todo al pulmn.
Con frecuencia cursa con adenopatas
hiliares bilaterales, infiltrado pulmonar,
lesiones oculares y lesiones cutneas,
aunque tambin puede comprometer a
otros ganglios linfticos, hgado, bazo
y otros rganos. Se establece el diagnstico cuando los hallazgos clnico-radiogrficos se apoyan en una evidencia histolgica de granulomas de clulas epitelioides
no caseificantes presentes en ms de un
rgano o sistema1,2.
Aunque habitualmente existe depresin de
las pruebas de hipersensibilidad cutnea
retardada, en las lesiones de la enfermedad hay un aumento de la respuesta de
los linfocitos T cooperadores y tambin
pueden encontrarse datos de hiperactividad de las clulas B.

Aunque la causa de la enfermedad es desconocida, se piensa que la sarcoidosis es

el resultado de la exposicin de un husped genticamente predispuesto a agentes ambientales especficos que se comportan como antgenos.

Factores genticos
Se han descrito familias con varios miembros afectados y concordancia en gemelos
monocigotos y parece ser que la herencia es
polignica. Los genes ms investigados son
los del complejo de histocompatibilidad principal (HLA) y los hallazgos varan segn los
pases, pero es posible que, dentro de cada
etnia, condicionen la forma clnica y pronstico del paciente1,2.

TABLA 1
Clasificacin etiolgica de las enfermedades granulomatosas
Causa

Epidemiologa
La sarcoidosis es ms frecuente entre los
20 y los 40 aos, con un ligero predominio del sexo femenino, aunque puede presentarse a cualquier edad. Las estimaciones sobre su prevalencia son muy
variables y oscilan entre 0,2 y 64 casos/100.000 habitantes, con mximos en
las poblaciones escandinava y afroamericana. En EE.UU. se ha estimado una incidencia anual ajustada a edad de 10,9 por
100.000 para personas de raza blanca y
3 veces superior para la raza negra3. La
incidencia de la enfermedad en Espaa es
desconocida, un estudio mediante encuestas realizado en 1979 y referido a la
provincia de Barcelona obtuvo una tasa de
incidencia anual de 1,2 casos por cada
100.000 habitantes4.

Medicine 2001; 8(33): 1715-1722

Se considera que actan como antgenos

persistentes que son presentados a linfocitos T especficos por clulas presentadoras. Se han propuesto agentes infecciosos (virus, micobacterias, borrelias,
micoplasmas), agentes inorgnicos (aluminio, zirconio, talco) y agentes orgnicos (polen de pino, tiza). Las principales
investigaciones se han centrado en la
hiptesis infecciosa, en particular por
micobacterias y se ha encontrado una
mayor frecuencia de anticuerpos a micobacterias en el suero de pacientes
con sarcoidosis. La interpretacin de estos hallazgos debe ser cautelosa, pues
en la sarcoidosis existe una estimulacin
policlonal que puede dar lugar a anticuerpos contra antgenos comunes. Otros
hallazgos ms recientes que se refieren
a la presencia de ADN y ARN ribosomal
de micobacterias en clulas obtenidas mediante lavado bronquial requieren confirmacin 5,6. En cualquier caso,
debe recordarse que la sarcoidosis sigue siendo un diagnstico de exclusin,
una vez que se han descartado otras
causas de enfermedad granulomatosa
(tabla 1)2.

Enfermedad resultante

Agentes infecciosos
Micobacterias

Tuberculosis
Infeccin por micobacterias atpicas

Hongos

Histoplasmosis

Bacterias

Brucelosis
Fiebre Q
Infeccin por Chlamydiae
Tularemia

Espiroquetas

Sfilis

Parsitos

Leishmaniasis
Toxoplasmosis

Agentes ambientales u ocupacionales

Agentes orgnicos o inorgnicos

Neumonitis por hipersensibilidad (bacterias, hongos, protenas,

isocianatos, etc...)
Enfermedad crnica por berilio
Enfermedades crnicas por otros metales (titanio, aluminio, zirconio)
Talco
Neumonitis por metotrexato

Otras condiciones
Neoplasia

Linfoma
Granulomas relacionados con tumor

Enfermedades autoinmunes

Granulomatosis de Wegener
Cirrosis biliar primaria
Enfermedad de Churg-Strauss

Otros

Sarcoidosis
2

Adaptada de Newman LS, et a .

1715

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IX)

La respuesta inflamatoria
de la sarcoidosis
La mayora de los estudios se han hecho
en pulmn (fig. 1). En fases iniciales se
produce una acumulacin de linfocitos T
cooperadores CD4+ y de monocito-macrfagos, en ambos casos procedentes de
la circulacin y derivados de proliferacin
local 7. La formacin de granulomas depende de la accin de citocinas derivadas
de linfocitos T cooperadores con fenotipo
Th1 (interleucina 2 [IL-2] e interfern
[IFN] principalmente) y de citocinas derivadas de monocitos (IL-1, IL-6, factor
de necrosis tumoral alfa [TNF-], IL-15,
IP-10, RANTES). En los casos en que se
produce progresin a fibrosis, sta se debe a factores secretados por macrfagos
(TGF-, PDGF y IGF-1) y tambin se ha relacionado con la transicin de un fenotipo linfocitario Th1 a un tipo Th2 (secretor
de IL-4, una citocina con propiedades fibrosantes conocidas, IL-5 e IL-10)8.

Anatoma patolgica
La lesin caracterstica es el granuloma
sarcoide (fig. 2). En su forma tpica, se trata de granulomas de clulas epitelioides
no caseificantes de aspecto compacto y
bien definido y de presentacin mltiple

y en diferentes rganos. Constan de un

core integrado por clulas derivadas de
macrfagos muy diferenciadas (clulas epitelioides y clulas gigantes multinucleadas
de tipo Langhans) y de linfocitos T CD4+.
El citoplasma de las clulas gigantes puede contener inclusiones como los cuerpos
asteroideos y los cuerpos de Schaumann.
En la periferia existe un anillo compuesto
por clulas T CD4+, clulas T CD8+ y en
fases ms evolucionadas, tambin fibroblastos y fibras de colgeno indicativas de
fibrosis.
Los granulomas sarcoides son frecuentes
en ganglios linfticos (especialmente intratorcicos), pulmones, hgado, bazo y
piel. En el pulmn son ms frecuentes en
el intersticio, lo que los hace accesibles a
la biopsia transbronquial.
Los granulomas aislados en localizaciones
atpicas pueden inducir a error y exigen
considerar diagnsticos alternativos9. Desde un punto de vista histolgico tiene inters recordar que en presencia de necrosis o localizacin en espacios areos
debe sospecharse infeccin (tuberculosis,
hongos) y descartarse mediante tinciones
adecuadas. La presencia de pequeas reas de necrosis fibrinoide en ausencia de
infiltrado polimorfonuclear no debe excluir
el diagnstico de sarcoidosis si el contexto clnico lo sugiere9. Por otra parte, debe
considerarse la posibilidad de una reac-

Macrfago
Linfocito T
CD4 +

Acmulo
CD8 +

IL-12

IL-12 +
Acmulo
CD4 +

Th1

IL-2

Th2

IFN-

Granuloma

IL-4
Fibrosis
Fig. 1. Hiptesis patognica de
la sarcoidosis.

1716

Fig. 2. Microfotografa de ganglio superficial que muestra el

caracterstico granuloma sarcoide.

cin sarcoidal local secundaria a una neoplasia. Es el caso de los granulomas epitelioides no caseificantes presentes en ganglios linfticos regionales de carcinomas,
en hgado o bazo de pacientes con Hodgkin y linfomas no Hodgkin y en el seno
de algunos tumores primarios como seminomas y disgerminomas.

Clasificacin
En la prctica resulta til distinguir entre
una forma aguda o subaguda de sarcoidosis, que se desarrolla bruscamente en
el curso de unas pocas semanas y que habitualmente cursa con sntomas generales como fiebre, astenia, anorexia y prdida de peso; y una forma crnica, que
se desarrolla de forma insidiosa en el curso de meses y que cursa principalmente
con sntomas respiratorios, en ausencia
de fiebre. Esta ltima forma crnica es la
forma ms frecuente de sarcoidosis en
EE.UU., donde la mayora de los pacientes son afroamericanos. Dentro de las formas agudas se incluyen dos sndromes caractersticos: el sndrome de Lfgren,
caracterizado por la presencia de eritema
nudoso, adenopatas hiliares bilaterales y
artralgias, que es comn en Europa y la
forma ms frecuente de presentacin de
sarcoidosis en Espaa10,11; y el sndrome
de Heerfordt, consistente en fiebre, tumefaccin parotdea, uvetis anterior y
parlisis facial. La diferenciacin entre formas agudas y formas crnicas de sarcoidosis es til porque las primeras suelen
afectar a sujetos ms jvenes y por lo general tienen un carcter benigno con resolucin sin necesidad de tratamiento.
Otras caractersticas diferenciales se recogen en la tabla 212.
Mencin aparte merecen las formas asintomticas de sarcoidosis, habitualmente
detectadas en exmenes radiogrficos de
trax rutinarios y de frecuencia muy va-

SARCOIDOSIS
TABLA 2
Caractersticas diferenciales entre sarcoidosis aguda y crnica
Sarcoidosis aguda

Sarcoidosis crnica

Edad

< 30 aos

> 40 aos

Comienzo

Brusco

Insidioso

Radiografa trax

Adenopatas hiliares
Infiltrados pulmonares

Infiltrados pulmonares
Fibrosis pulmonar, cor pulmonale

Lesiones cutneas

Eritema nudoso

Lupus pernio, placas

Lesiones oculares

Iridociclitis aguda
Conjuntivitis aguda

Uvetis crnica
Sndrome seco

Afeccin articular

Artralgias, artritis aguda

Sinovitis crnica

Afeccin sea

No

Hepatoesplenomegalia

Afeccin neurolgica

Parlisis facial

Lesiones ocupantes en sistema nervioso central

Adenopatas perifricas

Transitorias

Persistentes

Parotiditis

Transitoria

Persistente o a brotes

Afeccin miocrdica

No

Remisin espontnea

Frecuente

Rara

Pronstico

Bueno

Malo

Fig. 3. Radiografa de trax de un paciente con sndrome de

Lfgren y sarcoidosis en estadio I. Se observan grandes adenopatas hiliares y que el parnquima pulmonar no est afectado.

Adaptada de Badrinas F12.

riable (10%-40%), dependiendo de lo extendidos que estn estos controles.

Otra clasificacin distingue entre una forma intratorcica, una forma extratorcica
y una forma mixta. El eritema nudoso no
es suficiente para hablar de una forma extratorcica9.

Manifestaciones clnicas
La sarcoidosis es una enfermedad multiorgnica y es objeto de estudio de clnicos de diferentes especialidades. Suele tratarse de adultos jvenes, con una mxima
incidencia entre los 20 y 40 aos. Su aparicin despus de los 65 aos es infrecuente y obliga a descartar reacciones sarcoidales a neoplasias.

Manifestaciones generales
inespecficas
En una tercera parte de los pacientes
puede presentarse fiebre, astenia y prdida de peso. La fiebre es muy frecuente en
el sndrome de Lfgren y habitualmente
es de bajo grado, aunque ocasionalmente
puede alcanzar los 39-40 C. La posibilidad de sarcoidosis debe tenerse siempre
en cuenta en el diagnstico de pacientes
con fiebre de origen desconocido. Cuando existe prdida de peso, habitualmente
se limita a 2-6 kg en las 10-12 semanas
antes de la presentacin1.

Pulmn
Pueden existir disnea de esfuerzo, tos seca
y dolor torcico, aunque este ltimo suele limitarse a una molestia imprecisa. A
veces la auscultacin es normal, incluso
en presencia de importantes lesiones radiogrficas. En otros casos existen estertores crepitantes, especialmente en formas crnicas, pero a diferencia de la
fibrosis pulmonar, las acropaquias son raras. La radiografa de trax est afectada
en ms del 90% de los pacientes con sarcoidosis y la alteracin ms frecuente son
las adenopatas, que estn presentes en
ms del 75% de los casos, seguida de la
afectacin del parnquima pulmonar. Se
han propuesto 5 estadios radiogrficos
para describir los cambios intratorcicos
(tabla 3) (figs. 3 y 4).
Aunque la afeccin del parnquima es ms
frecuente, pues tambin en muchos casos
radiogrficamente normales se observan
granulomas en biopsias, la sarcoidosis
tambin puede afectar a las vas areas
(epiglotis, laringe, trquea y bronquios) y

Fig. 4. Radiografa de trax de un paciente con sarcoidosis en

estadio II: se observan adenopatas hiliares e infiltrados en
ambas bases.

dar lugar a limitacin del flujo areo y atelectasias. La biopsia de la mucosa endobronquial es positiva para granulomas en
la mitad de los casos de sarcoidosis13. Otra
posible localizacin de la enfermedad es
la mucosa nasal, donde es causa de sntomas de obstruccin.
En los pacientes con fibrosis pulmonar
pueden desarrollarse bronquiectasias, bullas y cavitaciones secundarias a infecciones y que pueden sufrir colonizacin por
micetomas, habitualmente aspergilomas.
Esta ltima complicacin debe sospe-

TABLA 3
Estadios radiolgicos de la sarcoidosis intratorcica
Estadio 0

Radiografa de trax normal

Estadio I

Adenopatas hiliares bilaterales sin afeccin parenquimatosa en radiografa

Estadio II

Adenopatas hiliares bilaterales con afeccin parenquimatosa

Estadio III

Infiltracin del parnquima sin adenopatas hiliares

Estadio IV

Fibrosis pulmonar (panalizacin, retraccin hiliar, bullas, quistes, enfisema)

1717

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IX)

charse ante situaciones como hemoptisis.

El neumotrax espontneo es otra complicacin infrecuente de la fibrosis. El derrame pleural es raro y obliga a descartar
otras causas.

Sistema linftico
En promedio, se observa agrandamiento
de ganglios linfticos intratorcicos en
un 80% de los pacientes con sarcoidosis.
Como se ha dicho, los ms frecuentemente afectados son los ganglios hiliares
de ambos lados. Incluso cuando tienen
gran tamao (ganglios patata), suelen
respetar la ventana aireada normal que
existe entre el hilio, la arteria pulmonar
descendente y el borde derecho de la
silueta cardaca (espacio de Chaperon),
a diferencia de los linfomas14. En la radiografa convencional son tambin
frecuentes las adenopatas paratraqueales derechas y de la ventana aortopulmonar. Mediante tomografa axial computarizada (TAC) se aprecia que tambin
se afectan las paratraqueales izquierdas y en menor grado tambin las subcarinales y las mediastnicas anteriores,
estas ltimas tradicionalmente consideradas altamente sugestivas de linfoma
(figs. 5 y 6).
Un tercio de los pacientes con sarcoidosis
tienen adenopatas perifricas palpables.
Son ms frecuentes en las formas agudas
que en las formas crnicas de la enfermedad y suelen localizarse en el cuello (en
particular en los tringulos posteriores),

Fig. 6. Tomografa axial computarizada de trax que muestra

las caractersticas adenopatas hiliares.

