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Delegacin Territorial de
N REGISTRO INSTALACIN BAJA TENSIN:
BORRAR
Cdigo IAPA: n. 13
Modelo: n. 4022
ELECTRICIDAD BAJA TENSIN
Instalacin de BT de una Industria
R.E.I.:
Observaciones:
Instalacin de BT de un edificio no industrial
R.E.N.I:
(Cumplimentar estos datos o pegar la Etiqueta de Identificacin Fiscal del Titular)
Titular (Razn Social/ Apellidos y Nombre
C.I.F./N.I.F
Domicilio del Titular
Cd Postal
Poblacin
Telfono
De conformidad con lo establecido en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal la Consejera
de Economa y Empleo le informa de que los datos aportados en este formulario sern incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado. Le
comunicamos que podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, previstos por la Ley, mediante escrito, segn modelos
normalizados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero, dirigido al Servicio Territorial de Industria, Comercio y Turismo de la provincia correspondiente.
Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012
JEFE DEL SERVICIO TERRITORIAL DE INDUSTRIA, COMERCIO Y TURISMO DE .
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Diligencia del Servicio Territorial
N REGISTRO INSTALACIN BAJA TENSIN:
CERTIFICADO DE INSTALACIN ELCTRICA
Nueva instalacin
Modificacin importancia
Presentar 5 ejemplares firmados y sellados por Instalador Autorizado: Administracin, Titular, E. Suministradora, Instalador (2)
CARACTERSTICAS DE LA INSTALACIN
Titular (Razn Social/ Apellidos y Nombre)
Emplazamiento de la Instalacin
Cd Postal
Categora:
Denominacin grupo de clasificacin (cuadro 3.1 BT-04)
Modelo: n. 4022
BASICA
Cdigo IAPA: n. 13
C.I.F./N.I.F
ESPECIALISTA
Inspeccin Inicial
Grupo de clasificacin
(cuadro 3.1 BT-04)
Organismo de Control
Poblacin
N de certificado
Superficie
Fecha
Potencia mxima admisible Local Pblica Concurrencia
SI/NO
Grado electrificacin
Tensin
Seccin Lnea General Alimentacin
Inspeccin Peridica
5aos
10aos
Empresa Distribuidora
Seccin Derivacin Individual
(Slo viviendas):
Interruptor Diferencial
n. de polos
Intensidad
Instalacin temporal en Ferias:
SI/NO
Proteccin cortocircuitos (KA):
Sensibilidad
Resistencia de la tierra
de proteccin (ohmios):
Uso:
Para INSTALACIONES TEMPORALES
de registro de la primera instalacin :
INSTALACIONES QUE REQUIEREN PROYECTO
Proyectista
Visado n
Colegio Oficial
Director de obra
Visado n
Colegio Oficial
D. .............................................................................con D.N.I. ...............................y CERTIFICADO DE CUALIFICACIN
INDIVIDUAL n............................. Categora ................................. expedido por ............................. y en plantilla de la
EMPRESA con CERTIFICADO de INSTALADOR AUTORIZADO EN BAJA TENSIN.........................................................
con n................ Categora......................... y razn social en .....................................................................
CERTIFICA:
Que la instalacin ha sido ejecutada de acuerdo con las prescripciones del Reglamento Electrotcnico
para baja tensin, sus Instrucciones tcnicas y, en su caso, con las prescripciones particulares aprobadas a la
Compaa elctrica, as como, segn corresponda, con el Proyecto o Memoria Tcnica de Diseo presentados.
Y que se han realizado con resultado favorable las verificaciones previas a la puesta en servicio segn
especifica la ITC-BT 05 y la Norma UNE 20.460-6-61, cuyos resultados estarn a disposicin de la
Administracin y de los Organismos de Control para su posible inspeccin.
Que la instalacin de alumbrado exterior ha sido ejecutada de acuerdo con las prescripciones del
Reglamento de eficiencia energtica en instalaciones de alumbrado exterior y sus Instrucciones tcnicas y, que se
han realizado con resultado favorable las verificaciones iniciales previas a la puesta en servicio segn especifica
la ITC-EA 05 (Slo cuando se hayan realizado instalaciones de alumbrado exterior)
______________________a_____ de
____________ de____________
firma instalador y sello de la empresa:
Este certificado se convertir en autorizacin de suministro definitivo cuando se obtenga la licencia de apertura o autorizacin de inicio de actividad. La puesta en
marcha de las instalaciones, con independencia del sellado del certificado, estar supeditada a la acreditacin del cumplimiento de los Reglamentos de Seguridad
que le afecten y a la obtencin de las autorizaciones correspondientes. Las industrias no podrn iniciar su actividad hasta no haber obtenido las autorizaciones
correspondientes al conjunto de la actividad industrial.
