NOTA DE ESTUDIO N 1
EL ACCIDENTE EN EL AEROPUERTO DE LA CIUDAD DE ANYTOWN
INTRODUCCION
Desde los inicios de la aviacin como transporte masivo de personas a principios de la dcada del 50, la
seguridad operacional evoluciono tambin, con el fin de garantizar la confiabilidad del transporte areo. Esta
mejora continua exigi la utilizacin de mtodos, tcnicas y modelos para profundizar el enfoque de las
investigaciones sobre incidentes o accidentes areos, con el fin de realimentar de nueva informacin los
activos de los procesos de la organizacin.
En el presente informe, tiene como objetivo utilizar el modelo del Queso Suizo para analizar el accidente en
el aeropuerto de la ciudad de Anytown. Este modelo, desarrollado por el profesor James Reason propone que
todos los accidentes incluyen una combinacin de condiciones activas y latentes.
El contenido que se presenta es la realizacin de una investigacin a partir de la perspectiva del accidente
institucional siguiendo el orden jerrquico que plantea el modelo de Reason.:
1.
Los procesos de la organizacin
1.1 Las condiciones del lugar del trabajo
1.2 Las condiciones latentes
1.1.1 Fallas activas
1.2.1 Las defensas
Para ello se analiz el caso del Accidente en el Aeropuerto de la ciudad de Anytown, donde primeramente se
identific todo aquel proceso, condicin u accin que de manera directa o indirecta contribuyeron a dar lugar
al accidente. Posteriormente se clasificaron estos procesos, condiciones u acciones a fin de encasillarlos en
una determinada fase del modelo del Queso Suizo. Con toda esta informacin de entrada, el equipo debati
sobre las defensas del sistema que fueron vulneradas y cules deberan aadirse para mejorar la seguridad
operacional del sistema. Finalmente se presenta las conclusiones del caso.
DESARROLLO DEL TEMA
Modelo del Queso Suizo.
Desarrollado por el profesor James Reason, ilustra que los accidentes implican violaciones sucesivas de
mltiples defensas del sistema, dado que el modelo del Queso suizo sostiene que los sistemas complejos,
como los de la aviacin, estn muy bien protegidos con capas de defensas, las fallas en un solo punto rara
vez traen consecuencias en dichos sistemas, son las consecuencias atrasadas de decisiones tomadas en los
niveles ms altos del sistema, las que pueden permanecer latentes hasta que sus efectos o potencial de
daos se activen bajo circunstancias operacionales especficas.
Para la correcta comprensin del caso del accidente en el aeropuerto de la ciudad de Anytown, definimos los
trminos tcnicos utilizados en dicho informe.
Birreactor: Aeronave dotada de dos motores.
Estratos: Nube caracterizada por capas horizontales con base uniforme, en oposicin a las nubes
convectivas que son tan altas como anchas.
NDB: Non directional beacon, en espaol radiofaro no direccional. Enva seales de forma
automtica y continua como ayuda a la navegacin area.
Aproximaciones visuales: Se refiere a un acercamiento en fase de aterrizaje, en condiciones
meteorolgicas favorables y manteniendo un contacto visual con el terreno.
Pista contaminada: En aeronutica se refiere a la condicin que representa cuando la superficie se
encuentra con agua estancada, agua nieve, nieve hmeda y nieva seca.
Despachador de Vuelo: Encargado de supervisar las operaciones y todo lo necesario para que un
avin pueda despegar.
Limitaciones de performance: Condiciones mximas y mnimas en las que la aeronave puede operar
en condiciones seguras.
Manual de Vuelo: Manual que contiene todos los procedimientos aprobados por el explotador de la
aeronave.
Hidroplaneo: Fenmeno en la que el avin, en la operacin de aterrizaje, a una determinada
velocidad toca la pista la cual est cubierta de agua produciendo que las llantas dejen de girar y se
deslicen perdiendo traccin y control de la aeronave por parte del piloto.
Descripcin de la metodologa del modelo del Queso Suizo:
Procesos de la Organizacin:
Estos representan actividades en las cuales cualquier organizacin tiene un grado razonable de control
directo. Entre los ejemplos tpicos se incluyen la elaboracin de polticas, planificacin, comunicacin,
asignacin de recursos y supervisin. Sin duda, los dos procesos institucionales fundamentales
relacionados con la seguridad operacional son la asignacin de recursos y la comunicacin. Las
desventajas o deficiencias en estos procesos institucionales representan un ambiente propicio para crear
un camino doble hacia el fracaso.
Condiciones latentes:
Aqu se incluyen deficiencias en el diseo de los equipos, procedimientos de operacin estndar
incompletos o incorrectos y deficiencias de capacitacin. Las condiciones latentes pueden clasificarse en
dos grandes grupos. El primero es la identificacin de peligros y gestin de riesgos de la seguridad
operacional (peligros que no se mantienen bajo control, si no que quedan libres en el sistema para
activarse finalmente mediante activadores operacionales). El segundo grupo se conoce como
normalizacin de irregularidades (seala contextos operacionales donde la excepcin se convierte en la
norma), en este caso, la asignacin de recursos es extremadamente errnea. Como consecuencia de la
carencia de recursos, la nica forma en que el personal de operaciones, que es directamente
responsable del rendimiento real de las actividades de produccin, pueda lograr exitosamente estas
actividades, es al adoptar atajos que impliquen la infraccin constante de las normas y los
procedimientos.
