Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural
Datos Personales del Solicitante
Primer nombre
Segundo nombre
Johanna
Cdula de Identidad / pasaporte
Primer apellido
Iraida
V
E
Tocuyo
Sexo
16303904
F
M
Nacionalidad
Soltero(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Lugar de nacimiento
venezolana
Viudo(a)
Concubino(
Fecha de nacimiento
Maracaibo
Nmero de telfono celular
Campero
Estado civil
Si es naturalizado, N Cdula a
21/05/1984
Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)
0414-6152035
Grado de instruccin
[email protected]
No Posee
Bachiller
Tcnico Su
Actividad u oficio
Profesin
Docente
Licenciada en Educacion Integral
Datos del Cnyuge
Nombres
Apellidos
Cdula de Identidad / pasaporte
Nmero de telfono celular
V
E
Trabaja
Empresa donde trabaja
Nmero de telfono oficina
Actividad u oficio
SI
NO
Domicilio del Solicitante
Urbanizacin
Calle / carrera / avenida
Campo Bella Vista
Edificio / conjunto / quinta
N. de piso / apartamento / casa
4ta calle
casa 81
Municipio
Ciudad
Lagunillas
Estado
Lagunillas
Zona postal
Zulia
4016
Tipo de vivienda
Alquilada
Propia
De un familiar
Hipotecada
Aos en esta direccin
Otra (Especifique):
Cuota mensual o alquiler
Acreedor hipotecario o arrend
20 aos
Actividad Econmica del Solicitante
Relacin Laboral
Dependiente
Empleado
Independiente
Antigedad
Administracin pblica
Cargo que ocupa
4 aos
Ingresos principales
Docente de Aula
3000
Otra actividad econmica
SI
Empresa do
NO
Especifique:
Liceo Nacional Noc
Administracin Privada
8000
Empresa propia registrada
distribuidora tupperware
SI
Libre ejercicio
NO
SI
NO
V163039
Direccin de la Oficina
Urbanizacin
Calle / carrera / avenida
Eleazar Lopez Contreras
Edificio / conjunto / quinta
Av. 34 con carretera N
Parroquia
Liceo Noct. Dr. Raul Cuenca
Municipio
alonso de ojeda
Ciudad
Lagunillas
Zona postal
Ciudad Ojeda
Nmero de telfono 1
Zulia
Nmero de telfono 2 / Fax
Correo electrnico
4016
Datos del Empleo Anterior
Nombre de la empresa
Fecha de ingreso
Fecha de egreso
Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante
Nombres
Apellidos
YOADI ELENA
TOCUYO CAMPERO
GIOVANNI ERNESTO
TOCUYO CAMPERO
Nmero de telfono fijo
0261-7493326
0412-174
0264-2101306
0426-322
Referencias Personales
Nombres
Apellidos
Nmero de telfono fijo
MANUEL ALBERTO
MORENO TORREALBA
0212-5199071
0424-213
LUIS FELIPE
RODRIGUEZ VELASQUEZ
0265-6731074
0424-665
Referencias de otras Tarjetas de Crdito
Banco emisor
BOD
Antigedad
2 AOS
Lmite (Bs.)
6850
Tipo de tarjeta aprobada
Clsica
Dorada
Platinum
Black
Signature
Clsica
Dorada
Platinum
Black
Signature
VPAC-FO-032-01/04-15
Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural
Clsica
Dorada
Platinum
Black
Signature
Clsica
Dorada
Platinum
Black
Signature
VPAC-FO-032-01/04-15
Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco
Tipo de cuenta
BOD
Nme
AHORRO
01160109050197969038
Balance Personal
Al:
Activos
Monto (Bs.)
Pasivo y patrimonio
Bs. l 3,500.00
6.
Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)
Bs. l 30,000.00
7.
Tarjetas de crdito
3. Activos fijo
Bs. l 3,000.00
8.
Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)
4. Otros activos
Bs. l 8,000.00
9.
Total pasivos (6+7+8)
1. Bancos
2. Cuentas por cobrar
Bs. l 44,500.00
5. Total activos (1+2+3+4)
10. Total patrimonio (5-9)
11. Total pasivo y patrimonio (9+10)
Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)
Nombre de adicional N 1
Apellidos de adicional N 1
Cdula de Identidad / pasaporte
Parentesco
Nombre de adicional N 2
Sexo
V
E
Edad
Cdula de Identidad / pasaporte
F
M
Parentesc
V
E
Firma de adicional N 1
Firma de adicional N 2
Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta
Nmero de cuenta
Ahorro
Corriente
Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin
Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y acepta
crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, p
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales m
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, m
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligacion
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine
Lugar
Fecha
Firma del solicitante
Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.
Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada
Captado en
Oficina
Evento
Cdigo de Oficina
Nombre de la O
Promocin Especial
Cliente captado por
Recomendado por
Nombres
Apellidos
Cdula de Identidad / Pasaporte
Cargo
Nombres
Cdula de Identidad / Pasaporte
V
E
V
E
Firma y Sello
Fecha
Firma y Sello
Observaciones
VPAC-FO-032-01/04-15
Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural
VPAC-FO-032-01/04-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
Vivir Bien
nales del Solicitante
Segundo apellido o de casada
Campero
Estado civil
Cargas familiares
Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior
Tiempo en el pas
Grado de instruccin
Tcnico Superior
Universitario
Profesin
Licenciada en Educacion Integral
del Cnyuge
Nmero de telfono celular
Nmero de telfono fijo
Ingreso mensual (Bs.)
o del Solicitante
Parroquia
Venezuela
Nmero de telfono fijo
0265-6731605
o de vivienda
Acreedor hipotecario o arrendador
nmica del Solicitante
Empresa donde trabaja
Liceo Nacional Noct. Dr Raul Cuenca
Otros ingresos
8000
Registro Informacin Fiscal (RIF)
V163039040
n de la Oficina
N de piso / apartamento / casa
Estado
Zulia
Correo electrnico
l Empleo Anterior
Nmero de telfono fijo
ue no vivan con el Solicitante
Nmero de telfono celular
0412-1742380
0426-3226825
cias Personales
Nmero de telfono celular
0424-2137072
0424-6655943
otras Tarjetas de Crdito
Tipo de tarjeta aprobada
Condicin
Signature
Signature
Titular
Adicional
Titular
Adicional
VPAC-FO-032-01/04-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
Signature
Titular
Adicional
Signature
Titular
Adicional
VPAC-FO-032-01/04-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
ncias Bancarias
Nmero de cuenta
01160109050197969038
nce Personal
/
/
Monto (Bs.)
Bs. l 0.00
Bs. l 6,850.00
Bs. l 0.00
Bs. l 6,850.00
Bs. l 37,650.00
Bs. l 51,350.00
arjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2
Parentesco
Sexo
Edad
F
M
Firma de adicional N 2
de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
a de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Saldo a cargar
Mnimo
Total
la Solicitud / Autorizacin
_ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de
rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
o, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
n crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.
Huella dactilar
Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.
Oficinas o Unidad Especializada
Nombre de la Oficina / Unidad
Recomendado por
Apellidos
Cargo
Firma y Sello
Fecha
servaciones
VPAC-FO-032-01/04-15
Tarjeta de Crdito
na Natural
VPAC-FO-032-01/04-15
