UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

ESCUELA DE ENFERMERASAN FELIPE

PROCESO DE ATENCION
ENFERMERA APLICADO
A UN NIO CON D/C
QUEMADURA DE 3er

ALUMNA: PEREZ GUTARRA THALIA MARISOL

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NDICE:
CAPITULO I: FASE DE VALORACIN
1.1 Eleccin del caso
1.1.1. Datos de filiacin..5
1.1.2. Motivo de ingreso5
1.1.3. Antecedentes patolgicos.5
1.1.4. Diagnstico mdico5
1.1.5 Tratamiento mdico..6
1.1.6 Teora de enfermera que sustenta el estudio de caso.7
1.2. Recoleccin de datos.
1.2.1. Datos subjetivos (entrevista)8
1.2.2. Datos objetivos..21

Observacin (Examen fsico por sistemas)..23

1.2.3. Documentos o medicin.24

1.3. Organizacin de datos. (Modelo dominios)...26
1.5. Confrontacin con la literatura / anlisis e interpretacin de datos27
CAPITULO II: FASE DE DIAGNOSTICO29
CAPITULO III: FASE DE PLANEACIN
3.1. Priorizacin de los diagnsticos enfermeros29
3.2. Esquema de plan de atencin..37
CAPITULO IV: FASE DE EJECUCION
4.1 Ejecucin de cuidados de enfermera para cada diagnstico de enfermera37
CAPITULO V: FASE DE EVALUACIN.
5.1 Evaluacin de las etapas del PAE38
5.2 evaluacin del logro de objetivos.38
CAPITULO VI: BIBLIOGRAFA.40
CAPITULO VII: ANEXOS.
7.1 Fichas farmacolgicas.41
7.2 Dx de ingreso del paciente.. 49

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Este presente trabajo se lo

dedico a mi hija y a mis
padres que gracias a su
apoyo incondicional estoy a
un paso de cumplir mi
meta trazada.

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INTRODUCCIN
Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes
fsicos, qumicos o biolgicos, se producen habitualmente en forma accidental.
Agentes etiolgicos, fuego (55%),lquidos calientes (25%) (ms del 70% de los
casos en nios)y agentes qumicos (12%),electricidad (5%)
Determina el tipo de lesin la cantidad de energa involucrada, el tiempo de
accin y las caractersticas morfolgicas de la zona afectada.
Dependiendo de la profundidad y extensin, se producirn secuelas con
alteraciones transitorias o permanentes.
Sabemos que las funciones de la piel son de proteccin, desecacin,
termorregulacin y la perdida de lquidos balance lquidos a travs, neurosensorial
regulacin del
Demogrficamente ocurren ms frecuentemente entre personas de estrato
socioeconmico bajo dado esto por el hacinamiento, tambin hay mayor
incidencia entre los: alcohlicos, toxicmanos y tabaquismo y muchsimo ms
frecuente es en nios a partir de la edad de 2 a mas ya que esa es la etapa del
descubrimiento, entonces se debe de concientizar a los padres que tengan mucho
cuidado con sus pequeos.
El presente trabajo se basa en la teora perteneciente a Abraham Maslow
psiclogo ha tenido gran influencia en el ejercicio de la enfermera y en lo que es
lo sanitario sobre las necesidades del ser humano; segn Maslow los seres
humanos nacen con funcionamiento optimo; entre estas necesidades las
psicolgicas como el respirar, comer, eliminar, entre otras, tienen prioridad sobre
otras como el autoestima.
La satisfaccin de las necesidades bsicas del nio o nia segn Maslow, se usa
con el fin de identificar necesidades de asistencia, orientar, definir y priorizar los
cuidados de enfermera , adems de integrar en el proceso de atencin las
necesidades especficas del nio de acuerdo a la etapa de crecimiento y
desarrollo en la que se encuentre. Las necesidades bsicas del nio segn
Maslow son: fisiolgicas, proteccin y seguridad, amor y pertenencia, autoestima,
autorrealizacin personal.
Se considera que las fisiolgicas son las ms importantes porque se refieren a la
sobrevivencia de la persona(comida, agua, alojamiento, descanso, sueo,
actividad y mantenimiento de la temperatura)
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CAPTULO I:
FASE DE VALORACIN

1.1 Eleccin del caso:

1.1.1 Datos de filiacin:
Nombres

: C.T.J.J

Sexo

: masculino

Etapa de vida

: nio

Edad cronolgica

: 6 aos

Lugar de nacimiento

: 2 de Mayo

Fecha de nacimiento

: 03/04/2008

Grado de instruccin

: primaria

Estado civil

: soltero

Religin
Domicilio

: catlico
: Mz D Lot 2. Asociacin Los Pastizales- 2 de

mayo
1.1.2 Datos de hospitalizacin
Hospital

: H.N.D.M

Servicio

: San Camilo

Nro. H. Cl
Nro. De cama

: 2052178
: #22

1.1.3 Motivo de ingreso:

Paciente de 4 aos de edad, sexo masculino, es llevado por su mama y
tos al servicio de emergencia del H. N.D.M, por presentar quemadura de
3er en hemitronco y axila izquierda. Madre refiere que su nio estaba al
lado de ella en la maana ella haba puesto agua a hervir en una olla, no
se percat que estaba hirviendo y en un descuido su nio jalo la olla y se le
cay la olla con agua hirviendo, en eso la mama lo trae al hospital.
1.1.4 Antecedentes:
Antecedentes Patolgicos: niega
Antecedentes Quirrgicos: niega
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1.1.5 Hospitalizaciones Previas:

ninguna

1.1.6 Diagnstico Mdico

Quemadura de 3er

1.1.7 Tratamiento mdico

Dextrosa 5% 1000cc
1890 ml /24h XXVI gts x min

Cl Na 20% 20cc
Bicarbonato Na 8.4% 2 amp

Hartman 370 cc c/8 h

P. Cristalina c/4 h

Paracetamol 360 mg VO prn a fiebre

Hidroterapia y aplicar Sulfadiazina de plata

CFV+ BHE+ OSA (Observacin de Signos de Alarma)

1.1.8 Teoras y modelos de enfermera que fundamentan el PAE
TEORA DE CALLISTA ROY
La teora de enfermera de Callista Roy se refiere al ser humano como ser
biopsicosocial en interaccin constante con el entorno. Esta interaccin se lleva a
cabo por medio de la adaptacin que, para Roy, consiste en la adaptacin de las
4 esferas de la vida:
- rea fisiolgica: Circulacin, temperatura, oxgeno, lquidos, sueo, actividad,
alimentacin y eliminacin.
- rea de autoimagen: La imagen que uno tiene de s mismo.
- rea de dominio del rol. Los diferentes papeles que un ser humano cumple a
lo largo de su vida.
-rea de independencia: Interacciones positivas con su entorno, en este
caso, las personas con las que intercambia influencias que le procuran un
equilibrio de su autoimagen y dominio de roles.

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El ser humano, a su vez, se halla en un determinado punto de lo que denomina el

continuum (o trayectoria) salud-enfermedad. Este punto puede estar ms
cercano a la salud o a la enfermedad en virtud de la capacidad de cada individuo
para responder a los estmulos que recibe de su entorno. Si responde
positivamente, adaptndose, se acercar al estado de salud, en caso contrario,
enfermar.
La salud es un estado y un proceso de ser y llega a ser integrado y global. Esta se
puede ver modificada por los estmulos del medio, que para Callista son:
-Estmulos focales: Cambios precipitados a los que se ha de hacer frente. Por
ejemplo, un proceso gripal.
-Estmulos contextuales: Todos aquellos que estn presentes en el proceso.
Por ejemplo, temperatura ambiente.
-Estmulos residuales. Son los valores y creencias procedentes de
experiencias pasadas, que pueden tener influencia en la situacin presente. Por
ejemplo, abrigo, tratamientos caseros,...
En cuanto a las funciones de enfermera para Callista Roy son promover las
acciones que hagan posible la adaptacin del ser humano en las 4 esferas, tanto
en la salud como en la enfermedad, a travs del cuerpo de los conocimientos
cientficos de la enfermera y el objetivo es que el individuo alcance su mximo
nivel de adaptacin.
1.2 Recoleccin de Datos:
1.2.1 Datos subjetivos:
DATOS GENERALES:
VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO
Nombre del paciente: C.T.J.J Fecha de Nacimiento: 03/04/2008 Edad: 6 aos.
Fecha de ingreso al servicio: 28/ 11/ 14 Hora: 07:45am. Persona de referencia: su
mama y tios Telf.:989796816
Procedencia: Admisin

( ) Emergencias

Forma de llegada: Ambulatorio

() Silla de ruedas

(x)

Otro

( ).

