HOSPITAL

TRAUMATOLOGICO DR.

CONSEJO DIRECTIVO
DRA. MAYI CASTRO SUERO
JEFA DEPARTAMENTO
NEUROCIRUGA
DR. EMMANUEL A. MORALES
JEFE DEPARTAMENTO
CIRUGA GENERAL
DR. CARLOS M. ORTEGA
JEFE DEPARTAMENTO
TRAUMATOLOGA & ORTOPEDIA
DR. PEDRO MICHAEL SURIEL
JEFE DEPARTAMENTO CIRUGA
PEDITRICA

RECURSOS HUMANOS

MEDICOS ESPECIALISTAS

MEDICOS RESIDENTES

MEDICOS INTERNOS

ENFERMERAS

BIOANALISTAS

TRABAJADORES SOCIALES

PERSONAL DOCENTE Y ADMINISTRATIVO

PERSONAL DE MANTENIMIENTO

PERSONAL DE MAYORDOMIA

PERSONAL DE SEGURIDAD

PERSONAL ASISTENCIAL (CHOFERES, CAMILLEROS, ETC).

ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA

DIRECTOR GENERAL

GERENTE DE CIRUGIA GENERAL Y ESPECIALIDADES

SUBDIRECTOR MEDICO Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
GERENTE DE IMAGENEOLOGIA
GERENTE DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
GERENTE DE ANATOMIIA PATOLOGICA
GERENTE INTERINO DE ALIMENTACIN Y BEBIDAS
GERENTE DE COMPRAS GENERALES
GERENTE DE TESORERIA
GERENTE DE CONTABILIDAD
GERENTE DEL LABORATORIO CLINICO Y BANCO DE
SANGRE
GERENTE DE LA UNIDAD DE ATENCION CRITICA
GERENTE DE ATENCION AL USUARIO
ENCARGADO DE TRANSPORTACIN
SUB-DIRECTORA DE GESTION DE RECURSOS HUMANOS
GERENTE DE ANESTESIOLOGIA
SUB-DIRECTOR ACADEMICO
GERENTE DE EMERGENCIA / URGENCIA
SUB-DIRECTORA DE PLANIFICACION Y CONOCIMIENTOS
GERENTE DE ACTIVOS FIJOS Y CONTROL DE INVENTARIOS
GERENTE ADMINISTRATIVA
GERENTE DE NEUROCIRUGIA
SUB-DIRECTOR ADMINISTRATIVO DE LA CIUDAD DE LA
SALUD
GERENTE COMUNICACIN Y PRENSA
GERENTE DE FACTURACION Y SEGUROS
GERENTE SALUD MENTAL
GERENTE MANTENIMIENTO Y REPARACIONES
GERENTE DE ENFERMERIA
GERENTE DE FARMACIA
GERENTE DE ESTADISTICA, ADMISION Y ARCHIVO
GERENTE ENTREVISTA, SELECCIN INDUCCION Y EVAL.
GERENTE DE MEDICINA INTERNA Y ESPECIALIDADES
GERENTE DE TECNOLOGIA DE LA INFORMACION
GERENTE DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIAS ORTOPEDICAS
RESPONSABLE DE ACCESO A LA INFORMACIN (RAI)
COORDINADOR DE LA UNIDAD DE ARTROSCOPIA Y
CASOS COMPLEJOS
GERENTE DE VIGILANCIA Y SEGURIDAD
ENCARGADO DE LA UNIDAD DE ASESORIA LEGAL
GERENTE DE MAXILOFACIAL Y ODONTOLOGIA
GERENTE DE SERVICIO SOCIAL
GERENTE DE CAPACITACIN Y EDUCACIN CONTINUA
GERENTE DE LA UNIDAD DE HEMODIALISIS
GERENTE DE LOS SERVICIOS GENERALES Y DE APOYO
SUBDIRECTOR FINANCIERO Y ADMINISTRATIVO
SUPERVISOR GENERAL DE LOS SERVICIOS GENERALES DE
APOYO
GERENTE DE EPIDEMIOLOGIA
GERENTE DE MONITOREO Y EVALUACION
COORDINADORA DE CONTROL DE LOS PROCESOS

CAPACIDAD INSTALADA

UBICACIN

AV. HISPANOAMERICANA, URB. THOMEN,

FRENTE CLUB BANRESERVAS, SANTIAGO
DE LOS CABALLEROS.

