Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Mdicas.

Caso clnico 12a

Femenino de 26 aos de edad cursa con embarazo de 30 SDG, el da de ayer refiere

iniciar con dolor sbito de la pierna derecha, acompaado de hiperemia, hipertermia y
edema desde la ingle hasta el pie, por lo que es admitida en el servicio de urgencias. En la
exploracin fsica se encuentra con disnea de moderados esfuerzos, taquicardia, y dolor
precordial, T/A 130/90, abdomen globoso a expensas de tero grvido sin alteraciones,
MPD con asimetra de 6 cms.
con respecto al contralateral, edema leoso, con
empastamiento muscular y pulsos presentes.

1.- De acuerdo a los criterios de Wells, usted determina que existe:

a)
b)
c)
d)

Allta probabilidad de TEP

Baja probabilidad de TVP
Alta probabilidad de TVP
Alta probabilidad de TEP masiva

La denominacin enfermedad tromboemblica abarca diferentes formas de trombosis. La

embolia pulmonar y la trombosis venosa estn indisolublemente unidas, tanto en la
morbosidad como en la muerte, que hoy da se consideran parte de un mismo proceso:
enfermedad tromboemblica venosa.
1, 2 Por otro lado, se ha convenido internacionalmente emplear el trmino tromboflebitis
para incluir las formas clnicas superficiales y profundas, acerca de las cuales trata este
trabajo.
La trombosis venosa profunda (TVP) es 5 veces ms frecuente en la mujer embarazada que
en la no gestante de igual edad. 3 En aos recientes se ha incrementado la aparicin de
fenmenos trombticos durante el embarazo, que devienen causa importante de morbilidad
y mortalidad maternas, pues aproximadamente 90 % de las embolias pulmonares se derivan
de una TVP en los miembros inferiores. 4
El embarazo constituye, en s mismo, un factor de riesgo para la ocurrencia de trombosis
venosa segn los 3 mecanismos descritos por el eminente patlogo Rudolf Virchow en 1845
y que an mantienen su vigencia: hipercoagulabilidad, estasis venosa y dao endotelial. 5, 6
Las trombosis venosas son el resultado de factores determinantes, mayormente
desconocidos por el propio enfermo y con frecuencia difciles de identificar en la prctica
diaria, a los que se aaden elementos desencadenantes como encamamientos prolongados,

intervenciones quirrgicas (cesrea, legrado, partos) y muchos otros que intervienen en lo

reconocido como estrs trombgeno.

A pesar de la naturaleza inespecfica de los signos y sntomas de la TVP aguda Wells y Cols
desarrollaron un modelo clnico objetivo que incorpora 8 caractersticas clnicas o factores
de riesgo asignndoles 1 punto a cada una si estn presentes y 2 si existe la probabilidad
de un diagnstico alternativo, esto permite clasificar a los pacientes en baja probabilidad
0 puntos, probabilidad moderada 2 puntos y probabilidad alta 3 puntos con prevalencias
de TVP de 5%, 33% y 85% respectivamente. Este modelo de probabilidad previa es validado
en mltiples ensayos adems de que tiene una excelente reproducibilidad (Cuadro 1) (8,1,12).

Solo el diagnstico precoz y preciso, con la consiguiente administracin de tratamiento

adecuado, puede evitar las complicaciones ms comunes de las TVP: una embolia pulmonar o,
a ms largo plazo, una insuficiencia venosa crnica de la extremidad daada.
Los sntomas y signos clsicos que se atribuyen a la TVP como dolor y edema se pueden
confundir con causas no trombticas durante el embarazo (5,3), otros como el eritema,
dolor a la palpacin de los msculos contra el plano seo (Signo de Olow), venas
superficiales prominentes (Signo de Pratt), dolor a la dorsiflexin pasiva del pie (Signo de
Homans) pueden ser muy inexactos (7). La presentacin clnica de la TVP puede variar
desde la ausencia de sntomas hasta presentarse con una inflamacin masiva con cianosis

(flegmasa alba dolens) o en su forma ms grave asociando gangrena venosa (flegmasa

cerlea dolens). Es por esto que un alto ndice de sospecha y la utilizacin de mtodos
diagnsticos complementarios como la ultrasonografa Duplex de compresin y el dmero
D asociados a una probabilidad previa alta juegan un papel de gran importancia para su
diagnstico(9,5).

