ANAMNESIS HISTORIAL CLNICO ADULTO
Entrevistador:
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1. DATOS DEL PACIENTE
Apellidos y Nombre: ____________________________________________________ Edad:
______
Fecha y lugar de nacimiento:
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Instruccin: ______________________________ Ocupacin:
______________________________
Estado civil: ______________________________ Religin:
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Nombre del padre: ___________________________________ Telf:
_________________________
Nombre de la madre: _________________________________ Telf:
_________________________
Hermanos: ______________________________________________ Edades:
_________________
Centro de estudio: ____________________________________________ Grados:
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Lugar de habitacin:
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Procedencia: __________________________________ Telfonos:
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Email: ______________________________ Recomendado por:
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Con quin convive?
II. PROBLEMA ACTUAL: Motivo de consulta Problema Actual
Inicio y curso (Sntomas)
Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusin en su
vida social, riesgos para si o para los dems)
ltimos tratamientos recibidos (fsicos y psicolgicos)
Fecha
Tipo
Fecha
Tipo
Fecha
Tipo
Fecha
Tipo
Auto-descripcin de la personalidad
Cmo describira su personalidad?
Cul es si filosofa de vida?
III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
1. Gestacin (pre-natalidad):
Edad de la madre al nacer:
2. Parto:
Tipo de atencin: Eutcico: ____ Distcico: ____
Por qu?
Fue a trmino? SI ( ) NO ( ) Presentacin (utilizacin de frceps, cesrea)
Post-natalidad
Estatura al nacer:
Peso:
Permetro ceflico
Torcico:
Loro:
Reflejos:
3. Desarrollo psicomotor:
Lenguaje:
Juego:
A qu edad camino:
Control de esfnteres: Encopresis SI ( ) NO ( ). Control a los ( ) aos. Enuresis
SI ( ) NO ( ). Control a los ( ) aos.
Motricidad gruesa:
Movimiento de pinza:
4. Alimentacin en la infancia:
5. Crianza por parte de los padres: Solo Padre:
Ambos: Otro(s) pariente(s) (indicar):
Solo Madre:
Cmo fue la educacin que le brindaron?
6. Juego infantil:
Juega solo:
Juega con otros nios:
Tuvo amigos imaginarios:
Cmo fueron tus amigos imaginarios?
A qu edad dejo de tener amigos imaginarios:
7. Carcter y comportamiento en los primeros aos:
Cmo describira su carcter en los primeros aos?
Tuviste algn problema en los primeros aos? _____ qu problema fue?:
Cmo lograste superarlo?
8. Relacin Social (niez)
Con los padres:
Con los hermanos:
Otros familiares:
Amigos:
Conocidos:
Grado de integracin con ellos:
9. Escolaridad
Ingreso a la escuela (se adapto?):
Integracin con los compaeros:
Comportamiento en el saln de clases:
En las horas de esparcimiento (recreo):
Relacin los dems:
Aislamiento: Si ( ) No ( ). Explique:
10. Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo,
problemas de indisciplina):
Dificultades acadmicas (como fue la experiencia de los exmenes)
11. Experiencias durante el bachillerato (recurso y apoyo, problemas
de indisciplina):
Dificultades acadmicas (como fue la experiencia de los exmenes)
12. Experiencias durante los estudios superiores: (recurso y apoyo,
problemas de indisciplina):
Dificultades acadmicas (como fue la experiencia de los exmenes)
13. Problemas afectivos en la pubertad, desde la pubescencia cuando se dan
los cambios fisiolgicos y aumento del ritmo de madurez (caractersticas
sexuales primarias y secundarias otras particularidades)
14. Particularidades de la adolescencia:
15. Problemas: afectivos o de conducta en la adolescencia.
16. Valores (concepcin de la vida u el mundo). Estilo de vida: Sexualidad
activa e inactiva.
17. Problemas legales: Normativa familiar / Valores
18. Hbitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.).
Cmo fue tu primera experiencia con las drogas?
A qu edad fue su primera experiencia con el alcohol o las drogas?
19. Enfermedades y Accidentes (desde la niez a la actualidad):
Padeces alguna enfermedad? _____ Qu enfermedad es?
Ests en tratamiento?
20. Eleccin de profesin u oficio (libre, influenciado o forzado)
21. Ambiente social/trabajo (actual y anteriores):
Vivienda:
Economa:
Relaciones con los jefes, superiores, compaeros, subalternos:
Crecimiento psicosocial:
Ambiciones laborales:
Cambios de profesin, oficios o trabajos (frecuentes, circunstanciales y sus
causas):
Cuadro familiar:
Relaciones interpersonales:
Religin:
Recreacin:
22. Eleccin de pareja:
Le cuesta trabajo elegir pareja?
Es fiel y exigente? Noviazgo (nmero y duracin de ellos)
Matrimonio (edad del paciente y la pareja)
Qu opinin tiene acerca del matrimonio? Particularidades del da de la boda:
Vida matrimonial (armonio o desarmona conyugal)
Separacin: Divorcio (causas)
23. Historial Sexual
Cundo y cmo aprendi por primera vez sobre el sexo?
Le comentaron alguna vez en casa el tema del sexo?
Cul era la actitud de tus padres acerca del sexo?
Describa sus primeras experiencias sexuales:
Si se masturbaba, Cuando fue su primera vez?
Cundo tuvo su primer coito?
Has tenido alguna vez una experiencia homosexual?
Cmo es su actividad sexual en la actualidad?
Si te masturbas, Qu imaginas cuando te masturbas?
Si es mujer: Cundo tuvo su primer periodo?
Son regulares sus periodos?
Son cmodos sus periodos?
Te sientes deprimida antes del periodo?
Utilizas mtodos anticonceptivos?
24. Historial marital:
Cmo te llevas con tu con tu cnyuge? Valora tu relacin en una escala del 1
al 10
Con que frecuencia mantienen relaciones sociales con otras personas?
Quin es la persona dominante en la relacin?
Has sufrido de violencia?
Has sufrido de una infidelidad?
Nombra algunas conductas de su conyugue valoradas por ti como
desagradables
25. Problemas y periodos crticos particulares del climaterio,
menopausia y edad critica:
