GUA DE PRCTICA CLNICA
GPC
Actualizacin
2014
Diagnstico y Tratamiento del
R EFLUJO G ASTROESOFGICO
Y DE LA E NFERMEDAD POR
R EFLUJO G ASTROESOFGICO
en Pediatra
en el Primer y Segundo Nivel de
Atencin
Gua de Referencia Rpida
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: SS-013-08
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico y de
la enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer y segundo nivel de atencin
ndice
1.
Clasificacin ............................................................................................................................ 3
2.
Definicin y Contexto ............................................................................................................ 3
3.
Historia Natural del RGE y ERGE .......................................................................................... 4
4.
Diagramas de Flujo .............................................................................................................. 12
Diagnstico y Tratamiento del Reflujo Gastroesofgico y de
la Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico en Pediatra en el Primer y Segundo Nivel de Atencin
1. Clasificacin
CIE-10: ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO K00-K
K21 ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO
GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL REFLUJO
GASTROESOFGICO Y DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFGICO EN PEDIATRA EN EL PRIMER Y
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN
2. Definicin y Contexto
El reflujo gastroesofgico (RGE) se define como el paso del contenido gstrico hacia el esfago (Colin,
2001).
La regurgitacin se define como el paso del contenido gstrico hacia el esfago o hacia la boca sin esfuerzo
alguno o arcada, es decir, no hay contraccin del diafragma; es el regreso involuntario hacia la boca, de
comida o secreciones previamente deglutidas.
La regurgitacin infantil funcional se presenta en lactantes sanos de 3 a 12 meses de edad, con dos o ms
regurgitaciones al da, en al menos 3 semanas; sin falla para crecer, hematemesis, apnea, anormalidades
posturales, dificultad para la alimentacin, alteracin de mecnica de la deglucin o aspiraciones pulmonares
(Hyman P, 2006).
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (CIE-10: K21 Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico): ocurre
cuando la regurgitacin del contenido gstrico ocasiona inflamacin o lesiones tisulares.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico se define como el proceso manifestado por:
Sntomas digestivos (o tpicos)
- Regurgitaciones
- Vmito
- Disfagia
- Pirosis
- Hematemesis
- Dispepsia
Sntomas extradigestivos
- Apnea
- Irritabilidad
- Cianosis
- Aspiracin pulmonar
- Estridor
- Tos crnica
- Falla de crecimiento
- Dificultad para la alimentacin o deglucin (Vandenplas, 2009; Hyman P, 2006)
El reflujo gastroesofgico ocurre en ms de dos tercios de los lactantes menores de 1 ao de edad, pero el
reflujo patolgico slo se presenta en 1 de cada 300 lactantes. Es una entidad que se autolimita y que
generalmente se resuelve entre los 6 y 12 meses de edad; sin embargo, 1% de los lactantes mayores de 1
ao de edad contina con regurgitaciones.
3
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico y de
la enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer y segundo nivel de atencin
La prevalencia del reflujo gastroesofgico depende de la edad; cerca de 50% de los lactantes menores de 3
meses de edad presenta un episodio de regurgitacin al da, a los 4 meses de edad la prevalencia es de 67%,
y de 5% entre los 10 y 12 meses de edad. Slo una pequea cantidad de lactantes menores desarrolla
enfermedad por reflujo gastroesofgico, con sntomas que incluyen disfagia, odinofagia, anorexia,
irritabilidad, hematemesis, anemia y falta en la ganancia de peso.
El reflujo gastroesofgico ha sido asociado al sndrome de muerte sbita del lactante y al casi
ahogamiento, as como a enfermedades respiratorias crnicas, como hiperactividad bronquial, tos crnica,
estridor y neumona recurrentes. Los nios mayores pueden manifestar el reflujo gastroesofgico como los
adultos, con regurgitaciones, pirosis y rumiacin.
Se conoce muy poco acerca de la prevalencia e historia natural del reflujo gastroesofgico en escolares y
adolescentes. El diagnstico, el tratamiento y la referencia oportuna contribuyen a mejorar la situacin
clnica en los pacientes peditricos.