Cuadro Clnico:

Dolor opresivo que aumenta con el ejercicio y disminuye con el reposo y

elevacin de la extremidad
Edema distal a la oclusin, es leoso, rara vez hay godete y es doloroso
Empastamiento muscular
Signos clnicos: Homans, Ollow, Lowenberg

Diagnostico:
Sospecha clnica (factores de riesgo)
Signos de Homans, Ollow, Lowenberg solo se presentan en el 50% de los
casos
Ultrasonido Dplex
Flebografa (Estndar de oro)

2.- El mejor manejo en este momento para la paciente es:

a)
b)
c)
d)

Trombectomia venosa de urgencia

Heparinizacin a dosis de 100 u/kg
Trombolisis venosa con urokinasa
Heparinizar y colocar vendaje compresivo del MPD

Durante el embarazo el tratamiento de eleccin para el manejo y profilaxis de la TVP es la

heparina, en nuestro medio tenemos dos tipos: Heparina no fraccionada (HNF) y la heparina
de bajo peso molecular (HBPM), ambas son un grupo heterogneo de glucosaminoglicanos
con pesos moleculares de 30KDa y 1-10KDa respectivamente. Su mecanismo de accin
consiste en potenciar el sistema endgeno de anticoagulacin al aumentar en 1000 veces la
actividad anti-trombina III (AT III) la cual inhibe proteasas de los factores de
coagulacin activados de la va intrnsica y comn incluyendo al factor con ms potencial
agregante que es la Trombina (Factor II), adems del Xa, IXa, XIa, XIIa(7,9,5,3). La
heparina ms utilizada durante el embarazo es la HBPM ya que presenta mltiples ventajas
sobre la HNF en las que se encuentran: absorcin reproducible, menor riesgo de presentar
sangrado, trombocitopenia, osteoporosis y reacciones alrgicas adems de ser segura y
efectiva durante el embarazo, no atraviesa la membrana feto placentaria por lo que el feto
no corre el riesgo de una hemorragia intracerebral durante el parto vaginal y su excresin
por leche materna es mnima comparada con la HNF(7,5,3). Durante el post parto se puede

utilizar warfarina como anticoagulante el cual es un derivado de la 4-hidroxicumarina que

inhibe los factores de coagulacin vitamina K dependientes (II, VII, IX, X) adems de la
protenas C y S (12,7). La warfarina se debe evitar durante el embarazo ya que esta cruza
la barrera feto placentaria actuando como un teratgeno produciendo malformaciones a
nivel de sistema nervioso central, hipoplasia facial, malformaciones epifisiarias,
condrocalcificaciones, extremidades y falanges cortas entre otras, adems aumenta el
riesgo de abortos involuntarios y de muerte fetal(7,5). El uso de warfarina durante el II y
III trimestre se asocian con hemorragias intracerebrales y encefalopata. Segn la
Asociacin 3Americana de Pediatra la warfarina es compatible con la lactancia materna.
Como se menciono anteriormente la heparina es el nico anticoagulante que se utiliza en
TVP durante el embarazo, las HBPM son ms usadas que la HNF sin embargo esta ltima se
considera como una alternativa por su disponibilidad y bajo costo. El siguiente cuadro
menciona los esquemas de dosificacin de la HBPM, HNF y warfarina (7,5). (Cuadro 2)
Tratamiento Anticoagulante: Habitualmente se realiza de forma inicial con Heparinas de
bajo peso molecular
(HBPM) (100 U/kg antifactor Xa 2 veces al da 150-200 U/Kg antifactor Xa una vez al
da) que presentan una mayor actividad antiXa (antiXa/antiIIa>2) con menor unin
inespecfica que la HNF a protenas, mejor biodisponibilidad y relacin dosis-respuesta ms
predecible con una vida media ms larga. Las HPBM han demostrado ser al menos tan
eficaces y seguras como la HNF para el tratamiento de la TVP y en el TEP no masivo en 1
2 dosis diarias sc.

La monitorizacin de la HBPM es controversial ya que no se puede monitorizar con el TPT.