() Camilla (x ) otro ()

Peso: 20.800 kg Estatura: 1.16 c.m PA: 90/60 mm/Hg FC.: 89 x T: 37.3C
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Fuente de informacin: Paciente ( )

familia/amigo (x)

Otro.........................

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRRGICAS:

HTA () DM () Gastritis / Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ( )

Cirugas: Si () No (x)

Alergias a otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

Signos y sntomas:

Comentarios: madre niega alergias e intervenciones quirrgicas

VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DIMENSIONES DEL SER HUMANO

TOMANDO EN CUENTA LOS DOMINIOS
DIMENSION BIOLGICA:
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin

Cambio de peso durante los ltimos seis meses Si () No (x)

Apetito: Normal (x) Anorexia ()

Bulimia ( )

Obesidad ( )

Rechazo

()

Dificultad para deglutir:

Si () No (x)

Regurgitacin ( ) sialorrea () hematemesis ( ) nauseas ( ) pirosis ( )

SNG: si ( ) no (x), alimentacin ( ) drenaje ( )

Abdomen: normal (x) distendido () doloroso ()

Drenaje: si ( ) no (x)

Dentadura: completa (x) Ausente ( ) Incompleta ()

Mucosa Oral: intacta (x) lesiones ()

Clase 4: Metabolismo
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Prtesis ()

Piel Normal si ( ) no (x)enrojecida ( ) Plida (x) con hematoma ( ) Ictericia

( )

Antecedentes familiares de: obesidad ( ) diabetes ( )

Antecedentes de hepatitis: si ( ) no (x), tipo: A ( ) B( ) C( )

Problemas congnitos: si ( ) no (x)

Comentarios: paciente con piel plida, con lesiones llenado capilar >2s.

Lactante: ( ) neonatos ( ) prematuro ( ) succin ( ) ictericia ( ) deglucin

()

Clase 5: Hidratacin
Comentarios: Paciente con facie y piel plida , seca, mucosa oral seca, labios
resecos.
Dominio 3: Eliminacin
Clase 1: funcin Urinaria

Disuria ()

Retencin ( ) Incontinencia () Polaquiurea ()

Nicturia ( ) Hematuria ( )

Paal

()

Sonda

(x) Fecha de colocacin:28-11-14

Colector () Fecha de colocacin:

Comentarios: paciente con orina de caractersticas amarillo turbio, no se

percibe olor ftido.

Clase 2: funcin Gastrointestinal.

Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da: 1 deposicion al da.

Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )

Estreimiento () Ostoma ( ) calambres ( ) distencin abdominal () ciruga

abdominal ( ) intolerancia abdominal ( )

Comentarios: paciente con blando, no doloroso a la palpacin.

Clase 4: Funcin Respiratoria

Respiracin: Oximetra a de Pulso (97%)

Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )

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Aleteo nasal ( ) Tos: si () no(x)

Tipo: ..Cianosis ( ) taquicardia ( )

SecrecionesNo(x) Si ( ) Caractersticas:.
Comentarios: paciente con vas areas permeables.

Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal (x) Roncantes ()

Sibilantes ( ) Crepitantes () Estertores ()

Tubo oro farngeo ( ) Tubo endotraqueal ( )

Respirador ( ) Traqueotoma ( )
Comentarios: no se oyen ruidos anormales a la auscultacin.

Dominio 4: Actividades y Reposo

Clase 1: Reposo y sueo

Horas de sueo:9 horas Se despierta temprano ()

Sueo: Tranquilo () Insomnio () Pesadilla ( ) Fraccionado (x)

Somnolencia Diurna () Usa algn medicamentos para dormir ( )

Comentarios: madre refiere: mi hijito se despierta 2 veces en la noche

llorando y se queja que le duele

Insatisfaccin del sueo: si (x) no()

Clase 2: Actividades y ejercicios

Aparatos de ayuda: Ninguno () Muletas ( ) Andador ( )

Silla de ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( )

Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( )

Fuerza muscular: Conservada () Disminuida (x)

Comentarios adicionales: paciente con debilidad generalizada

Clase 3: Equilibrio de la energa:

Cambios visuales: imagen: normal Color: normal

Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )

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Sonido:

Tono: bajo palabras: entendibles

Letargo ( ) Fatiga (x) Cansancio ()

Clase 4: Respuestas cardiovascular respiratorias:

Pulso: Regular (x) Taquicardia ( ) Bradicardias ( ) Arritmia ( )

Respiracin: Regular (x) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Apnea ( ) Polipnea ()

Piel: Fra (x)

Llenado capilar: >2s

Hipotensin ( )

Comentarios: se observa al paciente fastidiado ante movilizaciones en

Sudorosa ()

Plida ( x )

hipertensin arterial ( )

Ciantica ( )

agitacin ()

fatiga (x)

cama

Respuesta disfuncional al destete del ventilador: si ( ) no( )

Hipovolemia ()

infeccin ()

embolismo ( )

traumatismo cerebral ( )

anemia ()
.
Clase 5: Autocuidado:
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( )

1 = Ayuda otros (x)

2 = Ayuda de personal equipo ( )

3 = Dependiente incapaz

ACTIVIDADES
Movilizacin en la cama
Deambula
Ir al Bao / Baarse
Tomar Alimentos
Vestirse

1
x

()

x
x
x

Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; clase 2; funcin sexual; clase 3 reproduccin.

Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) especifique:.

Alteraciones en el logro del rol sexual: si ( ) no ( )

Satisfaccin sexual:

Disfuncin sexual: si ( ) no( )

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Motivo de disfuncin sexual enfermedad : biolgica ( ) psicolgica ( )

Usa algn medicamento: si( ) no( )

Acudi al taller de psicoprofilaxis: si ( ) no( )

Sntomas en el periodo de gestacin:

Nauseas ( ) mareos ( ) fatiga ( ) sueo ( )

Su embarazo fue planificado: si ( ) no( )

Cuantos controles se realiz durante su embarazo:

Qu tipo de parto le realizaron:

Cesrea ( ) ectpico ( )

Colaboro durante el parto: si ( ) no( )

Complicaciones durante el embarazo: si ( ) no ( )

Consume algn agente nocivo: si ( ) no ( )

Alcohol ( ) drogas ( ) tabaco ( ) otros ( )
Comentarios: paciente nio no aplica el dominio 8

Dominio 11: Seguridad y proteccin

Clase 1: Infeccin; clase 2: Lesin Fsica; Clase 3: Violencia; Clase 4:
Peligros Ambientales

Integridad cutnea: Si (x) No (); Lesiones: Si (x) No ()

Comentarios: paciente presenta quemaduras de 3er al nivel del
hemitronco derecho

Zonas de presin:

Si () No (x); Catteres: Perifrico Si (x) No ( )

Procedimientos invasivos: Si (x) No ( )

Especificar: Tiene una va perifrico en el miembro superior izquierdo y una
sonda foley.
Sujeciones: Si () No (x) barandas: Si (x) No ()

Acumulo de secreciones: si ( ) no(x)

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Clase 2: Lesin fsica;

Conoce las medidas de seguridad en el hogar y fuera de l: si (x) no()

Especifique: madre refiere que le deca que no se acerque a la cocina
pero l no entendia

Clase 3: violencia

Pensamiento suicida: si ( ) no(x)

Comentario: paciente nio no manifiesta ideas suicidas.

Clase 4: peligros ambientales

Ambiente adecuado
Hospitalario: si () no (x)

laboral: si () no (x) comunitario: si () no (x)

comentario:
Clase 5:

Alergia o reaccin al ltex: si ( ) no (x)

Clase 6:

Alteraciones de la temperatura corporal:

Hipotermia: si ( ) no ()

hipertermia: si () no (x)

Comentarios
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort fsico; clase 2: confort ambiental; clase 3 confort social.