3. Historia Natural del RGE y ERGE
SIGNOS Y SNTOMAS QUE PUEDEN ASOCIARSE A RGE
Sntomas
Regurgitacin recurrente con o sin vmito
Prdida o poca ganancia de peso
Irritabilidad en lactantes
Acidez o dolor torcico
Hematemesis
Disfagia, odinofagia
Sibilancias
Ronquido
Estridor
Tos
Signos
Esofagitis
Esfago de Barret
Inflamacin farngea y larngea
Neumona recurrente
Anemia
Erosin dental
Sndrome de Sandifer
Eventos que amenazan la vida
Negacin a comer
Crisis de apnea
Tomado de Vandenplas Y. JPGN 49:498547, 2009.
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico y de
la enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer y segundo nivel de atencin
EVALUACIN Y MANEJO DE LOS NIOS CON SOSPECHA DE ERGE
La regurgitacin recurrente no complicada generalmente disminuye durante el primer ao de edad y se
resuelve entre los 12 a 18 meses de edad.
La presentacin clnica en RGE no complicado (llamados vomitadores felices) es:
Reflujo gastroesofgico sin esfuerzo
Regurgitacin sin dolor, en nios aparentemente sanos
Crecimiento normal
En nios con regurgitacin recurrente no complicada, se recomienda:
Educacin a los padres
Modificar frecuencia y composicin de los alimentos
En lactantes con vmito se recomienda el uso de frmulas de protenas hidrolizadas durante 2 a 4
semanas, como prueba ante la sospecha de alergia a protena de la leche de vaca
En general, no se recomienda otra intervencin; por lo tanto, no se recomienda el uso de IBP ni ARH2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE VMITO EN LACTANTES Y NIOS
Obstruccin gastrointestinal
Estenosis de ploro
Malrotacin intestinal con vlvulos intermitentes
Duplicacin intestinal
Enfermedad de Hirschsprung
Membrana antral o duodenal
Hernia encarcelada
Otros desrdenes gastrointestinales
Acalasia
Gastroparesia
Gastroenteritis
Ulcera pptica
Esofagitis eosinoflica
Alergia a los alimentos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pancreatitis
Apendicitis
Hidrocefalia
Hematoma subdural
Hemorragia intracraneana
Masa intracraneana
Migraa
Malformacin de Chiari
Sepsis
Meningitis
Infeccin de las vas urinarias
Neumona
Otitis media
Hepatitis
Galactosemia
Intolerancia a la fructosa hereditaria
Defectos del ciclo de la urea
Acidemias orgnicas
Hiperplasia adrenal congnita
Otros desrdenes neurolgicos
Otros desrdenes infecciosos
Enfermedades metablicas endocrinas
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico y de
la enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer y segundo nivel de atencin
Enfermedades renales
Insuficiencia renal
Uropatas obstructivas
Hierro
Vitamina A y D
Intoxicacin por ipecacuana, digoxina, teofilina
Plomo
Insuficiencia cardaca congnita
Anillo vascular
Enfermedades txicas
Enfermedades cardacas
Otras causas
Sndrome de Munchausen
Abuso o negligencia en nios
Vmito inducido por s mismo
Sndrome de vmito cclico
Disfuncin autonmica
Tomado de Vandenplas Y. JPGN 49:498547, 2009.