REA DE TERRENO

82,585.36 M2

REA DE CONSTRUCCIN

33,000 M2 (8 NIVELES)

NIVEL DE ATENCIN

3ER. NIVEL DE ATENCIN ESPECIALIZADA.

CANTIDAD DE EMPLEADOS

808 PERSONAS

REQUISITOS LEGALES

CRITERIOS PARA LA CERTIFICACIN DE HOSPITALES

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Consejo de
Salubridad General.
El Consejo de Salubridad General, con fundamento en los artculos 15 y 17 de la Ley General
de Salud; 10 y 70 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de
Servicios de Atencin Mdica, y 7o., fraccin VIII, 12, fraccin V y 13, fracciones V y IX del
Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General, y en cumplimiento del Acuerdo por el
que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional de Certificacin de
Hospitales, da a conocer los siguientes:
CRITERIOS PARA LA CERTIFICACION DE HOSPITALES
PRIMERO. La certificacin de hospitales la llevar a cabo el Consejo de Salubridad General, a
peticin de las personas interesadas en obtener dicha certificacin.
SEGUNDO. Para obtener la certificacin del Consejo de Salubridad General los hospitales
interesados debern reunir los requisitos que para cada rea se sealan en el presente
instrumento, y de acuerdo con el tipo de hospital de que se trate.
TERCERO. Cuando se trate de hospitales generales que cuenten con hasta treinta camas
debern reunir lo siguiente:
I. ESTRUCTURA

I.1. Recursos humanos

I.1.1. Contar permanentemente, 24 horas al da, 365 das al ao, dentro de las instalaciones del
hospital, con un mdico titulado y personal de enfermera profesional y no profesional, para la
atencin de urgencias.
I.1.2. Tener personal, en la cantidad necesaria de acuerdo con el nmero de camas censables
y con la calificacin tcnica idnea, para prestar los servicios de hospitalizacin y tocociruga
que ofrece, las 24 horas del da, los 365 das del ao.
I.1.3. Tener, en el rea de ciruga, personal en la cantidad y con la calificacin tcnica idneas,
para brindar los servicios quirrgicos y de anestesia que ofrece.
I.2. Instalaciones fsicas
I.2.1. Contar con instalaciones adecuadas, en tamao, cantidad y distribucin, al tipo de
servicios y al volumen de pacientes que atiende el hospital.
I.2.2. Contar con mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones fsicas, en todo el
hospital.
I.2.3. Contar con planta de emergencia para el suministro de energa elctrica, por lo menos en
las reas crticas: quirfano, terapia intensiva, tocociruga, urgencias, neonatologa,
imagenologa
y laboratorio.
I.3. Equipamiento
I.3.1. Contar con la cantidad y el tipo de equipo mdico y de apoyo adecuado para brindar los
servicios que ofrece el hospital.
I.3.2. Contar con la cantidad y calidad tecnolgica adecuada de equipo de cmputo y sistemas
informticos para apoyar los servicios que ofrece el hospital.
I.3.3. Contar con mantenimiento preventivo y correctivo del equipo en todo el hospital, que
garantice su ptimo funcionamiento.
I.4. Insumos
I.4.1. Almacenar, manejar y controlar, de acuerdo con su tipo, todos los insumos mdicos y no

mdicos.
I.4.2. Contar con medicamentos suficientes para garantizar la atencin que ofrece el hospital.
I.4.3. Manejar y controlar los medicamentos que sean o contengan estupefacientes o
psicotrpicos, de acuerdo con las disposiciones legales y administrativas aplicables.
II. FUNCIONES DE ATENCION AL PACIENTE
II.1. Derechos del paciente
II.1.1. Promover que los mdicos den informacin completa, al ingresar los pacientes, sobre su
padecimiento y de todo procedimiento diagnstico o teraputico que entrae un alto riesgo.
En todos los casos se debe solicitar el consentimiento del paciente o de sus familiares para
el tratamiento.
II.1.2. Otorgar un trato digno y respetar la confidencialidad y seguridad del paciente durante su
estancia en el hospital, segn su padecimiento.
II.1.3. Promover que los mdicos brinden al paciente, a su egreso, informacin completa sobre
su tratamiento y cuidado en el hogar, as como las citas posteriores, segn el caso.
II.2. Valoracin del paciente
II.2.1. Garantizar el servicio de unidades de apoyo diagnstico, propios o subrogados, durante
todo el proceso de atencin, incluido radiologa e imagen, laboratorio clnico, banco de sangre y
laboratorio de patologa, las 24 horas del da, todos los das del ao.
II.2.2. Contar con controles internos de calidad en las reas de apoyo diagnstico.
II.3. Expediente clnico
II.3.1. Abrir un expediente clnico, para cada uno de los pacientes, conforme a la normatividad
aplicable al expediente clnico.
II.3.2. Conservar una copia del expediente clnico en los archivos del hospital, un mnimo de
cinco aos.
II.4. Urgencias
II.4.1. Realizar los procedimientos, en las reas de urgencias, con oportunidad y con la mayor
seguridad para el paciente, en los que se considere, incluso, la referencia de forma expedita y