Dolor / Molestias: Si (x) No ()

Especificar intensidad :

comentarios: paciente se muestra irritable, refiere dolor.

Tiempo de frecuencia: ---------

Nauseas: si () no(x)

Aceptacin del grupo: Si (x) No ( ) (grupo familiar)

Retraimiento: si ( ) no (x)

Actividades recreativas: Si ( ) No (x)

Relaciones sociales y familiares: madre refiere: l es su nico hijo y en

casa lo quieren mucho

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Comentario: se observa a su madre y familiares preocupados por la salud

de su pequeo hijo
Fobias: si () no(x)
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo:
Clase 1: Crecimiento;

Actividades psicomotrices en relacin con la edad:

Normal (x) retraso ( ) incapacidad ( )

Diagnsticos Nutricionales:
Severa ( ) desnutricin global ( ) moderada () crnica reaguda ( )

Riesgos nutricionales:
Obesidad () anemia () anorexia ( )

Clase 2: Desarrollo.

Diagnstico de desarrollo
Normal (x) riesgo ( ) retraso ( ) en motor grueso ( ) en motor fino ( )

Lenguaje normal: si (x) no () comentarios: paciente habla claro

Social- normal: si (x) no ()

Factor de riesgo: nutricional () ceguera ( ) pobreza ( ) lesin cerebral ()

comentarios:

alteracin neurolgica ()
Normal (x) desnutrido () obeso () palidez ()

Declinacin fsica: si () no (x)

Por: Fatiga () deshidratacin () incontinencia ()

Disminucin de habilidades sociales: si () no (x)

Problemas de memoria: si () no (x)

Dificultad para tomar decisiones: si () no (x)

Trastornos genticos: ninguno

Depresin: si () no (x)

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Violencia: si () no (x) del tipo:

Social ( ) familiar ( ) autoagresin () coordinacin: si ( ) no ( )

DIMENSIN SOCIO- CULTURAL:

Dominio 1: Promocin de Salud
Clase 2: Gestin de la salud

Ud. cuida su salud: Si (x) No ()

Autocuidado :
Estado de higiene: buen estado de higiene
Corporal: buen estado de higiene corporal
Hogar: madre refiere: mi casa se mantiene limpia
Comunidad: regular
Comentarios: madre refiere: mi hijito es ordenado con sus cosas, sus
juguetes los guarda cuando termina de jugar

Realiza sus controles mdicos peridicos

Si () No (x)

Frecuencia: madre refiere: yo siempre lo llevo al hospital o al centro de

salud, cuando est mal.

Estilos de vida /Hbitos :

USO DE TABACO Si ( )

No (x)

USO DE ALCOHOL Si ( )

No (x)
Cant. / Frec.:............................

Can.

Frec:

.
Comentarios: madre refiere: en mi casa nadie fuma y raras veces se
consume alcohol en frente de mi hijo

Consumo de Medicamentos con o sin indicacin:

Qu toma actualmente?

Dosis/Frec.

Ultima dosis

Dosis..

Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la familia y

comunidad: Autoproteccin: si ( ) no (x)

Riesgo de sangrado: si () no ( )

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Comentarios: llenado capilar de >2s, paciente presenta lesiones de

quemadura a nivel del hemitronco derecho

Est en algn programa de atencin integral. Si ( ) No (x)

Cumple con sus citas

Si () No ()

Cumple con el rgimen indicado. . . .

Si () No ()

Cumple a charlas educativas de salud

Si ()

Pone en prctica los conocimientos recibidos Si (x)

No ()
No ()

Dominio 7: Rol / Relaciones:

Clase 1: Rol de cuidados; clase 2 relaciones familiares; clase 3: desempeo
del rol.

Estado civil: soltero profesin/ oficio: estudiante

Con quien vive: solo ( ) con su familia (x)otros ()

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:

Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ()
Cansancio ( ) Otros ( )

Composicin familiar:
Divorcio ( ) muerte () nacimiento de un nuevo ser ( )

Relacin individual y de la familia frente a estos acontecimientos:

Se observa a la faamilia preocupados por la salud de su nio, se observa a
madre llorar cuando habla del accidente de su hijo y esta al,pendiente de
cualquier informacin mdica.
Rol que desempea dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo (x)

Conflictos familiares: si ( ) no(x)

Vnculo familiar estable: si (x) no ()

Antecedentes de maltrato: si ( ) no (x)

Comentarios: se observa union familiar ya que vienen a cuidarlos desde la

madre hasta los tos

Embarazo no planificado: si ( ) no (x)

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Problemas de alcoholismo ( ) drogadiccin ( ) pandillaje ( )

Problemas econmicos: si ( ) no (x)

Respeto mutuo con la pareja: si (x) no ( )

Relacin con la pareja para mejorar: Comunicacin ( )

respeto ( )

comprensin ( )
DIMENSIN PSICOLGICA:
Dominio 5: Percepcin y cognicin
Clase 1: Atencin;

Alteracin de respuestas motoras: si( )

Comprensin de informacin recibida : si(x) no()

Lagunas mentales: si()

Percepcin de entorno: si (x) no ()

no(x)

no(x)

frecuentes ( ) Espaciadas

()

Clase 2: orientacin

Orientado: tiempo (x)

espacio (x) persona (x)

Incapacidad para localizar puntos de referencia en un entorno si( ) no (x)

Comentario: paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y
persona.

Clase 3: Sensacin y Percepcin:

Alteraciones Cenestsicas Si () No (x)

Clase 4: Cognicin.

Alteracin del proceso del pensamiento Si () No (x)

Confusiones: Agudas () Crnicas ()

Toma decisiones frente al tratamiento: si( ) no(x)

Alteraciones:

auditivas()

visuales()

gustativas( )
Clase 5: Comunicacin.
[Escriba texto]

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olfatorias(

tctiles(

Dificultad de expresin:

Alteracin del habla: Afona

Disartria: Si ( ) No (x);

si( )

no(x)
Si ( ) No (x);

Dislalia:

Si ( ) No (x)

Tartamudeo Si ( ) No (x)

Dificultad para procesar los pensamientos: si () no( x)

Defectos del lenguaje: paciente responde con claridad

Qu conoce Ud. sobre su enfermedad?

Comentarios: paciente sabe lo que le sucedi y porque esta hospitalizado

Dominio 6: Auto percepcin

Clase 1: Auto concepto; clase 2: autoestima; clase 3: imagen corporal.

Falta de iniciativa: Si (x) No ()

Participacin en el auto cuidado:

Sentimientos de culpa:

Si (x) No ()

Sentimiento de fracaso:

Si () No (x)

Resentimiento:

Si ()

Clera:

Si ( ) No (x)

Temor:

Si (x) No ( )

Comentarios: paciente presenta temor ante cualquier procedimiento que se

Si (x) No ()

No (x)

le realiza, llamando a su mama y llorando.

Expresiones de duda; Si ( ) No (x); Apata Si ( ) No (x) Ansiedad Si ( )

No (x)
Comentarios: se observa al nio irritable, asustado pero si colabora cuando
se le explica el procedimiento

Falta de iniciativa

Desesperanza: si ( ) no (x)

Acepta sus puntos fuertes Si ( ) No ( )

[Escriba texto]

Si ( ) No (x)

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Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ()

Est satisfecho consigo mismo: si ( ) no ( )

Expresiones negativas sobre s mismo: Si ( ) No (x)

Resistencia al cambio: Si () No (x); Autoestima: Alta () media( ) Baja ( )

Aceptacin de la imagen corporal

Prdida de una parte corporal:

Trastorno de la imagen corporal: si () no ()

Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si (x) No ()

Si () No (x)
Si ( ) No ( )

Comentarios: paciente refiere que no quiere tener heridas y que lo

sanemos rpido para que pueda jugar.
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs
Clase 1: Respuesta post traumtica; clase 2: respuestas de afrontamiento;
clase 3: stress neuro comporta mental.

Tristeza y negacin a prdida de familiares:

Muerte: Padres ( ) Hermano () Cnyuge () Hijo.
Tiempo de fallecimiento:

Violencia familiar: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Sexual

Especifique:....................... Fobias:.

Intento de Suicidio: Si ( ) No (x) Comentarios: paciente no manifiesta ideas

suicidas.

Sistema nervioso simptico: Normal(x) alterado ()

Signos: Palidez (x) Bradicardia ( ) Taquicardia () ( ) Diaforesis ( ) otros

( )

Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )

Signos: Irritabilidad (x) Nervioso () Inquieto ( ) flacidez ( )

Movimientos coordinados (x) Incordinados ()

Temor: si(x) no( )

[Escriba texto]

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Especifique: paciente presenta temor ante cualquier procedimiento que se

le realiza, llamando a su mama llorando.

Depresin: si ( ) no (x) Especifique:

Ansiedad: si (x) no () Especifique:

Afrontamiento familiar incapacitante: Si ( )

No (x)

DIMENSIN ESPIRITUAL:
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones,
con los valores y las creencias.

Conexiones con arte: si (x) no ()

msica: si (x) no()

Literatura: si () no ()

Vacilacin: si ( ) no ( )

Cuestionamiento de valores:

si ( ) no (x)

Religin: catlica

Expresiones de rechazo a su religin:

si ( ) no (x)

Solicita el apoyo de su lder espiritual:

si () no(x)

Expresiones de desesperanza:

si ( ) no (x)

Incapacidad para perdonar:

si () no (x)

Miedo a la muerte:

si () no( x)

Practica

Si () No (x)

Comentarios: se observa a los padres preocupados por la salud de su hijo,

refiriendo que no le preocupa por su apariencia fsica, el cmo quedara.

1.2.2 Datos objetivos:

Aspecto

general:

Paciente nio de 6 aos de edad, de sexo masculino, se encuentra despierto, en

cama, orientado en tiempo, espacio y persona, ventilando espontaneamente. Piel
fra al tacto con palidez marcada en la cara y, se le observa con ojos levemente
hundidos, con abdomen blando/distendido, no doloroso a la palpacin, presenta
una via perifrica en el miembro superior derecho,con llenado capilar >2s
[Escriba texto]

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presenta quemaduras en el hemitronco izquierdo y una sonda Foley (28-11-14).

Paciente presenta temor ante cualquier procedimiento que se le realiza, llamando
a su mama llorando. Se observa a su mama llorar cuando cuenta el accidente de
si nico hijo y tambin cuando e le realiza procedimiento a su hijo, familiares
preocupados por la salud de su nio, muestran iniciativa a los cuidados del nio,
pendientes de cualquier informacin mdica. Madre refiere que esta preocupada
por las secuelas que dejara la lesin en su aspecto fsico de su hijo.
El reporte mdico detalla: paciente es traido a emergencias por presentar
quemaduras de 3er y es transferido a San Camilo.
SIGNOS VITALES:

P.A : 90/60 mmHg

F.C : 89 x

F.R : 22 x

: 37.3 C

Los exmenes de laboratorio y Rx muestran:

Hematocrito: 39%

Plaquetas: 264,000/ mm3

Leucocitos:12,200 mm3

Segmentados : 39%

Linfocitos: 48% 100%

Eusinofilos: 13%

Creatinina: 0.5(1.0 mg/dl)

Na+ : 138.6 mEq/L

K+: 3.61 mmol/L

Ca ++: 1.22 mmol/L

Cl-: 107 mmol/L

[Escriba texto]

Pgina 21

EXAMEN CEFALO CAUDAL:

Cabeza: normo ceflico, buena implantacin de cabello, sin presencia de

caspa, cuero cabelludo sin presencia de lesiones, en buen estado de higiene.

Cara: simtrica, redonda, de pmulos pronunciados. Tez clara

Ojos

cejas:

cejas

pobladas, ojos simtricos,

pupilas

isocricas,

fotoreactivas, ojos no ictricas, movimiento de los ojos coordinados, no

presenta parpados edematizados.

Odos: simtricos, bien implantados, no se evidencian anomalas en el

pabelln auricular externo, en buen estado de higiene.

Nariz: fosas nasales permeables, no presenta aleteo nasal, no se observan

secreciones.

Boca: labios y mucosa oral hidratada, no presenta lesiones.

Cuello: cuello cilndrico, mvil, corto, no se observan lesiones.

SISTEMA RESPIRATORIO: Trax

Inspeccin: simtrico, no se observan lesiones ni cicatrices.

Auscultacin: no se auscultan ruidos anormales.

Percusin: sonoridad conservada

Palpacin: no se palpan masas ni tumoraciones, no se palpan ganglios

inflamados en zona axilar.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Inspeccin: llenado capilar >2s

Palpacin: pulsos regulares y rtmicos.

Percusin: sonido mate

Auscultacin: no se auscultan soplos.

[Escriba texto]

Pgina 22

SISTEMA GASTROINTESTINAL: Abdomen

Observacin: abdomen b/d

Auscultacin: presencia de ruidos hidroareos

Palpacin: abdomen no doloroso a la palpacin, no se palpan masas ni

tumoraciones en ambos hipocondrios

Percusin: sonoridad conservada.

APARATO GENITOURINARIO:

Inspeccin: genitales adecuados para sexo y edad.

Palpacin: no se palpan masas en zona perineal.

SISTEMA MUSCULO- ESQUELTICO:

Columna vertebral: no se observan lesiones ni cicatrices, no se palpa

deformaciones en columna vertebral, no se evidencia escoliosis, pelo largo
o espina bfida.

Extremidades Superiores: simtricos no se observan lesiones, con tono y

fuerza muscular debilitada

Extremidades Inferiores: simtricos

SISTEMA INTEGUMENTARIO:
Inspeccin: piel plida, en buen estado de higiene, presenta lesiones de
quemadura en el hemitronco izquierdo
SISTEMA NEUROLOGICO: despierto, orientado en tiempo, espacio y persona.
Glasgow 15.
Apertura ocular:
espontanea

Al estmulo verbal

x
3

Al dolor

Respuesta verbal:
orientado

confuso
Palabras

4
3

Localiza el dolor
Evita el dolor

5
4

inapropiadas
Sonidos

Flexin anormal

Respuesta

Respuesta motora:
Obedece ordenes
6

incomprensibles
[Escriba texto]

Pgina 23

No responde

No responde

extensora
No responde

Interpretacin de la Escala de
Glasgow:
Leve
14-15
Moderado
9-13
severo
<8

1.3 Organizacin de datos por dominios:

1.

DIMENSION BIOLGICA
Dominio 4: Actividad/ Reposo

CLASES

debilidad en la tonicidad y fuerza muscular durante la

movilizacin

Paciente requiere ayuda de otros para la realizacin

de sus necesidades bsicas

CLASE 3: EQUILIBRIO
DE LA ENERGA

2.

Dominio 11: seguridad/ proteccin

Presenta va perifrico en dorso de la mano izquierda

con palidez marcada en facie,

presencia de quemaduras en el hemitronco izquierdo

CLASE 1: INFECCION

CLASE 2: LESION
FISICA

1.

DIMENSION PSICOLGICA
Dominio 5: Percepcin / Cognicin
Se observa a la familia preocupados por la salud de
su nio, se observa a mama llorar al hablar de su hijo.

[Escriba texto]

Pgina 24

CLASES

CLASE 4: COGNICIN
2.

Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

paciente presenta temor ante cualquier procedimiento

que se le realiza, llamando a su mama llorando

Asimismo, el temor es percibido por parte de la madre

sobre como quedara su nio despus.

CLASE 2:
RESPUESTAS DE
AFRONTAMIENTO

[Escriba texto]

Pgina 25

1.4 Confrontacin con la literatura /anlisis e interpretacin de datos.

Datos relevantes
Presenta va

Deduccin / Base Terica

RIESGO DE INFECCION

Problema

Factor Etiolgico

perifrica en

Las infecciones constituyen actualmente la principal amenaza vital en

los pacientes tras una agresin trmica severa. Aunque clsicamente la
herida cutnea ha sido el primer foco de sepsis, su importancia ha
disminuido notablemente debido a significativos avances en el manejo
de la herida (escarectomas e injertos precoces, antimicrobianos
tpicos, vigilancia microbiolgica agresiva, mejor uso de antibioterapia,
etc).
Son varios los factores que favorecen el desarrollo de infecciones en el
paciente con quemaduras. La agresin trmica destruye la primera y
ms importante barrera defensiva del organismo, la piel y las mucosas,
perdindose su proteccin mecnica, bioqumica (cidos grasos) e
inmunolgica (secrecin de IgA). Se pierde la flora normal de piel y
mucosas, abriendo paso a la colonizacin por grmenes ms virulentos.
El exudado rico en protenas y los tejidos coagulados constituyen un
medio de cultivo ideal para los microorganismos. La perfusin en la
escara y tejidos prximos es claramente insuficiente, dificultando la
llegada de defensas humorales y celulares y de los antibiticos
sistmicos; en ste sentido, la infeccin de la escara se comporta como
un absceso.
El aislamiento del paciente con quemaduras se muestra como una
medida eficaz en la prevencin de las infecciones que sufre el paciente.
El aislamiento se muestra til no solamente en la disminucin de las
infecciones, sobre todo por grmenes gram negativos, sino tambin en
el retardo en su aparicin. Tambin ha sido demostrada una
disminucin de la mortalidad de los pacientes quemados que fueron
aislados durante su hospitalizacin en comparacin a los que no
estuvieron ingresados en camas aisladas.
Los grmenes encontrados ms frecuentemente en la herida son
Staphylococcus (S. aureus en ms de la mitad de los casos, aunque los

Riesgo de

Inmunosupresion.

dorso de la
mano izquierda

Quemadura de
3eren el
hemitronco
izquierdo

[Escriba texto]

Pgina 26

Infeccin
(00004)

S. coagulasa negativos no son infrecuentes) y gram negativos

(Pseudomonas sp, enterobacterias, Serratia sp, etc.), y con menor
frecuencia hongos (Cndida sp, aspergillus).

Datos relevantes
Paciente presenta
temor

Deduccin / Base Terica

TEMOR

ante

A medida que los nios se desarrollan, experimentan diferentes emociones,

cualquier
por lo general, en un orden predecible. Antes de los ocho meses, el mundo es
tan nuevo para los bebs que tienen poco conocimiento de lo que es comn y
procedimiento
de lo que puede ser peligroso, por lo que las nuevas situaciones o
que se le realiza, experiencias parecen habituales, no atemorizantes.
llamando a su
En el desarrollo normal durante este perodo inicial, el beb se familiariza con
mama llorando.
el ambiente del hogar y se siente cmodo cuando los padres u otras personas
encargadas de cuidarlo estn presentes.
Asimismo, el temor
Despus de este tiempo, la falta de familiaridad a menudo produce temor,
es percibido por
debido a que el nio reconoce que algo poco comn est sucediendo,entrar a
parte de la mama un mundo desconocido, en un momento en donde el nio se siente
fsicamente mal y se enfrenta a procedimientos que pueden ser invasivos y
por saber cmo
causantes de dolor, no comprendiendo la mayora de las veces la causa o
quedara su nio
necesidad de los mismos, as como la hospitalizacin.
fsicamente.

[Escriba texto]

Todo ello genera en el nio una experiencia estresante que unido a la

facilidad natural de incorporar conocimientos y situaciones nuevas, puede
generar efectos psicolgicos negativos a largo plazo. Adems la mayora de
las veces los padres o las personas que cuidan al nio, frente a la angustia
que les genera la enfermedad del mismo y la inminente internacin no logran
dar la informacin necesaria al nio, viviendo ste, toda la situacin de
Pgina 27

Problema

Factor Etiolgic

Temor

Procedimientos d

(00148)

tratamiento

manera muy pasiva. Es entonces tarea del equipo asistencial, brindar una
adecuada informacin al nio sobre su estado y sobre la internacin. Para
poder establecer una real comunicacin con el paciente peditrico y brindarle
la informacin apropiada, es preciso conocer las caractersticas del
pensamiento del nio.

II.

FASE DE DIAGNOSTICO:

Dominio/clase

Problema

Cdigo de
Etiqueta Dx

Real

Dominio 2:
Nutricin
Clase 5:Hidratacion

00025

Perdidas activas

Dominio 4:
actividad/ reposo
Clase 1: sueo/
reposo

00095

Dominio 9:
afrontamiento/tolera
ncia al estrs
Clase 2:
respuestas de
afrontamiento

[Escriba texto]

Riesgo

Factor Relacionado
Bienestar

Determinante

insomnio

00148

Temor

Pgina 28

hospitalizacin y
procedimientos
hospitalarios

Condicionant
e

Dominio 11:
seguridad/
proteccin
Clase 1: infeccin
Dominio 11:
seguridad/
proteccin
Clase 2: lesin
fsica
Dominio 12: confort
Clase 1: confort
fsico

[Escriba texto]

Riesgo de
infeccin

00004

00046

Destruccin de las
capas de la piel

00132

Conducta
expresiva(llanto,
irritabilidad)

Pgina 29

Deterioro de la
piel y
procedimiento
s invasivos

2.1 Redaccin de los diagnsticos de enfermera (etiqueta/ factor etiolgico):

Dficit de volumen de lquidos y electrolitos r/c perdidas activas(exudados por

quemaduras de la piel)

Insomnio r/c factores del entorno(entorno no familiar) y ansiedad e/p sueo

invertido

Temor r/c hospitalizacin y procedimientos hospitalarios e/p conductas de

evitacin

Riesgo de infeccin r/c perdida de barrera cutnea y procedimientos invasivos

Deterioro de la integridad cutnea r/c la alteracin de la superficie de la piel y

destruccin de las capas

Dolor agudo r/c patologa de fondo e/p conductas expresivas(llanto, irritabilidad)

CAPTULO III: FASE DE PLANEACIN

1.1 Priorizacin de los diagnsticos de enfermeria

Deterioro de la integridad cutnea r/c la alteracin de la superficie de la piel y

destruccin de las capas

Dficit de volumen de lquidos y electrolitos r/c perdidas activas(exudados por

quemaduras de la piel)

Riesgo de infeccin r/c perdida de barrera cutnea y procedimientos invasivos

Dolor agudo r/c procedimientos de bao y curacin e/p conductas

expresivas(llanto, irritabilidad)

Insomnio r/c factores del entorno(entorno no familiar) y ansiedad e/p sueo

invertido

Temor r/c hospitalizacin y procedimientos hospitalarios e/p conductas de

evitacin

[Escriba texto]

Pgina 30

1.2 Esquema de Plan de Atencin Didctico:

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Deterioro de la
integridad
cutnea r/c la
alteracin de la
superficie de la
piel y destruccin
de las capas

OBJETIVO

INTERVENCIONES
ENFERMERIA

1. Monitoreo
hemodinmica
completo
progresivamen
Recuperar

te la integridad
cutnea del

2. Realizar balance hdrico

FUNDAMENTO
1. Observar mediante aparatos especiales el curso de
uno o varios parmetros fisiolgicos o de otra
naturaleza para detectar posibles anomalas. Con el
fin de alertar y permitir observar el comportamiento y
cambios del paciente en una condicin determinada
y ayudar a establecer un pronstico.

paciente

Objetivo
parcialmente
logrado:
Paciente

3. Registrar anotaciones
de enfermera.

2. Permite cuantificar todos los ingresos y egresos de

lquidos en una determinada unidad de tiempo,
permitindonos identificar la sobre hidratacin o
dficit hdrico que comprometan el mantenimiento
adecuado de la homeostasis del organismo, adems
proporciona las pautas para la reposicin hdrica.
3. Permite priorizar los cuidados de enfermera, facilita
la comunicacin entre el equipo de salud y la
continuacin de los cuidados de calidad.
4. En las quemaduras hay un colapso y el llenado
capilar se hace mas lento >2s (tendencia negativa).

