UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

(PRESENTACIN DE CASO CLNICO)
I.

FASE DE VALORACIN
1. Eleccin del Caso
1.1 Datos de Filiacin
Edad:

40 aos

Sexo:

Femenino

Etapa de la Vida:

Adulto Maduro

Lugar de Nac.:
Fecha de Nac.:

Lima
- / - / 1975

Grado De Instruc.:

Ocupacin:

Estado Civil:

Nmero de hijos:

Ninguno

Religin:

Catlica

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1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente de sexo femenino de 40 aos de edad, ingresa por guardia
acompaada por su hija, proveniente de su domicilio, refiere haber
comenzado hace dos meses con cefaleas, decaimiento, somnolencia,
visin borrosa, cambios en la personalidad e inestabilidad en la marcha.
1.3 Antecedentes Patolgicos:
Personales: Apendicetoma, cefaleas.
Hbitos: Tabaquista (20 cigarrillos/ da)
Familiares:
PADRE: Fallecido por leucemia
MADRE: DBT II, Hipertensa
1.4 Diagnstico Mdico:
Aneurisma Carotidea Paraclinoidea Izquierda Gigante
1.5 Tratamiento Mdico:
Dieta general astringente
AAS 250mg/da v/o
Clopidogrel 75 mg c/ 12 hrs. v/o.
Diclofenaco 75mg c/12hrs. v/o
Omeprazol 20mg/da v/o
Abbocath intermitente e/v
Rifampicina 600mg c/12hrs e/v
Cefalotina 1g c/ 6hrs e/v.
Clexane (ENOXAPARINA) 30mg c/12hrs s/c
Curacin inguinal con Pervinox y cubrir con apsitos
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 CSV y diuresis por turno 3

2. Recoleccin de Datos:
2.1 DOMINIO 1: Promocin de la salud:
Estilo de vida/hbitos: Tabaquista (20 cigarrillos/ da)
Higiene: Buena
2.2 DOMINIO 2: Nutricin:
Paciente que tolera bien todos los alimentos y bebidas. Peso aproximado:
[Link] aproximada: 1.75 mts.
2.3 DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio:
Urinaria: La paciente manifiesta miccin normal y espontnea, de
coloracin rojiza (por administracin de Rifampicina), olor normal.
Intestinal: Con una frecuencia de dos veces por da, de consistencia
diarreica.
Presenta ruidos hidroaereos.
2.4 DOMINIO 4: Actividad/Reposo:
Paciente que deambula con ayuda, manifiesta dolor en miembro inferior
derecho por ciruga realizada para colocacin de stent. Tiene indicado
limitar los movimientos forzosos. Generalmente se encuentra en posicin
semifowler (30).
Paciente refiere no poder conciliar el sueo debido a ruidos y luces
frecuentes en la institucin.
2.5 DOMINIO 5: Percepcin/Cognicin:
Paciente mujer de 40 aos con diagnostico medico Aneurisma
Carotidea Paraclinoidea Izquierda Gigante.
La paciente se comunica en forma verbal y clara, se encuentra ubicada en
tiempo, espacio y persona, esta alerta y es cooperadora.

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ESTADO NEUROSENSORIAL:

Visin: Reducida en ojo izquierdo. Pupilas isocoricas reactivas.

Audicin, olfato, gusto y tacto sin alteraciones.

Dolor: Manifiesta dolor en rodilla derecha, zona inguinal en ambos

miembros inferiores de intensidad fuerte a la palpacin superficial; leve
dolor en regin lateral izquierda del cuello.

2.6 DOMINIO 6: Autopercepcin:

Paciente se encuentra en un proceso de adaptacin por la ciruga realizada
para la colocacin de stent (angioplastia coronaria).
Presenta palidez cutnea con temperatura conservada. Piel turgente,
presenta hematomas.
Presenta equimosis (hematoma) en miembro inferior izquierdo, en regin
inguinal.
Presenta escoriaciones en glteos. Inflamacin pbica debido a la infeccin
inguinal.
2.7 DOMINIO 7: Rol/relaciones:
Paciente se encuentra en un buen estado de comunicacin paciente
enfermera.
2.8 DOMINIO 8: Sexualidad:
Paciente no mantiene una relacin.
2.9 DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs
La paciente refiere no poder conciliar el sueo debido a ruidos y luces
frecuentes en la institucin.
2.10 DOMINIO 10: Principios vitales:
Religin catlica

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2.11 DOMINIO 11: Seguridad/proteccin

Paciente presenta una incisin quirrgica de colocacin stent.
Presenta un riesgo de cada, dado que no puede movilizarse sola.
2.12 DOMINIO 12: Confort
Paciente manifiesta dolor en rodilla derecha, zona inguinal en ambos
miembros inferiores de intensidad fuerte a la palpacin superficial; leve
dolor en regin lateral izquierda del cuello.
2.13 DOMINIO 13: Crecimiento/desarrollo.
Adecuados para su edad.

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II.

PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
Grupo de datos
significativos por
dominios

Base terica

Anlisis e
Interpretacin
de datos

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Problema

Factor
relacionad
o

Evidenciado
por
(Caracterstic
as
Definitorias)

Efectos adversos de la Rifampicina

DOMINIO 3: Eliminacin e La
efectos
rifampicina
puede
afectar Los
Intercambio
que
negativamente a los riones y el hgado, adversos
as como los sistemas urinario y afectan
a
nivel
CLASE
1:
Funcin reproductor.
Algunos
pacientes urinario se puede
Urinaria
experimentan efectos secundarios severos
producir
por
en los riones, incluyendo el paso de
mltiples
causas,
DATOS:
sangre en la orina, inflamacin de los
de
ellas
tubos que conectan los riones a la vejiga, una
- Hematuria
inflamacin
a
nivel
y la insuficiencia renal, incluso repentina.
La inflamacin o dao a su hgado tambin de los conductos
- Disuria
es posible, teniendo rifampicina. En casos uretrales.
Es por
- Administracin raros, el uso de los resultados de la ello que tenemos
rifampicina en la colitis o inflamacin del
de
que
evaluar
al
medicamentos colon. Las mujeres en ocasiones reportan paciente
cambios en la regularidad, duracin o
(Rifampicina)
pesadez de la menstruacin, mientras que constantemente.

Alteracin en la
eliminacin
urinaria

el tratamiento con rifampicina.

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Efectos
Adversos de
los
medicamento
s
(Rifampicina)

Hematuria

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
Grupo de datos
significativos
por dominios

Base terica

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Anlisis e
Interpretacin de
datos

Problema

Factor
relacionado

Motilidad
gastrointestinal
ineficaz

Efectos
Adversos al
medicamento

Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)

Flora intestinal afectada por los

3: antibiticos: La flora intestinal

e modula la respuesta inmunizara Paciente presenta una
del husped, puede modificar el afeccin a nivel de la
estado de inflamacin basal de flora
intestinal,
organismo
y
hasta
alterar
la
CLASE 2: Funcin
produciendo
un
digestin y absorcin de los
Gastrointestinal
deterioro en la flora
nutrientes y afectar al peso
corporal, no me queda ninguna intestinal por la cual se
DATOS:
las
duda que los antibiticos nos produce
deposiciones
de
afectan. Aunque sus efectos
- Diarrea
puedan ser a medio plazo consistencia diarreica.
DOMINIO
Eliminacin
Intercambio

- Presencia de
ruidos
Hidroaereos a
nivel
abdominal.

reversibles, en algunas personas

pueden ser desencadenantes de
disbiosis persistentes, molestias
digestivas crnicas, reduccin de
la resistencia a infecciones,
trastornos metablicos etc....sobre
todo en consumidores repetidos.

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Diarrea

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
Grupo de datos
significativos por
dominios

Base terica

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Anlisis e
Interpretacin
de datos

Problema

Factor
relacionado

Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)

La escoriacin es un tipo de

DOMINIO 11: Seguridad

/ Proteccin
CLASE 2:
Lesin fsica
DATOS:

irritacin

cutnea

que

se

produce cuando existe un

constante frotamiento de piel
con piel o piel con ropa. Las
escoriaciones producen llagas
rojas en la zona afectada. Las
zonas

ms

comunes

en

Escoriaciones en
donde
glteos.

Inflamacin
muslos internos, en las axilas,
pbica debido a
la
infeccin etc. Las llagas rojas producen
dolor en las zonas afectadas
inguinal

aparecen

escoriaciones

son

las
en

los

La paciente presenta
escoriaciones a nivel de
los glteos y esto se
debe al frotamiento de
piel con la ropa por esa
razn presenta una
disminucin
de
la
integridad cutnea.

Deterioro de la
integridad
cutnea

haciendo de las actividades

diarias tediosas y molestas.

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EAP ENFERMERA

Factores
mecnicos
(presin y
sujecin)

Escoriaciones en
glteos.

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
Grupo de
datos
significativos
por dominios

Base terica

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Anlisis e
Interpretacin de
datos

Problema

Factor
relacionado

Dolor Agudo

Cefalea Severa

Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)

DOMINIO 12:
Confort
Los aneurismas en
el
cerebro ocurren cuando hay
una zona debilitada en la
DATOS
pared
de
un
vaso
OBJETIVOS :
sanguneo. Un aneurisma
puede estar presente desde
Dolor
agudo,
el nacimiento (congnito).
irritabilidad
Tambin puede desarrollarse
DATOS
ms
adelante
en
el
SUBJETIVOS :
transcurso de la vida, como
Paciente
refiere sucedera despus de una
lesin
de
un
vaso
dolor
sanguneo.
CLASE 1: Confort
Fsico

rea de coordinacin de PPP

Paciente se encuentra
con
dolor
severo,
cefalea. Refiere ser el
peor de su vida, esto
hace indicar que es un
dolor
causado
por
aneurisma, paciente se
encuentra irritable pero
a la vez tiene dificultad
de movilizarse.

EAP ENFERMERA

Paciente refiere dolor

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
Grupo de datos
significativos
por dominios

Base terica

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Anlisis e
Interpretacin de
datos

DOMINIO 4:
Actividad/Reposo

Paciente que deambula

DATOS:

dolor

Es el estado en que la
Posicin
semifowler (30) persona experimenta una
limitacin de la habilidad
Inestabilidad en para el movimiento fsico
la marcha.
independiente,
ya
que
Paciente refiere deambula con ayuda y
no
poder refiere dolor en el miembro
conciliar
el inferior derecho, adems
sueo debido a tiene prescrito posicin
ruidos y luces semifowler..
frecuentes en la
institucin.

rea de coordinacin de PPP

Problema

Factor
relacionado

Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)

con ayuda, manifiesta

en

inferior

miembro

derecho

por

ciruga realizada para

colocacin

de

stent.

Tiene indicado limitar

los

Alteracin de la
movilidad

movimientos

forzosos.
Generalmente

se

encuentra en posicin
semifowler (30).

EAP ENFERMERA

Dolor en el
miembro inferior
derecho

Inestabilidad en la
marcha

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
Grupo de
datos
significativos
por dominios

Base terica

DOMINIO
4: SUEO: El sueo es un
Actividad/Reposo
fenmeno elemental de la
vida y una fase indispensable
CLASE
1:
de la existencia humana. Se
Sueo/Reposo
puede
definir
como
la
DATOS
disolucin
fisiolgica
del
OBJETIVOS:
estado de conciencia o como
uno de los cambios o
-Somnolencia
fenmenos
bsicos
que
DATOS
ocurren
en
el sistema
SUBJETIVOS:
nervioso en cada ciclo de 24
-Paciente
refiere horas. Los trastornos en el
del
sueo
son
que
no
puede patrn
conciliar el sueo enfermedades que alteran
debido a presencia nuestro tiempo total de sueo,
de ruidos y a las lo fragmentan o simplemente
luces
de
la no se logra que sea reparador
institucin).
sino lo contrario.

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DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Anlisis e
Interpretacin de
datos

Los
factores
biolgicos,
conductuales
o
ambientales,
presentes dentro de
las horas de sueo
de la paciente, van a
generar
una
alteracin en este,
haciendo
que
se
fragmente
y
evitando
que
la
paciente
pueda
conciliar el sueo.

Problema

Trastorno del
patrn de sueo

EAP ENFERMERA

Factor
relacionado

Presencia de luz
y ruidos en la
institucin

Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)

Por dificultad para

conciliar el sueo

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
Grupo de
datos
significativos
por dominios

Base terica

DOMINIO 6:
Autopercepcin
El trastorno de la imagen
CLASE 3:
corporal se define como una
Imagen corporal
preocupacin
exagerada,
que produce malestar, hacia
DATOS:
algn defecto imaginario o
- Manchas de extremado de la apariencia
color rojizas fsica.
en la zona
inguinal

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Anlisis e
Interpretacin de
datos

El
paciente
psicolgicamente
se
siente
mal
por
la
presencia de manchas
en su cuerpo por ello se
siente
incmodo
y
preocupado

Problema

Trastorno de la
imagen corporal

Factor
relacionado

Lesin

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

rea de coordinacin de PPP

EAP ENFERMERA

Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)

Equimosis inguinal M.I

y escoriaciones de
glteos

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS

Grupo de datos
significativos
por dominios

Base terica

Dominio 1: Promocin
de la Salud
Deterioro de la capacidad
para modificar el estilo de
vida o las conductas de
DATOS:
forma que mejores el
- Tabaquismo 20 estado de salud.
cigarrillos al da
Clase 2: Gestin de la
salud

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Anlisis e
Interpretacin de
datos

La paciente presenta un
estilo
de
vida
inadecuado,
principalmente
el
tabaquismo,
dicha
tendencia
crea
problemas en su salud,
deteriorndola e incluso
poniendo en riesgo su
propia vida.

Problema

Tendencia de
adoptar
conductas para
la salud

Factor
relacionado

Estilos de vida
inadecuados

Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)

Tabaquismo 20
cigarrillos al da

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS

rea de coordinacin de PPP

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

EAP ENFERMERA

Grupo de datos
significativos por
dominios

DOMINIO 11:
Seguridad/Proteccin

DATOS:
-

Administracin de
Anticoagulante
(ENOXAPARINA)

Base terica

La hemorragia es la
salida de la sangre
desde
el
aparato
circulatorio, provocada
por la ruptura de vasos
sanguneos
como
venas,
arterias
y
capilares.
Es
una
situacin que provoca
una prdida de sangre,
y puede ser interna o
externa. Los glbulos
rojos estn disminuidos
en la sangre (anemia), y
existen alteraciones de
la
coagulacin
y
disminucin
de
la
albmina en sangre.

Anlisis e
Interpretacin
de datos

El
riesgo
de
hemorragia
que
presenta el paciente
es
por
los
anticoagulantes que
presenta
ya
que
sabemos que si no
toma la Enoxaparina
puede
sufrir
desangramiento
y
eso puede afectar a
su salud y poder
llegar a la muerte

Problema

Riesgo de
hemorragia

Factor
relacionado

Administracin
de
Anticoagulante
(ENOXAPARINA)

Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)

_______

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS

rea de coordinacin de PPP

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

EAP ENFERMERA

Grupo de datos
significativos por
dominios
DOMINIO
Actividad/Reposo

Base terica

Anlisis e
Interpretacin
de datos

Problema

Factor
relacionado

Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)

4: Perfusin Tisular Perifrica:

CLASE
4:
Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
DATOS:
Paciente refiere ser fumador
20 cigarrillos al da.

La perfusin tisular inefectiva

puede producirse en varios
sistemas
del cuerpo,
tales
como los sistemas renales,
perifricos, cardiopulmonares,
gastrointestinales y cerebrales.
Se define como la disminucin
del flujo sanguneo que da
como resultado el fracaso para
nutrir los tejidos capilares.
Causa menos oxigenacin y
nutricin a nivel celular. Si el
recorrido de la perfusin
disminuye, hay pocos efectos
sobre la salud del paciente.
Pero si es una condicin
aguda, puede ser devastador y
causar dao a los tejidos, a los
rganos o la muerte.

El riesgo de perfusin
tisular
perifrica
ineficaz se debe al
tabaquismo
y a la
falta de oxigenacin
que
llega
a
los
pulmones
y
esto
causa a los daos del
tejido y a sus rganos.

Riesgo de
perfusin
tisular
perifrica
ineficaz

Estilos de vida
inadecuados
(Tabaquismo 20
cigarrillos al da)

______

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS

rea de coordinacin de PPP

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

EAP ENFERMERA

Grupo de datos
significativos
por dominios

Base terica

DOMINIO
11:
Seguridad/Proteccin
CLASE
2:
Lesin Fsica
DATOS OBJETIVOS:
-Inestabilidad en la
marcha
-Movilizacin
con
ayuda
-Paciente postrado en
cama
DATOS SUBJETIVOS:
-Refiere
visin
disminuida en el ojo
izquierdo.
- Cefalea
-Manifiesta dolor en
miembro
inferior
derecho por ciruga
realizada
para
la
colocacin de STENT.

CAIDA:
Es el traslado no intencional
del cuerpo para un nivel
inferior a la posicin inicial
con
incapacidad
de
correccin en tiempo hbil,
determinado
por
circunstancias
multifactoriales
que
comprometen la estabilidad
corporal.
El riesgo de cada es la
susceptibilidad aumentada
para cadas que pueden
causar dao fsico. Y que
pueden tener como factores
de
riesgo
problemas
neuromusculares,
entre
otros.

Anlisis e
Interpretacin de
datos
La presencia de un
aneurisma pueden dar
sntomas como cefaleas,
debilidad muscular o
entumecimiento,
alteraciones del habla,
cambios visuales, entre
otros. Lo mencionado
anteriormente
puede
darse debido a que el
aneurisma ejerce una
presin sobre el tejido
cerebral adyacente o
debido a una reduccin
del flujo sanguneo a
consecuencia
del
espasmo de otros vasos
sanguneos cercanos al
aneurisma.

Problema

Riesgo de cadas

Factor
relacionado

Deterioro de la
movilidad fsica,
secundaria
a
condiciones
posoperatorias y
proceso
patolgico
debido
a
la
inflamacin
anormal de las
arterias

Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)

______

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS

rea de coordinacin de PPP

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

EAP ENFERMERA

Grupo de
datos
significativos
por dominios

Dominio 2:
Nutricin
Clase 5: Hidratacin
DATOS:
-

Diarrea

III.

Base terica

Riesgo por cambio en los

niveles
de
electrolitos
sricos
que
pueden
comprometer la salud que
viene hacer los efectos
secundarios
de
la
quimioterapia y por lo tanto
hay
una
prdida
de
electrolticos

Anlisis e
Interpretacin de
datos

Existe el riesgo de un
desequilibro electroltico
debido a la diarrea
existente. Por lo cual se
debe manejar de una
manera adecuada, con
la finalidad de prevenir
dicho problema y as no
retardar la recuperacin
del paciente.

Problema

Riesgo de
desequilibrio
electroltico

FASE DE PLANEACIN

rea de coordinacin de PPP

EAP ENFERMERA

Factor
relacionado

Diarrea

Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)

______

a. Priorizacin de los diagnsticos enfermeros

1. Alteracin en la eliminacin urinaria R/C Efectos Adversos de los medicamentos (Rifampicina) E/P
Hematuria.
2. Motilidad gastrointestinal ineficaz R/C Efectos Adversos al medicamento E/P Diarrea.
3. Deterioro de la integridad cutnea R/C Factores mecnicos (presin y sujecin) E/P Escoriaciones en
glteos.
4. Dolor Agudo R/C Cefalea E/P Paciente refiere dolor
5. Alteracin de la movilidad R/C Dolor en el miembro inferior derecho E/P Inestabilidad en la marcha.
6. Trastorno del patrn de sueo R/C Presencia de luz y ruidos en la institucin E/P Por dificultad para
conciliar el sueo.
7. Trastorno de la imagen corporal R/C Lesin E/P Equimosis inguinal M.I y escoriaciones de glteos.
8. Tendencia de adoptar conductas para la salud R/C Estilos de vida inadecuados (Tabaquismo 20
cigarrillos al da).
9. Riesgo de Hemorragia R/C Administracin de Anticoagulante (ENOXAPARINA).
10. Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz R/C Estilo de vida (Tabaquismo 20 cigarrillos al da).
11. Riesgo de cadas R/C Deterioro de la movilidad fsica, secundaria a condiciones posoperatorias y
proceso patolgico debido a la inflamacin anormal de las arterias.
12. Riesgo de desequilibrio electroltico R/C Diarrea.

rea de coordinacin de PPP

EAP ENFERMERA

b. Plan de Atencin de Enfermera:

DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS

rea de coordinacin de PPP

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

EAP ENFERMERA

CRITERIO DE
EVALUACIN.

1. Control
Vitales.

de

Funciones

2. Identificar las causas de

los mltiples factores que
produce la Hematuria.
1.

Alteracin

3. Observar y registrar la
frecuencia,
las
caractersticas y cantidad
de la urea.

en la eliminacin
urinaria

R/C

Efectos

Paciente
no
Adversos de los presenta
signos
de hematuria.
medicamentos
(Rifampicina)

4. Ensear a beber las

cantidades adecuadas de
agua
segn
sus
necesidades
5. Realizar
un
hdrico Estricto.

