VHI/ SIDA
Epidemiologia
34 millones de personas en el mundo sufren de VIH, de estas un 2,5 son nios. La mayor
cantidad de gente infectada se encuentra en frica en donde hay 23 millones de infectados de
los cuales el 75% son mujeres.
En Chile desde que surgi en primer caso de VIH hemos tenido 26600 personas infectadas de las
cuales 7000 han muerto (87% hombres). En Chile los que ms se contagian son los hombres y
sobre todo entre 20 y 49 aos. El 99% de los casos se contagian por vas sexuales, haciendo el
diagnstico en un 55,6% en etapa VIH y un 44,4% cuando ya estn en etapa SIDA.
Diferencia VIH/SIDA
Nosotros nos infectamos de VIH y este provocar el SIDA. Se contagia a
travs de sangre infectada, leche materna, contacto sexual, canal del
parto, uso compartido de jeringas infectadas. La va anal es la manera ms
comn de transmisin en el contacto sexual, este virus VIH vive o se
encuentra en la sangre o fluidos corporales como el semen, leche, fluido
vaginal, saliva (pero en menor cantidad y las mismas enzimas de las saliva
lo eliminan).
Cuando es a travs del canal del parto se llama vertical y se evita a travs de la cesara, este
virus se almacena en mayor cantidad en el cuello de tero, y en las glndulas de Bartolini.
Cuando l bebe pasa por el cuello de tero en el parto puede ir por ejemplo con los ojos abiertos,
y el virus puede entrar por las conjuntivas, o por alguna lesin cutnea que tenga l bebe (no
todos los bebes se contagian, pero an no se sabe el porqu).
El VIH tiene mayor gusto o afinidad por los linfocitos CD4+ (se adosa a este receptor).
Las prcticas de alto riesgo son por ejemplo la promiscuidad, ms de alguna pareja sexual, no
uso de preservativos. Para prevenirlos es importante educar, realizar test de Elisa para VIH, uso
de barreras de proteccin, tener pareja estable, abstinencia, condn.
El ao 2005 se sac una foto al virus y se vio que tiene una membrana con lipopretinas (las
utiliza para anclarse al linfocito), en su interior tiene un ncleo (nucleocapside) el cual contiene
material gentico de ARN y adems posee las diferentes enzimas que necesitar para poder
replicarse. El Corpus del VIH es inanimado por lo que no puede vivir en condiciones en las que no
haya otro ser vivo, lo que hace en l, es perpetuar su material gentico y reproducirse.
La victima del virus es el linfocito CD4, el cual tiene un papel de colaboracin en la respuesta
inmune, maximiza la respuesta inmune, llama a otros linfocitos que tengan funciones de
fagocitosis, o funciones de destruccin de bacterias, para poder atacar por ejemplo una
infeccin. Por lo tanto si no tenemos o baja el nmero de estos linfocitos los cuales son los que
optimizan y maximizan la respuesta inmune, el cuadro que viene posteriormente es que la
respuesta inmunolgica se ve bastante deprimida.
Como lo hace
El virus sta en el torrente sanguneo y afinidad por el receptor CD4 que est en la membrana
de los linfocitos. Primero reconoce este receptor y luego se une, pero para unirse a este receptor,
necesita de dos co-receptores (ccr5 y cxcr4). Una vez que se encuentra con estos receptores, el
virus se ancla en la membrana celular del linfocito, a travs de sus glicoprotenas. Una vez que
logra anclarse viene un segundo proceso que se llama fusin, en donde ambas membranas se
unen lo que permite que el material gentico que estaba en el ncleo del virus ingrese al
linfocito.