Fig. 7. Adenopatas retroperitoneales en una paciente con sarcoidosis crnica (biopsiadas).

axilas y regiones epitroclear e inguinal. Habitualmente se trata de ganglios agrandados que son mviles y no dolorosos y que
no se ulceran. La esplenomegalia es infrecuente, aunque puede dar lugar a sntomas por compresin local e incluso a
pancitopenia. Las adenopatas abdominales son peor conocidas y aparentemente
con poca correlacin con las endotorcicas15 (fig. 7).

crdica puede proporcionar granulomas o

no hacerlo.

Corazn
Clnicamente est afectado en un 5% de
los pacientes con sarcoidosis, si bien el
porcentaje en autopsias es mayor. Pueden
presentarse arritmias, bloqueos y sncopes. Adems del electrocardiograma (ECG),
cuando existe sospecha de compromiso
miocrdico debe hacerse ecocardiograma
para descartar disfuncin diastlica y gammagrafa con 201Tl para detectar anormalidades de la contraccin16. Se desconoce
el significado de estas pruebas en pacientes asintomticos. La biopsia endomio-

Mediastino anterior 16%

Ventana
aortopulmonar
76%

Paratraqueal
derecha 71%

Hiliar
97%

Hiliar
97%

Subcarinal
21%

Mediastino
posterior 2%

Fig. 5. Esquema que muestra la localizacin ms frecuente de las adenopatas mediastnicas en la sarcoidosis modificada de Morera Prat et al14.

1718

Hgado
Aunque la hepatomegalia slo se aprecia
en un 20% de los casos, son muy frecuentes leves aumentos de fosfatasa alcalina y transaminasas, y se detectan granulomas en las biopsias en ms de la
mitad de los pacientes, por lo que la biopsia heptica tiene utilidad para el diagnstico en un contexto clnico adecuado.
Ocasionalmente pueden presentarse signos de obstruccin biliar intraheptica o
ictericia o signos de hipertensin portal,
que son indicativos de mal pronstico y
pobre respuesta a corticoides.

Piel
La piel est afectada en un 25% de los pacientes. Son tpicos el eritema nudoso y el
lupus pernio. El eritema nudoso es una
manifestacin de sarcoidosis aguda (sndrome de Lfgren) muy frecuente en Europa y consiste en ndulos elevados, rojos y dolorosos en la cara anterior de las
piernas y con edema local (fig. 8). Histolgicamente se trata de una paniculitis septal y no son tpicos los granulomas. Las
articulaciones adyacentes habitualmente
estn inflamadas y dolorosas. El eritema
nudoso suele durar 6-8 semanas y es raro que recidive despus de 12 meses, algo
que exigira una biopsia de confirmacin
si no se haba hecho antes. El lupus pernio es una forma de sarcoidosis crnica
que es ms frecuente en mujeres afroamericanas y que consiste en placas induradas e hipopigmentadas que aparecen en
nariz, mejillas, labios y orejas (partes
acras). El lupus pernio se asocia con frecuencia a quistes seos y fibrosis pulmonar. Existen tambin otras lesiones de sar-

SARCOIDOSIS

Neurosarcoidosis

Fig. 8. Eritema nodoso en el curso de un sndrome de Lfgren.

coidosis crnica como ndulos, ppulas y

placas hipo o hiperpigmentadas (fig. 9).
Caractersticamente las lesiones cutneas
de sarcoidosis crnica no son dolorosas ni
pruriginosas y no se ulceran. Histolgicamente muestran granulomas sarcoides tpicos.

Lesiones oculares
La manifestacin ms frecuente es la uvetis anterior, que puede ser aguda o crnica. Las formas agudas pueden responder a corticoide tpico, pero las crnicas
y los casos de uvetis posterior requieren
corticoide por va general para evitar el
glaucoma. Con menos frecuencia la sarcoidosis crnica puede afectar tambin a
la conjuntiva en forma de pequeos ndulos amarillentos o a las glndulas lacrimales y dar lugar a queratoconjuntivitis
seca.

Fig. 9. Sarcoidosis cutnea (confirmada histolgicamente)

(cortesa Dr. T. Pozo).

El sistema nervioso est afectado en un

5% de los pacientes, y en casi la mitad de
los casos es una manifestacin de comienzo. La manifestacin ms frecuente
es la parlisis facial perifrica. En otros
casos se producen trastornos del hipotlamo o de la hipfisis o meningitis asptica. Su estudio exige TAC o, mejor, resonancia magntica (RM) con gadolinio,
aunque las imgenes son inespecficas. El
estudio de lquido cefaleorraqudeo (LCR)
es importante, pues muy a menudo existe linfocitosis y aumento de protenas y
permite descartar infecciones.

Sistema musculoesqueltico
Las artralgias son comunes en la sarcoidosis. La artritis es menos frecuente, aunque estn descritas formas agudas y formas crnicas17. La (poli)artritis aguda en
la mayora de los casos se asocia a eritema nudoso y forma parte del sndrome
de Lfgren. En ausencia de eritema nudoso se presenta en menos del 5% de los
pacientes. En general, afecta a grandes
articulaciones (rodillas y tobillos), aunque
puede afectar a articulaciones de miembros superiores e incluso a las manos y a
los talones. El grado de inflamacin es variable, desde no existir ningn signo objetivo a presentar importante tumefaccin
periarticular e incluso derrame sinovial.
La biopsia sinovial slo muestra infiltrado mononuclear. El ataque suele durar pocas semanas y rara vez recidiva. La
(poli)artritis crnica es casi exclusiva de
la raza negra y afecta tanto a grandes
como a pequeas articulaciones y vainas
tendinosas. El lquido sinovial es de predominio mononuclear y poco inflamatorio, y el diagnstico por lo general requiere confirmacin de granulomas en el
tejido sinovial.
En la sarcoidosis crnica tambin puede
haber cambios seos por infiltracin granulomatosa. Suele tratarse de pacientes
con lupus pernio u otras lesiones cutneas granulomatosas, mucho ms frecuentes en la raza negra. La manifestacin ms
frecuente es la dactilitis sarcoide, que cursa con tumefaccin y dolor del dedo y distrofia ungueal. En las radiografas se aprecian quistes seos en las falanges sin
reaccin peristica. Otras lesiones seas,
en general raras, pueden afectar a huesos

de crneo, huesos nasales, vrtebras, costillas o pelvis.

Se piensa que existe compromiso muscular en dos tercios de los pacientes con sarcoidosis y tanto en el sndrome de Lfgren
como en formas crnicas, pero se trata de
formas asintomticas en las que slo ocasionalmente la biopsia ha permitido el
diagnstico de la enfermedad. La miopata sarcoide sintomtica es rara (menos del
0,5%) y en la mayora de los casos es crnica, con prdida de fuerza lentamente
progresiva. Las formas agudas o subagudas con dolor y aumento de enzimas musculares son excepcionales. Ms rara vez
se trata de formas nodulares que cursan
como masas localizadas dolorosas que captan en la gammagrafa con 67Ga y que se
visualizan bien mediante resonancia magntica. El diagnstico requiere biopsia18.

Glndulas salivares
Puede producirse engrosamiento parotdeo hasta en un 6% de los pacientes y
casi siempre es bilateral. La combinacin
de fiebre, tumefaccin parotdea, parlisis
facial y uvetis anterior constituye el sndrome de Heerfordt. Las glndulas salivares afectadas pueden captar el citrato de
67
Ga y dar un aspecto tpico de oso panda en la gammagrafa que, aunque inespecfico, es muy sugestivo de sarcoidosis
(fig. 10).

Laboratorio
Existe hipercalcemia en un 2%-10% de
los pacientes con sarcoidosis. La hipercalciuria es 2-3 veces ms frecuente. Se

Fig. 10. Sarcoidosis que afecta a las glndulas salivares. Gammagrafa con 67Ga que muestra el caracterstico patrn de oso
panda (cortesa del Dr. G. Iglesias).

1719

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IX)

debe a un aumento de la produccin de

1,25(OH)2 vitamina D3 (calcitriol) por los
macrfagos y granulomas. Si no se controla puede conducir a clculos renales,
nefrocalcinosis e insuficiencia renal.
La enzima conversora de la angiotensina
(ECA) es producida por las clulas epitelioides de los granulomas y est elevada
en suero en dos tercios de los pacientes
con sarcoidosis. Es til como apoyo, ms
que como prueba diagnstica, pues puede elevarse en condiciones como diabetes, silicosis, asbestosis, beriliosis, tuberculosis, neumonitis por hipersensibilidad,
hepatitis granulomatosas, cirrosis, hipertiroidismo, linfoma y enfermedad de Gaucher. Aunque disminuye tras el tratamiento con corticoides, se correlaciona
poco con las manifestaciones clnicas y es
de poca ayuda en el seguimiento9.
Otras alteraciones de laboratorio que pueden presentarse, como anemia crnica,
linfopenia, aumento de fosfatasa alcalina,
aumento de velocidad de sedimentacin
globular (VSG) o protena C reactiva (PCR)
o hipergammaglobulinemia policlonal, son
inespecficas. Con frecuencia tambin puede detectarse factor reumatoide o anticuerpos antinucleares.

Formas de comienzo
y evolucin
En la raza blanca comienzan como eritema nudoso, formando parte del sndrome
de Lfgren un 20%-50% de los pacientes
(44% de una serie de 425 pacientes descrita en nuestro pas por Badrinas10). En
otros casos se diagnostica tras detectarse
adenopatas hiliares bilaterales en pacientes asintomticos en radiografas de trax
rutinarias. Muchos estudios sugieren que
en la raza blanca la enfermedad puede ser
leve y con evolucin espontnea favorable y as la mayora de los casos de fiebre
y/o eritema nudoso se resuelven sin necesidad de corticoides en 6 semanas, aunque las adenopatas puedan persistir uno
o ms aos.
Las formas crnicas de sarcoidosis comienzan principalmente por sntomas respiratorios (tos y disnea de esfuerzo) y las
manifestaciones extratorcicas, cuando
existen, suelen ser posteriores. En presencia de cambios radiogrficos progresivos o de pruebas de funcin pulmonar indicativas de compromiso del parnquima
pulmonar hay que considerar el trata1720

miento con corticoides para evitar la evolucin a la fibrosis9. La indicacin de tratamiento viene dada por la progresin de
la enfermedad, pues incluso un 40%-70%
de los pacientes en estadio II y un 10%20% de los que estn en estadio III pueden experimentar remisin espontnea sin
recidiva posterior1. Por el contrario, cuando se administran corticoides, en la mayora de los casos la capacidad vital forzada mejora con tratamiento y la mejora
es mxima en el primer ao en un 59%
de los casos, aunque es frecuente un deterioro posterior. La mortalidad de la sarcoidosis es difcil de establecer, en general, es inferior al 5%, aunque depende de
las poblaciones objeto de estudio. Las causas ms frecuentes son la insuficiencia respiratoria y la hemoptisis masiva.

Diagnstico
El diagnstico de la sarcoidosis requiere 3
condiciones: un cuadro clnico-radiogrfico compatible, demostracin histolgica
de granulomas no caseificantes y exclusin de otras enfermedades. La actitud
diagnstica puede dividirse en 3 etapas:
1. Obtencin de la biopsia.
2. Valoracin de la extensin y gravedad
de la enfermedad.
3. Determinacin de si la enfermedad est
estable o tiende a progresar.

Obtencin de la biopsia
La existencia de adenopatas hiliares bilaterales en ausencia de otras manifestaciones no debe usarse como nico criterio para el diagnstico de sarcoidosis, pues
este patrn ocasionalmente se observa en
linfomas, tuberculosis, brucelosis, infecciones micticas y carcinoma broncognico y debe hacerse un estudio exhaustivo para descartar estas enfermedades 2.
Algunos autores han propuesto que el sndrome de Lfgren que se resuelve totalmente en pocas semanas no requiere confirmacin histolgica, pero algunas de las
condiciones anteriores, como tuberculosis
o linfomas tambin son causas de eritema nodoso y adems, es frecuente que las
adenopatas persistan durante ms de un
ao, con la consiguiente incertidumbre
tanto para el paciente como para el mdico.
En la mayora de los casos el procedimiento de eleccin es la biopsia trans-

bronquial, que tiene una rentabilidad del

40%-90%. Pueden hacerse en el mismo
acto una biopsia de mucosa bronquial y
un lavado bronquial. Cuando ste muestra un cociente de linfocitos CD4/CD8 superior a 3,5 la especificidad para sarcoidosis es del 94%, aunque con una
sensibilidad baja. Otros posibles lugares
de biopsia vienen determinados por la clnica (piel, reacciones granulomatosas
sobre cicatrices antiguas, ganglios, conjuntiva, etc.). Rara vez la biopsia transbronquial no es diagnstica y no son accesibles otras localizaciones; en estos
casos la TAC de trax puede definir la conducta a tomar: las lesiones de parnquima se abordan por toracoscopia o biopsia
abierta, pero si existen adenopatas mediastnicas, la biopsia por mediastinoscopia tiene menos complicaciones1.
Cuando no puedan hacerse biopsias o
cuando las radiografas y TAC de trax
sean normales, en los centros en que est
disponible puede ser til la prueba de
Kveim-Siltzbach. Es el caso de los pacientes con uvetis de causa desconocida, hipercalciurias, enfermedad granulomatosa
heptica, sospecha de neurosarcoidosis o
eritema nudoso recidivante. Consiste en
la intradermorreaccin con extracto de
bazo o ganglio afectados de sarcoidosis y
obtenidos de otro paciente. La piel inyectada se biopsia a las 4-6 semanas buscando granulomas. La prueba tiene una
especificidad superior al 97% para el diagnstico de sarcoidosis, por lo que es muy
til en los casos en que es positiva, lo que
ocurre en un 84% de las sarcoidosis agudas/subagudas y en un 61% de las formas
crnicas19. La falta de accesibilidad y la
posibilidad de infeccin, incluidos retrovirus, limitan mucho la aplicacin de esta
tcnica.

Extensin de la enfermedad
A todos los pacientes debe hacerse radiografa de trax, espirometra y difusin de
CO, electrocardiograma, exploracin oftalmolgica y prueba de tuberculina1. La
anergia tuberculnica es tpica de la sarcoidosis, aunque existen casos de positividad9. Tambin deben hacerse estudios
de laboratorio que incluyan hemograma,
perfil heptico y renal y calcio en sangre
y en orina. Tambin se ha propuesto que
deben hacerse de rutina pruebas para detectar infeccin por el virus de la inmu-

SARCOIDOSIS

nodeficiencia humana (VIH), una condicin en la que frecuentemente existe linfopenia, anomalas radiogrficas pulmonares y granulomas pulmonares. La
prueba est especialmente indicada cuando el lavado broncoalveolar muestre un
cociente de linfocitos CD4+/CD8+ inferior a 120.
La TAC de trax est indicada cuando hay
sospecha de sarcoidosis y las radiografas
son normales, cuando las radiografas son
atpicas o cuando se desee descartar complicaciones como bronquiectasias, aspergiloma, fibrosis pulmonar, infeccin aadida
o cncer. En los casos en que se sospeche
sarcoidosis extratorcica las exploraciones
vendrn dadas por la clnica: Holter, RM de
corazn, crneo o msculo, etc.

