ICTERICIA EN EL PERIODO

NEONATAL

RICARDO ARTURO
PEREZ VIGIL.
USJB

SD. ICTRICO
Coloracin amarilla de escleras y la piel por acumulacin excesiva de
bilirrubina.
DIRECTO
Enf. Hepatocelular
HEPATITS

INDIRECTO

Alt. excrecin

Conjugacin

Otros:

No Colestasia

-Hipotirod.
Aguda

Hereditaria:

Infecciosas.

-Sd. Rotor.

Medicamentos.

-Sd. Dubin
Johnson

Toxinas.
Sistmicas.

Metablicas.
Autoinmunes.

Ictericia +
coluria + acolia

Intrahep:
-CB1aria
-Colangitis esclerosante
-Fibrosis hep. Congnita
-Frmacos
-Sd. Allagille

-ALPAR
-Metablicas: df.
A1 antitripsina.
-FQ, tris 21

Extrahep:
-Atresia vb
-Clculo
-Quistes
-Espesamiento
de la vb

Produccin

Transporte/Captacin

HEPATITS

Colestasia

Aguda

-Sd. Gilbert

-Sepsis

-Crijer Najar (I,

II)

-Frmacos

-Fisiolgica RN

-Hipoalimentacin

-LM

- extraorpuscular:
vascular, ai, infecciones

-Obstruccin
intestinal

-hipotiroidismo

-Hematomas

-EHP

-Hemlisis:
- corpuscular: alt GR

-Eritropoyesis ineficaz
-Policitemia

Generalidades
INDIRECTO

Menos de un 20% de Bb Directa o menor de 1,5

mg%
DIRECTO

Ms de un 20% de Bd Directa o mayor a

1,5 mg%

DIRECTO

GRAVEDAD POR
ENFERMEDAD DE BASE

INDIRECTO

IMPREGNACIN DEL
SNC
- BNC LIBRE

Conceptos

Es una de las patologas ms

frecuentes en el perodo neonatal.

50% de RNT y 60% de RNPT presentarn

ictericia en la primera semana de vida.

La mayora de los casos es un evento

fisiolgico (indirecto).

Conceptos
Evidencia clnicamente cuando es mayor a 5
mg/dL.
Sexo masculino mayores niveles
Nivel Mximo:
RNT 3 - 5 da
RNPT 4 - 7 da

Conceptos

ictericia que aparece antes de las 24hrs

es siempre patolgica

Riesgo
potencial neurotoxicidad, a expensas de la bilirrubina
libre (indirecta, no ligada a la albmina).
Dao heptico progresivo por bilirrubina directa

Beneficio
Bilirrubina tambin funciona como antioxidante.
bilirrubina conjugada protegen al organismo de
sustancias oxidantes.

PROGRESIN CEFALOCAUDAL

Zona 1: 4 a 7 mg/dl
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl
Zona 4: 9 a 17 mg/dl
Zona 5: > de 20 mg/dl

Segn Edad de INICIO

Antes de 24 Horas
Enfermedad hemoltica
(Rh, AB0)
Infecciones congnitas:
Parasitarias
(Toxoplasma, Chagas)
Viral
(CMV,
Rubeola)

2 al 3er da
Ictericia
Fisiolgica
Enf. de Gilbert
Enf. de Crigler Najjar
Esferocitosis
Congnita
Deficiencia G6PD

Segn Edad de INICIO

4 al 7 da
Infecciones bacterianas
Sfilis congnita
Hemorragias
enclaustradas
Galactosemia
Ictericia por leche
materna

Despus del 7 da
Hepatitis neonatal
Atresia vas biliares
Sndrome de
espesamiento
biliar
Quiste del
coldoco

Causas de ictericia prolongada:

Prematuros.
Lactancia materna.
Incompatibilidad de
grupo.
Hipotiroidismo
congnito.

80%

Proteinas
Y- Z
Glucuronil
transferasa

INTESTINO

CIRCULACION ENTEROHEPATICA
INTESTINO

Bilirrubina
Conjugada

Bb no
conjugada

UROBILI
NOGENO

Betaglucoronidasa

Bacterias

CIRCULACION ENTEROHEPATICA

HIGADO

- Ausencia bacterias
- < motilidad intestinal
- Nivel alto B-glucoronidasa

Bb fecal

Toxicidad de bilirrubina indirecta

Encefalopata bilirrubinica aguda: leve y
reversible.
Crnica-Kernicterus: impregnacin
bilirrubnica irreversible de los ncleos de la
base, cerebelo.
Mortalidad del 50%, sv con secuelas
neurolgicas graves en los sobrevivientes.