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Delegacin Territorial de
N REGISTRO INSTALACIN BAJA TENSIN:
ELECTRICIDAD BAJA TENSIN
Puesta en servicio
Modificacin importancia
Instalacin de BT de una Industria
Instalacin de BT de un edificio no industrial
R.E.N.I:
R.E.I.:
Observaciones:
Cdigo IAPA: n. 13
Modelo: n. 4022
Solicitud de Inscripcin en el Registro de Instalacin elctricas de Baja Tensin
(Cumplimentar estos datos o pegar la Etiqueta de Identificacin Fiscal del Titular)
Titular (Razn Social/ Apellidos y Nombre
C.I.F./N.I.F
Domicilio del Titular
Cd Postal
Representante( Apellidos y nombre)
Poblacin
Telfono
D.N.I.
Domicilio de notificaciones
Cd Postal
Poblacin
Emplazamiento de la instalacin
Cd Postal
Poblacin
Solicita: La inscripcin de la instalacin en el Registro de Instalaciones elctricas de baja tensin a los
efectos del artculo 18 del reglamento Electrotcnico para Baja Tensin RD 842/2002 y aporta la
siguiente documentacin:
CARPETA EXPEDIENTE, SOLICITUD INSCRIPCIN Y HOJA RESUMEN CARACTERISTICAS
CERTIFICADO DE LA INSTALACIN EMITIDO POR INSTALADOR AUTORIZADO
Instalador Autorizado (Empresa)
N Reg Ind.
CIF
Telefono
Certificado de Cualificacin (Apellidos y Nombre)
Categora
N CCI
DNI
ANEXO DE INFORMACIN AL USUARIO
OTROS:
INSTALACIONES QUE NO REQUIEREN PROYECTO MEMORIA TCNICA DE DISEO
INSTALACIONES QUE REQUIEREN PROYECTO PROYECTO VISADO
DIRECCIN DE OBRA
CERTIFICADO INSPECCIN INICIAL
Proyectista
Visado n
Colegio Oficial
Director de obra
Visado n
Colegio Oficial
Inspeccin Inicial
Organismo de Control
N de certificado
Fecha
de
.a
(Lugar, fecha y firma del titular o representante)
Inspeccin Peridica
5aos
10aos
de
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HOJA RESUMEN DE CARACTERISTICAS DE LA INSTALACIN
Puesta en servicio
Modificacin importancia
TITULAR Y LOCALIZACIN DE LA INSTALACIN
Titular (Razn Social/ Apellidos y Nombre)
Emplazamiento de la Instalacin
C.I.F./N.I.F
Cd Postal
Poblacin
Cdigo IAPA: n. 13
Modelo: n. 4022
CARACTERSTICAS DE LA INSTALACIN
Uso a que se destina
Superficie
Tensin
Potencia Mxima Admisible
Local Pblica Concurrencia Categora:
BASICA
NO
SI
Grado electrificacin Empresa Suministradora
ESPECIALISTA
1 Grupo de clasificacin (cuadro 3.1 BT-04)
2 Grupo de clasificacin (cuadro 3.1 BT-04)
LINEAS Y CIRCUITOS
DENOMINACIN
Longitud
(m)
Potencia
(Kw)
Seccin
(mm2)
Aislamiento
Caida tensin
%
Observaciones
Caja General de Proteccin
Lnea General del Alimentacin
Derivacin Individual
Circuito ms desfavorable alumbrado
Circuito ms desfavorable otros usos
RECEPTORES
Tipo y utilizacin
Clase de aislamiento
Grado de proteccin
Tensin (V) Potencia (W)
Proteccin arranques
DISPOSITIVOS DE MANDO Y PROTECCIN PUESTA A TIERRA
Interruptor General Automtico (A)
Interruptor Diferencial (Intensidad/Sensibilidad Proteccin cortocircuitos
Resistencia de la tierra de proteccin
Seccin conductores tierra (mm2) / Material
EQUIPOS DE MEDIDA:
Activa
Reactiva
Discriminacin horaria
EDIFICIOS DESTINADOS A VIVIENDAS DE MAS DE 100 KW:
Otros:..
CARACTERISTICAS DEL LOCAL (marcar con una X la casilla/s correspondientes):
L.P.C. espectculos y actividades recreativas
Locales de caractersticas especiales
L.P.C. de reunin, trabajo y usos sanitarios
Instalaciones de caractersticas especiales
L.P.C. clasificados como BD2, BD3,BD4
Locales con riesgo de incendio y explosin
L.P.C. locales capacidad > 100 personas
Locales industriales con riesgo incendio
Locales Industriales
Industrias afectadas por SEVESO
.a
de
de
(Lugar, fecha y firma del instalador o tcnico competente)
IMPRIMIR
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