Pgina 31

con

llenado capilar
<2s

4. Valorar el llenado
capilar

[Escriba texto]

EVALUACION

se

recuper
parcialmente
la

integridad

cutnea

DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
Riesgo de
infeccin r/c
perdida de
barrera cutnea
y
procedimientos
invasivos

OBJETIVO

INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

Evitar la infeccin
del paciente
durante su
hospitalizacin

1. Realizar el lavado 1. Permite minimizar el riesgo a posibles

de manos
infecciones protegiendo no solo al paciente
manteniendo la
sino tambin al personal de salud a cargo, las
tcnica asptica
manos de todas las personas pueden ser el
para todo
principal vector en la diseminacin de las
procedimiento
infecciones, la tcnica asptica reduce la
(uso de guantes,
aparicin de la infeccin iatrognica
gorra, mascarilla y
producida bsicamente por el personal
mandilones).
sanitario.
2. Valorar signos
vitales del
paciente haciendo
nfasis en la
temperatura
corporal
3. Colocar al
paciente en una
habitacin aislada.
4. Inspeccionar y
valorar
minuciosamente
la piel del paciente
en la curacin

[Escriba texto]

FUNDAMENTO

Pgina 32

2. Permite identificar alteracin en el estado

funcional del organismo del paciente, ya que
la fiebre es una reaccin de nuestro sistema
inmunolgico alertndonos de alguna
infeccin.
3. Permite proteger al paciente frente a posibles
fuentes de microorganismos que generen
infeccin.
4. Permite identificar la presencia de una
infeccin local, teniendo en cuenta que las
heridas abiertas que pudieran haber no
necesariamente producirn pus debido al
insuficiente nmero de granulocitos.

EVALUACION
Objetivo parcialmente
logrado:
Paciente con T 37C,
no presenta signos de
infeccin

5. Mantener limpio y
aseado al
paciente.
6. Verificar la
permeabilidad de
la va perifrica
7. Administrar
Paracetamol 360
mg VO prn a
fiebre

5. Permite eliminar las clulas muertas de la

epidermis, que se descaman, limpia la piel del
exceso de grasas, sudor, suciedad y polvo,
evitando as una excesiva proliferacin
bacteriana que favorece la infeccin. Adems
estimula la circulacin sangunea, mantiene la
piel en buenas condiciones y provoca
sensacin de confort y bienestar en el
paciente.
6. Debe permanecer permeable ya que, la
obstruccin puede originar una flebitis
influyente en la proliferacin de
microorganismos.

8. Usar materiales
esterilizados para
7. El paracetamol es un antipirtico, que acta
cualquier
sobre el centro hipotalmico, regulador de la
procedimiento que
temperatura corporal, bloqueando el pirgeno
deba realizarse al
endgeno e inhibiendo la sntesis de las
paciente.
prostaglandinas. El calor es disipado por
vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo
perifrico y sudoracin.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
[Escriba texto]

OBJETIVO

Pgina 33

8. La esterilizacin es el proceso por el cual se

destruyen todos los microorganismos que se
encuentran sobre un objeto permitiendo a la
no proliferacin de agentes patgenos.
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO

EVALUACION

Temor/Ansieda
d r/c
hospitalizacin
y
procedimientos
hospitalarios
e/p conductas
de evitacin

Disminuir el
temor del
paciente
durante la
hospitalizacin
del paciente

1. Explicar e
informar al paciente
con frecuencia los
procedimientos
asistenciales de
manera entendible
y tranquilizada.
2. Demostrar la
voluntad para
escuchar al
paciente y hablarle
cuando no se
practiquen
intervenciones
dolorosas
3. Animar al
paciente a hablar
sobre las
circunstancias que
provocaron la
quemadura y
cuando est
dispuesto
4. Crear un
ambiente
tranquilo ,utilizar
imgenes guiadas y
ejercicios de
relajacin

[Escriba texto]

Pgina 34

1. Saber lo que se espera reduce normalmente el

temor y la ansiedad, aclara conceptos errneos y
favorece la cooperacin del paciente.
2. Ayuda al paciente y familia a saber que dispone
de ayuda y que al profesional de atencin a la
salud le interesa la persona, no solo el cuidado de
la quemadura.
3. Puede que el paciente necesite contar una y
otra vez la historia de lo ocurrido para comprender
la terrible situacin .La adaptacin a las
consecuencias del trauma ,la afliccin por las
prdidas sufridas.
4. Los pacientes experimentan una ansiedad
intensa por el trauma causando por la quemadura
y el tratamiento. Estas intervenciones alivian y son
eficaces para obtener resultados positivos.

Objetivo parcialmente
logrado:
Paciente refiri
reduccin de la
ansiedad o el temor
hasta un grado
controlable, expresar
oralmente conciencia
de sus sentimientos y
de las maneras
saludables de
abandonarlos.

DIAGNOSTICO
ENFERMERO
Dolor agudo r/c
procedimientos de
bao y curacin
e/p conductas
expresivas(llanto,
irritabilidad)

OBJETIVOS DE
ENFERMERIA

INTERVENCIONES
ENFERMERIA

FUNDAMENTO

Disminuir el

1. Cubrir las heridas tan

pronto como sea
posible salvo que sea
necesario que la
quemadura este
expuesta al aire para su
curacin

1. Los cambios de temperatura y el

movimiento de air pueden causar dolor
intenso al estar expuesto las terminaciones
nerviosas

dolor del
paciente

[Link] una
temperatura ambiente
confortable
,proporcionar lmpara
de calor o ropa de cama
que retenga el calor
[Link] los informes
de dolor comprobando
su localizacin,
caracterstica e
intensidad (escala del 010)
4. Administrar
medicamentos o aplicar
hidroterapia al paciente
[Escriba texto]

Pgina 35

2. El paciente puede perder la capacidad de

regular la temperatura , puede ser necesario
aplicar fuentes de calor externas para evitar
el enfriamiento
3. El dolor est casi siempre presente ,
debido al distinto grado de afeccin o
destruccin histica pero es normalmente
ms intenso durante el cambio de vendajes
y el desbrindamiento , los cambios en la
localizacin ,las caractersticas y la
intensidad del dolor pueden indicar la
presencia de complicaciones
4. Reduce el malestar fsico y emocional
asociado a las intervenciones dolorosas
5. Fomenta la relajacin ,reduce la tensin
muscular y la fatiga generalizada
6. La privacin de sueo puede aumentar la
percepcin de dolor y reducir las
capacidades de afrontamiento

EVALUACION

Objetivo parcialmente
logrado:
Se disminuy el dolor
parcialmente

como sea adecuado

antes de realizar los
cambios de vendaje y el
desbrindamiento
5. Proporcionar
medidas bsicas de
confort
6. Favorecer periodos
de reposo ininterumpido
7. Administrar
analgsicos prescritos

[Escriba texto]

Pgina 36

7. El paciente quemado puede precisar la

administracin de medicamentos en este
caso los analgsicos da y noche

CAPTULO IV: FASE DE EJECUCION

4.1 Ejecucin de cuidados de enfermera para cada diagnstico de
enfermera
S
O
A

-------Paciente presenta quemaduras en el hemitronco

Deterioro de la integridad cutnea r/c la alteracin de la superficie de la piel
y destruccin de las capas

P
I

Recuperar progresivamente la integridad cutnea del paciente

Monitoreo hemodinmica completo

Realizar balance hdrico

Registrar anotaciones de enfermera.

Valorar el llenado capilar

OBJETIVO PARCIALMENTE LOGRADO:
Paciente con llenado capilar <2s , se recuper parcialmente la integridad
cutnea

S
O

------Paciente presenta va perifrica y perdida de barrera cutnea por

quemadura

Riesgo de infeccin r/c perdida de barrera cutnea y procedimientos

P
I

invasivos
Evitar la infeccin del paciente durante su hospitalizacin
Se realiz el lavado de manos manteniendo la tcnica asptica para todo
procedimiento.

Se valor signos vitales del paciente haciendo nfasis en la temperatura

corporal cada 30 minutos.

Se coloc al paciente en una habitacin aislada.

Se mantuvo limpio y aseado al paciente.

Se verific la permeabilidad de la va perifrica

Se administr Ceftriaxona 1g EV c/12 h (80mg 1kg/d)

Se usaron materiales esterilizados para cualquier procedimiento que deba

realizarse al paciente.

[Escriba texto]

Pgina 37

Se identificaron constantemente signos de infeccin en la paciente.

OBJETIVO PARCIALMENTE LOGRADO:
Paciente con T 37C, no presenta signos de infeccin

S
O

Paciente refiere: mama, ven llorando

Paciente presenta temor ante cualquier procedimiento que se le

realiza(curacin y canalizacin )
Temor r/c hospitalizacin y procedimientos hospitalarios e/p conductas de

P
I

evitacin
Disminuir el temor del paciente durante su hospitalzacin
Se asegur a los padres que al paciente se le brindan los mejores
cuidados.

