MINISTERIO DE SALUD
1
OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON
FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR
INSERTA
R
FOTO
DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
LUGAR DE NACIMIENTO
AO
DNI
NOMBRES
DEPARTAMENTO
CARN DE EXTRANJERIA
N CARN DE ESSALUD (AUTOGENERADO )
N TELEF. DOMICILIO
PROVINCIA
DISTRITO
N DE COLEGIO
N R.U.C
CENTRO DE ATENCIN DE ESSALUD
N TELEF. CELULAR
GRUPO SANGUINEO
CORREO ELECTRONICO
DOMICILIO ACTUAL
AVENIDA
CALLE
PASAJE
JIRON
DISTRITO
URB. O LUGAR
NMERO
INTERIOR
REFERENCIA
ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL
SOLTERO (A)
CASADO (A)
VIUDO (A)
DIVORCIADO (A)
CONVIVIENTE (A)
DATOS FAMILIARES
DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
AO
Lugar donde Labora el Cnyuge
DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR
APELLIDO Y NOMBRES
PARENTESCO
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
AO
OCUPACIN
ESTADO
CIVIL
VIVE
SI
NO
2
INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIN DE EMERGENCIA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON
APELLIDO Y NOMBRES
PARENTESCO
REGIMEN PENSIONARIO
LEY N 19990
LEY N 20530
DECRETO LEY
25897 AFP.
CARN (CUSPP)
DIRECCIN Y TELEFONO
HORIZONTE
INTEGRA
PROFUTURO
PRIMA
FECHA DE AFILIACIN
DOCUMENTO DE AFILIACIN
COND. LABORAL: DESTACADO ( ) CONTRATO D.LEG. 276 ( )
RESIDENTE ( )
CLS Y/O SNP ( )
CAS (
FECHA DE INGRESO AL INO
DIA
MES
AO
SEGN RESOLUCIN Y/O CONTRATO
CARGO ACTUAL
FECHA DE NOMBRAMIENTO
DIA
MES
SEGN RESOLUCIN DE NOMBRAMIENTO
CATEGORA / NIVEL
AO
CARGO
DATOS DE ESTUDIOS
EDUCACIN
COMPLETA Y/O
INCOMPLETA
CENTRO DE ESTUDIOS
DESDE
HASTA
PRIMARIA
SECUNDARIA
EDUCACIN
SUPERIOR
ESPECIALIDAD
CENTRO DE ESTUDIOS
DESDE
HASTA
(*) GRADO
ACADMICO
OBTENIDO
COMPLETA Y/O
INCOMPLETA
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
ESPECIALISTA
SUBESPECIALIDAD
MAESTRIA
DOCTORADO
2DA. CARRERA PROFESIONAL
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
MAESTRIA
DOCTORADO
( *) Indicar el grado acadmico: TITULADO BACHILLER EGRESADO ESTUDIANTE
CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Y/O DIALECTO
LEE
IDIOMA Y/O
CON
SIN
DIALECTO
FACILIDAD
FACILIDAD
HABLA
CON
FACILIDAD
SIN
FACILIDAD
ESCRIBE
CON
FACILIDAD
SIN
FACILIDAD
Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institucin en la que labor a efectuar las
verificaciones que juzgue necesarias; as mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten
Lima,_____de______________de______
______________________________
Firma del Trabajador
DNI N ___________
I.D.
3
5
HUELLA DIGITAL
4
1
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON
DECLARACIN JURADA SOBRE DIRECCIN
DOMICILARIA (ACTUAL)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos
y conforme a la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a
la Ley N 27444 y el cdigo penal vigente.
APELLIDOS Y NOMBRES: .............................................................................................................
CARGO:........................................ .................................... D.N.I. N : .......................................
UBICACIN GEOGRAFICA:
Av. Jr. Calle. Psje.
Carretera ...................................................................................................................................................
........
..........................................................................................................................................................
N ....................................... Interior: ..............................................................................................
Mz. Lote. Zona.
Km. ..................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Urbanizacin o lugar: .....................................................................................................................
Distrito: ............................................................................................................................................
Puntos de Referencia para la ubicacin: ..................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Lima, .....................................................................................
.............................................
Firma
El (a) firmante se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en el presente documento.
Nota.- El trabajador esta obligado a informar a la unidad de personal, en el rea de Registro y Legajo,
sobre cualquier cambio en la direccin de su domicilio en un plazo de 24 horas.
MINISTERIO DE SALUD
4
OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON
LEY N 26771 DECLARACIN JURADA DE PARENTESCO
Yo...de
nacionalidad..con documento de identidad N....domicilio
legal:..
