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FAMILIA Y EDUCACIN: ASPECTOS POSITIVOS
ESTUDIO LONGITUDINAL DE LA EVOLUCIN
DEL TDAH
Y PROBLEMAS ASOCIADOS EN LA VIDA ADULTA.
Ana Miranda Casas
Catedrtica del departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Universitat de Valncia.
Carla Colomer Diago
Personal Investigador en Formacin. Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Universitat de Valncia.
M Inmaculada Fernndez Andrs
Ayudante Doctor. Departamento de Psicologa Evolutiva y de la Educacin. Universitat de Valncia.
Roco Rosell Miranda
Licenciada en Medicina
Correspondencia: Ana Miranda Casas
Facultad de Psicologa. Universidad de Valencia. Avda. Blasco Ibez, 21.
46010 Valencia (Spain)
E-mail:
[email protected]Tel.: +34 963 983 880 Fax: +34 963 864 671
Fecha de recepcin: 18 de enero de 2013
Fecha de admisin: 15 de marzo de 2013
ABSTRACT
Introduction. This study had two main objectives: 1) to analyse the evolution of the core symptoms
of ADHD and the associated cognitive problems and emotional lability severity in subjects with a childhood diagnosis of ADHD, at both the group and individual levels and 2) to find out whether there were
statistically significant differences among adults with a childhood diagnosis of ADHD and adults without ADHD. Method. 25 subjects diagnosed with ADHD in childhood, following the DSM-IV criteria,
were evaluated again eight years later. In phase 1 and in the phase 2 follow-up, the parents filled in the
version for children and the version for adults of the Conners scales (CAARS). Results. The manifestations of inattention, hyperactivity and impulsivity, and the cognitive problems and emotional lability
diminished in the follow-up compared to baseline. However, approximately 40% of the subjects with
ADHD continued to manifest problems on the different variables evaluated in the adult life.
Key Words: Conners scales. Adults with ADHD. Follow-up.
RESUMEN
Introduccin. Este trabajo se propuso dos objetivos: 1) analizar la evolucin en el tiempo de los
sntomas de TDAH, problemas cognitivos y de labilidad emocional en adultos con TDAH, tanto a
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nivel grupal como individual; 2) comprobar si existen diferencias estadsticamente significativas
entre adultos diagnosticados de TDAH en la infancia y adultos sin TDAH en los sntomas nucleares
del trastorno y en los problemas cognitivos y de labilidad emocional. Mtodo. 25 sujetos diagnosticados de TDAH en la infancia, de acuerdo con los criterios del DSM-IV, fueron evaluados de nuevo
ocho aos despus. En la fase-1 y en la fase-2 de seguimiento, los padres cumplimentaron la versin para nios y la versin para adultos de las escalas de Conners (CAARS). Resultados. Las manifestaciones de inatencin, hiperactividad e impulsividad y los problemas cognitivos y de labilidad
emocional disminuyeron en el seguimiento respecto a la lnea base. No obstante, aproximadamente un 40% de los sujetos con TDAH seguan manifestando problemas en las diferentes variables
evaluadas en la etapa de vida adulta, existiendo diferencias significativas entre adultos con TDAH y
sin TDAH.
Palabras Clave: Escalas de Conners. Adultos con TDAH. Seguimiento.
INTRODUCCIN
Los estudios de seguimiento documentan la persistencia del TDAH en la adolescencia y edad
adulta, dando soporte a la idea de que muchos casos diagnosticados en la infancia continan manifestando sntomas a lo largo del ciclo vital. El hecho de que la severidad de los sntomas del trastorno disminuya no significa que se supere el problema. Aunque la tasa de persistencia durante la
adolescencia y adultez ha sido variable a travs de los diferentes estudios, se sita en trminos
generales en torno al 50% (Ramos-Quiroga et al., 2006). Desde luego la variabilidad tiene mucho
que ver con los criterios asumidos para establecer el diagnstico.
