LEISHMANIASIS
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA
FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
CASO PROBABLE: Toda caso con cuadro clnico caracterizado por una o mltiples lesiones cutneas que se inician en forma dendulos pruriginosos o no
con progresin a lesiones ulcerativas o ulcerocostrosas, poco profundas, de aspecto redondeado, no dolorosas, de bordes bien definidos y signos
inflamatorios, con tiempo de evolucin no menor de 4 semanas y falta de respuesta al tratamiento convencional, con antecedente de procedencia o residencia
en zonas endmicas de leishmaniasis.
CASO CONFIRMADO: Caso probable con confirmacin parasitolgica y/o inmunolgica.
I. DATOS GENERALES
Cdigo Notificacin: __________________
Nombre del Establecimiento: ____________________________________________
UTES/UBAS/ZONADIS/RED: ___________________________________________
H.C.N ___________________
Fecha de Notificacin: ____/_____/_____
Tipo: Hosp ( )
C.S. ( )
P.S. ( )
R.S./S.R.S. _______________________________
II. DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y Nombres: _______________________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____
Lugar de nacimiento [Distrito/provincia/departamento]:
______________/_______________/_______________
Edad: _________
Sexo: M ( ) F ( )
Raza: Negra ( ) Blanca ( )
Indgena ( )
Residencia habitual:
Direccin: Av./Jr./Calle _______________________________________________ N ______ Mza. ___________ Lote ________
Localidad: _________________________________________________
Distrito: _______________________________________
Provincia: _________________________________________________
Departamento: __________________________________
Mestiza ( )
III. ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO
Lugar de contagio:
Localidad: _________________________________________________
Distrito: _______________________________________
Provincia: _________________________________________________
Departamento: __________________________________
Regin: Costa ( ) Sierra ( ) Selva alta ( ) Selva baja ( )
Altitud: ______________ msnm
Tiempo de resistencia en lugar de contagio: _______ dias/meses/aos
Actividad que desarrollo durante el contagio: ( ) Agricultura sin desbosque
( ) Agricultura con desbosque
( ) Extraccin de oro
( ) Carreteras
( ) Petrleo, gas
( ) Otros:__________________
Existe otras personas con lesiones similares en su vivienda o localidad? SI ( ) NO ( )
Existe titira o manta blanca en la zona? SI ( ) NO ( )
IV . DATOS CLINICOS
(
(
) Andina cutnea
) Andina mucosa
( ) Selvtica cutnea
( ) Selvtica mucosa
( ) Cutnea diseminada
( ) Otras:______________
Sntomas: Dolor en la lesin ( ) Fiebre ( ) Prurito local ( ) Tupidez nasal ( ) Disfona leve ( ) Disfona moderada
( ) Disfona grave ( ) Dificultad respiratoria leve ( ) Dificultad respiratoria moderada ( ) Dificultad respiratoria
severa ( ) Prdida de peso ( ) Tos ( ) Ninguno ( )
Presencia de adenopata satlite: SI ( ) NO ( )
Presencia de otras enfermedades: TBC ( ) SIDA ( ) Enf. Chagas ( ) Otras ( ) Especificar: ____________________
Ninguna
( )
CARACTERSTICAS DE LAS LESIONES CUTNEAS:
Nmero de lesiones activas: __________
Nmero de lesiones
cicatrzales: ________
ACTIVAS
TIPO DE LESIN
LOCALIZACIN
Lesin 1
Ulcerativa ( ) infiltrativa ( ) Linfonodular ( ) Verrucosa
( ) Otra( ) Especificar: ___________________________
Lesin 2
Ulcerativa ( ) infiltrativa ( ) Linfonodular ( ) Verrucosa
( ) Otra( ) Especificar: ___________________________
Lesin 3
Ulcerativa ( ) infiltrativa ( ) Linfonodular ( ) Verrucosa
( ) Otra( ) Especificar: ___________________________
Lesin 4
Ulcerativa ( ) infiltrativa ( ) Linfonodular ( ) Verrucosa
( ) Otra( ) Especificar: ___________________________
&
MS ( ) MI ( ) Tronco ( )
Cabeza, cuello ( ) Genitales
( ) Glteos ( )
MS ( ) MI ( ) Tronco ( )
Cabeza, cuello ( ) Genitales
( ) Glteos ( )
MS ( ) MI ( ) Tronco ( )
Cabeza, cuello ( ) Genitales
( ) Glteos ( )
MS ( ) MI ( ) Tronco ( )
Cabeza, cuello ( ) Genitales
( ) Glteos ( )
CICATRIZALES
LOCALIZACIN
Cicatriz 1
MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )
Cicatriz 2
MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )
TIEMPO DE
EVOLUCIN
TAMAO
mm x mm
______/_____
meses
aos
______/_____
meses
aos
______/_____
meses
aos
______/_____
meses
aos
TIEMPO DE
EVOLUCION
______/_____
meses
aos
______/_____
meses
aos
TAMAO
mm x mm
Cicatriz 3
MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )
Cicatriz 4
MS ( ) MI ( ) Tronco ( ) Cabeza, cuello ( ) Genitales ( ) Glteos ( )
______/_____
meses
aos
______/_____
meses
aos
& MS: Miembro superior; MI: Miembro inferior
CARACTERSTICAS DE LAS LESIONES MUCOSAS
LOCALIZACIN
ERITEMA
EDEMA
INFILTRACIN
ULCERA
TIEMPO
EVOLUCIN
SECUELA
Labios
Lengua
Paladar
vula
Faringe
Laringe
Epiglotis
Fosas nasales
Septum nasal
MARCAR Y NUMERAR LAS LESIONES
V. ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO
LESIONES CUTANEAS
TRATAMIENTO
LESIONES MUCOSAS
Droga
Va de administracin (IV,
IM, IL)
Dosis total (N de ampollas)
Fecha de inicio (mes/ao)
Fecha de trmino (mes/ao)
Tiempo de curacin
&& IV: Intravenoso; IM: Intramuscular; IL: Intralesional.
VI. PRUEBA DE LABORATORIO
FROTIS
FECHA
RESULT.
CULTIVO
FECHA
RESULT.
HISTOPATOLOGIA
FECHA
RESULT.
LEISHMANINA
FECHA
IFI (serologa)
RESULT.
(mm)
FECHA
OTROS
(Especifica
r)
RESULT.
(ttulo)
VII. TRATAMIENTO ACTUAL
DROGA
PESO
(Kg.)
Presin
arterial
Frecuenci
a
cardiaca
Dosis
diaria
Ciclo
Fecha de
inicio
Fecha de
trmino
Efectos
colateral
es
Ficha llenada por: Mdico ( )
Enfermera ( )
Otros profesionales de la salud ( )
Tcnico de enfermera ( )
Otros ( ) Especificar: _________