De conformidad con la Ley 26771 y el Decreto Supremo N 034-2005-PCM de fecha 06 de mayo 2005, el cual
dispone que toda persona que preste o ingrese a prestar servicios en la Entidad Publica deber presentar
Declaracin Jurada en la cual consignar el Nombre completo, grado de parentesco o vinculo conyugal y la
Dependencia de esta Entidad en la que eventualmente presten servicios sus parientes hasta el cuarto grado de
consanguinidad, segundo de afinidad y por vinculo conyugal.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
(Marcar la OPCIN correspondiente)
a) No tener parentesco con ningn personal del Instituto Nacional de Oftalmologa (
b) Tener parentesco con el siguiente personal del Instituto Nacional de Oftalmologa (
N
Parentesco
Apellidos y nombres
Condicin Laboral
)
)
rea/Jefatura /
Oficina/Dpto./
1
2
3
4
5
Lima,
I.D.
Firma
Nombre:
DNI:
HUELLA
Cuadro para determinar el grado de consanguinidad y/o afinidad
Grado
1ro
2do
3ro
4to
Grado Parentesco por Consanguinidad
En lnea recta
En lnea colateral
Padres/hijos
Abuelos, nietos
Bisabuelos,
bisnietos
Parentesco por afinidad
En lnea colateral
Suegros, yerno, nuera
Abuelos del cnyuge
Hermanos
Tos, sobrinos
Primos,
nietos tos,
abuelos
En lnea recta
Cuados
sobrinos,
Formulo la presente declaracin en virtud del Principio de Presuncin de veracidad previsto en los artculos IV numeral 1,7 y 42 de la Ley
del Procedimiento Administrativo General aprobada por la Ley N 27444 sujetndome a las acciones legales y/o penales que correspondan
de acuerdo a la legislacin nacional vigente.
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON
ANEXO I
FICHA DE DATOS
D. S. N 026-2003-EF (28-02-03)
D. S. N 106-2002-EF (26-06-02)
INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA
Pensionista ( )
Trabajador Activo ( )
Tipo de Riesgo (solo para pensionistas):
1.-
Ley:
Cdigo
Titular ( )
Viudez ( )
Orfandad ( )
Ascendiente ( )
DATOS PERSONALES DEL PENSIONISTA o TRABAJADOR ACTIVO
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Documento de Identidad N
DNI
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de
Nacimiento
Da
C. E.
Mes
Ao
Estado Civil
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Conviviente
Policlnico de Atencin Mdica
Monto de a pensin bruta (solo ganancias) ordinaria
o sueldo actual pensionable del trabajador activo S/.
Indicar donde percibe los costos de vida, Bonificacin por Escolaridad y Aguinaldo de Julio y Diciembre:
Salud ( )
2.-
Otro Sector
DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL DEL PENSIONISTA O TRABAJADOR ACTIVO
AV.
Calle
Jr.
Num.
Km.
Mz
Distrito
Provincia
Departamento
Referencias
Telfono Domicilio
Celular
Lima,...................................................................
I.D.
........................................................
Firma
HUELLA DIGITAL
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON
ANEXO II
3.-
DATOS DE FAMILIARES VIVOS DEL PENSIONISTA o TRABAJADOR ACTIVO
3.1 CONYUGE DE PENSIONISTA O TRABAJADOR ACTIVO, CASADO O CONVIVIENTE
Fecha de nacimiento
Apellidos y Nombres
N Documento de Identidad
Dia
Mes
Ao
Sexo
M F
3.2 HIJOS(A) MENORES DE 18 AOS DE CONDICION NORMAL
N
Apellidos y Nombres
N Part. De Nacim.
N Doc. De Identidad
Fecha de Nacimiento
Sexo
Dia
Mes
Ao
1
2
3
3.3 HIJOS(A) SOLTERAS MAYORES DE 18 AOS Y SIN RENTA FIJA
N
Apellidos y Nombres
N Part. De Nacim.
N Doc. De Identidad
N Part. De Nacim.
N Doc. De Identidad
Fecha de Nacimiento
Sexo
Dia
Mes
Ao
1
2
3
3.4 HIJOS (A) INVALIDOS
N
Apellidos y Nombres
Fecha de Nacimiento
Sexo
Dia
Mes
Ao
1
2
3
(*) Adjunte Certificado de Incapacidad
3.5 PADRES
Fecha de Nacimiento
Apellidos y Nombres
. N Doc. De Identidad
Da
Mes
Ao
Sexo
M
VIVE
SI
NO
Madre
Padre
DATOS DEL DECLARANTE:
Titular ( )
Apoderado ( )Tutor ( )
Curador ( )
Apellidos y Nombres:
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos y conforme a
la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a la Ley N 27444 y el cdigo
penal vigente
Lima ______ de ________________de ________
__________________________
Firma del Declarante
DNI N__________________
I.D.
HUELLA DIGITAL
