an de cuidados: PIE DIABTICO
V. HENDERSON
M. GORDON
1. Respiracin: Sin alteraciones
2. Alimentacin / Hidratacin: Sin alteraciones
3. Eliminacin: Valorar la perfusin perifrica, determinando la fuerza de los
pulsos pedios, y la existencia de hormigueo y dolor localizado en extremidades.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Vigilar la existencia de eritema que indique el comienzo
de una posible lcera. En caso de producirse la lcera diabtica, valorar el tamao,
localizacin y estado de la misma.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar los signos de infeccin causados
por la lcera diabtica. Valorar el nivel de dolor referido y la existencia o no de
expresiones faciales de dolor. Valorar la sensibilidad cutanea en las extremidades
inferiores, con el fin de determinar el riesgo de aparicin de una lcera diabtica.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicacin / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealizacin: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
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DIAGNSTICOS NANDA
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c deterioro de la
sensibilidad
00046 - Deterioro de la integridad cutnea r/c deterioro de la sensibilidad, factores
mecnicos, deterioro de la circulacin y/o deterioro del estado metablico
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecnicos y/o alteracin de la
circulacin
00004 - Riesgo de infeccin r/c defensas primarias inadecuadas y enfermedad
crnica (Diabetes Mellitus)
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos
00204 - Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c diabetes mellitus
00035 - Riesgo de lesin r/c disfuncin sensorial
RESULTADOS NOC
1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas
1103 - Curacin de la herida: por segunda intencin
0702 - Estado inmune
002102 - Nivel del dolor
0407 - Perfusin tisular: perifrica
2405 - Funcin sensorial
INTERVENCIONES NIC
3590 - Vigilancia de la piel
1660 - Cuidado de los pies
3660 - Cuidados de las heridas
6550 - Proteccin contra las infecciones
001400 - Manejo del dolor
4070 - Precauciones circulatorias
2660 - Manejo de la sensibilidad perifrica alterada
PLANIFICACIN Y EJECUCIN DE LOS CUIDADOS
Se realiza dicha planificacin y ejecucin de los cuidados segn las taxonomas NOC y
NIC (4)
Diagnstico NANDA:
00024 Perfusin tisular perifrica inefectiva r/c interrupcin del flujo arterial m/p pulsos
dbiles o ausentes, claudicacin, decoloracin de la piel, cambios en la temperatura de la
piel, etc.
Intervenciones NIC: 4070 Precauciones circulatorias 4062 Cuidados circulatorios:
insuficiencia arterial
Criterios de resultado NOC: 0407 Perfusin tisular perifrica 040707 Coloracin de piel
normal 040710 Extremidades calientes 040713 Ausencia de dolor localizado en
extremidades 0401 Estado circulatorio 040138 temperatura cutnea 040139 Color de la
piel
Escala/indicadores: (1): Gravemente comprometidos (2): Sustancialmente (3):
Moderadamente (4): Levemente (5): No comprometido (1): Gravemente comprometidos
(2): Sustancialmente (3): Moderadamente (4): Levemente (5): No comprometido
iagnstico NANDA: 00047 riesgo de deterioro de la integridad cutnea: r/c alteracin de la
circulacin: factores de riesgo intrnsecos (diabetes mellitus (DM), hipertensin arterial
(HTA), dislipemia) y extrnsecos (hbito del tabaco, ausencia de ejercicio, consumo de
alcohol)
Intervenciones NIC: 3584 cuidados de la piel: tratamiento tpico 5246 Asesoramiento
nutricional 5603 Enseanza cuidados de los pies
Criterios de resultado NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas 110110
ausencia de lesin tisular
Escala/indicadores: (1): Gravemente comprometidos (2): Sustancialmente (3):
Moderadamente (4): Levemente (5): No comprometido
Diagnstico NANDA: 00046 Deterioro de la integridad cutnea r/c alteracin de la
circulacin (factores intrnsecos y extrnsecos) m/p destruccin tisular (lcera arterial)
Intervenciones NIC: 3660 Cuidados de las heridas
Criterios de resultado NOC: 1103 Curacin de la herida por segunda intencin, 110312
Necrosis, 110303 Secrecin purulenta, 110307 Eritema cutneo circundante
Escala/indicadores: (1): Extenso, (2): Sustancial, (3): Moderado, (4): Escaso, (5): Ninguno
Diagnstico NANDA: 00044 Deterioro de la integridad tisular r/c alteracin de la circulacin
(factores intrnsecos y extrnsecos) m/p destruccin tisular (lcera arterial)
Criterios de resultado NOC: 110308 edema perilesional, 110310 ampolla cutnea, 110301
granulacin, 110321 Disminucin del tamao de la herida
Escala/indicadores: (1): Ninguno, (2): Escaso, (3): Moderado, (4): Sustancia, (5): Extenso
ACTUACIN DE ENFERMERA. PROCEDIMIENTO Y EJECUCIN DE CURAS.