Valoracin de la actividad
o estabilizacin
La actividad se valora segn datos clnicos
y de laboratorio y exploraciones complementarias, sobre todo radiografa de trax
y espirometra. La aparicin de nuevas manifestaciones o la persistencia o progresin de las previas se considera ndice de
actividad. La radiografa de trax no permite distinguir entre lesiones inflamatorias y fibrosis, y la TAC de trax, incluso
de alta resolucin, rara vez modifica las
decisiones teraputicas. Con esta ltima
tcnica se ha propuesto que los patrones
de vidrio deslustrado, nodular, de opacidades lineales irregulares y de engrosamiento septal interlobular representan
condiciones potencialmente reversibles,
mientras que los hallazgos de espacios
areos qusticos y la distorsin de la arquitectura sugieren enfermedad pulmonar
irreversible21. La gammagrafa con citrato
de 67Ga, el lavado broncoalveolar y la determinacin de la enzima conversora de
la angiotensina, como se ha comentado,
tienen un inters diagnstico relativo y
poca utilidad para el seguimiento de la enfermedad2.

oral son controvertidos, al no existir ensayos controlados que demuestren su eficacia en el control a largo plazo. En general, los pacientes que slo tienen
lesiones cutneas, uvetis anterior o tos
nicamente precisan corticoides tpicos,
al menos de entrada. Los pacientes con
sndrome de Lfgren con sarcoidosis grado I tampoco necesitan corticoides, pues
el reposo y los antiinflamatorios son suficientes en la mayora de los casos. En general, se admiten las siguientes indicaciones de tratamiento con corticoides por va
general1,2:
1. Hipercalcemia significativa.
2.Neurosarcoidosis o afectacin miocrdica.
3.Uvetis que no responde a tratamiento
tpico.
4. Pacientes con sarcoidosis pulmonar en
estadio II que tengan sntomas respiratorios progresivos o que tengan infiltrados
persistentes o limitacin progresiva de las
pruebas de funcin respiratoria, incluso
sin sntomas.
5. Pacientes con sarcoidosis pulmonar en
estadio III.
6. Sndrome de Lfgren con deficiente evolucin de las manifestaciones sistmicas
despus de 6 semanas (las adenopatas
pueden persistir ms de 1 ao).

Pautas de tratamiento
con corticoides
Las dosis y duracin del tratamiento deben ser individualizadas. En general, la
sarcoidosis pulmonar se trata con 30-40

TABLA 4
Pauta de tratamiento con prednisona para la sarcoidosis pulmonar
Dosis

Duracin

40 mg/da

2 semanas

30 mg/da

2 semanas
Revisin clnica, radiografa de trax, espirometra y difusin de CO

25 mg/da

2 semanas

20 mg/da

2 semanas

15 mg/da

Tratamiento
Indicaciones del tratamiento
con corticoides
Los sntomas o los hallazgos que necesitan tratamiento con corticoides por va

mg/da de prednisona o equivalente en

dosis nica diaria con el desayuno. Se evala la respuesta en 2-3 meses y si el paciente est mejor se reduce gradualmente la dosis diaria hasta un mantenimiento
de 5-10 mg/da. Esta dosis o su equivalente se mantienen un mnimo de 12 meses. La tabla 4 recoge la pauta de tratamiento con prednisona recomendada por
Johns y Michele, especialistas con una dilatada experiencia en sarcoidosis9. Segn
este protocolo, deben hacerse valoracin
clnica, espirometra y difusin de CO a
2 meses y a 8 meses de tratamiento. En
el primer caso para confirmar la eficacia,
pues si no se ha producido respuesta, es
poco probable que se consiga prolongndolo y debe valorarse si es por dosis insuficiente o porque existe fibrosis1. La valoracin a 8 meses se hace para confirmar
que se ha alcanzado la mejora estable antes de iniciar el descenso. Si en ese momento se ha producido deterioro, es poco
probable que se deba a tratamiento inadecuado y hay que asegurarse de que el
paciente lo hace correctamente y de que
no existan causas intercurrentes como infeccin o insuficiencia cardaca. Al terminar el primer ao de tratamiento debe
hacerse nueva valoracin y en caso de recidiva, volver a tratar comenzando por
20 mg/da.
Existen series de pacientes con sarcoidosis pulmonar o bronquial tratados con corticoides tpicos inhalados (budesonida),
cuya eficacia no ha sido confirmada22.
Los casos de sarcoidosis con afectacin
neurolgica central o perifrica y la sarcoidosis miocrdica requieren dosis de

6,5 meses (10 mg/da puede ser suficiente en la ltima parte de este perodo)
Revisin clnica, radiografa de trax, espirometra y difusin de CO

7,5 mg/da

1 mes

5 mg/da

1 mes

2,5 mg/da

1 mes

2,5mg/48 h

1 mes
Revisin clnica, radiografa de trax, espirometra y difusin de CO

Tomada de Johns CJ, Michele TM9.

1721

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IX)

40-80 mg/da, aunque existe poca experiencia 23. Las dosis de corticoides a administrar en la hipercalcemia clnicamente significativa son del orden de 1020 mg/da2.

Otras alternativas de tratamiento

Citotxicos
Se han empleado metotrexato y azatioprina, en monoterapia o asociados a prednisona, en formas crnicas de sarcoidosis
pulmonar o cutnea con la intencin de
reducir o evitar los efectos del corticoide
a largo plazo o en pacientes que se niegan a tomarlos. Existe poca experiencia
de estos frmacos en sarcoidosis, aunque
en general son bien tolerados y relativamente seguros cuando se adoptan las precauciones de monitorizacin bioqumica y
hematolgica y prevencin de embarazo.
Otros citotxicos como ciclofosfamida o
clorambucilo muy rara vez se emplean por
los graves riesgos que conllevan.
Antipaldicos de sntesis
La cloroquina (250 mg/da) y la hidroxicloroquina (400 mg/da) por perodos de
6 meses se han mostrado eficaces en formas de sarcoidosis cutnea, sarcoidosis
pulmonar e hipercalcemia. El riesgo ms
importante de su administracin a largo
plazo es la toxicidad retiniana, que es menor con la hidroxicloroquina y que debe
vigilarse mediante controles oftalmolgicos cada 3 meses que incluyan fondo de
ojo y test de los colores.
Ketoconazol
Es un antifngico que se ha empleado para
tratar la hipercalcemia de la sarcoidosis
por su capacidad para reducir los niveles
aumentados de 1,25(OH)2 vitamina D3.

1722

Control clnico
Todos los pacientes con sarcoidosis deben
ser seguidos durante al menos 3 aos, en
particular los grados II, III y IV de sarcoidosis pulmonar, pues son muy frecuentes
las recidivas tras la supresin del corticoide, algo infrecuente si la remisin es
espontnea. Los casos de recidiva tras tratamiento pueden requerir el mantenimiento de dosis bajas de corticoides a largo plazo.

Prevencin
de las complicaciones
Otras precauciones a tener en cuenta son:
a) profilaxis de la osteoporosis inducida
por corticoides con medidas similares a
las de otras indicaciones de corticoterapia, si nos aseguramos de que los niveles
de calcitriol, calcemia y calciuria se mantengan normales (precaucin con la administracin de vitamina D); y b) quimioprofilaxis tuberculosa secundaria con
isoniacida en casos de prueba de tuberculina positiva, pues lo propio de la sarcoidosis es la anergia.

BIBLIOGRAFA
1. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, Baughman R,
Cordier JF, du Bois R, et al. ATS/ERS/WASOG Statement on
Sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:
149-173.
2. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Eng J
Med 1997; 336: 1.224-1.234.
3. Rybicki BA, Major M, Popovich J, Maliaric MJ, Iannuzi
MC. Racial differences in sarcoidosis incidence: a 5-year
study in a health maintenance organization. Am J Epidemiol 1997; 145: 234-241.
4. Morera J, Aranda A, Badrinas F. Sarcoidosis in Spain.
En: Chretien J, Marsac J, Saltier JC (eds) Proc IX International Conference on Sarcoidosis, 625. Pars: Pergamon
Press. 1983.
5. Saboor SA, Johnson NM, McFadden J. Detection of mycobacterial DNA in sarcoidosis and tuberculosis with polymerase chain reaction. Lancet 1992; 339: 1.012-1.015.

6. Mitchell IC, Tmk JL, Mitchell DN. Detection of mycobacterial rRNA in sarcoidosis with liquid-phase. Lancet 1992;
339: 1.015-1.017.
7. Agostini C, Adami F, Semenzato G. New pathogenetic
insights into the sarcoid granuloma. Curr Opin Rheumatol
2000; 12: 71-76.
8. Kunkel SL, Lukacs NW, Strieter RM, Chensue SW. Th1
and Th2 responses regulate experimental lung granuloma
development. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1996; 13:
120-138.
9. Johns CJ, Michele TM. The clinical management of sarcoidosis. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 65-111.
10. Badrinas F, Morera J, Fit E, Ma J, Vidal R, Ruiz
Manzano J, et al. Sarcoidosis en Catalua: anlisis de 425
casos. Med Clin (Barc) 1989; 93: 81-87.
11. Atanes A, de Toro J, Gmez N, Aspe B, Graa J, Bursn
JM, Galdo F. Estudio de 94 casos de sarcoidosis con especial referencia al eritema nudoso. Rev Clin Esp 1992; 191;
65-70.
12. Badrinas F. Definicin. Manifestaciones clnicas: generalidades. En: Badrinas F. Definicin. Manifestaciones clnicas: generalidades. En Badrinas F, Morera J, eds. Sarcoidosis. Barcelona: Doyma, 1989; 10-20.
13. Bjermer L, Thunell M, Rosenhall L, Stjernberg N. Endobronchial biopsy positive sarcoidosis: relation to bronchoalveolar lavage and course of disease. Respir Med 1991; 85:
229-234.
14. Morera J, Domingo C, Fit E, Ruiz J. Sarcoidosis endotorcica: manifestaciones clnicas y radiolgicas. En: Badrinas F, Morera J, eds. Sarcoidosis. Barcelona: Doyma, 1989;
79-115.
15. Folz SJ. Abdominal manifestations of sarcoidosis in CT
studies. J Comput Assist Tomography 1995; 19: 573-579.
16. Fahy GJ, Marwick T, McCreery CJ, Quingley PJ, Maurer
BJ. Doppler echocardiographic detection of left ventricular
diastolic dysfunction in patients with pulmonary sarcoidosis. Chest 1996; 109: 62-66.
17. Mitchell DN. Sarcoidosis with skeletal involvement.
En: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology, St. Louis:
Mosby, 1994; 3.37.1-3.37.8.
18. Zisman DA, Biermann JS, Martnez FJ, Devaney KO,
Lynch JP. Sarcoidosis presenting as tumorlike muscular lesion. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 112-122.
19. Ma J, Pujol R, Salazar A, Morera J, Fit E, Badrinas
F. La prueba de Kvein-Stilzbach en la sarcoidosis. Med Clin
(Barc) 1995; 104: 645-647.
20. Juega J, Pedreira JD, Verea H. Sarcoidosis e infeccin
por VIH. Med Clin (Barc) 1996; 107: 115-116.
21. Murdoch J, Mller NL. Pulmonary sarcoidosis: changes
on follow-up CT examination. Am J Roentgenol 1992; 159:
473-477.
22. Alberts C, van der Mark TW, Jansen HM, Dutch Study
Group on Pulmonary Sarcoidosis. Inhaled budesonide in
pulmonary sarcoidosis: a double-blind, placebo-controlled
study. Eur Respir J 1995; 8: 682-688.
23. Sharma OP, Sharma AM. Sarcoidosis of the nervous
system: a clinical approach. Arch Intern Med 1991; 151:
1.317-1.321.

AMILOIDOSIS
R. Sanmart Sala y J. Muoz Gmez
Servicio de Reumatologa. Institut Clnic de lAparell Locomotor. Hospital Clnic de Barcelona.

Concepto

Clasificacin

La amiloidosis es un sndrome que se caracteriza por el depsito extracelular de

protenas fibrilares, que despus de tincin con rojo Congo presentan una birrefringencia verde al microscopio ptico de
luz polarizada. Las fibrillas de amiloide estn formadas por diversas protenas o fragmentos de stas que tienen en comn la
capacidad de adoptar una estructura molecular terciaria en disposicin -plegada,
que es propia de la sustancia amiloide y
es la responsable de su insolubilidad y alta
resistencia a la digestin proteoltica. El
depsito mantenido de sustancia amiloide ocasiona la sustitucin y destruccin
del parnquima en los rganos afectos,
con la posterior prdida de funcin de
stos1.
El termino amiloide (equivalente a almidn o celulosa) fue introducido por
Virchow en 1854 al observar que los
depsitos amiloides tenan el mismo
comportamiento que la celulosa en la tincin con yodo y cido sulfrico. Friederich y Kekul descubrieron su naturaleza
proteica unos aos ms tarde y no fue
hasta 1922 cuando se observ su afinidad a la tincin por el rojo Congo (congofilia).
En estos momentos se ha descrito la secuencia de aminocidos de hasta 17 tipos
distintos de protenas o fragmentos de protenas fibrilares presentes en los depsitos de sustancia amiloide. Estas protenas
son las que definen cada variedad de amiloidosis. En cambio, en todos los tipos de
amiloidosis se encuentra el denominado
componente P de la amiloide, comn a todas las variedades; su precursor es una
glucoprotena del plasma, que pertenece
a la familia de las pentraxinas (como la
protena C reactiva) y es sintetizada en el
hgado1-3.

La amiloidosis se puede clasificar en funcin de dos criterios: a) por la distribucin de los depsitos amiloides: formas
localizadas y sistmicas; b) por la protena fibrilar especfica de cada variedad. La
terminologa utilizada incluye dos letras,
la primera es la A de Amiloide, y la segunda define la protena fibrilar especfica o caractersticas clnicas relevantes
(tabla 1)4.

Medicine 2001; 8(33): 1709-1714

Formas sistmicas
Amiloidosis AL
La protena fibrilar est constituida por
cadenas ligeras de inmunoglobulina (ms
frecuentemente lambda que kappa en
una relacin 2:1). En ms del 90% de
casos se observa componente M en el
suero. Es el tipo de amiloidosis que se observa en las discrasias de clulas plasmticas (primaria o idioptica y la asociada
a mieloma mltiple y macroglobulinemia).
Amiloidosis AA
Denominada amiloidosis secundaria o reactiva. Es la que se relaciona con proce-

sos infecciosos e inflamatorios crnicos5.