El DSM-IV incluye la categora de TDAH en remisin parcial para adolescentes y adultos sobre
todo que muestran sntomas pero que no presentan la sintomatologa completa. El efecto evidente
de los cambios evolutivos dificulta que los nios que han recibido un diagnstico de TDAH en la
infancia cumplan los criterios estrictos cuando se hacen mayores. Ciertamente esta tendencia puede
reflejar hasta cierto punto una remisin real del trastorno, aunque no puede descartarse que se estn
utilizando criterios diagnsticos poco sensibles.
Dejando al margen este asunto an polmico sobre los criterios diagnsticos del TDAH en adultos, pasemos a considerar los hallazgos relativos a los dos objetivos que se abordan en este trabajo: la evolucin de los sntomas del TDAH y de los problemas asociados en la edad adulta de sujetos que tenan un diagnstico clnico de TDAH en la infancia.
Evolucin de los sntomas nucleares del TDAH en la etapa adulta
Biederman, Mick y Faraone (2000) examinaron el declive de los sntomas de TDAH evaluando la
sintomatologa de 128 chicos con TDAH cinco veces en 4 aos (dos de ellas retrospectivamente),
obteniendo valoraciones de los sntomas que iban desde antes de los 6 aos a los 20 aos. Los
resultados indicaron que la edad estuvo asociada significativamente con el declive en el total de los
sntomas de TDAH, en los sntomas de hiperactividad, los de impulsividad y los de inatencin, si
bien los sntomas de inatencin remitieron en menos sujetos que los de hiperactividad y los de
impulsividad. Los resultados obtenidos por estos autores apoyan la idea de que los sntomas de
hiperactividad/impulsividad tienden a decrecer a una velocidad mayor y a una edad ms temprana
que los sntomas de inatencin.
Faraone, Biederman y Mick (2006) realizaron un meta-anlisis de los estudios longitudinales de
TDAH publicados entre 1971 y 2002 con el objetivo de determinar el nivel de persistencia de los sntomas de TDAH en distintas edades. Estos autores dividieron los estudios segn la forma de definir
la persistencia: persistencia a nivel de sndrome (se da cuando se mantiene el estatus diagnstico
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completo) y persistencia a nivel de sntoma (cuando se mantiene el estatus diagnstico parcial), este
ltimo se correspondera con la definicin del DSM-IV de TDAH en remisin parcial que identifica
los sujetos (en especial adolescentes o adultos) que actualmente tengan sntomas que ya no cumplen todos los criterios.
Los resultados del trabajo aportaron evidencias a la creencia de que el TDAH disminuye con la
edad. Las tasas de persistencia de los sujetos que cumplan los criterios completos de TDAH se
encontraban en torno al 15% a la edad de 25 aos, mientras que cuando se tuvieron en cuenta los
casos en remisin parcial las tasas de persistencia ascendieron en torno al 40-65%. Otro estudio
ms reciente de seguimiento de 10 aos reporta tasas de persistencia a nivel de sndrome y a nivel
de sntomas muy similares a los de los estudios anteriores, llegando a tasas del 78% cuando se
tiene en cuenta la afectacin funcional (Biederman, Petty, Evans, Small y Faraone, 2010), y del 61%
tras el seguimiento realizado a los 16 aos (media de edad de los sujetos de 27 aos) (Biederman,
Petty, Woodworth, et al., 2012). Estos resultados tambin se encuentran en muestras especficas de
chicas con TDAH, las cuales a los 15-30 aos (11 aos despus de la evaluacin inicial) presentaban patrones de persistencia a nivel de sndrome de 33.3%, mientras que cuando se tena en cuenta tambin la persistencia a nivel de sntomas y funcional, as como las medicadas, la tasa de persistencia aumentaba al 77.1%. (Biederman, Petty, OConnor, Hyder y Faraone, 2012).
Evolucin de los problemas asociados al TDAH en la etapa adulta
A lo largo del ciclo vital, no se mantienen nicamente los sntomas de TDAH sino tambin los
trastornos psicopatolgicos con los que aparece comnmente asociado. Los nios con TDAH del
subtipo combinado (TDAH-C) presentan ms trastornos externalizantes, mientras que el subtipo
inatento experimenta ms trastornos internalizantes (Flores, 2009). El subtipo inatento (TDAH-I) es
ms probable que reciba un diagnstico de ansiedad o un trastorno afectivo, mientras que el TDAHC se suelen asociar con problemas de conducta, impulsividad, labilidad emocional y trastorno negativista-desafiante (Oner, Oner, Copp y Munir, 2012). Tambin es tpico de este subtipo la escasa
regulacin de la conducta, la falta de valoracin de las consecuencias de sus actos, la bsqueda
inmediata de la gratificacin, la baja tolerancia a la frustracin y la motivacin baja (Baeyens,
Roeyers y Waellen, 2006).