Una vez que tenemos el ARN viral dentro linfocito, hay una enzima, que estaba dentro del virus,
que se llama transcriptasa inversa la cual tiene funcin de copiar la hebra de ARN y convertir
una nueva hebra de ADN. Esta hebra de ADN que se form migra al ncleo del linfocito con el
objetivo de integrarse al ADN del linfocito a travs de una enzima que se llama integrasa (del
virus)
Este materia gentico nuevo que se ha formado se llama provirus, (que tiene material del
linfocito y del virus), el papel de este provirus, como buen material gentico, es expresar
funciones en distintas partes de la clula. Lo que hace es informarle a la clula, a travs de los
ribosomas, que su misin es formar cadenas de protenas vrales las cuales posteriormente
viajaran al citoplasma del linfocito, en donde sern recortadas a travs de las enzimas proteasas,
al ser recortadas pasan a formar parte del material gentico de un nuevo virus. En una primera
instancia este nuevo material gentico se asoma al citoplasma de una forma inactiva, llamada
VIRION (este proceso reproductivo se llama gemacin).
A travs del proceso de gemacin, este virion toma parte de la membrana del linfocito y se
eyecta un nuevo virus que ahora est activo. De esta forma el virus ocupa todo sus instrumentos
genticos para poder formar nuevos virus a travs de la maquinaria que posee el linfocito. Una
vez que logra salir ya es un virus maduro que puede infectar. Este linfocito produce una cantidad
de virus y despus de un tiempo se agota y muere, y no se vuelve a recuperar.
Una vez que el virus ingresa al torrente sanguneo hay un
proceso de replicaron rpida en donde el virus invade a
todos los linfocitos posibles, lo que hace que los linfocitos
CD4 disminuyan. Este cuadro se ve como un resfro
(sndrome de infeccin aguda por VIH) difcil de llevar
pero que esta dado por la rpida replicaron del virus y la
disminucin de los linfocitos (primeras 12 semanas).
Posteriormente el virus da un respiro, ya que disminuye o
cede la replicacin y el virus entra en un estado de
latencia lo que permite que el sistema inmune se
recupere lentamente (este periodo de latencia dura de 7 a 10 aos).
Una vez que este periodo de latencias se acaba (porque el virus vuelve a expresar su material
gentico), las copias vrales aumentan de manera exponencial y los valores de los linfocitos cae
abruptamente lo que genera que aparezcan todas las otras enfermedades oportunistas por
inmunosupresin. Ac ya se puede hablar de la etapa de SIDA en donde la persona va a llevar a
la muerte.
Clasificacin
Independiente del cuadro clnico (asintomtico o no), si el nmero de linfocitos CD4 es <499mm 3
ya se habla SIDA, en termino de nmeros. Si la persona es sintomtica y tiene linfocitos sobre
200 mm3, hablamos de que esta infectado con VIH. Adems a esta clasificacin, se le agregan
ciertos tipos de cuadros o patologas que pueden estar asociadas a un estado de
inmunosupresin.
-
Etapa A infeccin primaria (cuadro que se parece al resfriado) que despus se vuelve
asintomtico. En algunas oportunidades pueden aparecer linfoadenopatas, que son
persistentes y no se atribuyen a alguna infeccin localizada.
Etapa B pueden haber infecciones y aparicin de tumores que no son definitorios de
VIH. Ac entran muchas ms patologas que pueden o no estar en SIDA
Etapa C aparicin de infecciones y tumores que si aparecen solo en la etapa SIDA. Ac,
independiente del recuento de linfocito ya se habla de SIDA.
Entonces para hablar de SIDA tenemos que tener un recuento de linfocitos
menor a 200 mm3 y adems la persona debe tener infecciones y tumores que
son caractersticos de la inmunosupresin causada por el VIH.
