DISTOCIAS DINAMICAS
Por: Baquero W. Bravo L. Cano L.
Maldonado J. Rueda M.
Las distocias dinmicas son aqullas
que son producidas por la existencia
de una actividad uterina defectuosa,
ineficaz o inapropiada para conseguir
la dilatacin cervical y/o el descenso
de la presentacin. Por tanto
interfieren en la normal progresin del
parto y en ocasiones pueden producir
deterioro del bienestar fetal. Para
conocer cundo la actividad uterina
es anormal es preciso saber la
dinmica uterina normal durante los
diferentes periodos del parto.
sta se mide por diferentes
parmetros que son:
Frecuencia: es el nmero de
contracciones que aparecen
en un periodo de 10 minutos.
Lo normal es de 3-5
cada 10 minutos.
Intensidad: se mide en mmHg
y compara la diferenciade
presin desde el tono
basal
hasta el punto ms alto
de la contraccin.
Lo aceptado es de
30 a 50 mmHg.
Duracin:
es
el
tiempo
transcurrido desde que se
inicia la contraccin hasta que
recupera
el
tono
basal
existente antes de su inicio.
Lo normal es entre 30 y 90
segundos.
Tono basal: es la presin
intrauterina existente en un
tero en reposo, entre dos
contracciones Esta oscila entre
8 y 12 mmHg.
La dinmica uterina tambin puede
medirse en unidades
Montevideo (UM) que es el nmero
que resulta de la multiplicacin de la
frecuencia de las contracciones por la
intensidad de las mismas. En el
siguiente
esquema
se
puede
observar las caractersticas de las
contracciones durante las distintas
fases del parto. (4)
Fase de
dilatacin
lenta
Frecuencia
Intensidad
UM
2-3 cada 10
30-40 mmHg
UM 100-150
Fase de
dilatacin
rpida
Frecuencia
Intensidad
UM
3-4 cada 10
40-50 mmHg
UM 150-180
Expulsivo
Frecuencia
Intensidad
UM
4-5 cada 10
50-60 mmHg
UM 180-250
MTODOS DE CONTROL
Partograma
Concepto
Partograma es el registro grfico de
la evolucin del trabajo de parto,
tomando en cuenta la dilatacin
cervical y la altura de la presentacin
en funcin del tiempo.
Objetivos del partograma
1.
Disminuir
la
morbilidad
y
mortalidad maternoperinatal mediante
el diagnstico precoz de las
desviaciones en la evolucin del
trabajo de parto y parto.
2. Proveer a personal mdico y
paramdico de un instrumento
econmico y
asequible, de uso universal, para el
seguimiento adecuado del trabajo de
parto.
3. Prevenir o diagnosticar, o ambos,
el trabajo de parto prolongado para
garantizar una intervencin mdica
oportuna.
4. Reducir el ndice de operaciones
cesreas y la asfixia, as como sus
secuelas. Modelo grfico estndar
para la elaboracin de curvas de
parto Los diferentes tipos de
partogramas utilizan como modelo un
papel
cuadriculado
para
la
construccin de curvas del parto, lo
cual puede realizarse fcilmente e
incorporarse a la historia clnica. El
patrn incluye: una escala vertical a
la izquierda, numerada del 1 al 10,
que representa los centmetros de
dilatacin cervical; una horizontal,
que indica las horas transcurridas en
el trabajo de parto; y otra vertical,
pero a la derecha, que mide la altura
de la presentacin y est numerada
en orden descendente, ya sea por
encima o por debajo
de las espinas citicas (planos de De
Lee o Hodge, o ambos) (1)
En 1954, Friedman estableci el
concepto de anlisis grfico del
trabajo de parto, para lo cual plante
una curva normal de dilatacin
sigmoidea y de descenso hiperblico.
Dividi el perodo de dilatacin en 2
fases: la latente y la activa del trabajo
de
parto. La
primera puede
prolongarse hasta 20 horas en
nulparas
y 14 en multparas, pero con 6,4 y 4,8
horas
como
promedio,
respectivamente;
aqu
las
contracciones siguen un patrn
regular, aunque de baja intensidad y
duracin, con dilatacin cervical muy
lenta, por lo que su trazo y la curva
son casi planos.