Recordemos que la HBPM tiene efecto inhibidor sobre el factor Xa ms que sobre al factor
IIa y la prolongacin del TPT se debe a la inhibicin del factor IIa y no del factor Xa.
Niveles de antifactor Xa se recomiendan solamente en pacientes con extremos de peso
(menos de 55 kg o mayores de 90 kg) o con una funcin renal anormal (9,5). El aumento de
la filtracin glomerular durante el embarazo debe de tomarse en cuenta ya que esto puede
incrementar las dosis de Heparina necesaria para mantener un nivel teraputico adecuado.
Debido a esto se recomienda el esquema de 2 dosis por da (5). La recomendacin actual
respecto a la duracin en el tratamiento de las TVP en embarazadas va desde 3 a los 6
meses, incluyendo 6 semanas posterior al parto. Se recomienda anticoagulaciones mayores
de 12 meses en mujeres con TVP asociados a un sndrome anticuerpo antifosfolpido o 2 o
ms trombofilias o mujeres con cualquier trombofilia y eventos trombticos recurrentes
(7). La profilaxis no es una indicacin despus del parto vaginal en pacientes sin factores de
riesgo, pero puede convertirse necesario es situaciones como labor prolongada, utilizacin

de frceps, inmovilidad despus del alumbramiento. A menos que exista otros factores de
riesgo las mujeres que se someten a cesrea no requieren profilaxis farmacolgica para
TVP. Se recomienda profilaxis mecnica mediante medias de compresin neumtica
intermitente la cual tiene una gran efectividad durante el post operatorio (5).

3.- En cuanto al ultrasonido Doppler venoso en esta paciente, debemos considerar que:
a)
b)
c)
d)

Tiene baja sensibilidad y especificidad

Solo se realiza si el dmero D es positivo
Ser una mejor opcin que la flebografa
Ser el estndar de oro para el diagnstico

La ecografa dupplex venosa es una herramienta primaria para el diagnstico de TVP. Este
test es altamente validado con una alta sensibilidad y especificidad que oscila entre 95% y
96% respectivamente, tiene mltiples ventajas ya que es un mtodo incruento, est
ampliamente disponible, es porttil, barato, seguro para el feto adems de que se puede
repetir en mltiples ocasiones (9,12,14,8,5,6,3). La ecografa venosa utiliza un transductor
ecogrfico para identificar las caractersticas del flujo venoso, el eco intraluminal, el
llenado de color luminal siendo el criterio ms preciso la falta de compresibilidad de la luz
venosa. Su sensibilidad disminuye ligeramente en trombosis de venas ms distales
(gastronemios) en territorio iliaco y en pacientes asintomticas o con antecedentes de
trombosis anteriores (8,9,14, 5,4).
Flebografa: se considera el patrn de oro. Slo para cuando no se llega al diagnstico por
mtodos no invasivos.
PROCEDIMIENTOS RADIOLGICOS
El diagnstico de enfermedad tromboemblica venosa en el embarazo no solamente
presenta el problema de los cambios hemodinmicos que interfieren en la interpretacin de
los estudios sino tambin el riesgo del feto a la exposicin de radiacin ionizante con
algunos estudios diagnsticos. Los efectos adversos potenciales para el feto incluyen
malformaciones congnitas, retraso en el crecimiento y mortalidad intrauterina. La
literatura informa que una exposicin superior a 0.05Gy (5 rad) se asocia con efectos
adversos en el feto (15). Existen estudios que demuestran una relacin entre cncer en la
niez y exposicin a radiacin con pequeas diferencias pero estadsticamente
significativas con un riesgo relativo entre 1.2 a 2.4 (16). Las publicaciones disponibles no
demuestran un incremento en la prdida de embarazo, retardo mental o de crecimiento,
solamente se reportan anormalidades congnitas en los ojos (15). En publicaciones recientes se determin la dosis absorbida por el feto cuando se realizan estudios diagnsticos de
TVP o TEP (15). (Tabla 1)
Procedimiento
radiolgico

Radiacin
en Rad

Venografa bilateral
sin proteccin abdominal

0.628

Venografa unilateral
sin proteccin abdominal

0.314

Venografa limitada

<0.05

Angiografa pulmonar va
femoral
Angiografa pulmonar va

0.221-0.374
<0.05

braquial
Perfusin pulmonar con Tc-MAA
3 mCi
1 a 2 mCi
Ventilacin pulmonar

0.018
0.006-0.0012

Usando Xe
Usando Tc-DTPA

0.004-0.019
0.007-0.035

Usando Tc-SC
Radiografa de trax

0.001-0.005
<0.001

4.-Se realiza determinacin de dmero D el cual reporta 1500 microg/l, la conducta antes
este reporte es:

a)
b)
c)
d)

Se inicia tratamiento para TEP

Se realiza gamagrama ventilatorio perfusorio
Se realiza trombectomia pulmonar
Se inicia trombolisis con urokinasa