Exmenes
Test de Elisa: busca anticuerpos que pretendan atacar al VIH, es el examen que primero se
hace, si sale positivo es necesario confirmar el diagnstico a travs, por ejemplo:
-
Test rpidos (Inmunofuorecencia indirecta, PCR)
Western blot*
Una vez confirmado el diagnostico se hacen otros exmenes para saber si la persona est en
etapa SIDA
-
Recuento de linfocitos CD4 (800-1200), una persona en etapa SIDA tiene menor a 200
Carga Viral, la cual es el nmero de copias vrales que estn en la sangre. Lo ideas es
que sean indetectables
En embarazadas se hace cuando la mujer queda embarazada y antes del parto (porque a veces
el Test de Elisa se demora en dar positivo)
Tratamiento
Debe ser siempre asociado, y se les llama antirretroviral
-
Logra otorgar una expectativas de vida superior a 13 aos
Logra cargas virales indetectables (baja la carga vital), y con esto mejoran el recuento de
CD4 y disminuyen la morbimortalidad. No elimina en el virus porque mutan
constantemente y burlan los mecanismos de eliminacin.
Tiene muchos efectos colaterales que son los que no permiten que la adherencia al
tratamiento sea ptima (afectar la expectativa de vida del paciente)
Cuando tratar
Se recomienda el inicio de TAR a todos los adultos con infeccin crnica VIH que presenta
algunas de las siguientes situaciones
Enfermedad oportunista de etapa C o con manifestaciones de etapa B, independiente de
su recuento de CD4
En pacientes asintomticos o que tengan recuento de linfocitos CD4 <350 clulas/mm 3
(para dar tratamiento precoz)
Pacientes con CD4 <200 clulas/mm3 deben adems iniciar profilaxis de neumona por
pmeumocystis jiroveci con cotrimozazol o Dapsona y mantenerla hasta que el recuento
CD4 supere las 200 clulas/ mm3 y la Carga Viral sea indetectable.
Todo aquel infectado con VHB o VHC independiente de su estado inmunolgico
Embarazadas, mayores de 50 aos, deterioro cognitivo significativo, personas con
infeccin tuberculosa latente, personas sexualmente activas con parejas serodiscordante
(yo con VIH y mi pareja no).
Mecanismo del tratamiento
1.
2.
Inhibidores de fusin
Inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de los
nucletidos
Inhibidores de transcriptasa no anlogos
Inhibidores de proteasa.
Inhibidores nucletidos de la transcriptasa inversa
Inhibidores de CCr5
Inhibidores de la integrada
3.
4.
5.
6.
7.
Ms usados
Zidovudina + lamivudina + efavorenz o atazanavir (no con omeprazol)/ritonavir
-
No con benzodiacepinas y estatinas (aumentan las reacciones adversas)
Abacavir + lamivudina + efavorenz o atazanavir/ritonavir
-
No con alcohol (aumentan las reacciones adversas)
Efectos adversos
-
AZT toxicidad en la mdula sea (anemia, neutropenia), gastrointestinales, cefalea,
rash
3TC (lamivudina) gastrointestinales, cefalea
Abacavir reaccin de hipersensibilidad
Efavirenz toxicidad a nivel del SNC, vrtigo, psicosis, rash, hepatotoxicidad,
Dislipidemia (alejado de ingesta de alimentos grasos)
Nuseas, vmitos, jaqueca, fatiga, erupciones, diestres, insomnio, prdida de
sensibilidad en la boca, dolor estomacal, inflamacin del pncreas, ulceraciones orales,
cambios corporales, dao a los nervios, anemia, dolores musculares y debilidad.
Fracaso virolgico
No es ms que cuando no se puede disminuir la carga viral, aunque no existe un consenso en el
nmero de carga viral se habla de fracaso si en 2 mediciones en meses diferentes hay
CV
detectable. Esto est dado por la resistencia y mutacin del virus
SIDA
Cuadro clnico
-
Decaimiento
Anorexia
Debilidad generalizada
Fiebre
Prdida de peso
Reacciones de hipersensibilidad
Infecciones oportunistas
1.
2.
3.