Vigilancia clnica del trabajo de
parto, partograma
En 1955 el doctor E.A. friedman
describi el proceso del parto, luego
de una detallada y paciente
observacin de cientos de mujeres en
trabajo de parto. Luego R.H phillpot,
en 1972, demostr en 15.000 mujeres
africanas que la interpretacin del
doctor friedman era acertada y
propuso una grafica del trabajo de
parto con unos limites arbitrarios que
llamo lnea de alerta y lnea de
accin,
esta
ultima
trazada
arbitrariamente cuatro hora despus
de la primera con el fin de permitir
que
muchas
situaciones
se
resolvieran espontneamente o que
el traslado a otra unidad de atencin
se pudiese realizar. En 1973, el
doctor J. studd, comprob la
propuesta del doctor phillpot en 176
mujeres
pimigestantes,
resalto
pblicamente el trabajo del doctor
phillpot, y propuso que era necesario
implementar esta estrategia grafica
en los servicios de obstetricia del
reino unido, y que los especialistas
deberan comprender el proceso y
aceptarlo como un soporte practico
para
tomar
decisiones
mas
acertadas,
validadas
por
la
investigacin,
que
organiza
la
informacin clnica y permitira
visualizar
rpidamente
cualquier
alejamiento
de
la
normalidad.
Modifico la grafica trazando varias
curvas de acuerdo con momentos
diferentes de dilatacin cervical, pero
siguiendo los mismos parmetros de
phillpot.
A partir de esta propuesta, la
sociedad real de obstetricia en el
reino unido implemento el uso del
partograma
en
todas
sus
instituciones, convirtindose en la
primera sociedad cientfica que
adopto una historia clnica real para
un proceso tan natural como el parto
y que siempre ha sido asistido por
comadronas y familiares de las
mujeres. Luego en 1994, la OMS
realizo un gran estudio multicentrico
con 35.484 mujeres del sureste
asitico, apoyada en la propuesta del
partograma de phillpot y studd, y
demostr que el partograma reduce
el trabajo de parto prolongado, el uso
de oxitcicos y sus complicaciones
potenciales, el ndice cesarea sin
razn justificada y la mortalidad
infecciosa. Desde entonces la OMS
recomienda el uso del partograma
que permite identificar a las mujeres
con proceso normal de aquellas con
problemas en el trabajo de parto que
requieran intervencin. El centro
latinoamericano
de
perinatologa(CLAP-SMR OPS/OMS)
adopto desde 1987 la propuesta de
historia clnica del parto propuesta
por su equipo de investigadores,
liderado por el doctor R. schwarcz, y
que es la que adoptamos en el
departamento
de
obstetricia
y
ginecologa de la universidad de
Antioquia y que se propone como
instrumento para la regin y para el
pas.
Justificacin del partograma
La distocia, o parto anormal, es el
diagnostico ms comn con el que se
enfrenta el personal de salud que
asiste mujeres en trabajo de parto, en
la cual la falta de descensos y la falla
en la dilatacin son las razones ms
frecuentes. El 30% de las cesreas
son realizadas por distocias en
cualquiera de sus formas, y hasta el
68%
del
las
cesreas
son
inexplicables. El 24% de las cesreas
se realizan en fase latente, y el 73%
antes de cuatro centmetros de
dilatacin, sin exceder los parmetros
de friedman.
Se sabe que algunas situaciones
crticas de sufrimiento fetal intraparto
con secuelas severas y aun la muerte
del neonato, ocurren sin que se
puedan predecir, a pesar de la
vigilancia en el trabajo de parto. Pero
la realidad ms contundente es que el
90%
de
los
neonatos
con
encefalopata hipoxica isqumica
obedece a complicaciones de trabajo
de parto, y en gran medida se asocia
con registro histrico inadecuado o
inexistente de los sucesos ocurridos
durante el proceso, que permitan
aprender del evento adverso (5).
Otros mtodos de control
Las contracciones uterinas pueden
evaluarse por diferentes medios. El
ms comn es la tomografa externa.
La apreciacin manual de las
contracciones uterinas se puede
realizar por palpacin abdominal y
pueden detectarse contracciones de
ms de 20 mmHg. Cuando el tero
est
rgido
y
muy
tenso
suele
corresponder a una presin de 50
mmHg. aproximadamente.
Tocografa externa: es un mtodo
no invasivo, con ausencia de riesgos.
Valora la frecuencia y la duracin de
las contracciones. Tiene como
inconveniente
que
el
tocodinammetro externo no es
capaz de medir el tono basal uterino
ni la intensidad real de las
contracciones.
Los movimientos fetales y maternos
producen adems artefactos durante
el registro.