E/P Hematuria.

Balance

6. Comunicar
al
mdico
cuales son las reacciones
adversas
de
los
medicamentos
y
que
signos
presenta
el
paciente.

DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS

rea de coordinacin de PPP

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

1. Los

signos vitales constituyen una

herramienta valiosa como indicadores
que
son
del estado funcional del paciente.

2. Debemos definir cules pueden ser las

causas que produzcan hematuria para

poder realizar los cuidados necesarios.
3. Podemos evidenciar las caractersticas

que nos proporciona la orina del

paciente.
Paciente
4. El consumo de lquidos nos permite un presenta
hematuria.
mejor funcionamiento de los riones.

no

5. Permite

identificar el ingreso y
egresos, y si es que hay un riesgo de
dficit de volumen hdrico.

6. Permite que el medico reevale al

paciente para que le proporcione otros

medicamentos.

FUNDAMENTO CIENTFICO

EAP ENFERMERA

CRITERIO DE
EVALUACIN.

1. Lavado
de
frecuentes.
2.

Motilidad

gastrointestinal
ineficaz

R/C Paciente volver a

presentar
Efectos
deposiciones
Adversos
al normales.
medicamento
E/P Diarrea.

manos

2. Observar y registrar la
frecuencia y caractersticas
de las heces.
3. Informar
acerca
de
cualquier
aumento
de
frecuencia y /o sonidos
intestinales agudos
4. Observar si hay signos y
sntomas de diarrea.
5. Brindarle
una
astringente.

DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS

rea de coordinacin de PPP

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

dieta

1. El lavado de manos es un simple acto

que no toma ms de cinco minutos y
que nos puede prevenir en numerosas
ocasiones
de
la presencia de
virus, bacterias y enfermedades que
se transmiten a travs del contacto de
diversas superficies o que estn en
el ambiente.
2. Nos permite evaluar si hay alguna
Paciente
afeccin a nivel intestinal.
presenta
3. Permite detectar si el peristaltismo deposiciones
est afectado.
normales.
4. Evidenciamos si presenta diarrea y
poder proporcionar los cuidados
adecuados.
5. La importancia de llevar una dieta
astringente asegura
una
pronta
recuperacin de la flora intestinal y
ayuda a cesar esta molestia.

FUNDAMENTO CIENTFICO

EAP ENFERMERA

CRITERIO DE
EVALUACIN.

3.

Deterioro

1.

Valorar
el estado de piel del paciente.

1. A travs de la valoracin podemos

identificar
alteraciones
cutneas
para poder intervenir oportunamente.

2.

Limpiar
la herida con suero fisiolgico
antispticos adecuados
y/o
lavado profundo.

2. Se realiza la asepsia para as

disminuir/controlar el aumento de las
escoriaciones.

3.

Control
ar las caractersticas de la
herida:
drenaje,
dolor,
tamao, olor.

de la integridad
cutnea

R/C

Factores

Paciente lograr
Mantener
la
(presin
y integridad cutnea
sujecin)
E/P estable
4.
Educar,
aconsejar, orientar sobre los
Escoriaciones
cuidados de la piel al paciente
en glteos.
y familia.
mecnicos

5.
anotaciones

DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS

rea de coordinacin de PPP

de

Realizar
enfermera.

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

3. A travs de observar la pigmentacin

de la piel podemos verificar si hay una
logr
mejora o perdida de la integridad Paciente
con
el
objetico
cutnea.
trazado.
4. Una adecuada informacin al paciente
y familia mejora los cuidados
y calidad de vida dentro y fuera del
hospital.
5. Toda actividad o procedimiento debe
ser registrado en las anotaciones de
enfermera.

FUNDAMENTO CIENTFICO

EAP ENFERMERA

CRITERIO DE
EVALUACIN.

1.

Control
de los signos vitales.

de escala de EVA.

2. Se debe controlar la escala del dolor

para saber cuento es su intensidad y
poder actuar sobre ello

racin de calmantes.

3. Es importante la administracin de
medicamentos para el dolor as el
paciente podr tener un mejor
semblante y podr estar ms en
contacto con el personal

2.
4. Dolor

Agudo

R/C Cefalea E/P Se debe lograr la

del
Paciente refiere estabilidad
dolor a una Eva
dolor
normal
sin
irritacin
del
paciente

1. Es muy importante el control de signos

vitales para tener en cuenta el estado
en que se encuentra ale paciente
Control

3.

Administ

4.

Posicion
ar al paciente.

5.
reposo
fuertes

rea de coordinacin de PPP

sin

Indicar
movimientos

Paciente
se
encuentra
estable , con una
Eva 2/10 , no
refiere
dolor
agudo , empieza
movilizarse
4. La posicin es muy importante a que a
lentamente
as ayudara a la relajacin y dolor del
paciente
5. El paciente con problemas de
aneurisma
no
puede
realizar
movimientos bruscos ya que hay
riesgo de deseo y esto puede causar
daos fatales.

EAP ENFERMERA

DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)

5. Alteracin
la

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS

de

movilidad

R/C Dolor en el

Paciente lograr
a
la
deambulacin
por
inferior
si
sola
sin
derecho
E/P manifestar
malestar
Inestabilidad
miembro

en la marcha.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

1.
Educar
al
paciente y familia para que realice
ejercicio siempre y cuando este
prescrito por el mdico.
2.
emocional
allegados.

paciente,

3.
objetos inanimados
ruedas, bastn.

