Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de
Atencin
Gua de Prctica Clnica
GPC
Actualizacin
2013
Diagnstico y Manejo del
ESGUINCE DE TOBILLO
en la Fase Aguda
en el Primer Nivel de Atencin
Gua de Referencia Rpida
Catlogo Maestro de GPC: IMSS-034-08
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de
Atencin
ndice
1. CLASIFICACIN ............................................................................................................. 3
2. DEFINICIN Y CONTEXTO ......................................................................................... 4
3. HISTORIA NATURAL..................................................................................................... 5
4. DIAGRAMAS DE FLUJO ............................................................................................ 19
Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de
Atencin
GPC: Diagnstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en
el Primer Nivel de Atencin
CIE-10: S93 Luxaciones esguinces y torceduras de articulaciones y
ligamentos del tobillo y del pie
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2. Definicin y Contexto
Definicin
El esguince de tobillo consiste en la ruptura parcial o total de uno o ms de los
ligamentos en la articulacin del tobillo y se caracteriza por dolor, edema y
limitacin funcional. La atencin oportuna de este tipo de lesiones
ligamentarias en las primeras 72 horas conlleva a mejores resultados en salud y
menores repercusiones sociales y econmicas.
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Prevencin
Las personas con alteraciones anatmicas del pie y sobrepeso, as como
aquellas que realizan ciertas actividades laborales y deportivas tienen mayor
riesgo de sufrir un esguince de tobillo
Diagnstico
Investigar los factores de riesgo relacionados con la lesin, as como los
antecedentes y el mecanismo del mismo.
Examinar el aumento de volumen, la deformidad y la presencia de
equimosis
Determinar el grado de dolor a nivel de los ligamentos peroneos y la
funcionalidad de la extremidad afectada.
Clasificar el grado de la lesin de acuerdo con los datos clnicos,
recuperados en la exploracin de la extremidad afectada.
En los pacientes que cumplan con los criterios de las reglas de Ottawa, el
mdico debe solicitar radiografas en proyeccin anteroposterior, lateral y
anteroposterior con rotacin medial de 15 a 30 grados (oblicua) en el tobillo
lesionado
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Tratamiento Farmacolgico
Existen una gran variedad de AINES que pueden ser utilizados como
tratamiento de primera eleccin para el control del dolor.
Administrar paracetamol a dosis de 500 mg tabletas por va oral cada 6
horas en los primeros 2 das y posteriormente, 500 mg cada 8 horas en los
3 das siguientes.
En pacientes con edema bimaleolar y dolor importante se recomienda usar
un antiinflamatorio combinado con un analgsico (piroxicam ms
paracetamol o diclofenaco ms paracetamol.
En pacientes con riesgo de sangrado de tubo digestivo o con condiciones
particulares, que limiten el uso de los AINES, se sugiere individualizar el
caso y considerar para el control del dolor con otras alternativas con
menores efectos adversos, incluyendo los inhibidores especficos COX-2.
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Tratamiento No Farmacolgico
Con el propsito de fortalecer los ligamentos, mejorar los rangos de movilidad y
recuperar la propiocepcin del pie afectado; se recomienda realizar las
siguientes acciones:
En las primeras 72 horas de la lesin:
Evitar el apoyo de la articulacin en las primeras 48 horas de la lesin.
Aplicar hielo (local) durante 20 minutos cada 8 horas
Movilizar activamente el tobillo a tolerancia, con elevacin a 30 grados de
la extremidad afectada (movimiento de flexin-extensin, inversineversin y circonduccin hasta 10 repeticiones cada uno)
Aplicar vendaje elstico no compresivo de forma inicial.
En caso de edema bimaleolar evolutivo se recomienda utilizar un vendaje
tipo Jones (almohadillado anti edema)
Despus de las 72 horas:
Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje elstico compresivo (vendas
elsticas, vendaje con tela adhesiva, soporte externo de tobillo)
Indicar ejercicios de propiocepcin (rodar una botella, apoyar parcialmente
la extremidad lesionada o arrugar una toalla con los dedos del pie)
Indicar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento a contrarresistencia
(usando una resistencia contra el pie)
Se recomienda no utilizar inmovilizacin con frula de yeso en los
esguinces de tobillo grado I y II, evitar el calor local y masaje directo en la
fase aguda.
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Vigilancia y Seguimiento
Determinar el tiempo mximo de seguimiento en un paciente con esguince de
tobillo, considerar el grado de lesin. En esguince grado I se requiere
revaloracin al 5 da, su resolucin es en menos de 7
Tiempo estimado de Recuperacin y das de Incapacidad
Determinar el tiempo mximo de seguimiento en un paciente con esguince de
tobillo, considerar el grado de lesin. En esguince grado I se requiere
revaloracin al 5 da, su resolucin es en menos de 7 das. En esguince grado
II, el seguimiento es por medio de consultas peridicas, hasta 21 das.
Determinar el tiempo de incapacidad en el paciente con esguince de tobillo
grado I, considerando los datos clnicos identificados en la evaluacin inicial y
las actividades del puesto de trabajo. Este tiempo no debe exceder de 7 das. Es
importante, consignar los datos en el expediente clnico.
Determinar el tiempo de incapacidad en el paciente con esguince de tobillo
grado II, considerando los datos clnicos identificados en la evaluacin inicial y
las actividades del puesto de trabajo. Se sugiere no exceder los 21 das, con
evaluaciones peridicas; consignando la evolucin clnica en el expediente
clnico.