segura del paciente a otra institucin, si el caso excede a la capacidad de respuesta del
hospital.
II.5. Hospitalizacin
II.5.1. Realizar los procedimientos, en las reas de hospitalizacin, con la mayor seguridad
para
el paciente.
II.5.2. Contar, por lo menos, con los siguientes comits: Auditora Mdica, Mortalidad e
Infecciones Hospitalarias.
II.6. Ciruga y anestesia
II.6.1. Realizar los procedimientos quirrgicos y de anestesia, con la mayor seguridad para el
paciente.
II.6.2. Observar en los procesos anestsicos la normatividad aplicable para la prctica de
la anestesiologa.
II.6.3. Contar con los procedimientos y medios adecuados para trasladar a los pacientes que lo
requieran, cuando el hospital no cuente con Terapia Intensiva.
III. FUNCIONES DE APOYO A LA ATENCION
III.1. Gobierno
III.1.1. Contar con un director o consejo directivo como rgano de mayor jerarqua, con
representacin de las reas clave, que funcione de forma efectiva y gil en la toma de
decisiones estratgicas
del hospital.
III.1.2. Tener una enfermera titulada, como Jefe de Enfermera.
III.2. Ambiente hospitalario
III.2.1. Cumplir con los requisitos y procedimientos que establece la normatividad aplicable,
para la separacin, envasado, almacenamiento, recoleccin, transporte, tratamiento y
disposicin final de los residuos peligrosos biolgico infecciosos que se generan en
establecimientos que prestan atencin mdica.

III.3. Seguridad hospitalaria

III.3.1. Contar con un comit de proteccin civil o de seguridad e higiene que haya definido los
procesos de respuesta ante siniestros e incendios, en todos los servicios y departamentos del
hospital, incluidas la ruta y acciones para la evacuacin de pacientes y de personal.
IV. INDICADORES
IV.1. Indicadores
IV.1.1. Registrar de manera confiable y oportuna, la siguiente informacin:
a. Porcentaje general de ocupacin hospitalaria.
b. Nmero total de egresos en el ltimo ao.
c. Nmero de cirugas efectuadas en el ltimo ao.
d. Tasa de mortalidad hospitalaria.
e. Porcentaje de cesreas.
f. Tasa bruta de infecciones intrahospitalarias.
g. Promedio de estancia hospitalaria.
CUARTO. Cuando se trate de hospitales generales que cuenten con ms de treinta camas
debern reunir lo siguiente:
I. ESTRUCTURA
I.1. Recursos humanos
I.1.1. Contar permanentemente, 24 horas al da, 365 das al ao, dentro de las instalaciones del
hospital, con un mdico titulado y personal de enfermera profesional y no profesional, para la
atencin de urgencias.
I.1.2. Tener personal, en la cantidad necesaria de acuerdo con el nmero de camas censables
y con la calificacin tcnica idnea, para prestar los servicios de hospitalizacin y tocociruga
que ofrece, las 24 horas del da, los 365 das del ao.
I.1.3. Contar con internos o residentes y enfermeras en formacin, las 24 horas del da, en las
cuatro reas bsicas: medicina interna, ciruga general, gineco-obstetricia y pediatra, con el
apoyo y supervisin de personal responsable.