REGURGITACIN RECURRENTE Y POCA GANANCIA DE PESO
Los nios con regurgitacin recurrente y poca ganancia de peso no deben ser confundidos con los
vomitadores felices; aunque la historia clnica y el examen fsico pueden ser idnticos, la poca ganancia de
peso NO es tpica de los lactantes con RGE y es un signo de alarma para iniciar abordaje y manejo. En estos
nios:
Puede ser considerado el espesamiento de la frmula ya que hay una moderada reduccin de la
regurgitacin
Se recomienda el uso de frmulas de protenas hidrolizadas o a base de aminocidos en lactantes
durante 2 a 4 semanas, como prueba para descartar alergia a protena de leche de vaca
Se recomienda realizar :
EGO
Electrlitos sricos
Creatinina
Abrodaje de enfermedad celaca
Considerar la realizacin de SEGD
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico y de
la enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer y segundo nivel de atencin
HISTORIA CLNICA EN NIOS CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD POR
REFLUJO GASTROESOFGICO
Historia de la alimentacin
Preparacin de la frmula
Cambios recientes en el tipo de alimentacin o la tcnica
Posicin durante la alimentacin
Conducta durante la alimentacin: arqueamiento, dolor, molestias, asfixia
Frecuencia
Dolor
Con sangre o bilis
Asociado a fiebre, letargia, diarrea
Prematuridad
Crecimiento y desarrollo
Hospitalizaciones y cirugas
Resultado de tamiz neonatal
Enfermedades recurrentes, especialmente CRUP, neumona y asma
Ronquido, irritabilidad e hipo
Apnea
Ganancia de peso y talla previos
Otras condiciones crnicas
Prescritos
No prescritos
Recientes
Comunes
Historia psicosocial familiar
Estrs
Abuso de drogas maternas o paternas
Depresin posparto
Historia mdica familiar
Enfermedades significativas
Historia familiar de enfermedades gastrointestinales
Historia familiar de atopia
Tablas de crecimiento que incluyan peso, talla y circunferencia ceflica
Seales de alarma
Vmito
Antecedentes personales
Medicamentos
Tomado de Vandenplas Y. JPGN 49:498547, 2009.
LACTANTES CON LLANTO O COMPORTAMIENTO INEXPLICABLE
En lactantes con llanto o comportamiento inexplicable, la irritabilidad y la regurgitacin son sntomas no
especficos que se producen en nios sanos y se asocian con una amplia gama de condiciones patolgicas y
fisiolgicas, como:
Alergia a la protena de la leche
Infecciones del tracto urinario
Estreimiento
Desrdenes neurolgicos
Anomalas neurolgicas congnitas o adquiridas
Enfermedades metablicas
Emergencias quirrgicas
Exposicin al tabaco
7
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico y de
la enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer y segundo nivel de atencin
No hay evidencia que soporte la terapia de supresin cida en el nio con irritabilidad, llanto y
comportamiento inexplicable.
EVENTOS QUE AMENAZAN LA VIDA
Los RN que presentan apnea y pausas respiratorias o ALTE (Apparent Life Threatening Event, eventos que
amenazan la vida) se caracterizan por:
Apnea
Cambio de coloracin
- Cianosis
- Palidez
- Pltora
Tono muscular anormal
- Flacidez
- Rigidez
Ahogo
Nusea
Atencin de reanimacin
Los primeros eventos usualmente ocurren dentro de los 2 meses de edad y rara vez despus de los 8 meses
de edad. Si continan en la siguiente etapa, aumenta el riesgo de muerte sbita.
En pacientes con ALTE, en los que se sospecha que es causado por ERGE, no se recomienda la terapia mdica
debido a que no se ha estudiado su efectividad.
ESTUDIOS DIAGNSTICOS
CRITERIOS PARA REALIZAR SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL
No se recomienda la realizacin de la serie gastrointestinal superior para demostrar la presencia o
ausencia de reflujo gastroesofgico
Se recomienda la realizacin de la serie gastrointestinal superior ante la sospecha de una alteracin
anatmica del tubo digestivo alto
CRITERIOS PARA REALIZAR PHMETRA
Se recomienda la monitorizacin del pH esofgico en pacientes
Para correlacionar los sntomas con los episodios de reflujo cido
Con sntomas atpicos (sibilancias)
Donde el reflujo cido puede ser un factor agravante
CRITERIOS PARA REALIZAR IMPEDANCIA INTRALUMINAL MLTIPLE
COMBINADA CON EL MONITOREO DEL PH (IIM/PH )
La IIM/pH es superior a la monitorizacin nica del pH, para la evaluacin de los sntomas relacionados con
RGE.