La comorbilidad juega un importante papel en la persistencia del TDAH, ya que el curso del
TDAH as como el funcionamiento en los diferentes dominios de la vida se complica por la frecuente asociacin con otros trastornos. La cronicidad en el curso del TDAH, est asociada de manera
significativa con trastornos del comportamiento (odds ratio 17.3), trastornos del humor (odds ratio
2.9) y trastornos de ansiedad (odds ratio 2.4) (Smalley et al., 2007). Los adolescentes y adultos con
un diagnstico de TDAH en la infancia continan presentando ms problemas en el funcionamiento
social que los controles. Los resultados del estudio de seguimiento de Barkley (2006) indican que
los adultos con un diagnstico de TDAH en la infancia tienen menos amigos ntimos y tienen ms
problemas para mantener los que tienen. Adems, los problemas sociales y el mantenimiento de
amistades estuvieron predichos por la sintomatologa de TDAH en la infancia.
Otra psicopatologa que se une con frecuencia al TDAH es la labilidad emocional, cursando esta
asociacin con un incremento en la gravedad de los sntomas de TDAH y con un amplio espectro de
psicopatologa adicional de conductas oposicionistas, sntomas afectivos y abuso de substancias
(Sobanski et al., 2010).
La investigacin sobre TDAH y auto-regulacin emocional (ARE) deficiente ha recibido escaso
inters por parte de los investigadores. Los hallazgos de un estudio de Biederman, Spencer, et al.,
(2012) orientan sobre la utilidad de la validez predictiva de la auto-regulacin emocional como variable moderadora del curso de TDAH. La muestra incluy 177 nios con TDAH y 204 nios sin TDAH
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que fueron seguidos una media de 4 aos, evaluados mediante entrevistas diagnsticas estructuradas del funcionamiento psicosocial. La ARE fue definida por la presencia/ausencia en la lnea base
en la lista de problemas infantiles (CBCL) del perfil ARE (puntuacin 180 < 210 total en las subescalas de atencin, agresividad y ansioso/deprimido). Los resultados mostraron que del total de sujetos con perfil ARE en la lnea base un 57% mantenan dicho perfil en el seguimiento. Adems los
sujetos con TDAH+ARE tenan significativamente ms comorbilidades, una prevalencia superior de
trastorno negativista-desafiante y ms problemas sociales en comparacin con los sujetos con
TDAH. En resumen, este trabajo de Biederman Spencer, Petty et al., (2012) sugiere que un perfil
ARE positivo predice psicopatologa y funcionamiento desadaptado en nios con TDAH y subraya
su potencial valor para identificar nios con un alto riesgo de resultados evolutivos negativos.
En sntesis, este trabajo se propuso dos objetivos: 1) analizar la evolucin en la etapa adulta de
los sntomas centrales del TDAH, problemas cognitivos y de labilidad emocional en un grupo de adultos con TDAH, tanto a nivel grupal como individual; y 2) comprobar si existan diferencias estadsticamente significativas entre adultos diagnosticados de TDAH en la infancia y adultos sin TDAH en los
sntomas nucleares del trastorno y en los problemas cognitivos y de labilidad emocional.
MTODO
Participantes
En este estudio participaron 52 sujetos con edades comprendidas entre 18 y 24 aos, de los
cuales 25 presentaban un diagnstico de TDAH subtipo combinado realizado en la infancia y 27 eran
sujetos control sin TDAH. Ambos grupos estaban equiparados en gnero (todos los sujetos eran
varones), edad (t (50) = -1.79, p = .081) y CI estimado (t (50) = -0.31, p = .757) evaluado mediante las subescalas de vocabulario y cubos del WAIS-III (Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos;
Wechsler, 1999).