Es tambin el tipo de amiloidosis que
acompaa a la fiebre mediterrnea familiar y al sndrome de Muckle Wells. La
amiloidosis AA est formada por la protena fibrilar AA (protena amiloide A), con
una estructura constituida por 76 aminocidos y con un peso molecular de 8,5 kilodaltons. La protena AA deriva de la
porcin N terminal de un precursor plasmtico denominado protena srica A
de la amiloide (SAA) que circula en plasma unido a una lipoprotena de alta
densidad (HDL3). La SAA es un reactante
de fase aguda, de sntesis heptica (aunque en fechas recientes ha podido demostrarse su expresin tambin en macrfagos y endotelio, as como sntesis
local en tejidos inflamados como la sinovial reumatoide) con incrementos
marcados, de hasta 1.000 veces sus valores basales, en caso de estmulos inflamatorios adecuados. Existen diferentes
isoformas de SAA productos de dos genes
SAA1 y SAA2 con distintas variedades allicas. La protena SAA1 es la que predomina en el plasma y los depsitos amiloides6.

Amiloidosis AH
Se observa en pacientes afectos de insuficiencia renal crnica terminal en programa de dilisis. La protena fibrilar de
este tipo de amiloidosis es la 2-microglobulina; se trata de una protena plasmtica, que forma parte de la molcula
HLA de clase I, y que se acumula cuando
existe un dficit importante de la funcin
renal.

TABLA 1
Clasificacin de la amiloidosis
Tipo de amiloidosis

Sndrome clnico

Protena amiloide

AL

Primaria o asociada a mieloma/

macroglobulinemia

Cadenas ligeras de
inmunoglobulinas

AA

Secundaria o reactiva
Fiebre mediterrnea familiar

Protena A

A2-M

Asociada a dilisis

2-microglobulina

AF

Formas familiares
(polineuropata, cardiopata)

Transtirretina, apolipoprotena
A1, gelsolina

AS

Amiloidosis senil

Transtirretina

AE

Amiloidosis endocrina

Calcitonina, amilina

AD

Amiloidosis cutnea

Queratina

AB

Amiloidosis cerebral
(sndrome de Down,
enfermedad de Alzheimer)

-protena o A4

1709

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IX)

Amiloidosis AF
Define diversas formas de amiloidosis hereditarias (polineuropata amiloidea familiar [PAF], la variedad cardiomioptica tipo
dans, y otras). La PAF es la forma ms
frecuente de amiloidosis familiar, con herencia autosmica dominante y formada
por el depsito de la protena fibrilar
transtirretina (anteriormente denominada
prealbmina), habindose identificado
mltiples variedades distintas como consecuencia de distintas mutaciones. Otras
protenas responsables de amiloidosis familiar son la apolipoprotena A1, el fibringeno y la gelsolina.

na fibrilar responsable es la denominada

-protena o protena A4. Existen otros tipos de amiloidosis exclusivamente cerebral como la amiloidosis cerebral hemorrgica tipo islands y holands, cuyas
protenas fibrilares son la cistatina C y una
mutuacin de la -protena respectivamente.
En fechas recientes se ha demostrado la
presencia de depsitos amiloides en enfermedades neurodegenerativas transmisibles como el kuru, enfermedad de
Creutzfeldt-Jacob y la encefalopata espongiforme bovina. La protena fibrilar de
este tipo de amiloidosis es la protena
prion (PrP) modificada, que constituye un
agente infeccioso distinto de los virus7.

Formas localizadas
Son variedades de amiloidosis con depsitos localizados en determinados tejidos
u rganos.
Amiloidosis senil
Corresponde a una variedad de amiloidosis localizada, que se caracteriza por pequeos depsitos en cerebro, corazn,
pncreas y bazo; se considera el resultado de la desnaturalizacin de las protenas por el propio envejecimiento tisular.
Aunque en general es asintomtica, puede ser responsable de trastornos del ritmo cardaco. La protena fibrilar amiloide
es la transtirretina; en el corazn se pueden detectar depsitos de sustancia amiloide formados por el factor natriurtico
atrial.
Amiloidosis endocrina
Se relaciona con tumores endocrinos, especialmente del sistema APUD. Existe relacin entre la protena fibrilar amiloide
caracterstica de cada variedad y la hormona sintetizada por el tumor. La ms frecuente es la asociada al carcinoma medular de tiroides secretor de calcitonina.
En los islotes pancreticos de pacientes
diabticos se ha encontrado sustancia amiloide cuya protena fibrilar es la amilina
(polipptido amiloide de los islotes); se
desconoce su significado patogentico.
Amiloidosis cerebral
En este grupo se incluyen las formas de
amiloidosis asociada a la demencia de Alzheimer y al sndrome de Down. La prote1710

Amiloidosis cutnea
Es una variedad de amiloidosis localizada
en la piel, con un significado patogentico similar a la amiloidosis senil. La protena constituyente es la propia queratina.

Patogenia
No se conoce con exactitud la etiopatogenia1,6,8 de la amiloidosis. Las distintas
variedades de sustancia amiloide derivan
de un precursor plasmtico especfico, que
es finalmente degradado a protena fibrilar. As pues, la amiloidognesis se producira por la coexistencia de dos factores: por una parte, la presencia de
alteraciones en la concentracin o estructura primaria del precursor plasmtico de
las fibrillas amiloides y, por otra, la existencia de un metabolismo alterado del precursor de la protena fibrilar. En las amiloidosis AA o AL, existe una sntesis
aumentada del precursor plasmtico y un
proceso posterior de protelisis a protena fibrilar amiloide. En la amiloidosis AH
y AF, las protenas fibrilares, 2-microglobulina y transtirretina tienen la misma
estructura molecular que sus precursores,
por lo que no es preciso un proceso previo de protelisis o degradacin.
La amiloidosis AA es la variedad mejor estudiada. Como se ha comentado previamente, el primer requisito es la presencia
de concentraciones elevadas de la SAA de
forma persistente en el tiempo como consecuencia de un estmulo inflamatorio adecuado. La sntesis de SAA est inducida
por diferentes citocinas, especialmente interleucinas 1 y 6 y factor de necrosis tu-

moral. La SAA incrementa la afinidad por

las lipoprotenas de alta densidad en lugares donde existe acumulacin de macrfagos y es en dichas regiones donde
predominantemente se acumula la sustancia amiloide A, como la zona perifolicular del bazo, los sinusoides hepticos y
el mesangio glomerular. La SAA tambin
modula la respuesta inflamatoria, ya que
se ha demostrado que tiene poder quimiotctico para monocitos y polimorfonucleares. Se han sugerido dos mecanismos para el desarrollo de amiloidosis AA;
el proceso inicial sera o bien la degradacin enzimtica de la SAA con su posterior depsito en tejidos, o bien existira
una precipitacin inicial de fibrillas SAA,
con lo que la conversin a protena AA sera un fenmeno postfibrilognico. Las investigaciones realizadas en amiloidosis experimental parecen apoyar el segundo
mecanismo. La catepsina B participara directamente en la gnesis de protena AA
a partir de su precursor SAA.
Existen tambin otros factores que parecen desempear un papel decisivo en el
desarrollo de amiloidosis. El llamado factor favorecedor (o acelerador) de la amiloidosis (FVA) es una glucoprotena que
est presente en los depsitos de amiloide, incluso horas previas al desarrollo del
depsito, en modelos de amiloidosis experimental en animales, en los que se ha
demostrado su capacidad de acelerar el
depsito de sustancia amiloide. Por otra
parte, existe una presencia constante de
proteinoglicanos o glucosaminoglicanos en
todas las variedades de amiloidosis; as
pues, es probable que diversas interacciones con algunos proteinoglicanos como
el perlecan u otras protenas de la membrana basal desempeen un papel primordial en el proceso de amiloidognesis.
Se desconoce exactamente el papel del
componente P, presente en todas las variedades de amiloidosis, tanto en su funcin fisiolgica como en el proceso de amiloidognesis.

Epidemiologa
Es difcil obtener cifras fiables de la prevalencia e incidencia de la amiloidosis sistmica. Los casos familiares predominan
en ciertas reas como la forma familiar con
polineuropata en Portugal, Japn o Suecia
y la amiloidosis asociada a fiebre mediterrnea familiar en Oriente prximo. La in-

AMILOIDOSIS

cidencia anual de amiloidosis AL en un estudio americano se cifr en 8,9 por milln

de habitantes. La relacin entre formas AL
y AA es extremadamente variable; desde
una relacin AL:AA de 17:1 en Estados Unidos a una de 1:2 en Europa9.
En nuestra rea geogrfica, la forma ms
frecuente de amiloidosis es la variedad
AA. En la actualidad, la enfermedad crnica que con mayor frecuencia es causa
de amiloidosis AA ya no es una enfermedad infecciosa sino inflamatoria y, ms
concretamente, la artritis reumatoide (tabla 2)9-11. La prevalencia de amiloidosis AA
clnica en los distintos reumatismos inflamatorios es variable segn las distintas
reas geogrficas y metodologa utilizada
en los diferentes estudios. Se cifra aproximadamente en el 5%-10% de los casos
de artritis reumatoide evolucionada y artritis crnica juvenil, siendo la forma sistmica (enfermedad de Still) la ms amiloidognica. En general, los pacientes con
artritis reumatoide y amiloidosis AA suelen tener varios aos de evolucin de una
enfermedad activa, con marcada destruccin articular y resistente a la terapia antirreumtica. Se desconoce, no obstante,
el porqu en enfermos con un nivel similar de actividad inflamatoria unos desarrollen amiloidosis y otros no; es posible
que existan factores del husped, quizas
relacionados con la presencia de distintos
alelos del gen SAA1, que predispongan a
la amiloidognesis12.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas2,3,9,13,14 de la
amiloidosis pueden ser muy diversas, en
funcin de la magnitud del depsito, del
rgano afecto y del tipo de amiloidosis. La
amiloidosis AL y AA son las formas ms

frecuentes de amiloidosis sistmica; la primera representa la forma ms grave, afectando el rin, aparato digestivo, hgado,
suprarrenales, corazn, articulaciones y
sistema nervioso central y perifrico. En
la amiloidosis AA se afecta fundamentalmente el rin, suprarrenales, hgado,
bazo y tubo digestivo. El cuadro clnico de
la amiloidosis AF vara en funcin del tipo
de protena fibrilar amiloide. La variedad
ms frecuente es una polineuropata mixta de predominio sensitivo, con afectacin cardaca en forma de trastornos de
conduccin y/o insuficiencia cardaca congestiva. Las manifestaciones clnicas de
la amiloidosis asociada a la dilisis por
2-microglobulina incluyen el sndrome
del tnel carpiano, artropata y fracturas
patolgicas.

Rin
Constituye la localizacin ms frecuente
de la enfermedad; en las amiloidosis sistmicas tipo AL y AA la participacin del
rin es prcticamente constante (un 90%
de casos). La afeccin glomerular es la ms
frecuente, y es responsable de la proteinuria de grado variable, pero que puede
progresar a un verdadero sndrome nefrtico. La afeccin vascular es tambin
frecuente y suele acompaar a la afeccin
glomerular. El proceso generalmente evoluciona hacia la insuficiencia renal progresiva y finalmente insuficiencia renal
terminal. Cuando el depsito es primordialmente vascular, los pacientes pueden
tener deterioro de la funcin renal con proteinuria mnima; es raro que la hematuria
aislada sea debida a amiloidosis renal y
suele aparecer acompaando a la proteinuria. La amiloidosis puede infiltrar tambin las vas urinarias y manifestarse como

TABLA 2
Prevalencia de distintas enfermedades en tres series de amiloidosis secundaria (AA)
Hazenberg9
Ao 1994
(n = 91)

Gertz, Kyle10
Ao 1991
(n = 64)

De la Sierra11
Ao 1985
(n = 38)

56%

48%

57%

Otras artropatas
(espondiloartropatas, artritis
juvenil)

5%

17%

Infecciones (tuberculosis,
bronquiectasias, osteomielitis,
etc.)

16%

17%

42%

Otras (enfermedad inflamatoria

intestinal, Fiebre mediterrnea
familiar, etc.)

23%

17%

Artritis reumatoide

hematuria macroscpica. En algunos casos los depsitos de sustancia amiloide

predominan a nivel del tbulo renal, ocasionando sndromes tubulares tipo Fanconi o acidosis tubular renal. La hipertensin arterial se presenta aproximadamente
en el 20%-30% de pacientes con nefropata amiloidea. Aunque se ha descrito que
los pacientes muestran riones de mayor
tamao en el estudio ecogrfico, esta circunstancia no se observa en muchos pacientes con amiloidosis renal, especialmente en fases ms avanzadas de la
enfermedad.

Corazn
La amiloidosis cardaca es una entidad grave y de mal pronstico. Es una localizacin frecuente en la amiloidosis AL y mucho menos comn en la amiloidosis AA.
La infiltracin miocrdica por amiloide
provoca tpicamente una mocardiopata
restrictiva resistente al tratamiento mdico, que cursa con insuficiencia cardaca
congestiva, y trastornos del ritmo cardaco. La participacin de otras estructuras
cardacas, como vlvulas, endocardio y pericardio es posible en el curso de la amiloidosis sistmica provocando diversas alteraciones funcionales. Es tpico un bajo
voltaje del complejo QRS en el electrocardiograma, con alteraciones en la
conduccin aurculo-ventricular e intraventricular, y presencia de arritmias. El
ecocardiograma bidimensional permite observar engrosamiento simtrico de las paredes del ventrculo izquierdo y del tabique interventricular, e hipoquinesia de las
cavidades izquierdas. La infiltracin miocrdica por amiloide ocasiona una imagen
ecocardiogrfica casi patognomnica con
un granulado brillante en la pared del ventrculo izquierdo y tabique interventricular (fig. 1).

Fig. 1. Eocardiografa en un paciente con cardiopata amiloidea. Se observa el tpico granulado brillante en el septo interventricular (flechas).

1711

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IX)

Aparato digestivo
La afeccin anatmica del tracto gastrointestinal es frecuente, aunque las manifestaciones clnicas son algo menos comunes. Algunas manifestaciones como la
macroglosia son exclusivas de la amiloidosis AL. Las manifestaciones ms frecuentes son la diarrea crnica, muchas
veces acompaada de un verdadero sndrome de malabsorcin intestinal, debido
a infiltracin de vellosidades intestinales
y ms probablemente a disfuncin autonmica. La afeccin heptica suele estar
presente en forma de hepatomegalia y alteracin biolgica (colestasis anictrica)
siendo rara la insuficiencia heptica; es
ms frecuente en la amiloidosis AL que en
la amiloidosis AA. La amiloidosis intestinal puede ser tambin responsable del
desarrollo de cuadros de hemorragia digestiva, pseudoobstruccin, perforacin intestinal y acalasia

Sistema nervioso
La polineuropata mixta se da sobre todo
en las variedades de amiloidosis hereditarias (PAF) y en la amiloidosis AL, y aparece pocas veces en la amiloidosis AA. Es
frecuente la disfuncin autonmica que se
manifiesta por hipotensin ortosttica, incontinencia de esfnteres y alteraciones en
la sudacin. En la amiloidosis AL y sobre
todo en la amiloidosis asociada a la dilisis es frecuente la presencia de sndrome
del tnel carpiano.

depsito de amiloide en las glndulas submandibulares puede conllevar a un sndrome seco.