Se favoreci la presencia y colaboracin de los padres, si estn

capacitados en aquellos procedimientos en que sea posible.

Se explic al paciente el procedimiento de manera entendible y

tranquilizada.

Se tranquiliz al paciente a la cooperacin de los procedimiento a

realizar (curacin, canalizacin, etc.)

OBJETIVO LOGRADO:
Paciente refiri reduccin de la ansiedad o el temor hasta un grado
controlable, expresar oralmente conciencia de sus sentimientos y de las
maneras saludables de abandonarlos.

CAPTULO V: FASE DE EVALUACIN

5.1 Evaluacin de las etapas del PAE:

I ETAPA : VALORACIN

[Escriba texto]

Pgina 38

Para la realizacin del presente estudio de caso, en la etapa de valoracin y

recoleccin de datos se utilizaron las tcnicas de la entrevista (protocolo de
valoracin por dominios), la observacin (examen fsico), y la medicin, siendo de
gran utilidad tambin los padres del paciente, quien gentilmente colaboro e hizo
posible una fuente de datos que sentaron las bases de todo el proceso a llevarse
a cabo. As mismo se hizo uso de la historia clnica, la cual se utiliz como
referencia para recolectar de ella, los datos significativos, para su posterior
estudio, anlisis e interpretacin de acuerdo a la problemtica que presente la
lactante.

II ETAPA: DIAGNOSTICO

En esta etapa del PAE se formularon los diagnsticos de enfermera segn la

organizacin de datos problemas presentados en el paciente y evidenciados en la
valoracin por dominios, para la elaboracin de los diagnsticos enfermeros se
cont el libro de DIAGNOSTICOS ENFERMEROS, Definiciones y clasificaciones
NANDA INTERNACIONAL 2012-2014
Elaborar esta fase del PAE fue algo complicado, ya que los diagnsticos
enfermeros deben organizarse correctamente, de modo que la etiqueta
diagnostica responda al problema que presenta el paciente, lo cual no fue nada
fcil elaborarlo.

III ETAPA: PLANEACION

Es en esta etapa en donde priorizamos los diagnsticos de enfermera

identificados, lo cual nos permiti trazar los objetivos a largo plazo determinando a
la vez

las intervenciones de enfermera para cada uno de los problemas

encontrados. Esta es la etapa que implica establecer las estrategias necesarias y

tiles al momento de vuestra intervencin

IV ETAPA: INTERVENCION

Se realizan todas las acciones de enfermera planificadas .Se trabaj en

coordinacin con el equipo interdisciplinario de salud. Se cont con la
[Escriba texto]

Pgina 39

participacin de los padres en el cuidado del paciente. En este etapa se brind los
cuidados necesarios para la recuperacin y/ o mantenimiento de la salud del
paciente.

V ETAPA: EVALUACION

Esta etapa nos permiti verificar la eficacia de los cuidados brindados al paciente,
de esa manera considerar aspectos que no dieron resultado, para valorar la
importancia de los errores, y de esa manera evitar cometerlos nuevamente.

CAPTULO VI: BIBLIOGRAFA

T. HEARTHER, Herdman, PhD, RN. Diagnsticos enfermeros. Definiciones

y clasificacin 2012 -2014.

[Escriba texto]

Pgina 40

JOHNSON Marion, BULECHEK Gloria, HOWARD Butcher y otros.

Interrelaciones Nanda, NIC y NOC. Segunda edicin. Editorial de EDIDE.
S.L. Madrid Espaa. 2007

POTTER Patricia A., PERRY Anne. Fundamentos de enfermera. Tercera

edicin. Editorial Mosby-Doyma. 1996

www. [Link]/quemados/capitulo_uno.htm

ZAPATA, S. y ACQUATELLA,M.(1999).Clasificacin de las Quemaduras y

agentes [Link]. 3: 8-12. Centro de Quemados, Hospital Militar
[Link] Arvelo. Editorial. Ateproca. Caracas, Venezuela.

[Link]
a/PROCESO_QUEMADURA_proc_enfer6.pdf

[Link]
[Link]

[Escriba texto]

Pgina 41

CAPTULO VII: ANEXOS

MEDICAME
NTO

DOSIFICACION
PRESENTAC
EN NIOS
ION
frasco de 500 M/IV nios > 12

CEFTRIAXO
NA
Cefalosporin

mg. o 1 g.

aos: 1-2 g/24

en polvo.

h.

junto a

a de 3

ampolleta

generacin

de solucin

que muestra

lquida con

una actividad

lidocana

significativa

para ser

frente a
grmenes
gran-

NOMBRE

ROCEFALIN
CEFTRIAXO
[Escriba texto]

sola vez/da.
Gonorrea, IM:

o por va

nica.

Por va

L:

mx. 4 g, una

250 mg, dosis

ar

COMERCIA

por bacteria:

administrad
intramuscul

negativos.

Caso grave o

intravenosa
se presenta

MECANISM
O DE
INDICACIONE
ACCION
S
Bactericida Sepsis,

de amplio
Hipersensibilidad a
meningitis,

espectro y
cefalosporinas o a

accin peritonitis,
penicilinas.

prolongada.
Recin nacidos o

Inhibe la infeccin biliar;

prematuros con
gastrointestin
sntesis de

riesgo de
pared

al; sea;

encefalopata

celular

articular; de

bilirrubinmica.

bacteriana.

piel y tejido

renal,

20-50

urinaria,

mg/kg/24 h.

respiratoria,

Nios de 15

en frasco

das-12 aos:

de 1 g. con

20-80

Pgina 42

blando, de
heridas,

RN: (0-14 das):

CONTRAINDICACI
ONES

neumona,
de garganta,
nariz y odos,
genital,

REACCION
CUIDADOS DE
ES
ENFERMERIA
ADVERSAS
Diarrea
Lavado de manos
antes de la
Nuseas
administracin de
Vmitos
medicamentos.
Estomatitis
La administracin se
Glositis
realiza previa asepsi
eosinofilia,
de ampolla y la zona
leucopenia
de inyeccin.
granulocitop
Aplicar los 10
enia
correctos de los
anemia
medicamentos (fecha
hemoltica
correcta, hora
trombocitop
correcta, paciente
enia
correcto,
exantema
medicamento
prurito
correcto, va correcta
dilucin correcta,
urticaria
goteo correcto,
edema
equipo correcto,
multiforme
dosis correcta y
y
registro adecuado en
la historia clnica.)
dermatitis
SI se administra:
alrgica.
Durante la

NA

solucin de

ANDREU

agua

CEFTRIAXO

destilada.

NA
COMBINO
CEFTRIAXO
NA

mg/kg/da.

gonoccica,
borreliosis de

Dosis IV 50

Lyme,

mg/kg,
administrar en

infeccin con

infus., mn. 30

mecanismo

min.

defensivo
disminuido.

Meningitis

NORMON

Profilaxis

bacteriana
(lactantes y

perioperatori

nios): inicial

a.

100 mg/kg/da,

mx. 4 g, 4
das por N.

MEDICAMEN
TO
[Escriba texto]

PRESENT
ACION

DOSIFICACIO
N EN NIOS

MECANISMO DE
ACCION

INDICACIONE
S

CONTRAINDIC
ACIONES

REACCION
ES
ADVERSAS

administracin
controlar F.C Y F.R
porque puede
presentar uno de los
efectos adversos.
Explicar los efectos
adversos del
tratamiento a la
paciente.
Verificar reacciones
adversas en el
paciente.
Controlar perfil
hemtico en tto.
prolongado.
I.R. grave: ajustar
dosis.

CUIDADOS DE
ENFERMERIA

Pgina 43
lxi

 Oral nios >

PARACETAM Comprimid
12 aos:
os: 500
OL
500-650
mg
Metabolito de
mg/4-6 h;
Gotas:
la feacetina,
mx. 4 g/da.
100
mg/ml
analgsico y
Nios desde 0
antipirtico Solucin:
20 mg/ml

meses: 15
mg/kg/6 h o

NOMBRE
COMERCIAL:
DUOROL
PARACETAM
OL EDIGEN
PARACETAM

10 mg/kg/4
h.
I.R.: Clcr < 10
ml/min:
intervalo mn.
entre tomas,

OL

8 h; Clcr 10-

ITALFARMA

15 ml/min, 6

CO

h.