Los sujetos con TDAH formaron parte de un estudio ms amplio de seguimiento de la muestra
recogida en Espaa para el proyecto IMAGE (International Multicentre ADHD Genetics; Asherson,
2004). Para recibir el diagnstico de TDAH subtipo combinado se adoptaron los siguientes criterios
de inclusin: acuerdo entre padres y profesores sobre la presencia de seis o ms de los sntomas
de desatencin y de hiperactividad/impulsividad del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, 4 edicin, texto revisado (DSM-IV-TR; APA, 2002), duracin de los sntomas
superior a seis meses y manifestacin de las alteraciones antes de los 7 aos. Fueron excluidos
nios con un cociente intelectual <70, diagnstico de esquizofrenia o trastorno generalizado del
desarrollo, enfermedad neurolgica del sistema nervioso central, dao sensorial o dficits motores.
La evaluacin de seguimiento se llev a cabo 8 aos ms tarde con los sujetos con TDAH que
en el ao 2012 tenan ms de 18 aos. De los 31 sujetos que cumplan este criterio, cuatro no pudieron ser localizados por cambio de residencia y/o nmero de telfono y otros dos se negaron a participar en el estudio. Los 25 sujetos con TDAH que finalmente participaron en el seguimiento tenan
una media de 11.65 aos en la Fase 1 (d.t. = 1.85) y un media de edad de 19 aos (d.t. = 1.5) en
el seguimiento.
Los sujetos control sin TDAH fueron seleccionados atendiendo a los criterios del Instituto
Nacional de Estadstica de Espaa de distribucin de la poblacin segn el nivel acadmico en el
rango de edad de 18-24 aos. Se contact con estos sujetos a travs de la difusin de la informacin sobre este proyecto de investigacin en institutos, centros de FP y universidades. Dos de los
sujetos evaluados tuvieron que ser eliminados por cumplir alguno de los criterios de TDAH del DSMIV-TR. Finalmente participaron en el estudio 27 sujetos control con un media de edad de 19.81 aos
(d.t. = 1.94).
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Instrumentos
- Escala de Estimacin de Conners para padres- versin larga (CPRS; Conners, 2001). Este instrumento recoge informacin sobre los problemas cognitivos, conductuales y emocionales de nios
y adolescentes entre 3 y 17 aos. Consta de 80 tems agrupados en 14 subescalas de las cuales en
este estudio utilizamos cinco:
a) Problemas cognitivos/inatencin. Propensin a tener problemas de organizacin, concentracin, en el aprendizaje y a tener dificultades para finalizar tareas. Ej: Tiene problemas en acabar las
tareas, No entiende las matemticas.
b) Labilidad emocional: Propensin a tener ms respuestas imprevisibles o ms conductas
emocionales (llorar, enfadarse) de lo normal. Ej. Tiene cambios de humor repentinos y drsticos.
c) DSM-IV-Inatencin. tems de diagnstico del DSM-IV para el tipo inatento de TDAH.
d) DSM-IV-Hiperactividad/Impulsividad. tems de diagnstico del DSM-IV para el tipo hiperactivo/impulsivo de TDAH
e) DSM-IV-Total. Puntuaciones elevadas indican correspondencia por encima del promedio con
el criterio de diagnstico del DSM-IV, para el tipo combinado.
Se han escogido estas subescalas por su correspondencia con las de la escala de estimacin de
Conners para adultos descrita a continuacin.
Las respuestas estn medidas en escalas tipo Likert de cuatro puntos, con puntuaciones entre
0 (nunca) y 3 (muy a menudo). Las puntuaciones directas obtenidas en cada escala se transforman
en puntuaciones T. Para identificar problematicidad se adopta como punto de corte una puntuacin
T 65. Se incluye entre los instrumentos de medida para el TDAH con mejor estandarizacin de
muestras y evidencia de validez y fiabilidad.
- Conners adult rating scale (CAARS; Conners, Erhardt, y Sparrow, 1999).