Se recomienda que la expedicin de la incapacidad temporal para el trabajo sea
congruente con el grado de lesin y depender del tipo de esfuerzo fsico y
actividad laboral que realiza el paciente
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CUADRO IV. CLASIFICACIN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO, SEGN LA
GRAVEDAD DE LA LESIN
Grado
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Manifestaciones clnicas
Lesin parcial de un ligamento sin prdida funcional o con
limitacin leve (ejemplo: el paciente es capaz de caminar con
apoyo total y dolor mnimo). Edema e inflamacin leve, no
existe inestabilidad mecnica (examen clnico de inestabilidad
negativo) y las fibras del ligamento estn distendidas pero
intactas. Lesin microscpica.
Lesin incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados.
Con discapacidad funcional moderada, equimosis de leve o
moderada, edema sobre las estructuras afectadas, limitacin
parcial de la funcin y el movimiento (el paciente tiene dolor
cuando apoya o camina). Inestabilidad de leve a moderada al
examen clnico de inestabilidad unilateral con datos positivos
leves. Algunas fibras del ligamento estn parcialmente
desgarradas. Lesin parcial.
Lesin completa y prdida de la integridad del ligamento, edema
severo (ms de cuatro centmetros por arriba de peron),
equimosis severa. Prdida de la funcin y el movimiento (el
paciente es incapaz de caminar o apoyarse). Inestabilidad
mecnica (examen clnico de inestabilidad con datos positivos
de moderado a severo). Los ligamentos estn completamente
desgarrados y no son funcionales. Lesin total (ruptura).
Luxacin de la articulacin; en el servicio de traumatologa se
decide si es necesario el manejo quirrgico.
Nota: El grado IV corresponde a la luxacin de la articulacin, que de manera estricta
no corresponde a esta gua, sin embargo, es importante mencionarlo para decidir un
manejo quirrgico por el servicio de traumatologa.
Modificada de American College of Foot and Ankle Surgeon 1997: Preferred
Practice Guideline 1/97
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CUADRO V. REGLAS DE OTTAWA PARA ESGUINCE DE TOBILLO
A)
DOLOR EN LA ZONA MALEOLAR Y UNO O MS DE LOS
SIGUIENTES DATOS:
1.
Dolor a la palpacin a lo largo de los 6 cm. distales del borde posterior de
la tibia o punta del malolo medial
2.
Dolor a la palpacin a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior del
peron o punta del malolo lateral
3.
Incapacidad de soportar el propio peso (dar 4 pasos sin ayuda)
inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias
B)
DOLOR EN LA REGION MEDIA DEL PIE Y UNO O MS DE LOS
SIGUIENTES DATOS:
1.
Dolor a la palpacin de la base del quinto metatarsiano
2.
Dolor a la palpacin del hueso navicular
3.
Incapacidad de soportar el propio peso (dar 4 pasos sin ayuda)
inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias
Fuente: Modificado de Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Sturer J, ter Riet G.
Accuracy of Otawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot:
systematic review. BMJ 2003;326:417-23.
CUADRO VI. DAS DE INCAPACIDAD POR ESGUINCE DE TOBILLO GRADO III SEGN ACTIVIDAD FSICA EN EL MBITO LABORAL
Actividad
Mnimo
ptimo
Mximo
Trabajo sedentario
Trabajo ligero
Trabajo medio
14
Trabajo pesado
14
28
Trabajo muy
7
14
pesado
MDA ([Link] 19/06/2013
10
28
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FIGURA l. GRADOS DE ESGUINCE A - GRADO I. BB - GRADO II ,C - GRADO Ill
CORADO I
libia
GRADO II
Tibia
Lipr....,n to
lipm., n to
antcriot
rnptu r<1
lig<wncnto
ligamcnto
<""'-'
GRADO Ill
T bia
lipmcnlo
tibio
Jl'kfK>.
ruptura parcial
lig
,v nento
..,..""
"""""""
1i bio
lipniento
calco
11
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FIGURA 7..REGLAS OE OlTAWA PARA E.l ESGUIN CE DE: TOBILLO
V i!>b lalcral
I.
/II
I
Borde [Link] o puntack l
n>aleololateral(long itud
(l
...,,,)
quinto
8,..;cddciuinto n,.,t:<lta.-siano
Borde pactc1ioi
maoleolo n-..,dial
(Longi tud 6cms.)
12
o punta dcl
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F IGU R A 3 . E S G UI N C E D E T O BI LLO
LL O G RADO
RAD O I I
Datos clnicos
1. Dolor
2. Aumento de volumen
3. Equimosis
4. Laxitud ligamentaria
Exploracin del Bostezo Articular: Maniobra de bostezo positivo que indica laxitud
ligamentaria, el ligamento peroneo-astragalino anterior es el que se lesiona con ms
frecuencia
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FIGURA 5. EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIN ARRUGANDO UNA TOALLA
CON LOS DEDOS DEL PIE
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FIGURA 5.1. EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS CON DESCARGA ALTERNA DE
PESO
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FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA
(ASISTIDOS CON UNA VENDA ELSTICA)
EJERCICIO PARA MSCULOS DORSIFLEXORES
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EJERCICIO PARA MSCULOS FLEXORES PLANTARES
FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA
(ASISTIDOS CON UNA VENDA ELSTICA)
EJERCICIOS PARA MSCULOS INVERTORES
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EJERCICIOS PARA MSCULOS EVERTORES
FIGURA 6.1. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA
(ASISTIDO CON UNA VENDA ELSTICA)
Fuente: Fotografas, T.F. Carlos Ortz Cazares
Ilustraciones del primer grupo de trabajo, 2008.
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4. Diagramas de Flujo
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Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13.
Colonia Jurez. Delegacin Cuauhtmoc.
C.P. 06600 Mxico, D. F.
[Link]
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
2013
ISBN en trmite
20