Grupo mayor riesgo:

PEG.
Hipoglicemia.
Asfixia perinatal.
Infecciones.
Hemlisis.
Hipotermia.
Hipoalbuminemia.
Drogas que compiten c/la
unin a la albmina.
Distress Respiratorio.
Sexo masculino.

Clnica
I. Aguda : reversible si se
remueve bilirrubina.
Signos Clnicos:
- Apata.
- Somnolencia.
- Irritabilidad
- hipotona

II. Tarda: Kerncterus:

Compromiso
neurolgico
irreversible.
>20 mg/dl

Signos Clnicos:
Rechazo alimentario.
Succin Dbil.
Letargo.
Hipertona.
Opisttonos.
Convulsiones.
Sordera
neurosensorial.

Alteraciodales

Toxicidad de bilirrubina
directa
Bb no excretada ms otras sustancias
eliminadas por bilis es retenida en hgado.
< liberacin cidos biliares determina digestin
y absorcin inadecuada triglicridos cadena
larga y vitaminas liposolubles
Dao heptico progresivo con:
-Cirrosis biliar
-HT portal
-Insuficiencia heptica

Ictericia fisiolgica
Aparece el 2 da de vida.
De predominio indirecto.
Se mantiene no mas all de los 10 das de vida en
RNT, en prematuros hasta los 14 das.
No aumenta ms de 5 mg/dl da.
hasta 13 mg/dl: RNT alimentados con frmulas.
hasta 17: RNT alimentados con leche materna.
hasta 15: RNPT alimentados con frmula.

Pensar en Ictericia NO fisiolgica

Ictericia de aparicin antes de 24 horas.
Prolongacin por ms de 2 - 3 semanas.
Mayor de 13 mg/dl en RNT y 15 en RNPT
Concentracin de BD mayor de 1.5 mg/dl.
Ascenso mayor a 0.5 mg/dl/ hr.

Mecanismos:
I. Aumento de la carga de bilirrubina al
hepatocito.
II. Defecto de la captacin heptica de la
bilirrubina.
III. Defecto de la conjugacin de la Bilirrubina.

Causas:
1. Poliglobulia
2. Menor vida media de los
GR
3. Alteracin transporte
4. Aumento de la
circulacin
enteroheptica:
5. Mayor accin Bglucoronidasa
6. Menor motilidad
intestinal
7. Menor cantidad
bacterias intestino

5. Disminucin de la
captacin por la
ligandina.
6. Disminucin de la
actividad de la GT.
7. Insuficiencia heptica
relativa y transitoria.

LM
Temprana:
1.
escasez de leche + baja de peso excesiva-> asocian a mayor reabsorcin
entero-heptica de bilirrubina.
2.
lipoprotein lipasa-> mayor liberacin c. grasos-> competicin con
bilirrubina no conj. por conjugacin heptica.
3.
Pregnandiol altera la conjugacin.
Tardia: desconjugacin excesiva bilirrubina en lumen intestinal
4. Reabsorcin ntero heptica: B-glucuronidasa
OjO LM se suspende por 24-48 horas, solamente si hay bilirrubinemia >20
mg/dl.

Causas patolgicas

INDIRECTAS
POLICITEMIA
RN PEG.
Hijo de madre
Diabtica.
Transfusin Feto Materna.
Transfusin feto fetal
Retraso pinzamiento del
cordn

HEMOLISIS
Incompatibilidad ABO,Rh.
Anemias Hemolticas
Familiares (Esferocitosis)
Dficit G6PD.
Hbinopatas (Talasemia).
TORCH, sepsis.

COLECCIONES
SANGUINEAS
Cefalohematomas.
Hemorragias
Pulmonares.
Hemorragias
Cerebrales.
Hemorragia GI.

AUMENTO
CIRCULACION
ENTERO- HEPATICO
hipoalimentacin
Obstruccin
interstinal.
Estenosis Hipertrfica
ploro.
Enf. Hirsprung
leo meconial

ALTERACIN CONJUGACIN

Enfermedad de Gilbert

Ictericia indirecta familiar no hemoltica

Autosmica dominante.

Causada por una insuficiencia en la actividad del

Curso benigno y oscilante.

sistema glucuroniltransferasa.

Enfermedad de Crigler-Najjar

Ictericia desde el 2- 3 da.