I.1.4. Tener, en el rea de ciruga, personal debidamente acreditado, en la cantidad suficiente,

para brindar los servicios quirrgicos y de anestesia que ofrece.
I.2. Instalaciones fsicas
I.2.1. Contar con instalaciones adecuadas, en tamao, cantidad y distribucin, para atender
pacientes, por lo menos, de las cuatro reas bsicas.
I.2.2. Contar con mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones fsicas, en todo el
hospital.
I.2.3. Contar con planta de emergencia para el suministro de energa elctrica, por lo menos en
las reas crticas: quirfano, terapia intensiva, tocociruga, urgencias, neonatologa,
imagenologa y laboratorios.
I.3. Equipamiento
I.3.1. Contar con la cantidad y el tipo de equipo mdico y de apoyo adecuado para brindar los
servicios en las especialidades mdicas que ofrece el hospital.
I.3.2. Contar con la cantidad y calidad tecnolgica adecuada de equipo de cmputo y sistemas
informticos para apoyar los servicios que ofrece el hospital.
I.3.3. Contar con mantenimiento preventivo y correctivo del equipo en todo el hospital, que
garantice su ptimo funcionamiento.
I.3.4. Contar con un quirfano equipado para atender ciruga mayor de las cuatro reas
bsicas.
I.4. Insumos
I.4.1. Almacenar, manejar y controlar, de acuerdo con su tipo, todos los insumos mdicos y no
mdicos.
I.4.2. Contar con una farmacia y un banco de sangre o un servicio de transfusin autorizados,
con los insumos y recursos suficientes para atender las necesidades de hospitalizacin.
I.4.3. Manejar y controlar los medicamentos que sean o contengan estupefacientes o
psicotrpicos, de acuerdo con las disposiciones legales y administrativas aplicables.
II. FUNCIONES DE ATENCION AL PACIENTE

II.1. Derechos del paciente

II.1.1. Promover que los mdicos den informacin completa, al ingresar los pacientes, sobre su
padecimiento y de todo procedimiento diagnstico o teraputico que entrae un alto riesgo.
En todos los casos se debe solicitar el consentimiento del paciente o de sus familiares para
el tratamiento.
II.1.2. Otorgar un trato digno y respetar la confidencialidad y seguridad del paciente durante su
estancia en el hospital, segn su padecimiento.
II.1.3. Promover que los mdicos brinden al paciente, a su egreso, informacin completa sobre
su tratamiento y cuidado en el hogar, as como las citas posteriores, segn el caso.
II.2. Valoracin del paciente
II.2.1. Garantizar el servicio de unidades de apoyo diagnstico, propios o subrogados, durante
todo el proceso de atencin, incluido radiologa e imagen, laboratorio clnico, banco de sangre y
laboratorio de patologa, las 24 horas del da, todos los das del ao.
II.2.2. Contar con controles internos de calidad en las reas de apoyo diagnstico.
II.3. Expediente clnico
II.3.1. Abrir un expediente clnico, por todos y cada uno de los pacientes, conforme a la
normatividad aplicable al expediente clnico.
II.3.2. Conservar una copia del expediente clnico en los archivos del hospital, un mnimo de
cinco aos.
II.4. Urgencias
II.4.1. Realizar los procedimientos, en las reas de urgencias, con oportunidad y con la mayor
seguridad para el paciente, en los que considere, incluso, la referencia de forma expedita y
segura del paciente a otra institucin, si el caso excede a la capacidad de respuesta del
hospital.
II.5. Hospitalizacin
II.5.1. Realizar los procedimientos, en las reas de hospitalizacin, con la mayor seguridad
para el paciente.

II.5.2. Contar con servicios de cocina y alimentos suficientes para proveer las dietas de los
pacientes y del personal del hospital.
II.5.3. Contar por lo menos, con los siguientes comits: Auditora Mdica; Infecciones
Intrahospitalarias; Seguridad e Higiene Laboral; Mortalidad; Enseanza, Investigacin,
Capacitacin y Etica; Insumos y, adicionalmente, los que sean pertinentes conforme al nivel de
complejidad del hospital.
Dichos comits debern cumplir con la funcin de detectar y resolver problemas relacionados
con la atencin.
II.6. Ciruga y anestesia
II.6.1. Realizar los procedimientos quirrgicos y de anestesia, con la mayor seguridad para el
paciente.
II.6.2. Observar en los procesos anestsicos la normatividad aplicable para la prctica de la
anestesiologa.
II.6.3. Contar con un rea de recuperacin postanestsica, que tenga el equipo y el personal
idneos para monitorear el estado del paciente.
II.6.4. Contar, cuando se trate de hospitales de ms de sesenta camas, con un rea de Terapia
Intensiva, que tenga el equipo idneo para monitorear y atender a los pacientes de las
especialidades que ofrece el hospital.
III. FUNCIONES DE APOYO A LA ATENCION
III.1. Gobierno
III.1.1. Contar con un director o consejo directivo como rgano de mayor jerarqua, con
representacin de las reas clave, que funcione de forma efectiva y gil en la toma de
decisiones estratgicas del hospital.
III.1.2. Tener una enfermera titulada como Jefe de Enfermera.
III.2. Personal mdico y paramdico
III.2.1. Contar con manuales de procedimientos y reglamentos que orienten las actividades
clnicas y de atencin al paciente, por parte del personal mdico, de enfermera y paramdico.