Neumona
-
Se produce por el pneumocytis jirovecci, el cual es un hongo atpico
3-10% de la poblacin ha estado en contacto
La condensacin se aloja en el espacio intersticial (entre capilar alveolar y alveolo)
Rx Torax se ve parecido a un edema pulmonar
Tratamiento trimetropin + sulfametoxazol (cotrimoxazol)
El 13-18% presentan otras infecciones: neumona bacteriana secundario a neumona
intersticial ( tienen una hipoxemia importante difcil de corregir con oxgeno)
Es la principal causa de muerte en los pacientes con SIDA
Candidiasis orofaringuea
-
Hongo que puede invadir una ua por ejemplo, en una persona inmunocomprometida
esta infeccin se vuelve sistmica. Su punto de partida es la cavidad oral
Se caracterstica clnica principal son las placas blanquecinas, muy dolorosas, y que van
aumentando en su extensin llegando incluso al estmago.
El esfago se puede perforar por las lesiones, cuando intenta recuperarse va
disminuyendo su lumen.
Tratamiento flucomazol (orofaringea 100mg y esfago con 200mg)
Toxiplasmosis cerebral
-
Es provocado por el toxoplasma el cual tiene predileccin por el tejido cerebral
Puede provocar lesiones muy grandes en donde se observan con hemorragias por
ejemplo.
Hay que medir estado de conciencia, reflejo pupilar, cefalea, etc.
Tratamiento pirimetamina + sulfactam
4.
Sarcoma de kaposi
-
Es uno de los ms estudiados ya que fue la primera seal de alerta que dio el virus al
mundo
Es un tumor maligno que tiene predileccin por las clulas endoteliales y por las clulas
cutneas (epiteliales), se caracteriza por la presencia de placas de color marrn o caf
oscuro a nivel de la piel (pueden ser planas o levantadas, pueden sangrar, picar).
5.
Tambin tiene predileccin en el mediastino
Tratamiento quimio o radioterapia
Meningitis criptococica
-
Causada por cryptococcus, se manifiesta como lesiones cutneas, eritema facial
Tratamiento anfotericina (el cual es muy txico, que causa IRA e IAM)
Infecciones vrales
1.
2.
3.
Herpes simplex
-
Tiene afinidad por las mucosas, se pueden observar lesiones ulceradas en la boca,
lengua mucosa nasal, incluso en la mucosa genital, son muy dolorosas.
Tratamiento aciclovir en crema u oral.
Herpes zoster
-
Es otro tipo de virus herpes, pero este tiene afinidad por los nervios. Se le llama dolor
neuroptico y es el triple de doloroso que el anterior.
Tratamiento aciclovir
Citomegalovirus
-
Tiene afinidad por el tejido nervioso ocular, una de las primeras manifestaciones clnicas
es la presencia de retinitis viral, la cual se manifiesta con una prdida del campo visual,
que puede llegar rpidamente a la ceguera. Se detecta con el examen de fondo de ojo el
cual me muestra mltiples lesiones inflamatorias.
Tratamiento ganciclovir
Otra patologa muy comn es la diarrea:
-
Esta dado por la prdida de la inmunidad gastrointestinal
En relacin al manejo hay que valorar primero que esta diarrea no sea producto del
tratamiento antirretroviral.
Valorar deshidratacin, electrolitos y funcin renal
Ver presencia por ejemplo de sangre en heces, hacer colonoscopa.
Tomar cultivo para ver productos patolgicos o deterioro general
Atencin de enfermera
1.
2.
3.
4.
Controlar progresin de la enfermedad
Inicio y control de la TAR
Prevencin, deteccin y tratamiento de enfermedades oportunistas
Manejo de los sntomas, prevencin de complicaciones
Valoracin continua y crear una interaccin entre el paciente y el equipo de salud
PAE
Estar ligado a la necesidad de la persona
-
Neumona
Patologa neurolgica
Diarreas
Seguridad laboral
-
Exposicin a fluidos
Seguir protocolos
Precauciones estndar
Supervisin al personal
Ojo con cortapulzantes