Tocografa
interna:
obtiene
registros de alta calidad, permitiendo
la medicin de todos los parmetros
de la contraccin. Sin embargo se
trata de un mtodo invasivo,slo til
intraparto con dilatacin mnima de 2
cm., y la bolsa rota. A veces produce
complicaciones
como
infeccin
intraamnitica. Se trata de un catter
semirrgido que lleva acoplado en la
punta un sensor de presin. La
mayora tiene un canal doble, que
permite la introduccin simultnea de
lquido intraamnitico para llevar a
cabo una amnioinfusin, si lo requiere
la situacin clnica (4)
CLASIFICACION
HIPODINAMIA
En la clnica el termino hipodinamia
significa que el tero en su
contracciones es poco eficaz para
hacer progresar un parto que no
tiene ningn otro impedimento . se
trata pues de un concepto relativo
una contraccin uterina dbil puede
bastar para hacer progresar el parto
en una multpara con un feto
pequeo , y en cambio una
contraccin normal puede dar la
sensacin de ser insuficiente en
una mujer con feto grande o con
resistencia en el cual el canal del
parto . para objetivar realmente la
existencia de una hipodinamia hace
falta hacer un registro grafico de la
contraccin uterina y ver com las
contracciones son 1) mas dbiles, lo
que se expresa por un menor
aumento de la presin intrauterina 2)
de menor duracin 3) mas
espaciadas . la variacin de estos
parmetros , intensidad, duracin
frecuencia , es lo que determina la
caracterizacin objetiva de la
hipodinamia, las hipodinamias
pueden clasificarse en primitivas y
segundarias
Hipodinamias primitivas : pueden
en primer lugar estar determinadas
por un desequilibrio calcio /magnesio
. el calcio excita la contractilidad y el
magnesio la deprime, si hay aumento
del magnesio y disminucin del
calcio, las fibras uterinas responder
definitivamente a los estmulos
nerviosos y hormonales .
si las GAP JUSTIONS estn
bloqueadas o simplemente no
existe, la ondas contrctil no puede
propagarse y o bien le tero no se
contrae lo que da lugar a una
hipodinamia o bien se contrae
inarmnicamente lo q dara lugar a
una disdinamia , teniendo en cuanta
que las contracciones uterinas se
producen por la propagacin del
triple gradiente .
tambin pude haber hipodinamia
por que los musculo uterinos est
congnitamente mal desarrollado o
porque en la pubertad no haya
experimentado el crecimiento
suficiente. Los teros hipoplasicos,
los teros, dobles o los teros
malformados son causa siempre de
hipodinamia.
Factores neurogenicos , sea
demostrado que los nervios
adrenrgicos son inhibidores y que
los colinrgicos son son excitadores
de la contraccin uterina. Una
hiperfuncin de los primeros (nervios
adrenrgicos ) o un hipofuncin delos
segundos (colinrgicos) se siguen de
una hipodinamia .
Factores hormonales :los estrgenos
excitan a la motilidad y lo gestagenos
y la relaxina la deprimen. Un
predominio de estas dos ultimas
hace que durante el embarazo el
utero este en reposo. el parto es
desbloquente de esta situacin.
Probablemete esta es la causa de la
mala dinmica del parto pretermino .
por ultimo no cabe duda de que
alteraciones en la formacin de
oxitocina y de prestaglandinas
puedan influir tambin en la gnesis
de una hipodinamia primitiva
La hipodinamia primitiva se
caracteriza clnicamente porque el
utero ya se contrae mal desde el
principio del parto . el registro grafico
de las contracciones da una escasa
elevacin de la presin, una duracin
acortada de las contracciones y un
mayor espaciamiento de estas. Como
consecuencia de ello, parto no
progresa.
Hipodinamia segundaria: tiene otra
etiologa, es una fatiga del tero. Se
trata de un tero que empez con
una actividad normal y
segundariamente se paraliza, o al
menos se hacen mas difciles sus
contracciones. Aunque
evidentemente puede tratarse de una
fibra muscular con escasas
reservas, lo mas comn es que se
trate de un cansancio ante una
hiperdinamia
previa por algn obstculo en la
progresin del parto. El clnico debe
ser muy cuidadoso ante estos
estados porque a veces enmascaran
una distonia mecnica no
diagnosticada.
El tratamiento de la hipodinamia:
La hipodinamia primitiva se debe
tratar con medicacin oxitcica.
Incluiremos aqu la oxitocina y las
prostaglandinas. La oxitocina se
encuentra comrcializada en
preparados como el syntocinon
(sandoz) o el pitucin. Viene preparado
en ampollas con 3 y 10 UI, en
tabletas y en instilacion nasal. La
venoclisis de oxitocina tiene la
ventaja de que se puede graduar en
interrumpir guiandono por el
tocograma
En cuanto al tratamiento, este
consistir en medidas de carcter
general, amniotoma y administracin
de oxitocina.