III.2.2. Tener preferentemente en su personal mdico a miembros de los Consejos de

Especialidades y a enfermeras pertenecientes a asociaciones o sociedades de carcter
nacional.
III.3. Ambiente hospitalario
III.3.1. Cumplir con los requisitos y procedimientos que establece la normatividad aplicable,
para la separacin, envasado, almacenamiento, recoleccin, transporte, tratamiento y
disposicin final de los residuos peligrosos biolgico infecciosos que se generan en
establecimientos que prestan atencin mdica.
III.4. Seguridad hospitalaria
III.4.1. Contar con un comit de proteccin civil o de seguridad e higiene que haya definido los
procesos de respuesta ante siniestros e incendios, en todos los servicios y departamentos del
hospital, incluidas la ruta y acciones para la evacuacin de pacientes y de personal.
IV. INDICADORES
IV.1. Indicadores
IV.1.1. Registrar de manera confiable y oportuna la siguiente informacin:
a. Porcentaje general de ocupacin hospitalaria.
b. Nmero total de egresos en el ltimo ao.
c. Nmero de cirugas efectuadas en el ltimo ao.
d. Tasa de mortalidad hospitalaria.
e. Porcentaje de cesreas.
f. Tasa bruta de infecciones intrahospitalarias.
g. Promedio de estancia hospitalaria.
h. Tasa ajustada de mortalidad hospitalaria.
i. Porcentaje de reingresos hospitalarios.
j. Porcentaje de pacientes reintervenidos quirrgicamente.
k. Porcentaje de congruencia entre el diagnstico clnico y el histopatolgico.
QUINTO. Cuando se trate de hospitales que atiendan una o varias especialidades mdicas

debern reunir lo siguiente:

I. ESTRUCTURA
I.1. Recursos humanos
I.1.1. Contar permanentemente, 24 horas al da, 365 das al ao, con un mdico con certificado
de estudios de la especialidad o especialidades que atienda el hospital y con personal
profesional
de enfermera especializado, capacitados para la atencin de urgencias.
I.1.2. Tener personal, en la cantidad necesaria y con la calificacin tcnica idnea, para prestar
los servicios de hospitalizacin que ofrece, las 24 horas del da, los 365 das del ao.
I.1.3. Contar con internos, residentes y enfermeras en formacin de las especialidades que
ofrece, las 24 horas del da, con el apoyo y supervisin de personal responsable.
I.1.4. Tener, en el rea de ciruga, personal debidamente acreditado y en la cantidad suficiente
para brindar los servicios quirrgicos y de anestesia que ofrece.
I.2. Instalaciones fsicas
I.2.1. Contar con instalaciones adecuadas, en tamao, cantidad y distribucin, para atender
pacientes de la especialidad o especialidades que ofrezca el hospital.
I.2.2. Contar con mantenimiento preventivo y correctivo de las instalaciones fsicas, en todo el
hospital.
I.2.3. Contar con planta de emergencia para el suministro de energa elctrica, por lo menos en
las reas crticas: quirfano, terapia intensiva, tocociruga, urgencias, neonatologa,
imagenologa
y laboratorios.
I.3. Equipamiento
I.3.1. Contar con la cantidad y el tipo de equipo requerido para brindar los servicios de
hospitalizacin, urgencias, quirfano y cuidados intensivos, de la especialidad o especialidades
que ofrece el hospital.
I.3.2. Contar con la cantidad y calidad tecnolgica adecuada de equipo de cmputo y sistemas

informticos para apoyar los servicios de la especialidad o especialidades que ofrece el