El dmero D es un producto de degradacin de la fibrina por la plasmina. Por lo que niveles

elevados indican un incremento de la actividad de la trombina y un incremento de la
fibrinlisis (3,11,9,14). El dmero D tiene un gran valor para excluir el diagnstico de TVP
con un valor predictivo negativo de hasta un 99%, sin embargo los niveles de dmero D
durante el embarazo incrementan con la edad gestacional y durante el periodo posparto en
ausencia de tromboembolismo venoso, esto dificulta establecer un valor de corte normal
para orientar el diagnstico. Mltiples estudios indican que la sensibilidad oscila entre 85%
y 97% pero su especificidad es de tan solo de un 35% a 45% (5,11). El dmero-D tiene un
alto valor predictivo negativo en el embarazo y por lo tanto tiene un rol importante en la
clasificacin del pacientes con sospecha de TVP. En pacientes con dmero-D negativo y con
un ndice de probabilidad bajo de trombosis no es necesario la realizacin de ms estudios
complementarios para descartar una TVP (14).

Se consideran normales los valores inferiores a 500ng/mL52. Los estudios acerca de su

poder como marcador analtico de la ETEV concluyen que es una prueba de elevada
sensibilidad (98-100%) y baja especificidad (35-39%)52. Si esto se combina con una baja
probabilidad clnica pre-test, el VPN puede llegar a ser del 99,5%, por lo tanto es til para
descartar el diagnstico de TVP, pero no para establecerlo. Por este motivo es un
parmetro que forma parte de los algoritmos diagnsticos utilizados en la actualidad6,8,
10,47, pero no tiene ningn valor por s solo.

BIBLIOGRAFA:
Utilidad del Dmero-D en los algoritmos diagnsticos de trombosis venosa profunda:
anlisis segn edad y tiempo de evolucin.
Trabajo de investigacin
Convocatoria: Septiembre 2011

Departamento de Ciruga.
Universidad Autnoma de Barcelona.

5.- Una vez resuelto el evento trombtico la teraputica a seguir es:

a)
b)
c)
d)

Iniciar warfarina durante 6 meses

Iniciar cido acetil saliclico + clopidogrel
Iniciar warfarina hasta el final del embarazo
Mantener con heparina de bajo peso molecular hasta la resolucin del
embarazo

Tratamiento:

La anticoagulacin VO se mantiene entre 3 y 6 meses

Al remitir el cuadro clnico (dolor) se inicia deambulacin con compresin
elstica estricta para disminuir el edema y evitar la formacin de lceras
flebostticas
Se descartan patologas adyacentes (hematolgicas, reumatolgicas y
oncolgicas
La heparina no fraccionada sigue siendo el frmaco indicado y su forma de administracin
inicial es por va endovenosa durante 7 - 10 das, preferiblemente en infusin continua, pues
su actividad anticoagulante se controla con la prolongacin del tiempo parcial de
tromboplastina activada.
Aproximadamente 85 % de las integrantes de nuestra serie fueron tratadas con heparina
no fraccionada, puesto que ninguna heparina atraviesa la barrera placentaria y, por ende, no
provoca hemorragia fetal ni teratognesis (droga tipo C, segn la Foods and Drugs
Administration). 3, 12
En muchas pacientes se usa como terapia de mantenimiento la heparina de bajo peso
molecular por sus mltiples ventajas, entre las cuales figuran: alta biodisponibilidad,
cmoda y rpida absorcin por va subcutnea, administracin en dosis nica, disminucin de
las complicaciones hemorrgicas y trombocitopenias, as como ausencia de controles de
laboratorio. 13 En 39,6 % de nuestras gestantes se emple primero la heparina no
fraccionada y luego la de bajo peso molecular; pero cabe puntualizar que las soluciones
heparinoides, como el dextrn 40, se indicaron en el periparto y sobre todo durante la

operacin cesrea. De las madres que no estaban lactando en el puerperio, 2,8 % fueron
tratadas con warfarina.
La mayora de las TVP se presentaron en la pierna izquierda como resultado de la
superposicin de las paredes vasculares de ambos vasos y la entrada en pico de la vena
ilaca izquierda en la cava.
Referencias bibliogrficas:
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Resumen: El tromboembolismo venoso es una de las mayores emergencias clnicas que se

debe de enfrentar en ciruga vascular y gineco/obstetricia; el entendimiento de la patologa
y fisiopatologa de la hemostasia y la trombosis en el embarazo es esencial. El pronto
reconocimiento y diagnstico del tromboembolismo venoso permite iniciar a tiempo una
apropiada terapia para as prevenir la morbilidad y mortalidad materna y fetal.

Bibliografa:
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Bormanis J, et al: Value of assessment 1. of pretest probability of deep vein

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Trombosis y embarazo.