Medidas generales: contemplan
evitar el agotamiento
materno.
Buena hidratacin y aporte
energtico (va intravenosa)
Sedacin moderada y oportuna.
Apoyo psicolgico del personal.
Vaciamiento vesical y rectal
(enema). En casos individualizados.
Decbito lateral o posicin erecta si
las condiciones
feto-maternas lo permiten.
Amniotoma: es una medida muy
eficaz tanto para aumentar la
frecuencia como la intensidad de las
contracciones uterinas.
Administracin de oxitocina: se
administrar en perfusin intravenosa
continua a un ritmo determinado. Se
puede utilizar una solucin de 3 U.I
de oxitocina en 500 ml. de suero
glucosado al 5%, comenzndose a un
ritmo de 2mU/min (20 ml/hora),
aumentado la dosificacin en
2mU/min. cada 10-15 minutos hasta
alcanzar una dinmica correcta. Usar
siempre bombas de infusin.
Debe recordarse que la respuesta a
la oxitocina es variable e impredecible
de una mujer a otra. La oxitocina por
va intravenosa tiene una vida media
en sangre de 5 minutos,
mientras que su duracin a nivel
uterino es de 15 a 20 minutos. En
general, no se deben superar las 2024 mU/min.
Antes de iniciar la estimulacin
oxitcica en un hipodinamia debe
excluirse la desproporcin
cefaloplvica y ms raramente las
anomalas fetales o del canal que
deban ser.
HIPERDINAMIAS
prostaglandinas.
Cabe
destacar en este punto la cada
vez ms extendida utilizacin
de prostaglandinas locales
para la maduracin e induccin
del parto. La hiperestimulacin
uterina es frecuente aunque
sus tasas son bajas, siendo
mayor en el gel intracervical
que
en
los
dispositivos
vaginales de liberacin lenta.
Mencin
aparte
para
la
prostaglandina
E1
(misoprostol) cuya utilizacin
obsttrica
an
no
est
aprobada, la cual tiene una
alta
incidencia
de
hiperestimulacin
uterina.
Clnicamente
podemos
distinguir
2
formas
de
hiperdinamia,
segn
se
acompaen o no de hipertona
(esta ltima puede ser leve 13
20 mmHg, moderada 20-30
mmHg., severa >30 mmHg. de
tono basal):
Son trastornos de la dinmica uterina
por
exceso,
pero
que
paradjicamente en algunos casos
conducir a un parto prolongado,
porque esta dinmica frecuentemente
es excesiva pero inefectiva.
Se pueden clasificar en primarias y
secundarias.
Hiperdinamia primaria
El exceso de la actividad contrctil del
tero tiene una etiologa poco
definida.
Hiperfuncin
de
mediadores bioqumicos
miometrio (hipersistolia)
Aumento de la excitabilidad de
la fibra muscular uterina, por
sobredistensin de la misma
(embarazo
mltiple,
polihidramnios)
los
del
Hiperdinamia secundaria
Generalmente causadas por:
La existencia de obstculos
mecnicos
a
la
normal
progresin del parto, que
originan una dinmica de lucha
que trata de vencer el
obstculo.
La administracin de dosis
inadecuadas de oxitocina o
Hiperdinamia sin hipertona: la
actividad contrctil por encima
de los valores normales posee
una gran efectividad y puede
originar un parto que progresa
muy
rpidamente
(parto
precipitado).
Aumenta
las
posibilidades
de
complicaciones feto-maternas
como riesgo de prdida de
bienestar fetal por hipoxia,
desgarros de canal blando,
desprendimiento de placenta e
hipotonas postparto. El tero
que se contrae con una gran
fuerza
antes
del
parto,
probablemente sea hipotnico
despus de l, presentando
como
consecuencia,
hemorragia que parte de la
zona de implantacin de la
placenta.
Hiperdinamia con hipertona: la
actividad contrctil eficaz est
alterada. Con ello aumenta el
riesgo de prdida de bienestar
fetal
(por
disminucin
mantenida del flujo sanguneo
en el espacio intervelloso), de
desprendimiento de placenta e
incluso de rotura uterina.
En cuanto al tratamiento existen
varias medidas a tener en cuenta:
Colocacin de la paciente en
decbito
lateral,
lo
cual
espacia las contracciones y
disminuye el tono basal.
Amniotoma: si se dan las
condiciones
adecuadas,
contribuye a la coordinacin de
la dinmica y la eficacia de las
mismas.