Las condiciones del lugar del trabajo:
Las condiciones del lugar de trabajo son factores que influyen directamente en la eficiencia de las
personas en los lugares de trabajo de la aviacin. Las condiciones del lugar de trabajo son principalmente
intuitivas, ya que todas las personas con experiencia operacional las han experimentado en diversos
grados, adems, estas incluyen la estabilidad de la fuerza de trabajo, las calificaciones y la experiencia, la
moral, la credibilidad administrativa y los factores de ergonoma tradicionales, como iluminacin,
calefaccin y enfriamiento.
Las defensas:
En la aviacin se agrupan en tres grandes reas: tecnologa, capacitacin y reglamentos. Las defensas
son comnmente la ltima red de seguridad operacional para contener las condiciones latentes, as como
tambin, las consecuencias de los lapsos en el desempeo humano. La mayora de las estrategias de
mitigacin, que van en contra de los riesgos de seguridad operacional se basan en el fortalecimiento de
las defensas existentes o en el desarrollo de nuevas defensas.
Fallas activas:
Las fallas activas pueden considerarse errores o infracciones. La diferencia entre un error y una infraccin
es el componente motivacional. Por ejemplo una persona que trata de hacer lo mejor posible para cumplir
una tarea, siguiendo las normas y los procedimientos segn la capacitacin que ha recibido, pero que no
logra cumplir el objetivo de la tarea actual, comete un error. Una persona que mientras cumple una tarea,
no sigue las normas, los procedimientos o la capacitacin recibida, a propsito, comete una infraccin.
Por tanto, la diferencia bsica entre un error y una infraccin es la intencin.
RESULTADO Y ARGUMENTACION
Mediante la metodologa del modelo del Queso Suizo, aplicado al caso del accidente en el aeropuerto de la
ciudad de Anytown, se clasifico los procesos, condiciones u acciones encontrados en el informe de
investigacin, como se muestra a continuacin:
1.
Procesos de la Organizacin:
a.
b.
c.
d.
2.
Condiciones latentes:
a.
b.
c.
d.
e.
3.
Pista con pendiente en bajada pronunciada al oeste.
Pista construida con pavimento pobre sin drenaje.
Radiofaro de baja potencia y corto alcance no fiable en condiciones meteorolgicas de
conveccin.
Iluminacin de pista de baja intensidad, sin luces o ayudas de aproximacin.
Inexactitud en las indicaciones de los instrumentos de aproximacin.
Las condiciones del lugar del trabajo:
a.
b.
c.
4.
Procedimientos deficientes referentes al mantenimiento e inspeccin de la NDB.
Incorrecta disposicin de la tripulacin para el vuelo hacia el aeropuerto de Anytown.
Autoridad aeronutica certifico el aeropuerto a pesar de no contar con procedimientos
contra accidentes, incendio y salvamento.
Gerencia decidi operar un servicio regular en un aeropuerto con deficiencias en sus
instalaciones.
Cambio de horario de vuelo de la tripulacin.
Exceso de horas de vuelo de la tripulacin.
Aeronave no contaba con inversores de empuje.
Las defensas
Defensas vulneradas:
a. Fallo de los procedimientos de comunicacin entre radiofaro y piloto en Anytown.
b. Falta de capacitacin del personal en tierra.
c. Aeropuerto de pobre tecnologa en materia de seguridad.
Defensas que debieron haber existido:
d. Utilizacin de checklist para el personal de despacho de vuelo.
e. Implementacin de requisitos, que comprueben la experiencia previa de la tripulacin de
vuelo, tanto en el tipo de aeronave pilotada como en el historial de horarios de vuelo y rutas
voladas, antes de ser designados a una nueva ruta.
f. Capacitaciones para la tripulacin en el uso de manual de vuelo.
g. Mejoramiento de la infraestructura del aeropuerto de la ciudad de Anytown.
h. Entrenamiento de la tripulacin en simuladores de vuelo, en condiciones adversas.
5.
Fallas activas:
a.
b.
c.
d.
e.
Despachador de vuelo no informo a tripulacin de la aeronave que podran utilizar una pista
contaminada en Anytown y no examinaron las limitaciones de performance de aterrizaje.
Comandante omiti consultar los grficos de performance del manual de vuelo para la
distancia de aterrizaje correcta en pista mojada.
Primer oficial no efectu llamados necesarios durante aproximacin.
Agente de la compaa en Anytown no notifico al despachador de la base que haba llovido
fuertemente.
Comandante vol la aproximacin con una velocidad aerodinmica en exceso.
CONCLUSIONES
En definitiva se comprob, mediante el estudio del informe de investigacin del accidente en el
aeropuerto de la ciudad de Anytown, que es necesario investigar ms all de las fallas activas o
acciones peligrosas de los operadores, en este caso los errores y violaciones que cometi la
tripulacin de vuelo y el personal de apoyo en tierra de la empresa area. Es importante optar por un
enfoque de investigacin ms amplio que busque posibles factores en los procedimientos y mtodos
operacionales de la compaa, autoridad aeronutica y de quien competa hacerlo. Solo de esa
manera se podr observar que todas las acciones de otros participantes de la lnea de operaciones
fueron igual de peligrosas e influyeron en la performance de la tripulacin de vuelo, con el fin
especfico de buscar los peligros que ya existen en el sistema para evitar que contribuyan con
sucesos futuros.