Se trata de un instrumento utilizado para evaluar la psicopatologa y problemas conductuales
asociados al TDAH en adultos con edades mayores a 18 aos. Concretamente se utiliz la versin
larga del observador. Esta escala se compone de 66 tems distribuidos en nueve subescalas de las
cuales en este estudio se utilizaron las 5 escalas que ms se aproximan a las de las escalas Conners
para nios descritas anteriormente: Inatencin/problemas de memoria (similar a la subescala de
Inatencin/problemas cognitivos del CPRS), Labilidad emocional y las tres escalas referidas a los
sntomas de TDAH del DSM-IV: DSM-Inatencin, DSM-Hiperactividad/impulsividad, DSM-Total.
Los tems tambin estn medidos en una escala tipo Likert de 4 puntos y las puntuaciones directas se pueden trasformar en Puntuaciones T, lo que permite la comparacin de los sujetos segn su
edad y gnero. De la misma forma, las puntuaciones T mayores o iguales a 65 se consideran clnicamente significativas.
Procedimiento
Este estudio de seguimiento presenta dos fases. En la Fase 1 se realiz el diagnstico de TDAH
subtipo combinado y se administr la versin larga de la escala de Conners revisada para padres
(CPRS) para evaluar la sintomatologa y los problemas asociados de los nios con TDAH.
En la Fase II, realizada 8 aos despus, se administr a los padres de los chicos con TDAH, as
como a los padres de los sujetos controles las escalas de estimacin para adultos de Connersverisn observador (CAARS).
Anlisis estadsticos
Los anlisis estadsticos se realizaron conforme a los objetivos expuestos anteriormente. Se realizaron pruebas t para muestras relacionadas entre la Fase 1 y la Fase 2 utilizando como variables a
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contrastar las puntuaciones T de las cinco subescalas seleccionadas del CPRS y el CAARS. A continuacin, se llevaron a cabo pruebas t para muestras independientes con el objetivo de comparar
las medias entre el grupo TDAH y el grupo Control en las puntuaciones T de las escalas evaluadas
en la Fase 2. Finalmente, se calcularon los porcentajes de los sujetos que presentaban puntuaciones
T 65 y puntuaciones T < de 65 en cada una de las fases.
RESULTADOS
1. Evolucin en la etapa adulta de los sntomas del TDAH y problemas asociados
La Figura 1 muestra las medias en los sntomas de TDAH y de los problemas asociados valorados por los padres en la fase 1 y en la fase 2. Todas las escalas relacionadas con los criterios de
TDAH del DSM-IV presentan diferencias estadsticamente significativas entre la lnea base y el seguimiento: DSM-Inatencin (t(24) = 4.42; p < .001), DSM-Hiperactividad/ impulsividad (t(24) = 10.06;
p < .001) y DSM-Total (t(24) = 7.50; p < .001), siendo las medias del Tiempo 1 superiores a las del
Tiempo 2.
En la misma lnea, descienden con el tiempo los problemas cognitivos (t(24) = 3.56; p = .002)
y la labilidad emocional (t(24) = 3.10; p = .005).
En cuanto a la tasa de persistencia de los sntomas de TDAH y los trastornos asociados, como
se puede observar en la Tabla 1, durante la Fase 1 todos los sujetos presentaban puntuaciones T de
riesgo ( 65) en las diferentes variables del Conners referidas al DSM-IV. Sin embargo, respecto a
los problemas asociados, un 96% presentaba sntomas elevados en la escala de problemas cognitivos y un 52% presentaba problemas de labilidad emocional.
En la Fase 2 se observaron mejoras en la sintomatologa de TDAH, es decir, puntuaciones T <
65 en las escalas del CAARS relacionadas con el DSM-IV. Concretamente, 52% de los sujetos mejora en sintomatologa de inatencin y en sintomatologa total, mientras que un 64% mejora en sintomatologa de hiperactividad/ impulsividad. Adems, un 44% de los adultos con un diagnstico de
TDAH presentan mejoras en la escala de problemas cognitivos. Respecto a la labilidad emocional,
un 36% de los sujetos continuaba presentando problemas frente a un 64% que se encontraba sin
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sntomas clnicamente elevados.
