Consentimiento para Electromiografía
Cargado por
Adrian Galicia HernandezConsentimiento para Electromiografía
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Adrian Galicia HernandezUNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA LOMAS VERDES
UNIDAD DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN REGIN CENTRO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA REALIZACIN DE ESTUDIOS DE ELECTROMIOGRAFA
EL PRESENTE INSTRUMENTO TIENE POR OBJETO FORMALIZAR Y HACER CONSTAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
LA ATENCIN MDICA, ENTRE EL DERECHOHABIENTE O USUARIO, FAMILIAR O TUTOR, O REPRESENTANTE LEGAL, Y LA UNIDAD MDICA
DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA LOMAS VERDES/ UNIDAD DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN
REGIN CENTRO, POR LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD ENCOMENDADOS A ESTA INSTITUCIN, EN CUMPLIMIENTO A LOS
ARTCULOS 22 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL; 6, 59 Y 64 DEL REGLAMENTO DE SERVICIOS MDICOS; 50, 51 Y 103 DE LA LEY GENERAL
DE SALUD; 29, 80 Y 83 DEL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN
MDICA, A LOS PUNTOS 4.2 Y 10.1.1 DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998 SOBRE EL EXPEDIENTE CLNICO, PUBLICADA
EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACIN EL DA 30 DE SEPTIEMBRE DE 1999.
El
suscrito
(derechohabiente
o
usuario,
o
en
su
caso,
familiar,
tutor
o
representante
legal),
__________________________________________________, con nmero de afiliacin o identificacin oficial ___________________________________, en
pleno uso de mis facultades y en el ejercicio de mi capacidad legal, DECLARO lo siguiente:
1.
Expreso mi libre voluntad para ingresar a la Unidad Mdica de Alta Especialidad Lomas Verdes, Unidad de Medicina Fsica y
Rehabilitacin Regin Centro para el efecto de realizacin de estudios de electromiografa sometindome con ese objeto al
cumplimiento de la normatividad establecida en la Ley del Seguro Social y sus Reglamentos.
2.
Que el mdico Especialista en Medicina de Rehabilitacin __________________________________________________ con nmero de matrcula
_____________________ y cdula profesional _____________________ , me ha proporcionado la informacin completa sobre el estudio a
realizar en forma amplia, precisa y suficiente, en lenguaje CLARO y SENCILLO, informndome adems sobre los posibles riesgos,
complicaciones y secuelas. (ver inciso C)
A. Diagnstico de envo.
B. Estudios a realizar.
C. Posibles complicaciones, riesgos y secuelas especficos:
-Lesiones vasculares, hematomas, procesos infecciosos, dolor muscular.
Otros:
3.
Que el objetivo fundamental es realizar estudio diagnostico de electromiografa, evitando al mximo posibles riesgos y
complicaciones derivados de las intervenciones o procedimientos realizados.
4.
En algunos casos a pesar de las precauciones y cuidados al realizar los procesos mdico-diagnsticos, se pueden presentar
complicaciones, hacindose hincapi que estas pueden derivarse de las condiciones previas de mi organismo.
5.
ACEPTO y AUTORIZO, se me atiendan las contingencias y emergencias derivadas de la atencin mdica que pudieran presentarse;
teniendo el suscrito en cualquier momento la libertad de REVOCAR ESTE CONSENTIMIENTO y de rehusar el estudio y/o de solicitar
alta voluntaria por as convenir a mis intereses, liberando al tomar esta determinacin, de cualquier obligacin mdico-legal al
personal de este hospital.
Mxico Distrito Federal, a ______de_____________ de 20 ______.
Nombre y firma del Paciente, Usuario, Familiar, Tutor o
Representante Legal.
Nombre, firma y cdula profesional del Mdico
Responsable
Nombre y firma del testigo
Nombre y firma del testigo
UNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA LOMAS VERDES
UNIDAD DE MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN REGIN CENTRO
SERVICIO DE ELECTRODIAGNSTICO Y ELECTROMIOGRAFA
La electromiografa es el estudio de la actividad elctrica de los msculos y
nervios, en base a la colocacin de electrodos de superficie, electrodos de aguja
desechables y estimulacin elctrica con el beneficio de que se podr saber si existe
compromiso en los nervios perifricos estudiados y que no hay riesgo de contagio y solo
remota posibilidad de infeccin local.
Le solicitamos acuda recin baado(a) y sin aplicarse cremas o cualquier producto
cosmtico, excepto desodorante. Debe de ingerir su alimento normal antes de acudir a su
estudio, as como haber tomado sus medicamentos habituales. La duracin del estudio
generalmente es de 40 a 60 minutos.
Debe presentarse en el laboratorio de Electrodiagnstico 1 2, quince minutos antes de su
cita con los siguientes documentos:
1. Hoja de envo:
a) Requisitada adecuadamente, firmada por mdico tratante y por el directivo
que autoriz el estudio;
b) Vigencia de derechos actualizada (registro patronal, tipo de movimiento y
fecha).
2. Carnet IMSS donde debe indicar la cita otorgada por asistente mdico;
3. Identificacin oficial (credencial de elector, pasaporte, cartilla militar o credencial
ADIMSS).
Este estudio puede ser molesto, pero es bien tolerado por la mayora de los
pacientes. La insercin de electrodo de aguja en ocasiones produce un sangrado local y
hematoma (moretn) que se resolver en pocos das. El riesgo de infeccin local es remoto.
En caso de que se presentara alguna urgencia mdica
durante mi estancia en la unidad, autorizo mi traslado al Hospital General de Zona de
mi correspondencia.
NOMBRE DEL PACIENTE____________________________________________________________
NO
DE
SEGURIDAD
SOCIAL_______________________
ADSCRIPCIN____________
DOMICILIO:
CALLE________________________________________
UMF
DE
NMERO____________
COLONIA: _______________________________________________________________________
C.P.____________________
TELFONO_____________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON________________________________________
PARENTESCO_______________________
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