Apoyo
familia y

Proporcionarle
como silla de

4.
Cambios
posturales cada 1 hora.

FUNDAMENTO CIENTFICO

1. Se hace este procedimiento

siempre y cuando este prescrito
para que los musculo no se
vuelvan duro y no presente dolor
a futuro.
2. Atraves de la enfermedad que
presenta el paciente nosotros
como
personal
de
salud
debemos
brindarle
apoyo
emocional para que pueda
superar esta etapa de la
patologa adems brindarle a la
familia pautas para poder cuidar
a la persona.
3. Permite que el paciente sienta
comodidad y seguridad al
realizar su procedimiento.
4.

rea de coordinacin de PPP

CRITERIO DE
EVALUACIN.

Se realiza los cambios

posturales para que el paciente
en un futuro no presente UPP.

EAP ENFERMERA

Paciente
logr
con el objetivo
planteado en la
intervenciones

DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

1.

Control
de funciones vitales.

2.
6. Trastorno

del

patrn

de

sueo

R/C

Presencia

r
horas
que
habitualmente.
3.

de

Establecer
un
luz y ruidos en patrn de sueo
la
institucin adecuado
E/P

Por

4.

dificultad para
conciliar

el

1.

Son indicadores o parmetros que van a

valorar el estado hemodinmico del paciente.

2.

La mayora de las personas establecen o

exigen una rutina a la hora de acostarse, que
forman parte de su estilo de vida y hbito de
dormir.

3.

Estas rutinas, nos ayudar a que el paciente

obtenga un sueo profundo y duradero. Entre
ellas podemos encontrar, la hora de dormir
debe ser la misma hora siempre, para
establecer un reloj biolgico, actividades
relajantes antes de acostarse, tomar un bao,
etc.

Registra
duerme

Establec
er una rutina antes de ir a la
cama
que
facilite
la
transicin del estado de
vigilia de sueo.
Fomenta
r el aumento de las horas de
sueo si fuera necesario.

5.

Determi
nar, controlar y evitar fuentes
de
incomodidad,
como
posiciones
o
factores
ambientales irritantes.

6.

Realizar
anotaciones de enfermera.

sueo.

rea de coordinacin de PPP

FUNDAMENTO CIENTFICO

CRITERIO DE
EVALUACIN.

El paciente no
present
alteraciones en
patrn del
4. Algunas personas debido a su trabajo o estilos su
de vida, presentan un patrn de sueo sueo
alterado, hay algunas que no duermen las
horas necesarias y en algunas excesivas de las
que su organismo necesita.

5.

Es una medida de comodidad, ya que la

disposicin de un ambiente con ptimas
condiciones de limpieza y fsicas (iluminacin
tenue, eliminacin de ruidos innecesarios, entre
otros), facilitan a que el paciente pueda
conciliar sus horas de sueo adecuadas.

6.

Permitir observar el progreso del estado de

paciente y a su vez realizar y planificar nuevas
intervenciones de enfermera.

EAP ENFERMERA

DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

CRITERIO DE
EVALUACIN.

1. Identificar la gravedad del problema e

inquietudes sobre la patologa.
1.

7.

Trastorno

de

Valorar el grado de
conocimiento del paciente
sobre
su
enfermedad
y
tratamiento.

la

imagen El
paciente
presentara
una
corporal R/C
Apoyo emocional a paciente,
disminucin de las 2.
Lesin
E/P machas purpuras
familia y allegados.
de la piel que es
Equimosis
evidencia por la
inguinal M.I y Equimosis inguinal 3.
Cuidados psicolgicos.
y
escucha activa.
escoriaciones M.I
escoriaciones de
de glteos.
glteos
4. Anotaciones de enfermera.

5.

rea de coordinacin de PPP

Revaloracin del paciente.

2. Atreves de la enfermedad que

presenta el paciente nosotros como
personal de salud debemos brindarle
apoyo emocional para que pueda
superar esta etapa de la patologa
adems brindarle a la familia pautas
para poder cuidar a la persona.
3. Nos permite ver el rango psicolgico Paciente no logro
disminuir
las
del paciente.
manchas
4. Permitir observar el progreso del purpuras en la
estado de paciente y a su vez realizar piel.
y planificar nuevas intervenciones de
enfermera.
5. Nos permitir identificar el progreso
del dolor o la mejora. Y as llevar una
monitorizacin del estado y posibles
complicaciones

EAP ENFERMERA

DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
(PRIORIZADOS)

8.

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS

Tendencia de
adoptar
conductas
para la salud
R/C

Estilos Lograr adoptar

conducta
de
vida una
adecuada
hacia
inadecuados su salud
(Tabaquismo
20 cigarrillos
al da).

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

1. Establecer
comunicacin
con la persona al principio
de su ingreso.
2. Aconsejarle de forma clara y
consistente dejar de fumar.
3. Animarle a participar en las
actividades
sociales
y
comunitarias.
4. Ayudar a elegir el mejor
mtodo para dejar de fumar,
cuando la persona est
decidida a dejarlo.
5.

Implicar a la familia/seres
queridos en los cuidados y
la planificacin.

6. Remitir a grupos de apoyo,

si procede.

rea de coordinacin de PPP

CRITERIO DE
EVALUACIN.