hospital.
I.3.3. Tener laboratorio clnico, con equipo para realizar las pruebas necesarias para satisfacer,
por lo menos, el 80% de los exmenes que se requieran en la atencin de los pacientes, en las
especialidades que ofrece.
I.3.4. Tener servicio de imagenologa, con equipo para realizar por lo menos el 80% de los
estudios de rayos X y ultrasonido y, en su caso, contar con convenios celebrados con otras
instituciones para la realizacin de estudios ms complejos que requieran los pacientes.
I.3.5. Contar con mantenimiento preventivo y correctivo del equipo en todo el hospital, que
garantice su ptimo funcionamiento.
I.3.6. Contar con un quirfano equipado para atender ciruga mayor de la especialidad o
especialidades que ofrezca el hospital.
I.4. Insumos
I.4.1. Almacenar, manejar y controlar, de acuerdo con su tipo, todos los insumos mdicos y no
mdicos.
I.4.2. Contar con una farmacia y un banco de sangre o un servicio de transfusin autorizados,
con los insumos y recursos suficientes para atender las necesidades de hospitalizacin.
I.4.3. Manejar y controlar los medicamentos que sean o contengan estupefacientes o
psicotrpicos, de acuerdo con las disposiciones legales y administrativas aplicables.
II. FUNCIONES DE ATENCION AL PACIENTE
II.1. Derechos del paciente
II.1.1. Promover que los mdicos den informacin completa, al ingresar los pacientes, sobre su
padecimiento y de todo procedimiento diagnstico o teraputico que entrae un alto riesgo.
En todos los casos se debe solicitar el consentimiento del paciente o de sus familiares para el
tratamiento.
II.1.2. Otorgar un trato digno y respetar la confidencialidad y seguridad del paciente durante su
estancia en el hospital, de acuerdo con la especialidad de que se trate.

II.1.3. Promover que los mdicos brinden al paciente, a su egreso, informacin completa sobre
su tratamiento y cuidado en el hogar, as como las citas posteriores, segn el caso.
II.2. Valoracin del paciente
II.2.1. Garantizar el servicio de unidades de apoyo diagnstico, propios o subrogados, durante
todo el proceso de atencin, incluido radiologa e imagen, laboratorio clnico, banco de sangre y
laboratorio de patologa, las 24 horas del da, todos los das del ao.
II.2.2. Contar con controles internos de calidad en las reas de apoyo diagnstico.
II.3. Expediente clnico
II.3.1. Abrir un expediente clnico, por todos y cada uno de los pacientes, conforme a la
normatividad aplicable al expediente clnico.
II.3.2. Conservar una copia del expediente clnico en los archivos del hospital, un mnimo de
cinco aos.
II.4. Urgencias
II.4.1. Realizar los procedimientos, en las reas de urgencias, con oportunidad y con la mayor
seguridad para el paciente, en los que considere, incluso, la referencia de forma expedita y
segura del paciente a otra institucin, si el caso excede a la capacidad de respuesta del
hospital.
II.5. Hospitalizacin
II.5.1. Tener, por lo menos, el 50% de enfermeras tituladas.
II.5.2. Realizar los procedimientos, en las reas de hospitalizacin, con la mayor seguridad
para
el paciente.
II.5.3. Contar con servicios de cocina y alimentos suficientes para proveer las dietas de los
pacientes y del personal del hospital.
II.5.4 Contar por lo menos, con los siguientes comits: Auditora Mdica; Infecciones
Intrahospitalarias; Seguridad e Higiene Laboral; Mortalidad; Enseanza, Investigacin,
Capacitacin y Etica; Insumos y, adicionalmente, los que sean pertinentes conforme al nivel de

complejidad del hospital.

Dichos comits debern cumplir con la funcin de detectar y resolver problemas relacionados
con la atencin.
II.6. Ciruga y anestesia
II.6.1. Realizar los procedimientos quirrgicos y de anestesia, con la mayor seguridad para el
paciente.
II.6.2. Observar en los procesos anestsicos la normatividad aplicable para la prctica de
la anestesiologa.
II.6.3. Contar con un rea de recuperacin postanestsica, que tenga el equipo y el personal
idneos para monitorear el estado del paciente, de la especialidad o especialidades que
ofrezca el hospital.
II.6.4. Contar con un rea de Terapia Intensiva, que tenga el equipo idneo para monitorear y
atender a los pacientes de las especialidades que ofrezca el hospital.
III. FUNCIONES DE APOYO A LA ATENCION
III.1. Gobierno
III.1.1. Contar con un director o consejo directivo como rgano de mayor jerarqua, con
representacin de las reas clave, que funcione de forma efectiva y gil en la toma de
decisiones estratgicas del hospital.
III.1.2. Tener una enfermera titulada como Jefe de Enfermera.
III.2. Personal mdico y paramdico
III.2.1. Contar con manuales de procedimientos y reglamentos que orienten las actividades
clnicas y de atencin al paciente, por parte del personal mdico, de enfermera y paramdico.
III.2.2. Tener preferentemente en su personal mdico a miembros del Consejo de la
Especialidad correspondiente, y a enfermeras pertenecientes a asociaciones o sociedades de
carcter nacional.
III.3. Ambiente hospitalario
III.3.1. Cumplir con los requisitos y procedimientos que establece la normatividad aplicable,