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico y de
la enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer y segundo nivel de atencin
CRITERIOS PARA REALIZAR ENDOSCOPIA Y TOMA DE BIOPSIA
La biopsia endoscpica no puede determinar si la esofagitis es causada por el reflujo
El dao esofgico inducido por reflujo es definido endoscpicamente como roturas visibles de la
mucosa esofgica distal; en pediatra es gradado por escalas como la de Hetzel-Dent
La ausencia de cambios histolgicos no descarta la enfermedad por reflujo
1. Cuando se realiza endoscopia, se recomienda realizar la biopsia esofgica para descartar, entre otras
enfermedades:
Esofagitis eosinoflica
Enfermedad de Crohn
Esfago de Barret
Infeccin por CMV
CRITERIOS PARA REALIZAR GAMAGRAMA GSTRICO
El gamagrama gastroesofgico no es un estudio de rutina para pacientes con sospecha de ERGE,
pero puede ser de utilidad en pacientes con sospecha de retencin gstrica
No se recomienda la utilizacin para diagnstico o manejo de nios con ERGE
La gamagrafa est indicada ante la sospecha de vaciamiento gstrico retrasado
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
CAMBIOS DE POSICIN
Se recomienda la posicin en decbito supino en menores de 12 meses
En menores de 12 meses de edad, mantener con almohadas una posicin en decbito lateral NO se
recomienda
La posicin prona en menores de 12 meses de edad aumenta el riesgo de muerte sbita infantil
No se recomienda la posicin semisupina o sentada, ya que exacerba los eventos de ERGE
ESPESAMIENTO DE LA FRMULA
El espesamiento de la frmula se recomienda como parte de los cambios de estilo de vida,
especficamente en pacientes con vmito o regurgitacin como sntoma principal, o bien en quienes
tengan pobre ganancia ponderal, junto con la educacin y apoyo a los padres, as como el
seguimiento del paciente
El resultado de espesar la frmula es disminuir los eventos de regurgitacin
Se recomienda el uso de frmulas de protenas hidrolizadas durante 2 a 4 semanas de prueba para
descartar alergia a protena de leche de vaca, en lactantes alimentados con frmula y que presentan
vmito
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
En nios y adolescentes, no hay evidencia que soporte que la restriccin de la dieta
disminuya los sntomas de RGE; pero s se recomienda ingerir comidas menos copiosas, al
igual que en los lactantes
En adolescentes con ERGE, dormir en decbito lateral izquierdo y la elevacin de la
cabecera de la cama puede disminuir los sntomas y el RGE
En pacientes con sobrepeso y obesidad, la prdida de peso disminuye los eventos de reflujo
9
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico y de
la enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer y segundo nivel de atencin
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 (ARH2)
El uso de ARH2 produce alivio de los sntomas y curacin de la mucosa
No se recomienda la utilizacin de ARH2 para uso crnico, por desarrollo de taquifilaxia
despus de 6 semanas
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)
Los IBP son superiores a los IH2BA en aliviar los sntomas y en la curacin de la esofagitis.
Se recomienda el uso del omeprazol en pacientes con acidez moderada a severa, durante 2
a 4 semanas
Se recomienda iniciar la terapia con IBP en nios con esofagitis documentada durante 4 a 8
semanas. En esofagitis severa (erosiva) el tratamiento deber ser de 3 a 6 meses
No interrumpir sbitamente los IBP, ya que el rebote de la secrecin cida puede ocasionar
recurrencia de los sntomas
Los IBP aprobados para uso en pediatra son:
o
En lactantes
Omeprazol
Lansoprazole
Esomeprazol
En nios y adolescentes agregar, adems:
Pantoprazol
Rabeprazol
En pacientes con dosis moderadas y altas de IBP (por ejemplo, omeprazol 40 mg 1 o 2
veces al da) puede reducirse la dosis a 50% cada semana, hasta suspender los IBP
PROCINTICOS
Los procinticos tienen un rol limitado en el manejo de ERGE, por razones de seguridad y
limitada eficacia
Debido a los efectos secundarios y a la insuficiente evidencia que soporte o justifique el
uso de cisaprida, metoclopramida, eritromicina, betanecol o domperidona en el tratamiento
de ERGE, NO se recomienda su uso rutinario
La prescripcin de la cisaprida deber restringirse a un programa de vigilancia estrecha por
el gastroenterlogo pediatra, ya que su uso rutinario para RGE y ERGE no se justifica