1. Establecer una comunicacin eficaz

con el paciente permitir que l nos
exprese sus dudas y molestias con
mayor facilidad.
2. Mediante
una
buena
relacin
enfermera
paciente
podremos
aconsejar al paciente.
3. Participar en actividades sociales y
comunitarias ayudar a enfocar su
tiempo libre en otras actividades, no
dainas a su salud.
4. El uso de un mtodo adecuado Conducta
permitir que el paciente deje de adecuada a
fumar con mayor facilidad.
propia salud
5. La familia y los amigos son un factor
de vital importancia debido a su
cercana con el paciente, por lo cual
se los debe incluir en el proceso de
rehabilitacin.
6. Los fumadores pueden tener una
probabilidad de xito mucho mejor
para dejar de fumar con un programa
de apoyo. Dichos programas se
ofrecen en los hospitales, las
secretaras de salud, los centros
comunitarios, los sitios de trabajo y
las organizaciones nacionales.

EAP ENFERMERA

la

DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

1. Control de funciones vitales.

9.

de

2. Observar para la presencia de

petequias, equimosis, hemorragias en
una o ms zonas.

Administracin

3. Utilizar agujas pequeas para las

inyecciones. aplicar presin a los sitios
de puncin venosa durante ms tiempo
se
habitual.

Riesgo
Hemorragia
R/C

Que
no
produzcan
Anticoagulante Hemorragia
de

(ENOXAPARIN
A).

4. Vigilar hemoglobina y HCT, plaquetas y

factores de coagulacin.
5. No administrar
intramuscular.

frmacos

6. Anotaciones de enfermera.
7. Revaloracin del paciente.

rea de coordinacin de PPP

por

va

FUNDAMENTO CIENTFICO

CRITERIO DE
EVALUACIN.

1. Se puede alterar las funciones

vitales evidencindose en el
pulso, ya que puede haber un
incremento con disminucin
de la BP y CVP puede indicar
la perdida de volumen de
sangre circulante.
2. Se puede producir una
coagulacin
intravascular
diseminada
sub
aguda,
secundaria ala los que altera
los factores de la coagulacin.
3. Minimizar los daos a los
tejidos y reduce el riesgo de
hemorragia o hematoma.
4. Son indicadores de anemia, Se logr con el
hemorragia
activa
o objetivo
complicaciones inmediatas.
5. Ya que existe el riesgo de
sangrado y hematomas dentro
del musculo que compliquen
su padecimiento.
6. Permitir observar el progreso
del estado de paciente y a su
vez realizar y planificar
nuevas intervenciones de
enfermera.
7. Nos permitir identificar el
progreso del dolor o la
mejora. Y as llevar una
monitorizacin del estado y
posibles complicaciones.

EAP ENFERMERA

DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

CRITERIO DE
EVALUACIN.

1. Es muy importante el control de

signos vitales para tener en cuenta
el estado en que se encuentra la
paciente.
2. Es importante promocionar la
salud ya que con ello podremos
lograr que la persona se
concientice acerca del mal que
Se
lograra
est haciendo y que se est
concientizar
al 2. Promocionar la salud:
causando.
Paciente
se
paciente acerca
Auscultar respiracin, saturacin de 3. El paciente debe recibir charlas encuentra ms
de los daos
oxgeno.
educativas ya que con ello tomara tranquilo , con
peligros
que
conciencia y tratara de cambiar su una saturacin
pueden dejarlo
de oxigeno de
estilo de vida para su bienestar.
con
el
grado normal y
3. Educar al paciente.
tabaquismo ,
4. Todo medicamente preinscrito una FR normal
por el medico ayudara a la pronta
recuperacin del paciente ,
debemos administrarlo con sumo
4. Administrar medicacin preinscrita por cuidado y con toda medida de
asepsia
el medico
1. Control de signos vitales.

10.

Riesgo
perfusin

de
tisular

perifrica ineficaz
R/C Estilo de vida
(Tabaquismo

20

cigarrillos al da).

rea de coordinacin de PPP

EAP ENFERMERA

DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)

11.

Riesgo

de

cadas

R/C

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS

Deterioro de la
movilidad
fsica,
secundaria

condiciones

Disminuir
los
posoperatorias riesgos de cadas
y
proceso del paciente
patolgico
debido

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
1. Control
vitales.

de

FUNDAMENTO CIENTFICO

funciones

2. Valorar la movilidad.

1.

Son indicadores o parmetros que van a

valorar el estado hemodinmico del
paciente.

2.

La movilidad normal son el resultado de

un sistema
musculo
esqueltico
intacto, sistema nervioso intacto y unas
estructuras
del odo
interno intactas,
responsables del equilibrio. El movimiento
corporal
requiere
actividad
muscular
coordinada e integracin neurolgica.

3.

La movilizacin pasiva mejora la movilidad

articular y circulacin; por otro lado, la
movilizacin activa aumenta la masa, el tono
y la fuerza de los msculos y mejora las
funciones cardiaca y respiratoria.

4.

La ausencia de riesgos ambientales reduce

la posibilidad de lesiones y aumenta la
motivacin para la movilizacin. Tambin
tenemos que tener en cuenta el proporcionar
una iluminacin sin reflejos deslumbrantes,
eliminar objetos que obstruyan el paso del
paciente, y ayudarlo a movilizarse si es
necesario.

5.