Ninguno de los controles present puntuaciones T 65 en ninguna de las escalas utilizadas en
este trabajo, a excepcin de un caso con una T = 74 en la escala de labilidad emocional.
2. Comparacin de la sintomatologa de TDAH y de los problemas asociados entre el grupo
TDAH y el grupo Control en la Fase 2.
La Figura 2 muestra las diferencias entre las medias de los sntomas de TDAH y los problemas
asociados de los adultos con un diagnstico de TDAH en la infancia y de los adultos controles. Se
encontraron diferencias estadsticamente significativas en las escalas referidas a los criterios del
DSM-IV de inatencin (t(50) = 7.19; p < .001), hiperactividad (t(50) = 5.86; p < .001) y total (t(50)
= 7.42; p < .001). De igual forma se apreciaron diferencias entre los problemas asociados, que
alcanzaron la significacin estadstica tanto para los problemas cognitivos (t(50) = 7.04; p < .001)
como para la labilidad emocional (t(50) = 5.05; p < .001). En todos los casos la media del grupo de
adultos con TDAH fue superior a la del grupo control.
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CONCLUSIONES
La conclusin del primer objetivo, focalizado en el anlisis de la evolucin de los sntomas de
TDAH, de los problemas cognitivos y de labilidad emocional es que todas las variables disminuyeron en el seguimiento respecto a la lnea base. Adems, coincidiendo con los hallazgos de otros
investigadores (Biederman, et al., 2000) se ha constatado que los sntomas de inatencin remitan
en el seguimiento en un menor nmero de sujetos que los de hiperactividad y que los de impulsividad. El DSM-IV-TR (APA, 2002) ya subraya que la edad puede atenuar los sntomas de hiperactividad. As, la conducta hiperactiva sin finalidad, tpica del nio con TDAH, se convierte en el adulto en
una hiperactividad canalizada hacia actividades deportivas u ocupaciones profesionales que requieren gran actividad. En cambio, los sntomas de inatencin se hacen ms evidentes cunto mayores
son las demandas de atencin en el entorno educativo y laboral.
Otro objetivo de esta investigacin fue comparar a adultos jvenes, que haban recibido un
diagnstico de TDAH en la infancia, con adultos control sin TDAH en la sintomatologa central del
TDAH, en problemas cognitivos y en labilidad emocional. En todas las variables sometidas a comparacin, esto es, tanto en los sntomas primarios de TDAH como en los dos problemas asociados,
se apreciaron diferencias significativas entre los dos grupos comparados, siendo las puntuaciones
medias de los adultos con TDAH superiores a las medias del grupo control sin TDAH. El anlisis
ms cualitativo seal que alrededor de un 40% de los sujetos con TDAH, como trmino medio,
seguan manifestando problemas en las diferentes variables evaluadas en la etapa adulta. Por consiguiente, la interpretacin conjunta de los resultados sugiere que, si bien se produce una disminucin significativa tanto en la severidad de los sntomas centrales del TDAH como en dos de los problemas que suelen estar asociados al trastorno, concretamente los problemas cognitivos y la labilidad emocional, los adultos que han sido diagnosticados de TDAH en la infancia, no se han normalizado con el paso del tiempo: la mayora de adultos jvenes diagnosticados de TDAH en la infancia
continuaban experimentando sntomas de TDAH.
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En investigaciones relacionadas con la temtica se han solido utilizar los auto-informes como
fuente de informacin frente a la visin de otros evaluadores (Ver meta-anlisis de Simon, Czobor,
Balint, Mszros, y Bitter, 2009). Sin embargo, en este trabajo la informacin que se ha manejado
proceda de los padres, porque se ha comprobado que su percepcin aumenta la confiabilidad de
los datos obtenidos mediante autoinformes. Sorprendentemente, los adultos jvenes con TDAH
tienden a minimizar sus sntomas mientras que los adultos jvenes sin TDAH tienden a sobredimensionarlos (Sibley et al., 2012). No obstante, sera interesante comparar la cifras resultantes de
la aportacin de un informador familiar con las del auto-informe del sujeto y, a su vez contrastar la
validez criterial de cada una de estas dos fuentes, analizando su potencia para predecir criterios significativos de funcionalidad.
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