Aparato locomotor
Slo ocasionalmente la amiloidosis AA
puede asociarse a pequeos depsitos de
amiloide AA en la membrana sinovial de
las articulaciones, cursando de manera
asintomtica. En cambio, la presencia de
artropata es muy caracterstica en la amiloidosis AL y por depsito de 2 microglobulina. La denominada artropata amiloidea puede ser la manifestacin inicial
de la amiloidosis AL y simular una artritis
reumatoide. Uno de los hallazgos ms caractersticos son los hombros acolchados
o de jugador de rugby que pueden observarse en el 10%-20% de casos de amiloidosis AL a lo largo de la evolucin de la
enfermedad (fig. 2). Un cuadro clnico similar se observa en la amiloidosis 2M del
paciente en dilisis, con evidencia de proliferacin sinovial, tenosinovitis y presencia de imgenes qusticas radiolcidas y
erosiones a la radiologa (figs. 3, 4, 5). En
este tipo de amiloidosis es caracterstica
tambin la existencia de fracturas espontneas y sndrome del tnel carpiano. Es
probable que los depsitos de 2-microglobulina sean tambin responsables de
algunas formas de espondiloartropata destructiva que se observan en pacientes con
uremia terminal.

Fig. 3. Amiloidosis por 2-microglobulina. Radiografa de articulacin coxofemoral donde se aprecian importantes geodas
acetabulares.

Fig. 4. Resonancia magntica nuclear del hombro de un paciente con amiloidosis por 2 microglobulina, donde se aprecia el depsito amiloideo en cabeza humeral.

Aparato respiratorio
Piel
La afeccin cutnea es frecuente en la amiloidosis AL. Suele tratarse de ppulas sobreelevadas y confluyentes que se localizan en pliegues como la axila, ingle y
cuello. Son muy caractersticas las equimosis en la regin periorbitaria, en relacin con la ditesis hemorrgica que puede observarse en la amiloidosis AL.

La amiloidosis AL puede ocasionar infiltracin de laringe, traquea y bronquios

principales. Se han descrito tambin casos de depsitos localizados en el tracto
respiratorio.
Fig. 5. Amiloidosis por 2-microglobulina. Imagen necrpsica
donde se observan los depsitos de amiloide en cuello femoral.

Diagnstico

Sistema endocrino
Se pueden afectar tanto las glndulas exocrinas como endocrinas. Suelen cursar de
manera asintomtica, aunque la infiltracin de tiroides y glndulas suprarrenales
puede conllevar a hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal. En el tipo AL, el
1712

Fig. 2. Artropata amiloidea en una paciente con amiloidosis

AL asociada a mieloma mltiple. Imagen tpica de hombros
acolchados o de jugador de rugby.

El diagnstico de amiloidosis se realiza

despus de la demostracin histolgica de
los depsitos de sustancia amiloide por
biopsia o aspiracin. Dichos depsitos se
identifican por sus caractersticas tintoriales: afinidad por el rojo Congo (fig. 6)
y birrefringencia verde-manzana en el exa-

AMILOIDOSIS

Fig. 6. Biopsia rectal en un paciente con amiloidosis AA. Presencia de sustancia amiloide que se tie con rojo Congo en la
superficie de la mucosa rectal.

men con luz polarizada15. La tcnica de la

decoloracin con permanganato potsico,
permite diferenciar la amiloidosis AL de
otras formas de amiloidosis, pero su baja
sensibilidad y especificidad, limitan su utilizacin. El estudio inmunohistoqumico
con anticuerpos monoclonales (contra protena AA, cadenas ligeras, transtirretina,
etc) del depsito de amiloide permite
confirmar el diagnstico especfico de la
variedad de amiloidosis. El estudio con microscopa electrnica demuestra la estructura fibrilar caracterstica de la sustancia amiloide. Diversas tcnicas de
purificacin de protenas y de biologa molecular con la secuenciacin del ADN, permiten determinar la variedad especfica y
la mutacin concreta en los casos de amiloidosis hereditaria.
La demostracin anatomopatolgica de los
depsitos amiloides se realiza en los rganos con sospecha clnica y/o analtica
de infiltracin: rin, hgado, nervio perifrico, corazn, sinovial o mediante la realizacin de biopsias en zonas con alto
rendimiento diagnstico (grasa subcutnea, recto y glndulas salivares). Probablemente, la aspiracin de la grasa subcutnea abdominal representa la tcnica
de eleccin en el diagnstico de la amiloidosis sistmica, por su alto rendimiento y escasa agresividad 16 (fig. 7). En la

tabla 3 se exponen las diferentes sensibilidades diagnsticas de diversos rganos

para el diagnstico de amiloidosis sistmica.
La gammagrafa con componente P de la
amiloide marcado con 123I es una tcnica
novedosa de imagen con una sensibilidad
para el diagnstico de amiloidosis sistmica AL y AA cercana al 100% y que
permite adems realizar el seguimiento y
control del paciente; no obstante, su disponibilidad est limitada por dificultades
tcnicas y no est al alcance de la mayora de hospitales17.

Pronstico
El pronstico de la amiloidosis depender del tipo de amiloidosis y de la repercusin en los rganos afectos en el momento de su diagnstico.
La amiloidosis AL es la que tiene un peor
pronstico con una supervivencia mediana de 14 meses una vez realizado el
diagnstico; no obstante, ocasionalmente
pueden observarse pacientes con una supervivencia de varios aos. Las causas ms
frecuentes de muerte son la mocardiopata y la afeccin renal. Se han identificado los siguientes factores de mal pronstico: insuficiencia cardaca, niveles elevados de 2-microglobulina, componente
monoclonal de cadenas ligeras en plasma
y orina, hepatomegalia y coexistencia de
mieloma mltiple18.
La amiloidosis AA tiene mejor pronstico
que la amiloidosis AL y depender en gran
manera de la posibilidad de minimizar la
actividad inflamatoria de la enfermedad
de base. La supervivencia mediana en un
estudio americano se cifr en 2 aos10,
aunque existen pacientes en que tras conseguir un buen control de su enfermedad
de base, los signos y sntomas de amiloiTABLA 3
Sensibilidad diagnstica aproximada de los
distintos tipos de biopsia en la amiloidosis
sistmica

Fig. 7. Biopsia-aspiracin de grasa subcutnea abdominal en

un paciente con artritis reumatoide. Presencia de sustancia
amiloide en la grasa que se tie con rojo Congo y presenta birrefringencia verde-manzana al microscopio ptico de luz polarizada.

Renal

90%-95%

Heptica

60%-90%

Rectal

70%-85%

Grasa subcutnea abdominal

60%-85%

Gingival

50%-65%

Gastroduodenal

70%-90%

Esplnica

100%

dosis mejoran notablemente o incluso desaparecen, con remisiones prolongadas.

En algunos casos se ha demostrado una
regresin de los depsitos de amiloide con
la gammagrafa con componente P en pacientes con artritis crnica juvenil y artritis reumatoide. La causa ms frecuente de muerte es la nefropata y se ha
identificado la presencia de insuficiencia
renal (cifras de creatinina srica superior
a 2 mg/dl) y la hipoalbuminemia como los
principales factores de mal pronstico10,19.
Otras causas de muerte son la hemorragia digestiva o los procesos infecciosos.
En la artritis reumatoide del adulto, la
amiloidosis representa la causa de muerte del 2%-10% de casos20 y en la artritis
crnica juvenil se constituye en la causa
ms frecuente de fallecimiento despus
de los accidentes. Un aspecto a destacar
en este tipo de amiloidosis es la existencia de depsitos subclnicos en un porcentaje importante de casos si se realiza
una bsqueda sistemtica de los mismos.
En nuestro Servicio de Reumatologa un
16% y 7% de pacientes con artritis reumatoide y espondilitis anquilosante respectivamente, de ms de cinco aos de
evolucin, presentan depsitos de amiloide en el aspirado de la grasa subcutnea abdominal; en la mayora de casos
estos depsitos permanecen subclnicos,
incluso despus de varios aos de seguimiento21,22.
En la amiloidosis del paciente en dilisis,
el cuadro clnico es progresivo y slo mejora con el trasplante renal. En las formas
de amiloidosis hereditaria el pronstico
es malo, a excepcin de algunas variedades en que el trasplante heptico ha dado
resultados esperanzadores.

Tratamiento
Tratamiento de la amiloidosis AL
No existe un tratamiento curativo para este
tipo de amiloidosis, que como se ha comentado es de muy mal pronstico. La
quimioterapia con melfalan y prednisona
aumenta muy discretamente la supervivencia de estos enfermos. El trasplante de
mdula sea o de precursores hematopoyticos puede ser eficaz en aquellos casos
en que no existe una gran prdida de funcin de los rganos afectos, aunque no
est exento de riesgos importantes y mortalidad postoperatoria23.
1713

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IX)

Tratamiento de la amiloidosis AA
El tratamiento bsico consiste en disminuir al mximo la actividad de la enfermedad en los procesos inflamatorios crnicos y curar las infecciones crnicas con
los antibiticos adecuados, con lo que se
intenta disminuir la sntesis de SAA. En el
caso de los reumatismos inflamatorios, diversos citostticos han demostrado su utilidad, como la azatioprina, metotrexato,
ciclofosfamida y clorambucil; no obstante, los dos ltimos y en especial el clorambucil son hoy en da los frmacos ms
eficaces, sobre todo en la artritis reumatoide del adulto y la artritis crnica juvenil24,25. En estos pacientes los episodios infecciosos deben tratarse de forma rpida
para prevenir nuevos aumentos de SAA.
En la fiebre mediterrnea familiar, la colchicina a dosis superiores a 1,5 mg/da
adems de controlar los episodios agudos
y recidivantes de artritis, serositis y fiebre, logra prevenir el desarrollo de amiloidosis26. La eficacia de la colchicina en
la amiloidosis AA no debida a fiebre mediterrnea familiar est por demostrar.

Tratamiento de otras formas

de amiloidosis
No existe un tratamiento especfico para
las otras variedades de amiloidosis. Como
se ha comentado, el trasplante heptico
ha sido eficaz en formas concretas de amiloidosis heredofamiliar, como la debida al
depsito de transtirretina por la mutacin
de la metionina en la posicin 3027. En la
amiloidosis por 2-microglobulina, el trasplante renal mejora la sintomatologa clnica de los pacientes, pero probablemente no reduce los depsitos de amiloide ya
establecidos28.
Finalmente, es preciso resear la importancia de las medidas de soporte en el
tratamiento sintomtico de la amiloidosis;
dichas medidas dependern de la distribucin y repercusin orgnica de los depsitos. La dilisis constituye un mtodo
efectivo que incrementa la supervivencia
de pacientes con amiloidosis AA e insuficiencia renal terminal. Existe poca ex-

1714

periencia con el trasplante renal en la

nefropata amiloidea AA, aunque los resultados hasta la fecha parecen aceptables.
Por otra parte, se estn ensayando nuevas modalidades teraputicas dirigidas a
disminuir el proceso de formacin de protena fibrilar29. En este sentido, la terbutalina y aminofilina, a travs de una elevacin del AMP cclico han demostrado su
eficacia en inhibir la amiloidosis AA en un
modelo experimental murino30. Es probable que en un futuro prximo se den a conocer los resultados de distintas aproximaciones teraputicas en seres humanos,
destinadas a disminuir el proceso de amiloidognesis a travs de frmacos competidores en la interaccin entre la protena fibrilar y otras sustancias presentes en
el depsito de amiloide como los proteinoglicanos.

BIBLIOGRAFA
1. Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidosis. N Engl J Med, 1997; 337: 898-909.
2. Campistol JM. Amiloidosis. En: Farreras Rozman. Medicina Interna (14ed). Barcelona: Harcourt ed. 2000; I59:
I305-I309.
3. Rosell R. Amiloidosis primaria y secundaria. En: Pascual E, Rodrguez V, Carbonell J, Gmez-Reino JJ. Tratado
de Reumatologa. Madrid: Aran ed. 1998; 1.189-1.199.
4. Husby G, Araki S, Benditt E. The 1990 Guidelines for
nomenclature and classification of amyloid and amyloidosis. En: Natvig J, ed. Amyloid and amyloidosis 1990, Dordrecht: Kluwer Academic Publisher, 1991; 7-11.
5. Husby G. Amyloidosis. Semin Arthritis Rheum 1992;
22: 67-82.
6. Friman C, Pettersson T. Amyloidosis. Cur Op Rheumatol 1996; 8: 62-71.
7. Prusiner SB, Scott MR, DeArmond SJ, Cohen FE. Prion
Protein Biology. Cell 1998; 93: 337-348.
8. Pepys MB. Amyloidosis: some recent developments. Q J
Med 1988; 252: 283-298.
9. Hazenberg BPC, van Rijswijk MH. Clinical and therapeutic aspects of AA amyloidosis. Baill Clin Rheumatol 1994;
8: 661-690.
10. Gertz MA. Kyle RA. Secondary systemic amyloidosis:
response and survival in 64 patients. Medicine (Baltimore)
1991; 70: 246-256.
11. De la Sierra A, Cardellach F, Ingelmo M, Rosell R, Balcells A. Amiloidosis: aspectos clnicos y biolgicos en 60
casos. Med Clin (Barc) 1985; 84: 297-301.
12. Moriguchi M, Terai C, Koseki Y, Uesato M, Nakajima
A, Inada S, et al. Influence of genotypes at SAA 1 and SAA
2 loci on development and the lenght of latent period of secondary AA-amyloidosis in patients with rheumatoid arthritis. Hum Genet 1999; 105: 360-366.