ANTICIDOS
Debido a que las alternativas ms eficaces (IBP y ARH2) estn disponibles, la terapia crnica con
amortiguadores, alginatos o sucralfato NO se recomienda para el tratamiento de ERGE.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se recomienda ciruga antirreflujo en nios con ERGE confirmada, en los siguientes casos:
Falla de tratamiento mdico
Dependencia a largo plazo del tratamiento mdico
10
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico y de
la enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer y segundo nivel de atencin
Poco apego al tratamiento
Complicaciones que amenacen la vida
Pacientes con dao pulmonar asociado a aspiraciones por RGE
CRITERIOS DE REFERENCIA A TERCER NIVEL DE ATENCIN
Si persiste la acidez o recurre despus del tratamiento, es recomendable que los pacientes sean
referidos a tercer nivel de atencin
Si los sntomas empeoran o no se resuelven de los 12 a los 18 meses edad o tiene signos de alarma,
se recomienda referir a tercer nivel de atencin
En nios con regurgitacin, vmito y poca ganancia de peso, si el manejo diettico falla o los estudios
no revelan anomalas, se recomienda referir a tercer nivel de atencin
Se recomienda referir al nio si se sospecha de alguna complicacin, tal como:
Falla de medro
Disfagia
Odinofagia
Anorexia
Anemia
Asma
Eventos de casi ahogamiento
Esofagitis severa
Esfago de Barret
11
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico y de
la enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer y segundo nivel de atencin
4. Diagramas de Flujo
Vmito recurrente o regurgitacin
Historia clnica y
examen fsico
Tiene algn
signo de
alarma?
Nueva evaluacin
(Tabla 4)
Requiere evaluacin
posterior
(Tabla 1)
NO
Tiene signos de
RGE complicado?
NO
Reflujo gastroesofgico no
complicado
vomitador feliz
No necesita estudios
Seales de advertencia y seguridad
Considerar: espesamiento de la frmula
Se resuelve a
los 18 meses?
NO
Enviar a pediatra gastroenterlogo
Fig 1. Enfoque de los infantes con regurgitacin recurrente y vmito
12
Diagnstico y Tratamiento del Reflujo Gastroesofgico y de
la Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico en Pediatra en el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Vmito o regurgitacin con poca
ganancia de peso
Historia clnica y
examen fsico
Hay datos de
alarma?
Evaluacin ms rigurosa
NO
La ingesta
calrica es
adecuada?
NO
Educacin a la familia
Terminar el
seguimiento
Realizar estudio diagnstico de retraso en el crecimiento
Considerar realizar serie gastrointestinal alta
Resultados
anormales?
NO
Iniciar manejo diettico
Iniciar frmula de protena hidrolizada
Espesar frmula
Incrementar la necesidad calrica
Hubo mejora?
NO
Enviar al pediatra gastroenterlogo y
considerar terapia de supresin cida, hospitalizacin y
colocacin de sonda nasogstrica o yeyunal
Fig 2. Enfoque de nios con regurgitacin recurrente y prdida de peso
Manejar como corresponde
Educacin a la familia
Terminar el
seguimiento
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico y de
la enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer y segundo nivel de atencin
Acidez crnica
Realizar historia clnica y
examen fsico
Educacin
Cambio de estilo de vida
Uso de IBP durante 2 a 4
semanas
Hubo mejora?
NO
Continuar con IBP
durante 8 a 12
semanas
Suspender las IBP
Hubo recada?
NO
Observacin
Fig 3. Enfoque de escolares y adolescentes con acidez
14
Enviar al pediatra
gastroenterlogo
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico y de
la enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer y segundo nivel de atencin
Asma persistente
Acidez o
regurgitacin?
Inicia tratamiento con IBP
NO
Difcil control o
asma nocturna?
NO
Descartar otras causas de sibilancias
Realizar pH impedancia
Es improbable que el reflujo
contribuya al asma
pH impedancia
normal?
NO
Probar tratamiento
con IBP
Fig 4. Enfoque de nios con asma que puede ser agravada por ERGE
15
Diagnstico y tratamiento del reflujo gastroesofgico y de
la enfermedad por reflujo gastroesofgico en pediatra en el primer y segundo nivel de atencin
Avenida Paseo de la Reforma #450, piso 13,
Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc,
C.P. 06600 Mxico, D. F.
[Link]
Publicado por CENETEC
Copyright Secretara de Salud
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
2014
ISBN en trmite
16