Se realiza muestreo de superficie con hisopo de la zona para conocer los microorganismos
presentes en el exudado y causantes de la infeccin y posibilidad de pauta de tratamiento
antibitico oral.
Pie diabtico. Toma de muestras
Se lava la zona con suero fisiolgico y se decide cura con apsito de plata incentivado con
agua bidestilada cada 48 horas.
Pie diabtico. Cura
Se protege la zona con gasas y se hidrata todo el resto con Mepentol leche,
recomendando su aplicacin dos veces al da.
Pie diabtico. Curas
PLAN DE CUIDADOS ESTNDAR: PIE DIABTICO DIAGNSTICOS NANDA NOC
(resultados) NIC (intervenciones) 00004 RIESGO DE INFECCIN r/c:
Procedimientos invasivos 0703 Severidad de la infeccin. 2440
Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso. 00047 RIESGO DE
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA r/c: Deterioro de la circulacin.
Deterioro de la sensibilidad. Cambios en el tersor de la piel. 1101 Integridad
tisular: piel y membranas mucosas 3540 Prevencin de lceras por presin.
00126 ANSIEDAD r/c: Cambio en el entorno. m/p: Lanzar miradas alrededor.
Vigilancia. Nerviosismo. 1402 Autocontrol de la ansiedad. 5820
Disminucin de la ansiedad. 00099 MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD.
r/c: Afrontamiento individual ineficaz. m/p: Falta de expresin de inters por
mejorar las conductas de salud. Antecedentes de falta de conductas de
bsqueda de salud. 1603 Conducta de bsqueda de la salud. 4480 Facilitar
la autorresponsabilidad. 5602 Enseanza: proceso de enfermedad. 5603
Enseanza: cuidado de los pies. 5612 Enseanza: actividad/ejercicio
prescrito. 5614 Enseanza: dieta prescrita. 5616 Enseanza: medicamentos
prescritos. 5618 Enseanza: procedimiento/tratamien to. 00155 RIESGO DE
CADAS r/c: Disminucin de la fuerza en las extremidades inferiores.
Neuropata. Hipotensin ortosttica. Deterioro de la movilidad fsica. 1909
Conducta de prevencin de cadas. 6490 Prevencin de cadas. 1 H. U. Reina
Sofa Direccin de Enfermera Crdoba 2 COMPLICACIONES POSIBLES NIC
(intervenciones) 3660 Cuidados de las heridas. 6650. Vigilancia
REQUERIMIENTOS TERAPUTICOS NIC (intervenciones) 1400 Manejo del dolor.
2304 Administracin de medicacin: oral 2314 Administracin de
medicacin: intravenosa (IV). 2317 Administracin de medicacin:
subcutnea. ACTIVIDADES DERIVADAS DE LA HOSPITALIZACIN NIC
(intervenciones) 7310 Cuidados de enfermera al ingreso. 1801 Ayuda con
los autocuidados: bao/higiene 1802 Ayuda con los autocuidados:
vestir/arreglo personal. 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo. 7370 Planificacin del alta.