13. Muoz Gmez J. Amiloidosis secundaria en las enfermedades reumticas. Seminarios de la Fundacin Espaola
de Reumatologa 2000; 4: 225-231.
14. Muoz Gmez J, Bergad-Barado E, Gmez-Prez R,
Llopart-Buisan E, Subias-Sobrevia E, Roter-Querol J, SoleArques M. Amyloid arthropathy in patients undergoing periodical hemodilisis for chronic renal failure: a new complication. Ann Rheum Dis 1985; 44: 729-733.
15. Muoz Gmez J. Diagnstico y seguimiento de la amiloidosis. Rev Esp Reumatol 1996; 23: 21-25.
16. Rossell R, Sol M. La biopsia de la grasa subcutnea
abdominal en el diagnstico de amiloidosis. Med Clin
(Barc) 1985; 85: 691-694.
17. Hawkins PN, Lavender JP, Pepys MB. Evaluation of
systemic amyloidosis by scintigraphy with 123 I-labeled
serum amyloid P component. N Engl J Med 1990; 323:
508- 513.
18. Kyle RA, Gertz MA. Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases. Semin Haematol 1995; 32: 45-49.
19. Fiter Areste J, Nolla Sole JM, Gmez Vaquero J, Valverde Garca J, Roig Escofet D. Amiloidosis secundaria a la artritis reumatoide. Estudio clnico de una serie de 29 casos.
An Med Interna 1999; 16: 615-619.
20. Mitchell DM, Spitz PW, Young DY, Bloch DA, McShane
DJ, Fries JF. Survival, prognosis and causes of death in
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1986; 29: 706-714.
21. Gratacs J, Orellana C, Sanmart R, Sole M, Collado A,
Gmez-Casanovas E, et al. Secondary amyloidosis in ankylosing spondylitis. A systematic survey of 137 patients
using abdominal fat aspiration. J Rheumatol 1997; 24:
912-915.
22. Gmez-Casanovas E, Sanmart R, Sol M, Caete JD,
Muoz-Gmez J. The clinical significance of amyloid fat deposits in rheumatoid artritis: a systematic long-term followup study using subcutaneous abdominal fat aspitration.
Arthritis Rheum 2001; 44: 66-72.
23. Sezer O, Eucker J, Schmid P, Possinger K. New therapeutic approaches in primary systemical amiloidosis. Ann
Hematol 2000; 79: 1-6.
24. Berglund K, Thysell H, Keller C. Results, principles and
pitfalls in the management of renal AA amyloidosis: 10-21
year follow-up of 16 patients with rheumatic disease treated with alkylating cytostatics. J Rheumatol, 1993; 20:
2.051-2.057.
25. Woo P. Amyloidosis in pediatric rheumatic diseases. J
Rheumatol 1992; 19: 10-16.
26. Samuels J, Aksentijevich I, Torosyan Y, Centola M,
Deng Z, Sood R, Kastner DL. Familial Mediterranean fever
at the millennium. Clinical spectrum, ancient mutations,
and a survey of 100 American referrals to the National
Institutes of Health. Medicine (Baltimore), 1998; 77: 268297.
27. Suhr OB, Herlenius G, Friman S, Ericzon BG. Liver
transplantation for hereditary transthtretin amyloidosis. Liver Transpl 2000; 6: 263-276.
28. Campistol JM, Muoz-Gmez J, Oppenheimer F, Ricard HJ, Villardell J, Andreu J. Renal transplantation for
dyalisis arthropathy. Lancet 1988; I: 900.
29. Gilmore JD, Hawkins PN, Pepys M. Amyloidosis: A review of recent diagnostic and therapeutic developments.
Br J Haematol, 1997; 99: 245-256.
30. Brandwein S, Sipe JD, Cohen AS. Combined treatment
with terbutaline and aminophyline inhibits experimental
amyloidosis in mice. Arthritis Rheum 1994; 37: 17571760.

PANICULITIS
G. Roustan Gulln
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitario. Clnica Puerta de Hierro. Madrid.

Anatoma y fisiologa de la
hipodermis
La hipodermis o tejido celular subcutneo
es la parte profunda de las tres estructuras de la piel, localizndose entre la dermis
profunda o reticular y la fascia muscular
superficial. Est formada por lobulillos de
tejido adiposo compuestos por adipocitos
maduros, clulas encargadas de fabricar y
acumular lpidos en su interior, cuyo ncleo est comprimido contra la membrana citoplasmtica adoptando el aspecto de
clulas en anillo de sello. Estos lobulillos
estn separados por tabiques conectivos
finos que constituyen los septos interlobulillares. Los septos son una continuacin
del tejido conectivo de la dermis reticular
suprayacente y por ellos discurren las estructuras vasculares y nerviosas. Estn formados por fibras colgenas y elsticas.
La hipodermis tiene un grosor variable dependiendo de la regin anatmica, la edad,
el sexo, estado nutricional, factores genticos, endocrinolgicos y metablicos. Es
dos a tres veces ms ancha que la dermis,
excepto en los prpados, algunas partes
de la cara, los genitales y los dedos.
El tejido subcutneo acta como aislante
trmico y protector mecnico frente a
traumatismos, y como reservorio energtico. Su vascularizacin es terminal a diferencia del resto de la piel, teniendo un
plexo propio sin anastomosis con la dermis. Tambin en la hipodermis hay anejos cutneos, los bulbos del folculo piloso y la porcin secretora de las glndulas
sudorparas, que se disponen entre los lobulillos.

ria del tejido subcutneo o hipodermis. La

mayora de estas enfermedades se caracterizan clnicamente por la aparicin de
ndulos eritematosos de consistencia firme, mltiples y dolorosos, en las piernas.
Para su diagnstico es fundamental el estudio histopatolgico, siendo necesario hacer una biopsia grande y profunda de una
lesin reciente no evolucionada en la mayora de los casos. No es aconsejable la
utilizacin del punch o sacabocados.
En la actualidad, la mejor forma de clasificar las paniculitis es desde el punto de
vista histopatlogico (tabla 1), dependiendo de si la afectacin es principalmente
en el lobulillo o en el septo y si se asocia
a vasculitis o no. Tambin es importante
la composicin celular del infiltrado inflamatorio. En realidad no existen las paniculitis septales o lobulillares puras, todas

El eritema nudoso es un patrn reactivo

cutneo relativamente frecuente que puede ser causado por mltiples procesos (tabla 3). Bastantes casos son idiopticos1.
En nuestro medio la causa ms frecuente
en los nios es la infeccin estreptoccica, en las mujeres jvenes los anticonceptivos orales y en los adultos la infeccin por micobacterias y la sarcoidosis.
Aparece con ms frecuencia a los 20-30
aos, y predomina en el sexo femenino
(3:1). Existe una variacin estacional, siendo ms frecuente en primavera y menos
en verano.

TABLA 1
Clasificacin de las paniculitis desde el punto
de vista histopatolgico

TABLA 2
Clasificacin de las paniculitis desde el punto de
vista etiopatognico

Lobulillares
Con vasculitis
Eritema indurado de Bazin
Eritema nudoso leproso
Fenmeno de Lucio
Enfermedad de Crohn
Sin vasculitis
Paniculitis lpica
Paniculitis asociada a dermatomiositis
Paniculitis asociada a artritis reumatoide
Panicultis pancretica
Necrosis grasa del recin nacido
Escleredema neonatorum
Paniculitis postesteroidea
Paniculitis facticia y traumtica
Infecciones por micobacterias atpicas
Micosis subcutneas
Lipodistrofia
Septales

Clasificacin de las
paniculitis
Las paniculitis son el grupo de procesos
en los que existe una inflamacin prima-

Medicine 2001; 8(33): 1723-1730

son mixtas, pero s son predominantemente septales o predominantemente lobulillares.

Desde el punto de vista del mdico clnico, pueden clasificarse segn su etiologa
(tabla 2), que es la clasificacin que vamos a utilizar en el desarrollo de este
tema.

Con vasculitis
Periarteritis nodosa
Vasculitis leucocitoclstica
Tromboflebitis migratoria superficial
Calcifilaxis
Sin vasculitis
Eritema nudoso
Morfea profunda
Necrobiosis lipoidca
Granuloma anular
Ndulo reumatoide
Xantogranuloma necrobitico

Paniculitis reactivas
Eritema nudoso
Epidemiologa y etiopatogenia

Paniculitis reactivas
Eritema nudoso
Vasculitis nodular
Paniculitis en enfermedades inmunolgicas
o autoinmunes
Lupus paniculitis
Paniculitis en esclerodermia
Paniculitis en dermatomiositis
Paniculitis en artritis reumatoide
Periarteritis nodosa cutnea
Paniculitis metablica
Necrosis grasa pancretica
Necrosis grasa del recin nacido
Escleredema neonatorum
Paniculitis post-esteroidea
Paniculitis por deficiencia de -1 antitripsina
Calcifilaxis
Paniculitis fsicas
Paniculitis traumtica
Paniculitis facticia
Paniculitis infecciosa
Paniculitis neoplsica
Paniculitis histioctica citofgica
Paniculitis paraneoplsica
Tromboflebitis migratoria superficial

1723

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IX)

TABLA 3
Enfermedades asociadas a eritema nudoso

Las exploraciones complementarias muestran una elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la -2 globulina. En estos pacientes es obligado un
estudio general minucioso y completo (hemograma, exudado farngeo, ASLO, radiografa de trax, Mantoux) para descartar las diferentes causas que pueden
desencadenar el eritema nudoso.

Infecciones bacterianas
Estreptococo hemoltico*
Infeccin respiratoria de vas altas**
Yersinia enterocoltica*
Tuberculosis*
Leptospirosis
Clamidias
Salmonelosis
Infecciones vricas
Infeccin respiratoria de vas altas**
Mononucleosis infecciosa
Hepatitis B
Ndulo de los ordeadores

Histopatologa

Infecciones por hongos

Dermatofitosis
Histoplasmosis
Blastomicosis
Coccidiodomicosis
Esporotricosis
Protozoos
Toxoplasmosis
Giardiasis

Fig. 1. Ndulos con superficie eritematosa caractersticos del eritema

nudoso.

Frmacos
Anticonceptivos orales*
Sulfonamidas
Compuestos halogenados
Bromuros
Antibiticos orales
Otras enfermedades
Enfermedad inflamatoria intestinal*
Sarcoidosis*
Enfermedad de Behet
Sndrome de Sweet
Linfomas y Leucemias
*Ms frecuentes; **agente causal no identificado.

El mecanismo patognico es poco conocido. Se producira una reaccin de hipersensibilidad retardada desencadenada
por diversos estmulos antignicos que
afectara principalmente a los elementos
vasculares de los septos.
Clnica
Se caracteriza clnicamente por la aparicin aguda de ndulos redondeados eritematosos (fig. 1), calientes y dolorosos,
ligeramente sobreelevados, mal delimitados, de superficie brillante, con un tamao de 2-6 centmetros de dimetro, que
se localizan en la cara anterior de los
miembros inferiores, sobre todo en las
piernas, alrededor de rodillas y tobillos.
Pueden aparecer tambin en brazos y ms
raramente en cara y cuello. Las lesiones
suelen ser mltiples, con una distribucin
bilateral y con cierta simetra (fig. 2). A
veces los ndulos confluyen y forman placas grandes. Evolucionan por brotes du1724

rante una semana con una tendencia posterior a la remisin espontnea en un mes,
cambiando de color como un hematoma
(cambios contusiformes) sin dejar cicatriz
residual. No suelen ulcerarse.
El cuadro puede estar precedido por un
episodio de faringitis o infeccin respiratoria previa, y se suele acompaar de afectacin del estado general, con fiebre alta,
cefalea, astenia, diarrea, y prdida de
peso. Aparecen artralgias en al menos la
mitad de los casos, sobre todo en la rodilla. La sinovitis perifrica es tambin frecuente.
Existe una variante rara, el eritema nudoso crnico, que se caracteriza por lesiones solitarias unilaterales migratorias
localizadas en una pierna y de duracin
ms prolongada, con una morfologa arciforme y un centro violceo, que afecta
sobre todo a mujeres adultas, y que no se
acompaa de sintomatologa general.

Fig. 2. Eritema nudoso: ndulos mltiples, bilaterales, en cara anterior

de extremidades inferiores.

Los hallazgos histopatolgicos son, dependiendo del tiempo de evolucin, una

paniculitis septal sin vasculitis (fig. 3) con
la presencia de un infiltrado inflamatorio
compuesto por neutrfilos en fases iniciales e histiocitos y linfocitos en fases
ms avanzadas. Un hallazgo muy caracterstico es el granuloma radial de Miescher 2, histiocitos pequeos agrupados
circularmente alrededor de una grieta o
hendidura. En los casos asociados al sndrome de Sweet puede observarse un infiltrado neutroflico abundante. En lesiones evolucionadas, la fibrosis septal es
prominente.
Tratamiento y evolucin
El tratamiento consiste principalmente en
eliminar la causa desencadenante. Al evolucionar la mayor parte de los casos a la
remisin espontnea suele ser suficiente
con reposo y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
El yoduro potsico es un frmaco bastante eficaz en sta y otras formas de pa-

Fig. 3. Eritema nudoso: paniculitis de predominio septal.

PANICULITIS

niculitis. Se utiliza a una dosis de 300mg

cada 8 horas. Su mecanismo de accin
se desconoce. No debe ser usado en el
embarazo por el riesgo de bocio e hipotiroidismo en el feto. Puede producir reacciones adversas como iododerma, hipersecrecin salivar y lacrimal, trastornos
gastrointestinales, ansiedad, depresin, o
hipotiroidismo. El uso de prednisona oral
en casos extensos y con sintomatologa
general importante debe ser valorado
con cuidado, sobre todo si existe la posibilidad de un proceso infeccioso subyacente.

terior de las piernas con descamacin

superficial (fig. 4). Las lesiones son mltiples, dolorosas a la presin, de consistencia firme, con una evolucin crnica y
recidivante. En el transcurso de la enfermedad pueden ulcerarse (fig. 5) y al curar
dejar una cicatriz atrfica residual. La distribucin de los ndulos es bilateral, pudiendo aparecer tambin en muslos y brazos, e incluso diseminarse. En ocasiones
asientan sobre piel eritemato-ciantica y
es frecuente que empeoren en invierno
por el fro.

Fig. 6. Vasculitis nodular: paniculitis de predominio lobulillar.

berculoso es positiva de los casos en que

es negativa.

Histopatologa

Vasculitis nodular/eritema
indurado de Bazin
Epidemiologa y etiopatogenia
La vasculitis nodular es un patrn reactivo cutneo de patogenia diferente de unas
reas geogrficas a otras. Se utiliza el trmino general de vasculitis nodular si es de
causa desconocida, y si est en relacin
con la tuberculosis se denomina eritema
indurado de Bazin.
Es un proceso frecuente que afecta sobre
todo a mujeres en la edad media de la
vida. La insuficiencia venosa, el fro, o la humedad actuaran como factores predisponentes en algunos casos.
El mecanismo etiopatognico exacto de la
vasculitis nodular es desconocido. Podra
ser multifactorial. Por un lado existira un
proceso vascultico mediado por inmunocomplejos que llevara a la aparicin de
fenmenos tromboisqumicos con la consiguiente necrosis de adipocitos y aparicin de inflamacin granulomatosa. Por
otro existira en algunos casos una reaccin de hipersensibiliadad retardada frente al bacilo tuberculoso u otros antgenos
bacterianos. Con las nuevas tcnicas de
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
se ha conseguido identificar el ADN del
bacilo Mycobacterium tuberculosis en lesiones de eritema indurado en bastantes
casos3. Sin embargo, nunca se ha podido
cultivar, por lo que no tendra capacidad
infectiva. No existe an acuerdo sobre si
el dao vascular primario ocurre en venas
o arterias.