PARACETAM
OL
MUNDIGEN
[Escriba texto]

Rectal:
lactantes de:
10 kg, 150
Pgina 44

Oral o rectal: Hipersensibilida En

Lavado de manos
fiebre; dolor
d.
antes de la
Analgsico y
sobredosis
de cualquier Insuficiencia
administracin de
antipirtico.
: necrosis
etiologa de
medicamentos.
hepatocelular
Inhibe la sntesis
tubular
intensidad
Comprobar la
grave.
leve
o
de
prescripcin
Hepatitis vrica
renal y
moderado.
facultativa y verificar
prostaglandinas
heptica;
IV: dolor
las posibles alergias
en el SNC y
coma
del paciente.
moderado y
bloquea la
hipogluc Aplicar los 10
fiebre, a
correctos de los
generacin del
mico
corto plazo,
medicamentos
impulso doloroso
Explicar los efectos
cuando
a nivel perifrico.
adversos del
existe
Acta sobre el
tratamiento a la
necesidad
paciente.
centro
urgente o no
Verificar reacciones
hipotalmico
adversas en el
son posibles
regulador de la
paciente.
otras vas
Si se administra:
temperatura.
En nios < 3 aos.
Asmticos sensibles
al AAS (reaccin
cruzada). Evitar uso
prolongado en
anemia, afeccin
cardiaca o pulmonar

 PARACETAM

mg/6h, mx.

OL

750 mg/da;

WINTROP

13-18 kg,

e I.R. grave. Riesgo

de dao heptico
grave con dosis altas.
Va IV, precaucin en
malnutricin crnica y
deshidratacin.

Nios de: 1216 kg, 300325 mg/8h,

mx. 1g/da;
17-23 kg,
300-325
mg/6 h.

MEDICAMEN
TO

[Escriba texto]

PRESENTA
CION

DOSIFICACION
EN NIOS

MECANISMO
DE ACCION

INDICACIONE
S

CONTRAINDIC
ACIONES

REACCION
ES
ADVERSAS

CUIDADOS DE
ENFERMERIA

Pgina 45
lxiii
lxii

 Nios > 6 aos:

BICARBONA Bicarbonato
TO DE SODIO

de Sodio 1

Solucin
electroltica.
Restauradora

Molar
8.4%- 1M

de electrolitos
NOMBRE
COMERCIAL:
PREPARADO
MAGISTRAL

mitad de dosis.
Alcalinizante
urinario: 3 g/2 h
hasta pH urinario

1000- 200/

> 7;

ml

mantenimiento:
1-2 g/4-6 h.
Nios: 80-800
mg/kg/da.

Anticido
absorbible de
accin rpida.
El bicarbonato
excedente de la

elimina por
orina, actuando
tambin como
sistmico y

O SODICO 1

urinario.

MOLAR

gstrica.
Acidosis
metablica.

neutralizacin Alcalinizante
de cido se
urinario.
absorbe y se

alcalinizante

BICARBONAT

Hiperacidez

Produce efecto
rebote.

Hipersensibilida HTA,
d,
alcalosis
metablica o
respiratoria,
hipocalcemia,
hipoclorhidria,
tendencia a
formacin de
edemas,
apendicitis o
sus sntomas,
obstruccin
intestinal.

edema,
alcalosis

Usar los 10 correcto

antes de administ
el medicamento

Tener precauciones

metablica

con los pacientes

los que est

Sndrome
lechelcali, si
se ingiere
elevada
cantidad
de leche.

contraindicado el
medicamento.
Si se administra:

No administrar a ni
< 6 aos.

Administrar por va
perifrica: diluido
1/6 M;
Va central: push
E.V.: lento hasta 1
mEq/ml, infusin

E.V.: diluir hasta 0

mEq/ml en Dx 5%

infundir en ms de
[Escriba texto]

Pgina 46

hs.
Incompatible con
calcio, magnesio
atropina.

V.O.: administrar 1-

horas luego de las

comidas.

MEDICAMEN
TO

[Escriba texto]

PRESENT
ACION

DOSIFICACION EN
NIOS

Pgina 47

MECANISMO
DE ACCION

INDICACIONE
S

CONTRAINDIC
ACIONES

REACCION
ES
ADVERSAS

CUIDADOS DE
ENFERMERIA

 De 3-18 aos con

RANITIDINA Ampolla

p.c. > 30 kg, oral:

Antagonista

50mg /

tto. agudo de

2ml

lcera pptica,

de la
Histamina
NOMBRE
COMERCIAL:

ALQUEN

CORALEN

4-8 mg/kg/da en 2
dosis, 4-8 sem;
mx. 300 mg/da.
Reflujo

Antagoniza los Profilaxis y

Hipersensibilida Aumenta
Usar los 10 correcto
tratamiento
receptores
d.
complicaci
antes de administ
de la lcera
H2 de la
ones
el medicamento
duodenal
Porfiria aguda.
histamina de las
infecciosa Tener precauciones
Tratamiento de
clulas
s por
con los pacientes
la lcera
parietales del
infeccin
los que est
gstrica
estmago.
benigna
generaliza
contraindicado el
activa.
Inhibe la
da en
medicamento.
secrecin
profilaxis de la
pacientes Si se administra:

gastroesofgico:

estimulada y

DENULCE

5-10 mg/kg/da en

basal de c.

2 dosis; mx. 600

gstrico y

mg/da.

reduce la

TORIOL

produccin de
De 6 meses-11

ZANTAC

aos, tto. agudo

de lcera pptica y
reflujo
gastroesofgico,
IV lenta (mn. 2
min), mx. 50

[Escriba texto]

Pgina 48

pepsina.

lcera
gstrica
recurrente (a
dosis
reducida)
En el
tratamiento
de los
estados
hipersecretor
es gstricos;
Tratamiento de
la
enfermedad
de reflujo

en estado No exceder la
crtico
velocidad de
(comparad
administracin
o con
sucralfato)
.

Administracin IV

durante ms de 5

das puede aume

Poco
frecuentes
:
dolor
abdominal

los enzimas
hepticos.

mg/6-8 h.
I.R.: reducir
posologa al 75%
si Clcr = 10-50
ml/min; al 50% si
Clcr < 10 ml/min.
Pacientes con
dilisis peritoneal
crnica
ambulatoria o
hemodilisis: 150

gastroesofgi
co.
Profilaxis y
tratamiento
de la lesin
en la mucosa
relacionada
con el estrs.
Profilaxis de la
neumonitis
por
aspiracin.

,
diarrea,
estreimient
o,
nuseas,
vmitos,
calambres
abdominal
es.

mg/da tras la
dilisis.

[Escriba texto]

Pgina 49
lxvi

7.2 Dx medico de Ingreso y Alta del paciente:

Una quemadura es un tipo de lesin en la piel causada por diversos factores. Las
quemaduras trmicas se producen por el contacto con
llamas, lquidos calientes, superficies calientes y otras
fuentes de altas temperaturas; aun con el contacto con
elementos a temperaturas extremadamente bajas.
Tambin existen las quemaduras qumicas y
quemaduras elctricas
La quemadura de tercer grado penetra por todo el
espesor de la piel; incluyendo terminaciones nerviosas,
vasos sanguneos, linfticos, etc. Se destruyen los
folculos pilosebceos y las glndulas sudorparas, se
compromete la capacidad de regeneracin. Este tipo
de quemadura no duele al contacto, debido a que las
terminaciones nerviosas fueron destruidas por la fuente
trmica.
Signos:

Prdida de capas de piel.

La piel se ve seca y con apariencia de

cuero.

La piel puede aparecer chamuscada o con

manchas blancas, cafs o negras.

Ruptura de piel con grasa expuesta.

Edema.

Superficie seca.

Necrosis.

Sobre infeccin.

[Escriba texto]

Pgina 50

Causas:

-Fuego.
-Exposicin prolongada a lquidos u objetos calientes.
-Contacto con electricidad.
-Explosiones.

[Escriba texto]

Pgina 51