Dficit total/parcial de glucuroniltransferasa.

Se hereda en forma autosmica dom. (tipo1) y

recesiva ( tipo 2).
Tipo I: sin enzima, grave, sin respuesta a FNB >transplante.
Tipo II: dficit parcial, ms benigna.

DIRECTAS

COLESTASIA
NEONATAL

Enf. intraheptica

Lesin de los
hepatocitos

Enf. extraheptica

Lesin de los
conductos biliares

Enf.
metablica

Hipoplasia o escases
de los cond. Biliares
intrahepaticos

Enf.
Infecciosa

Atresia biliar

Quiste
del coldoco
Estenosis
ductus biliares
Espesamiento vb

Hepatitis
neonatal
idioptica

Ictericia Neonatal
predominio Directo
Es siempre patolgica y por lo tanto
requiere una acuciosa interpretacin
etiolgica

La incidencia de colestasia neonatal es de

1/2500 RN y aprox 50% es causada por
obstruccin extraheptica.

Las tres causas de colestasia neonatal ms

frecuente son :

Hepatitis neonatal 1/5000 RNV

Atresia va biliar 1/10000-25000 RNV

Dficit de alfa 1 antitripsina 1/20000 RNV

Clnica- Predominio directo:

Ictericia verdnica
Deposiciones aclicas
Coluria

Hepatoesplenomegalia
Falta de incremento pondoestatural
Letargia

Prurito
Trastornos hemorrgicos

Hepatitis Neonatal
Hepatitis Neonatal Idioptica
La mas frecuente 1/5000 a 10000 RN
Causa desconocida
Idioptica o familiar (20%)
Ms comn en RNPT o PEG
Pronstico variable
60 a 70 % recuperacin completa
5 a 10 % fibrosis o inflamacin persistente
Menos de un 5 % desarrolla cirrosis

Muertes generalmente por sepsis o hemorragias

Hepatitis Neonatal
Hepatitis Infecciosa en el RN
Hiperbilirrubinemia conjugada y dao hepatocelular

Sepsis bacterianas
Infecciones virales (TORCH)
Infeccin parasitarias
Infeccin mictica

Es causa de un pequeo % de casos de hepatitis

neonatal

Atresia de la va biliar

Etiologa desconocida que

lleva a la obliteracin de los conductos biliares
extrahepticos en el perodo neonatal
Causa ms frecuente de muerte por hepatopatas y de
indicacin de transplante.
10% de los pacientes presentan anomalas
extrahepticas: defectos cardiovasculares, poliesplenia,
malrotacin, situs inversus, atresia intestinal.

Atresia de la va biliar
Cuadro Clnico:
Peso al nacer normal
Buen estado general
Buen ascenso pondo estatural
Ictericia a partir de las dos semanas
Hipocolia o acolia
Coluria

Atresia de la va biliar
Es un proceso evolutivo ,por lo que
requiere la necesidad de realizar una
portoenteroanastomosis (operacin de KASAI)
lo antes posible

Operado antes de 8 semanas: 80%

xito

Operado despus de 12 semanas 20%

xito

Dficit de alfa1 antitripsina

Alteracin autosmica recesiva
Principal causa gentica de enfermedad
heptica

aproximadamente el 25% de este grupo

desarrolla cirrosis.
Genera cerca de la mitad de los trasplantes de
hgado que se realizan en la poblacin
peditrica

Sndrome de Allagille

Sd ms comn caracterizado por escasez de

conductos biliares intrahepticos.
Clnica variable e inespecfica :
- dismorfia (frente amplia, ojos hundidos y separados,
nariz larga y recta, mandbula poco desarrollada)
- anomalas oculares, cardiovasculares, vertebrales y
renales.
- retraso del crecimiento (dficit nutricional)
- ictericia.

Aproximacin diagnstica:

1.Anamnesis

Grupo sanguneo materno.

Antecedente de parto traumtico.
Hijos anteriores con ictericia, fototerapia
Patologa materna-DM, HTA
A. perinatales:RNT, RNPT, apgar, parto
traumtico.
Tipo alimentacin.
Antecedentes familiares: deficiencia G6PD,
Sd. Crigler-Najjar, Talasemia, Esferocitosis
familiar.

2. Evolucin

Momento de aparicin de la ictericia.

Velocidad de ascenso de la bilirrubina.
Progresiva, fluctuante.
Asocia con coluria, acolia.
Sntomas sistmicos.