Se observa una paniculitis lobulillar (fig. 6),

con necrosis eosinoflica de adipocitos,
asociada a inflamacin de la pared y necrosis fibrinoide en las grandes venas de
los septos4. La necrosis del lobulillo graso
recuerda al caseum, que se encuentra rodeada de granulomas tuberculoides formados por clulas epitelioides y clulas
gigantes multinucleadas. No existen diferencias histolgicas significativas entre los
casos en que la PCR para el bacilo tu-

Es importante el reposo y evitar el fro. Se

utilizan los AINE y en casos graves los esteroides orales (descartando previamente
un proceso tuberculoso). Tambin es eficaz el yoduro potsico. En algunos casos
el tratamiento con tuberculostticos consigue una desaparicin de las lesiones cutneas. El proceso es crnico en la mayora de los pacientes y persiste durante
mucho tiempo.

Paniculitis en
enfermedades
inmunolgicas
o autoinmunes
Paniculitis lpica
Fig. 4. Vasculitis nodular: ndulos en cara posterior de piernas con fenmenos de atrofia e hiperpigmentacin en su superficie.

Epidemiologa y patogenia

Clnica
Se caracteriza por la aparicin progresiva
de ndulos hipodrmicos en la cara pos-

Tratamiento y evolucin

Fig. 5. Vasculitis nodular: lesiones ulceradas.

La paniculitis lpica o lupus profundo es

una variedad infrecuente de lupus eritematoso5. Es la nica manifestacin clnica en ms de la mitad de los casos, asocindose a lupus eritematoso cutneo
crnico en un 20%-50% de los casos y
al lupus eritematoso sistmico en un
10%-35% de los casos, aunque en pocas
ocasiones con afectacin renal o grave.
Excepcionalmente se asocia a otras enfermedades autoinmunes como el sndrome de Sjgren, artritis reumatoide y enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
Es ms frecuente en pacientes de sexo femenino (4:1), y suele aparecer entre los
30-60 aos de edad. Existe algn caso asociado a lupus neonatal. Su etiopatogenia
es similar al lupus eritematoso cutneo
crnico o sistmico.
1725

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IX)

Clnica

Tratamiento y evolucin

Se caracteriza por la aparicin progresiva

de ndulos o placas grandes que se localizan, a diferencia de la mayora de las paniculitis, en la parte proximal de extremidades superiores (fig. 7) e inferiores,
brazos o muslos. Tambin puede aparecer
en la cara y ms raramente en el tronco.
Suele existir eritema en la superficie de
los ndulos. Las lesiones regresan dejando una cicatriz deprimida y a veces hiperpigmentada. En ocasiones se ulceran,
bien de forma espontnea o tras un traumatismo. Raramente pueden tener una
disposicin lineal.
Los anticuerpos antinucleares suelen ser
positivos aunque a ttulos bajos. A veces
el factor reumatoide es positivo y presentan pruebas positivas falsas para la sfilis.

Los antipaldicos de sntesis, como el sulfato de cloroquina a dosis de 250-500 mg/

da, consiguen una mejora de las lesiones cutneas a largo plazo en muchos casos. Es importante el examen oftalmolgico cada seis meses para descartar
retinopata. Tambin pueden utilizarse esteroides orales o intralesionales. Se han
utilizado dapsona, azatioprina y talidomida en casos resistentes con resultados
variables. La evolucin de la paniculitis
lpica es crnica, con perodos de remisin y exacerbacin. En ocasiones produce gran desfiguracin, precisando ciruga correctora.

Histopatologa
Los hallazgos histolgicos son muy caractersticos: una paniculitis lobulillar con la
presencia de un infiltrado numeroso de
linfocitos y clulas plasmticas. Los linfocitos se disponen en ndulos linfoides en
la periferia del lobulillo, pudiendo observarse polvo nuclear de linfocitos. En la epidermis pueden existir hallazgos tpicos de
lupus eritematoso (alteracin vacuolar de
la membrana basal). En lesiones evolucionadas puede observarse calcificacin y
mucinosis.
La inmunofluorescencia directa es positiva en muchos casos en la piel lesional de
la superficie del ndulo, con acmulos en
banda de IgG, IgM y C3.

Fig. 7. Paniculitis lpica: atrofia y deformidad en un brazo.

1726

Paniculitis en la esclerodermia
Se denomina morfea profunda. Puede aparecer sola o como parte del cuadro de una
esclerodermia localizada o sistmica, sobre todo en las fases precoces. Se caracteriza por la aparicin de placas solitarias
o mltiples, mal delimitadas, en las que
existe empastamiento y atrofia. Pueden
aparecer en cualquier localizacin. La piel
presenta un color marfileo o porcelnico. A diferencia de la morfea en placas no
se observa el borde eritematoso de crecimiento o anillo lila. Es frecuente encontrar una eosinofilia perifrica.
En el estudio histopatolgico se observa
un infiltrado inflamatorio perivascular septal compuesto por abundantes linfocitos y
clulas plasmticas6. Es llamativo el ensanchamiento de los septos por depsito
y engrosamiento de las fibras colgenas.
A menudo hay depsito de mucina. Puede extenderse hasta la fascia y el msculo. El tratamiento, poco satisfactorio, es el
propio de la esclerodermia (corticoides intralesionales o sistmicos, penicilamina).

llar, a veces mixta. El infiltrado inflamatorio est compuesto por linfocitos. Puede observase necrosis grasa.
Las lesiones suelen evolucionar paralelamente a las otras manifestaciones de dermatomiositis. No parece que la presencia
de paniculitis comporte un peor pronstico. Slo un caso estaba asociado a neoplasia.

Paniculitis en la artritis
reumatoide
En algunos pacientes con artritis reumatoide puede observarse la aparicin aguda de ndulos profundos, dolorosos, en
piernas. En el estudio histolgico se observa una paniculitis lobulillar neutroflica8. Este cuadro hay que diferenciarlo de
los ndulos reumatoides y de la nodulosis
reumatoide por metotrexate.

Periarteritis nodosa cutnea

Epidemiologa y etiopatogenia
La periarteritis nodosa (PAN) cutnea es
una vasculitis sistmica segmentaria crnica de vasos de pequeo y mediano calibre que est limitada a la piel. Es de curso crnico y raramente se acompaa de
afectacin sistmica. Tiene un ligero predominio femenino y aparece en la edad
adulta (40 aos). Existen casos asociados
a enfermedad inflamatoria intestinal.
La etiopatogenia de la PAN cutnea es desconocida. A diferencia de la PAN sistmica la presencia del antgeno de superficie
de la hepatitis B es excepcional. S se observan ocasionalmente anticuerpos frente
al virus de la hepatitis C. Tambin el estreptococo ha sido implicado en su patogenia en algunos casos.

Paniculitis en dermatomiositis

Clnica

Se ha descrito, aunque raramente, la aparicin de lesiones nodulares o en placas,

grandes, induradas, dolorosas y pruriginosas, antes o despus del desarrollo de
una dermatomiositis7. Se pueden localizar
en brazos, muslos o glteos. En su evolucin no suelen presentar ulceracin, no
dejan atrofia y no tienden a la curacin
espontnea. Es ms frecuente en adultos.
En el estudio histopatolgico se observa
con ms frecuencia una paniculitis lobuli-

Se caracteriza por ndulos subcutneos de

pequeo tamao (0,5-2cm) (fig. 8) que
aparecen en brotes y se localizan en piernas, a lo largo del trayecto de las arterias
superficiales: rodillas, cara anterior piernas, y tobillos9. Pueden desarrollar ulceracin y gangrena. La presencia de livedo
reticular es frecuente (50%). Se asocia a
artralgias en ms de la mitad de los casos, aunque la presencia de artritis franca es ms rara. Tambin es frecuente la

PANICULITIS

Paniculitis metablicas
Paniculitis pancreticas
Epidemiologa y etiopatogenia

Fig. 8. Periarteritis nodosa cutnea: mltiples ndulos de pequeo tamao en extremidades inferiores.

mononeuritis perifrica mltiple. Otros datos acompaantes son fiebre, anemia y

elevacin de la VSG. La ausencia de anormalidades inmunolgicas es la norma (anticuerpos antinucleares [ANA], factor reumatoide [FR], crioglobulinas, disminucin
del complemento).
En la PAN sistmica tambin es frecuente la presencia de lesiones cutneas, pero
a diferencia de la PAN cutnea lo caracterstico es la aparicin de lesiones de vasculitis leucocitoclsica clsica o prpura
palpable acompaando a todo el cortejo
sintomtico general (hipertensin, proteinuria).
Algunos autores sugieren que en la PAN
existira, al igual que en el lupus eritematoso, un espectro de enfermedad que fluctuara desde una afectacin cutnea localizada en los casos ms leves hasta una
afectacin multiorgnica generalizada en
los casos ms graves.
Histopatologa
Se observa una paniculitis septal y vasculitis con depsitos fibrinoides, trombosis
de arteriolas y arterias en dermis profunda e hipodermis. Al ser caracterstica la
afectacin segmentaria a veces hay que
hacer varios cortes. La inmunofluorescencia directa es positiva en un 60% de los
casos.

Tratamiento y evolucin
Los corticoides orales consiguen una remisin satisfactoria de los brotes agudos.
En casos leves pueden utilizarse los AINE,
solos o asociados a prednisona a dosis bajas (20 mg/da).
La evolucin del proceso es crnica, con
brotes de reagudizacin. Es importante el
seguimiento de estos pacientes ya que algunos casos, sobre todo los ulcerados, pueden evolucionar a PAN sistmica.

La necrosis grasa asociada a enfermedad

pancretica es una forma rara de paniculitis. Se observa en menos del 2% de
los enfermos pancreticos. El factor etiolgico ms frecuente asociado es la
pancreatitis aguda secundaria a alcoholismo crnico y a colelitiasis10. Otro factor etiolgico importante es el carcinoma
de pncreas (20%-40%), sobre todo de
clulas acinares, debido a que este tipo
de neoplasia conserva su capacidad
secretora. Ms raramente se observa en
relacin con medicamentos (corticoides,
sulfasalazina, tiazidas, anticonceptivos
orales, AINE), seudoquistes, pancreatitis
crnica, traumatismos, o malformaciones. Aparece entre los 40-60 aos con
predomino de un sexo u otro segn la
etiologa del proceso pancretico.
El desarrollo de la paniculitis pancretica
se debera a enzimas pancreticas como
la lipasa (preferentemente), la amilasa, la
tripsina, la quimiotripsina, y la elastasa.
Al ser liberadas pasaran al torrente circulatorio linftico y sanguneo para depositarse secundariamente en la grasa de la
hipodermis y de otros sitios, produciendo
necrosis de los adipocitos.

ellas. Tambin se acompaa de leucocitosis. La eosinofilia se observa ms en los

casos asociados a carcinoma.
No es infrecuente que la paniculitis pancretica se acompae de afectacin de
otras estructuras. Artralgias y artritis estn presentes en un 50%-80% de los casos, afectando sobre todo a las articulaciones de miembros inferiores. El lquido
obtenido por puncin presenta un aspecto cremoso debido a la necrosis grasa periarticular. Cuando afecta a las membranas serosas se puede observar derrame
pleural, derrame pericrdico y ascitis. La
destruccin del tejido graso intramedular
del hueso origina lesiones osteolticas muy
dolorosas.

Histopatologa
Los hallazgos histopatolgicos son tan
caractersticos que constituyen la clave
del diagnstico. Se observa una paniculitis lobulillar con necrosis basoflica extensa de adipocitos con infiltrados neutroflicos abundantes y presencia de
adipocitos fantasmas ( sin ncleo y con
una gruesa membrana) (fig. 9). La causa
de esta imagen tan tpica es la hidrolizacin de las grasas neutras de los adipocitos en glicerol y cidos grasos libres
por la lipasa y la amilasa, mientras que
las membranas celulares permanecen intactas.

Clnica
Aparecen ndulos subcutneos dolorosos
eritematoviolceos de tamao variable. Se
localizan en piernas, con frecuencia en
regin maleolar, muslos o nalgas. A veces pueden localizarse en tronco y extremidades superiores. Los casos ms graves se ulceran drenando un material
cremoso. Se resuelven dejando atrofia y
una hiperpigmentacin residual. Es el
signo de presentacin de la enfermedad
pancretica en un 40% de los casos, con
mayor frecuencia an cuando se asocia
a carcinoma, siendo un factor de mal
pronstico, con una supervivencia menor
de un ao en la mayora de los pacientes.
El estudio de las enzimas pancreticas revela un aumento de los niveles de amilasa (sobre todo) y/o lipasa en sangre perifrica, y amilasa en orina. En muchos
casos slo aumenta el valor de una de

Fig. 9. Paniculitis pancretica: necrosis de adipocitos y presencia de clulas fantasma.

1727

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IX)

Tratamiento y evolucin
La evolucin de las lesiones cutneas est
en relacin con la pancreatopata por lo
que lo fundamental es tratar la enfermedad subyacente.

Paniculitis del recin nacido

La grasa del recin nacido tiene una mayor fragilidad que la del adulto al estar
aumentada la proporcin superficie corporal/peso y tener una proporcin mayor
de cidos grasos saturados. Tambin tiene un punto de solidificacin y fundicin
o melting ms elevado. Se distinguen tres
formas de paniculitis en el recin nacido:
necrosis grasa subcutnea, escleredema
neonatorum y paniculitis post-esteroidea.
Todas ellas son poco frecuentes. Los factores precipitantes de las paniculitis en
el recin nacido son: la hipotermia, la
hipoxia, y el traumatismo mecnico del
parto.
Necrosis grasa subcutnea
del recin nacido
Se observa en recin nacidos a trmino o
postmaduros con algn problema perinatal. Tambin ocurre tras ciruga cardaca
hipotrmica en lactantes. Aparecen en las
primeras semanas de vida uno o varios
ndulos o placas circunscritas profundas
en la hipodermis que se distribuyen de
forma simtrica. Se localizan con frecuencia en tronco (hombros y espalda), y
tambin en muslo, brazos o mejilla11. Tienen una consistencia firme, son desplazables, no estn adheridos y estn cubiertos por piel normal o violcea. Se
asocia con frecuencia a hipercalcemia,
una complicacin que puede ser grave y
que precisa una monitorizacin cuidadosa. Ms raramente se acompaa de trombopenia.
Los hallazgos histopatolgicos muestran
una paniculitis lobulillar con necrosis de
adipocitos y sin vasculitis, con un infiltrado granulomatoso con clulas gigantes
multinucleadas a cuerpo extrao. Las clulas (histiocitos, lipocitos, clulas gigantes) tienen hendiduras como agujas denominadas aciculares en su interior, que son
cristales de lpidos. Puede haber depsitos de calcio.
El cuadro persiste durante semanas evolucionando a la curacin espontnea sin
dejar cicatriz residual o una ligera atrofia,
1728

teniendo muy buen pronstico. Excepcionalmente se ulceran drenando un material aceitoso y dejando cicatriz.
Escleredema neonatorum
Se observa en nios prematuros con problemas graves en las primeras semanas
de vida. Suele aparecer en los primeros
das de vida un empastamiento rpido de
la hipodermis, comenzando de forma simtrica en glteos y extendindose progresivamente hasta afectar a toda la superficie corporal 12. No afecta palmas,
plantas ni genitales. La piel est edematosa, crea y dura al tacto. En algn caso
se afecta tambin la grasa visceral.
En el estudio histopatolgico la necrosis
grasa no es muy llamativa y el infiltrado
inflamatorio es muy escaso. Los lipocitos
estn alargados y presentan hendiduras
aciculares. La fibrosis es muy abundante.
Al ser una enfermedad con tendencia a la
progresin, el escleredema neonatorum tiene muy mal pronstico.
Paniculitis lobulillar post-esteroidea
Es un proceso muy raro que ocurre slo
en nios. Se caracteriza por la aparicin
de ndulos subcutneos de 1-4 centmetros, asintomticos o dolorosos, localizados en mejillas, brazo, parte superior del
tronco; 1-13 das despus de suspender
un tratamiento con esteroides por va oral
(por una leucemia, un sndrome nefrtico). Es debida a una rpida movilizacin
de lpidos. La histopatologa es similar a
la necrosis grasa subcutnea del recin
nacido13.
El tratamiento es la reinstauracin de los
esteroides y su supresin gradual posterior. La resolucin espontnea a las pocas
semanas es la norma, aunque existe algn
caso fatal.

Paniculitis por dficit de

1-antitripsina
La 1-antitripsina es una glucoprotena
que se sintetiza en el hgado y que regula la tripsina y otras enzimas proteolticas. Cuando hay niveles insuficientes de
1-antitripsina la activacin de las enzimas proteolticas puede llevar a dao tisular grave. La deficiencia de 1-antitripsina es un defecto hereditario comn en
caucsicos. El locus es pleomrfico y se

han identificado 75 alelos. Es ms grave

en homocigticos (fenotipos SS y ZZ). Puede aparecer a cualquier edad y a veces hay
una historia previa de un traumatismo
como factor desencadenante. En ocasiones hay varios miembros de la familia
afectados. Esta enfermedad afecta a muchos rganos, sobre todo al pulmn (enfisema) y al hgado (hepatitis y cirrosis).
La afectacin cutnea se caracteriza por
ndulos profundos, dolorosos, mltiples
con tendencia a la abscesificacin y ulceracin con drenaje de un fluido serosanguinolento14. Las lesiones se localizan
sobre todo en parte proximal de extremidades y tronco y se acompaan de afectacin del estado general (fiebre, nuseas,
vmitos). Tambin puede aparecer urticaria y angioedema.
En el estudio histolgico se observa en estadios precoces una paniculitis septal sin
alteraciones vasculares, con destruccin
de las fibras colgenas y elsticas; y un
infiltrado inflamatorio compuesto por
abundantes neutrfilos. Posteriormente se
afecta parte del lobulillo, entremezclndose reas de necrosis grasa con reas de
hipodermis normal con la presencia
de histiocitos y macrfagos rellenos de
grasa.
La evolucin es crnica y recidivante, con
una elevada mortalidad. Para su diagnstico se precisa una determinacin en sangre de los niveles de 1-antitripsina. El
tratamiento consiste en la infusin de concentrados de inhibidor de 1-proteinasa.
A veces los pacientes responden a dapsona.

Calcifilaxis
La paniculitis calcificante es un proceso
raro y grave que se presenta en pacientes
en dilisis o trasplantados renales 15. Su
etiopatogenia es desconocida, probablemente multifactorial.
Se caracteriza por ndulos subcutneos
muy dolorosos que aparecen en extremidades inferiores y placas equimticas y
necrticas con un patrn livedoide.
En el estudio histopatolgico se observa
una calcificacin y trombosis de los vasos
de mediano calibre de la hipodermis,
acompaado de necrosis cutnea. La inflamacin suele ser escasa.
El cuadro evoluciona rpidamente y su curso suele ser fatal, falleciendo por sepsis
en muchos casos.

PANICULITIS

Paniculitis fsicas
Paniculitis traumtica
Se caracteriza por ndulos o placas induradas en zonas que han sufrido un trauma o una presin. Las lesiones son dolorosas, eritematosas. Posteriormente se
vuelven violceas, persistiendo la zona indurada durante semanas y remitiendo espontneamente a los varios meses sin dejar rastro. Se localizan sobre todo en
miembros inferiores y en la mama, ms
susceptibles a golpes. En ocasiones el trauma pone en marcha otros tipos de paniculitis: deficiencia de 1-antitripsina, paniculitis pancretica.
En el estudio histolgico es caracterstico
encontrar unas formaciones qusticas de
tamao variable, observndose en su
pared una formacin membranosa festoneada con proyecciones papilares semejantes a la cutcula de algunos parsitos y que est consitudo por un material PAS positivo y diastasa resistente16.
Se pueden ver histiocitos espumosos a
su alrededor. Existen tambin tractos fibrosos.
No precisa tratamiento ya que remite espontneamente. Es importante pensar en
ella a la hora del diagnstico diferencial
con otros tipos de paniculitis.

Paniculitis facticia
Se produce por la inyeccin de diversas
sustancias (povidona, pentazocina, meperidina, morfina, heces, leche, saliva).
Suelen ser pacientes con trastornos graves de la personalidad, por lo que deben
ser evaluados y tratados por psiquiatra.
Tambin se ha observado asociada al uso
de parafina o silicona con fines estticos.
Puede ocurrir en nios y adultos. La clnica es muy variable, dependiendo de la
naturaleza de la sustancia inyectada y el
modo de introduccin 17. Suele aparecer
en sitios accesibles para inyectarse por el
propio paciente, con fenmenos de inflamacin intensa. A veces se forman abscesos y fstulas, con ulceracin de las lesiones. La histopatologa es similar a la
necrosis grasa del recin nacido pero no
presentan hendiduras aciculares y el infiltrado est compuesto por neutrfilos.
En los casos por silicona o parafina los
linfocitos e histiocitos son las clulas predominantes.

Paniculitis infecciosa
La presencia de ndulos o placas profundas con eritema e inflamacin en extremidades, que se vuelven fluctuantes ulcerndose y supurando un material
purulento, son habituales en la prctica
clnica. Pueden observarse en sujetos
sanos aunque es ms frecuente en inmunodeprimidos. Los agentes causales
pueden ser bacterias (estreptococo -hemoltico, pseudomona, xanthomona), micosis (candida, fusarium) o micobacterias
(fig. 10). Tambin se han descrito por el
virus de Epstein-Barr y el citomegalovirus.
En el estudio histolgico se observa una
paniculitis lobulillar abscesificada, con un
infiltrado muy abundante de neutrfilos.
En ocasiones el infiltrado es granulomatoso, sobre todo si el agente causal es una
micobacteria. Existen fenmenos de necrosis focal y la dermis profunda suele estar tambin afectada18. Hay que hacer tinciones especiales para los diferentes
microorganismos (Gram, Zhiel, PAS).
Para su diagnstico es muy importante el
cultivo del material supurado y de la biopsia. No es raro que sean necesarios varios
cultivos. El tratamiento se instaurar una
vez identificado el agente causal.

Paniculitis neoplsica:
paniculitis histioctica
citofgica
La paniculitis histioctica citofgica es un
proceso heterogneo que se asocia con frecuencia al sndrome hemofagoctico. La
mayora de los casos son verdaderos linfomas T (sobre todo) muy agresivos, con
mal pronstico, detectndose en ellos el
virus de Epstein-Barr (por hibridacin in
situ o PCR). En cambio, en los casos no
asociados a linfoma no hay evidencia del
virus de Epstein-Barr.

Fig. 10. Paniculitis infecciosa por Mycobacterium fortuitum.

La patognesis de la hemofagocitosis es
an desconocida, se cree que es debida al
efecto de algunas citoquinas circulantes
del suero. Existira una disregulacin inmune de linfocitos T.
Es una paniculitis poco frecuente, tiene un
predominio por el sexo femenino, y aparece en la edad adulta.
Se caracteriza por ndulos eritematosos,
dolorosos, de tamao variable, mltiples
y extensamente distribuidos. Se asocian a
episodios febriles, leucopenia, hepatoesplenomegalia, lceras mucosas y derrame
pleural 19. Suele haber un deterioro progresivo, con alteracin de la funcin
heptica, equimosis, hemorragias con panhemocitopenia, fracaso heptico y coagulacin intravascular diseminada.
En el estudio histolgico se observa una
paniculitis lobulillar sin vasculitis. Hay
una marcada necrosis del lobulillo, acompaada de un infiltrado denso de linfocitos, histiocitos y plasmticas. Los macrfagos tienen un citoplasma espumoso y
muchos contienen restos de neutrfilos
y eritrocitos que les da el aspecto de un
saco de judas (citohemofagocitosis). Los
linfocitos se disponen en anillo alrededor
de los adipocitos necrosados. Se encuentran tambin acmulos de histiocitos en
mdula, ganglios, hgado, y bazo.
El tratamiento es poco efectivo. A veces
mejora con ciclosporina y prednisona. Los
casos asociados a linfoma tienen un pronstico fatal a pesar de la quimioterapia
o la radioterapia. Casi todos los pacientes
mueren de esta enfermedad. Evoluciona
como un proceso maligno en todos los
casos.

Paniculitis paraneoplsica:
tromboflebitis migratoria
superficial
Se considera una dermatosis paraneoplsica, ya que suele aparecer asociada a adenocarcinoma visceral, sobre todo de origen pancretico. Tambin se ha observado
en pacientes con enfermedad de Behet y
anticoagulante lpico.
El mecanismo patognico no est completamente aclarado. Se producira un estado de hipercoagulabilidad sangunea
asociado a un proceso maligno.
Se presenta ms en pacientes de sexo
masculino como brotes de ndulos eritematosos profundos que suelen localizarse
1729

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IX)

en las piernas. Al evolucionar se distribuyen de forma lineal o cordonal.

En el estudio histopatolgico se encuentra
una trombosis de venas superficiales con
prcticamente ningn infiltrado inflamatorio o necrosis grasa, por lo que no es
una panicultis en sentido estricto.
Para su tratamiento se aconseja el uso de
heparina. Suele mejorar con el tratamiento de la enfermedad de base.

Paniculitis de
Weber-Christian
Este sndrome fue descrito originalmente
como la aparicin de brotes de ndulos
recurrentes subcutneos acompaados de
fiebre y sntomas generales en mujeres
de 20-60 aos. Se ha descrito tambin
una variante infantil, apirtica, con afectacin exclusiva cutnea, con pocos ndulos, denominada sndrome de Rothman-Makai.
En la actualidad se considera que la mayora de estos pacientes presentaban algn tipo de las paniculitis anteriormente
descritas que en su momento no fue posible diagnosticar o una paniculitis a la que
no puede llegarse todava a un diagnstico definitivo (inespecficas), por lo que mu-

1730

chos autores creen que este trmino debera ser abandonado20.

AGRADECIMIENTOS
Al Doctor Luis Requena Caballero, del Servicio de Dermatologa de la Fundacin Jimnez Daz, por su valiosa contribucin en la elaboracin de este manuscrito.

BIBLIOGRAFA
1. Garca Porra C, Gonzles Gay MA, Vzquez Caruncho
M, Lpez Lzaro L, Lueiro M, Fernndez ML. Erythema nodosum: etiologic and predictive factors in a defined population. Arthritis Rheum 2000; 43: 584-592.
2. Snchez Yus E, Sanz Vico MD, De Diego V. Mieschers
radial granuloma: a characteristic marker of erythema nodosum. Am J Dermatopathol 1989; 11: 432-442.
3. Baselga E, Margall N, Barnadas MA, Coll P, Moragas JM.
Detection of mycobacterium tuberculosis DNA in lobular
granulomatous panniculitis (erythema induratum-nodular
vasculitis). Arch Dermatol 1997; 133:457-462.
4. Sanz Vico MD, De Diego V, Snchez Yus E. Erythema
nodosum versus nodular vasculitis. Int J Dermatol 1993;
32: 108-112.
5. Martens PB, Moder KG, Ahmed I. Lupus panniculitis: clinical perspectives from a case series. J Rheumatol 1999;
26: 68-72.
6. Su WP, Person JR. Morphea profunda. A new concept
and a histopathologic study of 23 cases. Am J Dermatopathol 1981; 3: 251-260.
7. Lorenzo Alemn JA, Hernndez Santana J, Bez Marrero
O, Castro Pieiro I, Torrado Gonzlez RM, Rodrguez Lpez
J, et al. Paniculitis lobulillar como forma de presentacin de
una dermatomiositis: presentacin de un caso y revisin de
la literatura. Actas Dermosifiliogr 1998; 89: 400-404.
8. Tran JA, Du Pree M, Carlson JA. Neutrophilic lobular
(pustular) panniculitis associated with rheumatoid arthritis:

case report and review of the literature. Am J Dermatopathol 1999; 21: 247-252.
9. Daoud MS, Hutton KP, Gibson LE. Cutaneous periarteritis nodosa: a clinicopathological study of 79 cases. Br J Dermatol 1997; 136: 706-713.
10. Segurado Rodrguez A, Guerra Tapia A, Jan Olasolo P,
Cuevas Santos J. Paniculitis pancretica: estudio de 12 casos y valoracin comparativa de sus caracteres epidemiolgicos, clnicos, histopatolgicos y terapeticos. Actas Dermosifiliogr 1999; 90: 227-234.
11. Burden AD, Krafchik BR. Subcutaneous fat necrosis of
the newborn: a review. Pediatr Dermatol 1999; 16: 384387.
12. Fretzin DF, Arias AM. Sclerema neonatorum and subcutaneous fat necrosis of the newborn. Pediatr Dermatol
1987; 4: 112-122.
13. Saxena AK, Nigam PK. Panniculitis following steroid
therapy. Cutis 1988; 42:156-157.
14. Su WP, Smith KC, Pittelkow MR, Winikelman RK. Alpha-1 antitrypsin deficiency panniculitis. Am J Dermatopathol 1988; 18: 684-692.
15. Faria MC, De Sequera P, Soriano ML. Calcifilaxis. Actas Dermosifiliogr 1997; 88: 333-336.
16. Dorado J, Daudn E, Gil R, Vanaclocha F, Iglesias L. Paniculitis traumtica. Estudio clnico e histolgico de ocho
casos. Actas Dermosifiliogr 1988; 74: 498-502.
17. Forstrom L, Winkelman RK. Factitial panniculitis. Arch
dermatol 1974; 11: 747-750.
18. Patterson JW, Brown PC, Broecker AH. Infection-induced panniculitis. J Cutan Pathol 1989; 16: 183-193.
19. Craig AJ, Cualing H, Thomas G, Lamerson C, Smith R.
Cytophagic histiocytic panniculitis- a syndrome associated
with benign and malignant panniculitis: case comparison
and review of the literature. J Am Acad Dermatol 1998; 39:
721-736.
20. White JW, Winkelman RK. Weber-Christian panniculitis: a review of 30 cases with this diagnosis. J Am Acad
Dermatol 1998; 39: 56-62.