para la separacin, envasado, almacenamiento, recoleccin, transporte, tratamiento y

disposicin final de los residuos peligrosos biolgico infecciosos que se generan en
establecimientos que prestan atencin mdica.
III.4. Seguridad hospitalaria
III.4.1. Contar con un comit de proteccin civil o de seguridad e higiene que haya definido los
procesos de respuesta ante siniestros e incendios, en todos los servicios y departamentos del
hospital, incluidas la ruta y acciones para la evacuacin de pacientes y de personal.
IV. INDICADORES
IV.1. Indicadores
IV.1.1. Registrar de manera confiable y oportuna la siguiente informacin:
a. Porcentaje general de ocupacin hospitalaria.
b. Nmero total de egresos en el ltimo ao.
c. Nmero de cirugas efectuadas en el ltimo ao.
d. Tasa de mortalidad hospitalaria.
e. Porcentaje de cesreas.
f. Tasa bruta de infecciones intrahospitalarias.
g. Promedio de estancia hospitalaria.
h. Tasa ajustada de mortalidad hospitalaria.
i. Porcentaje de reingresos hospitalarios.
j. Porcentaje de pacientes reintervenidos quirrgicamente.
k. Porcentaje de congruencia entre el diagnstico clnico y el histopatolgico.
SEXTO. Cuando los hospitales realicen actividades de enseanza o investigacin, adems de
los requisitos que se sealan en los puntos tercero, cuarto y quinto del presente, segn se trate
de hospitales generales o de especialidades debern reunir lo siguiente:
1. Enseanza
1.1. Contar con las instalaciones y el equipo necesarios para el desarrollo de las actividades de
enseanza, conforme al nmero de personal mdico, de enfermera y paramdico en

formacin.
1.2. Contar y cumplir con los reglamentos y normas que establezcan las funciones y
responsabilidades de los mdicos, enfermeras y paramdicos en formacin, as como con el
mecanismo de supervisin de sus actividades por parte del personal mdico y de enfermera.
1.3. Contar con un departamento con personal asignado exclusivamente para programar,
supervisar y evaluar las actividades de enseanza del personal mdico y paramdico en
formacin.
1.4. Tener un ndice de internos, residentes y enfermeras en formacin adecuado al personal
de base o tutores en cada rea y especialidad.
1.5. Tener un ndice adecuado de internos, residentes y enfermeras en formacin por cama, en
cada rea y especialidad.
1.6. Contar con un programa integral de enseanza y capacitacin continua para todo el
personal mdico y paramdico.
2. Investigacin
2.1. Contar con un Comit de Investigacin y Biotica que evale los protocolos para su
aceptacin y d seguimiento a todas las investigaciones aprobadas, hasta su adecuada
conclusin.
2.2. Haber mantenido o incrementado, en los ltimos cinco aos, la proporcin de
investigadores que pertenezcan al Sistema Nacional de Investigadores.
2.3. Haber mantenido o incrementado, en los ltimos cinco aos, la proporcin de artculos
aceptados o publicados en revistas indexadas, respecto del nmero de investigaciones
concluidas.
2.4. Haber mantenido o incrementado, en los ltimos cinco aos, la proporcin
de protocolos
aceptados con financiamiento externo y el total de protocolos autorizados
dentro del hospital.
SEPTIMO. Las particularidades de cada uno de los requisitos establecidos en los
puntos

tercero, cuarto, quinto y sexto del presente, se determinarn en los manuales

correspondientes, a cargo del Consejo de Salubridad General.
Los manuales estarn a disposicin de los hospitales interesados en la
certificacin, y los
agentes evaluadores debern ajustarse a stos.