3. Evaluacin orientada del examen fsico

Buscar presencia de hematomas, equimosis.

Extensin ictericia.
Hepato o esplenomegalia
Peso, talla.
Dismorfia
Examen neurolgico
Sptico
Coluria, acolia.

4. Exmenes de laboratorio
Comenzar con los ms tiles para
detectar causa patolgica y tomar
decisiones:
Grupo, RH y Coombs directo.
Bilirrubinemia total, directa.

Exmenes complementarios:

Hemograma: Hto, Hb,

reticulocitos, frotis.
Especficos segn
historia familiar.
Fx heptica: TP, GOT,
GPT, FA.
TORCH.
TSH - T3 - T4
Metablicas

tomografa
hepatobiliar.
ERCP
ColangioRMN
Biopsia Heptica.

Manejo
INDIRECTO:
Fototerapia.
Exanguineotransfusin.
Inductores enzimticos.

DIRECTO:
Patologa de base

Fototerapia - conceptos:
Bilirrubina es fotorreceptora.
Excitacin fotoqumica-> fotoproductos menos txicos.
Baja las concentraciones de bilirrubina: dos
mecanismos de accin:
a) Fotooxidacin: bilirrubina se degrada a productos ms
pequeos, que son eliminados por la orina.
b) Fotoisomerizacin: se forman molculas que se pueden
excretar por bilis sin necesidad de que sean
glucuronizadas

Fototerapia- conceptos:
Su efectividad depende del rea de superficie
expuesta, dosis de luz, distancia del RN a la fuente de
luz, de su curva de emisin espectral.
Puede ser convencional (luz blanca) o intensiva (luz
azul, ms eficaz).

Complicaciones

Prdida aumentada de agua.

Alergias piel.
Sobrecalentamiento, quemaduras.
Dao potencial de los ojos si no se protegen.
Hipocalcemia por alteracin de la PTH.
OJO: No usar en las hiperbilirrubinemias de
predominio Directo! Sd. Del RN bronceado

Fototerapia- recomendaciones:

Proteccin ocular.
Lmpara 45-60 cm. arriba RN.
No suspender LM.
Aumentar el aporte hdrico.
Controlar t c/4 hrs.

Exanguineotransfusin

Se elimina parcialmente los GR hemolizados

y revestidos de anticuerpos y los Ac no
unidos-> reemplazndolos por GR no
sensibilizados.

Ha logrado la disminucin de mortalidad e

incidencia de Kerncterus en RN con
Enfermedad Hemoltica.

ET- indicaciones:
Aumento de la bili > 0.5 mg/dl/h dentro
de las primeras 12 hrs. de vida.
24 hrs : 20 mg/dl
48 hrs o mas : 25 mg/dl
Cifras persistentes entre 20-25 mg/dl

Fototerapia y ET en RNT
Hr. de
vida

Indicar Consid.
foto
Et.

Indicar
Et.

25-48

Consid.
Foto
(>=)
12

15

20

25

49-72

15

18

25

30

>72

17

20

25

30

AAP

Fototerapia y ET en RNPT

PESO
500-750
750-1000
1000-1250
1250-1500
1500-2500

Inicio FOTO
5-8
6 -10
8 -10
10-12
13-15

ET
12-15
15
15- 18
17- 20
18- 20

Inductor enzimtico
FENOBARBITAL
Potente inductor enzimtico: (+) Glucuronil
transferasa.
Aumenta la proteina Y.
Uso relativamente limitado debido al
advenimiento de la fototerapia.
Uso concomitante con fototerapia no ha
demostrado ms efectividad que el uso de
fototerapia por s sola.

 FENOBARBITAL
Dosis: 5 a 10 mg/Kg de peso
Efecto: 3er da de administracin

Mximo al 5 da

Hiperbili. predominio Directo:

Malformaciones obstructivas: Atresia va biliar:
operacin de Kasai, trasplante heptico.
DIAGNSTICO Y TTO PRECOZ!
<6semanas
<8semanas
Cx correctiva: Quiste de coldoco, Atresias o
estenosis digestivas.
Patolga de base: hipotiroidismo, enf. Metablica,
infecciones, etc.

Colestasia:
cido Ursodeoxiclico: 10 - 20mg/ Kg/d (c/12
hrs).
Vitaminas liposolubles (ADEK).
Vit. ACD = 20 gotas al da.
Vit. K: segn protrombinemia.
Tratamiento del prurito: Clorfenamina
0,2 a 0,4 mg/ kg/ da.