Permitir observar el progreso del estado de

paciente y a su vez realizar y planificar
nuevas intervenciones de enfermera.

3. Realizar ejercicios pasivos

en
las
extremidades
afectadas.
4. Procurar
un
ambiente
seguro de modo que la
paciente
pueda
desplazarse con la mayor
libertad posible.
5. Realizar anotaciones
enfermera.

de

la

inflamacin
anormal de las
arterias.

rea de coordinacin de PPP

EAP ENFERMERA

CRITERIO DE
EVALUACIN.

El paciente no
presento riesgo
de
cadas
durante
su
estancia
hospitalaria

DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)

OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

1. Control de funciones vitales.

2. Valorar
los
deshidratacin
mucosas).
12.

Riesgo
desequilibrio
electroltico
R/C Diarrea.

de

signos
(piel

de
y

3. Administrar
lquidos
y
electrlitos
por
la
boca,
siempre que sea posible,
No
presentar
segn indicacin mdica en
desequilibrio
relacin con el estado del
electroltico
paciente.
4. Canalizar una va perifrica si
la hidratacin est indicada por
va intravenosa, cumpliendo
con las medidas de asepsia y
antisepsia.
5. Monitorizacin de electrlitos y
de lquidos.

rea de coordinacin de PPP

CRITERIO DE
EVALUACIN.

1. Los signos vitales son parmetros

clnicos que reflejan el estado
fisiolgico del organismo humano.
2. La deshidratacin ocurre cuando el
cuerpo no tiene tanta agua y lquidos
como debiera y se puede identificar
valorando el estado de la piel y las
mucosas.
3. Las soluciones de electrolitos se
administran por va intravenosa, para
cubrir las necesidades normales de
lquidos y electrolitos o para reponer
dficits
importantes
o
prdidas
continuas,
cuando
el
paciente Equilibrio
presenta nuseas o vmitos y no electroltico
puede
tomar
las
cantidades
adecuadas por va oral.
4. Se realiza la colocacin de va siempre
y cuando este prescrita algn
medicamento y claro est con las
respectivas medidas de asepsia.
5. El balance de lquidos est regulado a
travs de los riones, pulmones, piel,
glndulas suprarrenales, hipfisis y
tracto gastrointestinal a travs de las
ganancias y prdidas de agua que se
originan diariamente.

EAP ENFERMERA

6. FASE DE EVALUACION
a. Evaluacin del logro de objetivos/criterios de resultados
b. Revaloracin del Plan de Atencin
7. BIBLIOGRAFIA

1) DISPONIBLE EN:
[Link]

2) DISPONIBLE EN:
[Link]

3) NANDA

Internacional
Clasificacin 2009-2011

4)

5)

Diagnsticos

Enfermeros

Definiciones

Cortez. G, Castillo. F. Taxonoma, Nanda, N.I.C, N.O.C. ``Enfermera Ciencia

del Cuidado de la Salud del Ser Humano``. 5ta edicin. 2011.
Baily.E, Lloyd.M, Claire.L, Neeson.J ``Manual de Enfermera`` - Editorial
Ocano/Centrum.

rea de coordinacin de PPP

EAP ENFERMERA

8. ANEXOS

ANEURISMA CEREBRAL
Un aneurisma cerebral (tambin llamado aneurisma intracraneal) es un rea debilitada y
protuberante (abultada) en la pared de una arteria en el cerebro, que produce
ensanchamiento o distensin anormal.
Debido a la existencia de una zona debilitada e la pared de la arteria, existe riesgo de
ruptura (estallido) del aneurisma. Por lo general, una aneurisma cerebral se produce en
una arteria situada en la parte frontal del cerebro que provee sangre rica en oxgeno.
Una pared normal de una arteria consta de tres capas. La pared del aneurisma es fina y
dbil debido a la prdida o ausencia anormal de la capa muscular, con lo que solo quedan
dos capas.
La formacin de una aneurisma cerebral se vincula con factores hereditarios o factores de
desarrollo posterior (factores de riesgo):
Factores de riesgo:

Edad (mayor de 40 aos)

Consumo de alcohol
Aterosclerosis
Tabaquismo
Consumo de drogas ilcitas
Hipertensin
Traumatismos
Infecciones

Sntomas:
Los aneurismas usualmente no causan sntomas, a menos que se rompan y ocasionen un
sangrado dentro del cerebro. A menudo, los aneurismas se descubren en una TC o una
RMN realizada por otra razn. Si el aneurisma crece lo suficiente como para comprimir las
estructuras circundantes, puede causar sntomas tales como:

Visin doble
Prdida de la visin
Dolores de cabeza
Dolor en el ojo
Dolo en el cuello

Los sntomas de un aneurisma roto pueden ser:

Aparicin repentina de un dolor de cabeza severo (descrito como "el peor en la

vida del paciente")
Dolores de cabeza con nuseas o vmitos

rea de coordinacin de PPP

EAP ENFERMERA

Cuello rgido (ocasionalmente)

Debilidad muscular, dificultad para mover cualquier parte del cuerpo
Entumecimiento o disminucin de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo
Cambios en la visin (visin doble o prdida de la misma)
Prpado cado
Confusin, letargo, somnolencia o estupor
Convulsiones
Movimiento lento, perezoso, letrgico
Problemas del habla
Comienzo sbito de irritabilidad, impulsividad o poco control del temperamento

rea de coordinacin de PPP

EAP ENFERMERA