Regulacin o supresin de
frmacos uteroestimuladores
(oxitocina o prostaglandinas).
teroinhibidores cuando las
medidas anteriores no sean
suficientes:
-Adrenrgicos:
Ritodrine IV: a dosis
de 100-150 g/min
Terbutalina: 0,125 mg
va SC.
Inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas: Indometacina
100 mg/12 horas.
Inhibidores de canales de
calcio: Nifedipina a dosis 10
mg/6h,
aunque
es
controvertido su uso obsttrico.
Sulfato de Magnesio: poco
utilizado en nuestro pas por
los efectos secundarios de las
dosis
que
requiere
la
teroinhibicin.
No obstante, la regulacin de la dosis
de teroinhibidores que consiga esto
no es fcil y es frecuente una
inhibicin de la actividad contrctil
mayor de la deseada.
Si el estado feto-materno es bueno,
superada la situacin, y previa
reevaluacin obsttrica se podr de
forma muy cautelosa, reiniciar el
estmulo de la dinmica uterina.
En los casos en los que existe
amenaza de rotura de tero, la
inhibicin de la dinmica uterina es
muy importante con la finalidad, bien
de mejorar la oxigenacin fetal, o
bien, de evitar la rotura del tero,
hasta que se adopten las medidas
adecuadas al respecto. Si existiesen
cardiotocogramas
patolgicos,
corroborados con pulsioximetra o
gasometra fetales, se actuar como
en cualquier otra situacin de riesgo
de prdida de bienestar fetal. (4)
patrn caracterizado por tres o ms
contracciones de diferente intensidad
cuya
secuencia
se
repite
peridicamente.
INCOORDINACIONES UTERINAS O
DISDINAMIAS:
Inversin de gradientes: tambin
Son alteraciones de la coordinacin y
es denominada incoordinacin de
regularidad de la contraccin uterina.
tercer grado. Existe una ausencia
Para que la contraccin sea efectiva
completa de la predominancia fndica
es necesario el mantenimiento del
que caracteriza normalmente a la
triple gradiente de la contraccin
contraccin uterina. Se inicia en la
uterina. Es decir, la contraccin se
zona inferior del tero, se propaga
origina en el ngulo tubrico del tero
hacia arriba, y es ms intensa y
y desde all desciende hasta el cuello,
duradera en el segmento uterino
de tal manera que las contracciones
inferior que en el superior (fondo).
en el fondo uterino son ms fuertes,
Puede ser parcial o total. En la
ms duraderas y comienzan antes
inversin total el parto no puede
que en las partes ms inferiores.
progresar ni en dilatacin ni en
descenso
Incoordinacin
presentacin,
existiendo el riesgo de dinmica de
aquella actividad contrctil que al
lucha, hipertona, riesgo de prdida
emerger de dos marcapasos uterinos
del bienestar fetal e incluso rotura
se expresa como dos contracciones
uterina.
de
la
grado:
simultneas
de
de
distinto
ritmo
intensidad.
Grficamente la contraccin no puede
distinguirse de una fisiolgica, tanto
en su duracin como en su intensidad
Incoordinacin de 2 grado: existen
y propagacin. El diagnstico, es
ms de dos marcapasos ectpicos
pues,
que
observacin
configuran
una
dinmica
extraordinariamente anmala con un
clnico,
de
mediante
la
ausencia
la
de
progresin del parto y a veces por la
percepcin
manual
de
que
la
contraccin se propaga en direccin
inversa.
Anillo de constriccin: es una
alteracin rara de la dinmica que se
origina cuando una zona del tero se
contrae en forma de anillo sobre el
feto. Se cree puede deberse a
manipulaciones uterinas entre ellas el
intento de versin.
BIBLIOGRAFA
1. Athukorala C, Middleton P,
Crowther CA. Intervenciones
intraparto para la prevencin de la
distocia del hombro (Revisin
traducida). Cochrane Database
Syst Rev. 2010.
2. Smyth RMD, Alldred SK, Markham
C. Amniotoma para acortar el trabajo
de parto espontneo. Cochrane
Database Syst Rev. 2010.
3. Windrim R, Seaward PG, Hodnett
E. A randomized controlled trial of a
bedside partogram in the active
management of primiparous labour.
JOGC
2011.
4. Bajo Arenas, Melchor Marcos,
Merce
LT.
Fundamentos
de
Obstetricia, Sociedad Espaol de
Ginecoobstetricia, cap 78, pag 671678
5. J. Botero, a. Jubiz, g. Henao.
Obstetricia y ginecologa.8va edicin
[Link]
biomdica.
de
investigaciones
